UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Portada
TEMA
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE CÁLCULOS DE
VIAS BILIARES SIN COLANGITIS EN MUJERES DE 20 A 45 AÑOS
DE EDAD EN EL HOSPITAL GENERAL “MARTÍN ICAZA”
PERIODO ENERO 2014- DICIEMBRE 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR
CASTRO GILER JOSE LEONARDO
TUTOR:
DR JUAN CARLOS LOAYZA PALACIOS
BABAHOYO-ECUADOR
AÑO
2017
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA:
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE CÁLCULOS
DE VIAS BILIARES SIN COLANGITIS EN MUJERES DE 20 A 45
AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL GENERAL “MARTÍN ICAZA”
PERIODO ENERO 2014- DICIEMBRE 2015”
AUTOR(ES): CASTRO GILER JOSE LEONARDO
TUTOR: DR. JUAN CARLOS LOAYZA PALACIOS
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO
OBTENIDO: Médico General
FECHA DE
PUBLICACIÓN:
No. DE
PÁGINAS: 58
ÁREAS
TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Cirugía General
PALABRAS
CLAVES/
KEYWORDS:
Cálculos biliares, factores de riesgo, estrógenos, hábitos alimenticios,
obesidad.
RESUMEN: El propósito de este trabajo fue identificar los factores de riesgo y complicaciones de los cálculos
biliares en mujeres del Hospital General Martin Icaza en un periodo comprendido entre enero del 2014 a
diciembre del 2015 con datos recopilados de las historias clínicas de las pacientes atendidas en dicha entidad,
para estudio se incluyen 50 pacientes con edades comprendidas entre 20 a 45 años de edad que ingresaron
con diagnóstico de litiasis vesicular. Analizamos los antecedentes personales, hábitos alimenticios,
tratamiento con estrógenos, realización de ecografía como método diagnóstico y factores pronósticos
asociados. El estudio es descriptivo, retrospectivo utilizando la información que está en los registros de las
historias clínicas de las pacientes atendidas durante el periodo de estudio, en el hospital general Martin Icaza,
la misma que será tabulada en cuadros gráficos. La obesidad fue el factor de riesgo con mayor predominio
con un 56%, los mayores rangos de las frecuencias de edades fueron de 31 a 40 años. Siendo la principal
complicación en las pacientes diagnosticadas con cálculos biliares la coledocolitiasis con un 56%. Gracias a
este proyecto hemos podido establecer de una manera ordenada, tabulada y verídica los factores de riesgo y
complicaciones de los cálculos de vías billares en mujeres del hospital Martin Icaza de Babahoyo,
proponiendo medidas preventivas como pilares sobre las cuales se centre la prioridad para disminuir la
incidencia de la enfermedad, evitando así futuras complicaciones.
SI NO
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AUTOR/ES: Teléfono: +593-990114833
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INSTITUCIÓN:
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iv
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certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE CÁLCULOS DE VIAS
BILIARES SIN COLANGITIS EN MUJERES DE 20 A 45 AÑOS DE EDAD EN EL
HOSPITAL GENERAL “MARTÍN ICAZA” PERIODO ENERO 2014- DICIEMBRE
2015” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad; Y SEGÚN EL Art. 114 del
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CASTRO GILER JOSE LEONARDO
C.I.: 1308413234
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
APROBACIÓN DE TESIS
APROBACIÓN DE TESIS
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde al Sr. CASTRO GILER JOSE
LEONARDO, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar por el Título de Médico.
APROBACIÓN DE TESIS
_______________________________ ____________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
______________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
__________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
vi
TITULO DE LA TESIS
TÍTULO: “FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE CÁLCULOS DE
VIAS BILIARES SIN COLANGITIS EN MUJERES DE 20 A 45 AÑOS DE EDAD
EN EL HOSPITAL GENERAL “MARTÍN ICAZA” PERIODO ENERO 2014-
DICIEMBRE 2015”
AUTOR: CASTRO GILER JOSE LEONARDO
TUTOR: DR. JUAN CARLOS LOAYZA PALACIOS
vii
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi dios, quien supo guiarme por el buen camino, dándome
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se me presentaban,
enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el
intento.
A mi madre Angélica Giler Cedeño, pilar fundamental en mi vida, mi fuerza y
motivación a seguir adelante, quien me ha dado su apoyo incondicional a lo largo de mi
carrera estudiantil, levantándome siempre con su amor en los momentos más difíciles.
A mi hija Mariangel por ser mi inspiración y la razón de mi lucha diaria, quien
ilumina mis días y llena de felicidad mi corazón.
A mi tía María Giler quien a través de sus consejos, hicieron de mí una mejor
persona, enseñándome que con perseverancia y esfuerzo, todas las metas se pueden alcanzar.
Castro Giler José Leonardo
viii
AGRADECIMIENTO
Agradezco a dios por su amor y su bondad por permitirme sonreír ante todos mis
logros que son resultado de su ayuda.
Agradezco el apoyo y la confianza brindada por parte de mi madre, quien sin duda
alguna en el trayecto de mi vida me ha demostrado su amor corrigiendo mis faltas y
celebrando mis triunfos.
A mí querida enamorada, Lisette Mendoza, quien a mi sido mi compañera de lucha
y estudios, compartiendo amorosamente conmigo los momentos buenos y malos de mi
carrera.
A mi tutor Dr. Juan Carlos Loayza quien con su ayuda me motivo a culminar este
trabajo de investigación, impartiendo sus conocimientos como docente, dándome los
mejores consejos para mi vida profesional.
A mi tío José Mendieta, que desde el inicio de mi carrera siempre me apoyo,
impartiéndome valores fundamentales que los aplicaren en mi carrera profesional.
De igual manera agradezco a mi hermano Msc. Biólogo Williams Sánchez Arizaga,
quien ha formado parte de mi formación como médico, orientándome con sus conocimientos
en el desarrollo de mi trabajo de titulación.
A la universidad de Guayaquil, por abrirme las puertas y darme la oportunidad de
ser un profesional.
A los docentes y compañeros que formaron parte a lo largo de estos 7 años de estudio.
Castro Giler José Leonardo
ix
TABLA DE CONTENIDO
Portada .................................................................................................................................... i
Repositorio............................................................................................................................. ii
Certficado de tutor de tesis .................................................................................................. iii
Licencia gratuita ................................................................................................................... iv
Aprobación de tesis ............................................................................................................... v
Titulo de la tesis .................................................................................................................... vi
Dedicatoria........................................................................................................................... vii
Agradecimiento ................................................................................................................. viii
Tabla de contenido................................................................................................................ ix
Glosario ............................................................................................................................... xii
Abreviatura ........................................................................................................................ xiii
Indice de tablas ................................................................................................................... xiv
Indice de ilustraciones ......................................................................................................... xv
Resumen ............................................................................................................................. xvi
Abstract .............................................................................................................................. xvii
Introducción ........................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I........................................................................................................................ 3
El problema............................................................................................................................ 3
1.1. Planteamiento del problema ....................................................................................... 3
1.2. Justificación del problema .......................................................................................... 4
1.3. Determinación del problema ...................................................................................... 4
1.4. Formulación del problema .......................................................................................... 5
1.5. Preguntas de investigación: ........................................................................................ 5
1.6. Objetivos ..................................................................................................................... 5
1.6.1. Objetivo general ...................................................................................................... 5
1.6.2. Objetivos específicos .............................................................................................. 5
1.7. Hipótesis ..................................................................................................................... 6
1.8. Operacionalización de las variables de investigación ................................................ 6
CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 7
Marco teórico ......................................................................................................................... 7
2.1. Definiciones ................................................................................................................ 7
x
2.1.1. Anatomía ................................................................................................................. 7
2.2. Fisiología .................................................................................................................... 8
2.3. Composición de la bilis .............................................................................................. 8
2.4. Patogenia de los cálculos biliares: .............................................................................. 9
2.5. Alteración en la secreción de lípidos biliares ............................................................. 9
2.6. Cristalización o nucleación del colesterol ................................................................ 10
2.7. Alteración en la motilidad de la vesícula biliar. ....................................................... 11
2.8. Factores de riesgo ..................................................................................................... 12
2.9. Cálculos asintomáticos ............................................................................................. 17
2.10. Cálculos sintomáticos ........................................................................................... 18
2.11. Diagnóstico de los cálculos biliares. Anamnesis y exploración física.................. 19
2.11.1. Pruebas de laboratorio........................................................................................... 19
2.11.2. Pruebas de imagen ................................................................................................ 19
2.12. Complicaciones ..................................................................................................... 20
CAPÍTULO III .................................................................................................................. 22
Materiales y métodos ........................................................................................................... 22
3.1. Caracterización de la zona de trabajo ....................................................................... 22
3.2. Metodología .............................................................................................................. 22
3.3. Técnica de recolección de muestra ........................................................................... 22
3.4. Materiales ................................................................................................................. 22
3.4.1. Recursos empleados .............................................................................................. 22
3.5. Criterios de inclusión ................................................................................................ 23
3.6. Criterios de exclusión ............................................................................................... 23
3.7. Universo.................................................................................................................... 23
3.8. Muestra ..................................................................................................................... 23
3.9. Viabilidad ................................................................................................................. 24
3.10. Operacionalización de los instrumentos de investigación .................................... 24
3.11. Tipo de investigación ............................................................................................ 24
3.12. Consideraciones bioéticas ..................................................................................... 24
3.13. Cronograma de actividades ................................................................................... 26
3.14. Operalización de las variables .............................................................................. 27
3.15. Recursos humanos y físicos .................................................................................. 29
3.16. Instrumentos de evaluación................................................................................... 29
3.17. Metodología para el análisis de los resultados ...................................................... 29
xi
CAPÍTULO IV ................................................................................................................... 30
4.1. Resultados ................................................................................................................. 30
4.2. Discusión .................................................................................................................. 34
Conclusión ........................................................................................................................... 35
Recomendaciones ................................................................................................................ 36
Bibliografía .......................................................................................................................... 37
Anexos ................................................................................................................................. 39
xii
GLOSARIO
CALCULOS BILIARES: acumulaciones sólidas de bilis cristalizada que es producida en
el hígado, guardada en la vesícula biliar y secretada hacia el intestino a través de los ductos
biliares para ayudar a digerir las grasas
OBESIDAD: Estado patológico que se caracteriza por un exceso o una acumulación
excesiva y general de grasa en el cuerpo
ESTROGENOS: son hormonas sexuales esteroideas (derivadas del colesterol) de tipo
femenino principalmente, producidos por los ovarios, la placenta durante el embarazo y, en
menores cantidades, por las glándulas adrenales
COLANGITIS: inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes
asociados con la obstrucción del conducto biliar común
COLEDOCOLITIASIS: presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la
vesícula biliar o de los mismos conductos
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA: La CPRE es
un procedimiento que combina la endoscopia esofagogastroduodenal con las radiografías
para tratar los problemas de los conductos biliares y pancreáticos.
ILEO BILIAR : obstrucción intestinal provocado por un cálculo biliar de grandes
dimensiones, que ha sido expulsado por la vía biliar, a través de una vía anómala
al estómago o al intestino delgado.
VESICULA: órgano con forma de pera ubicada bajo el hígado. Almacena bilis, un líquido
producido por el hígado para digerir las grasas
BILIRRUBINA: pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación
de la hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados
xiii
ABREVIATURA
CB: Calculo Biliar
LB: Litiasis vesicular
HC: Historia clínica
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
BD: Bilirrubina directa
BI: Bilirrubina indirecta
IMC: Índice de masa corporal
HDL: Lipoproteína de alta densidad
LDL: Lipoproteínas de baja densidad
TAC: tomografía axial computarizada
CPRE: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
EE: Ecografía endoscópica
xiv
INDICE DE TABLAS
Tabla #1 Factores de Riesgos .............................................................................................. 31
Tabla #2 Pacientes que presentan Complicaciones ............................................................. 32
xv
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Factores de Riesgos ........................................................................................ 31
Ilustración 2 Tipos De Complicaciones............................................................................... 32
Ilustración 3 Frecuencia de Edad......................................................................................... 33
xvi
TÍTULO: “FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DE CÁLCULOS DE VIAS
BILIARES SIN COLANGITIS EN MUJERES DE 20 A 45 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL
GENERAL “MARTÍN ICAZA” PERIODO ENERO 2014- DICIEMBRE 2015”
AUTOR: CASTRO GILER JOSE LEONARDO
TUTOR: DR. JUAN CARLOS LOAYZA PALACIOS
RESUMEN
El propósito de este trabajo fue identificar los factores de riesgo y complicaciones de los
cálculos biliares en mujeres del Hospital General Martin Icaza en un periodo comprendido
entre enero del 2014 a diciembre del 2015 con datos recopilados de las historias clínicas de
las pacientes atendidas en dicha entidad, para estudio se incluyen 50 pacientes con edades
comprendidas entre 20 a 45 años de edad que ingresaron con diagnóstico de litiasis vesicular.
Analizamos los antecedentes personales, hábitos alimenticios, tratamiento con estrógenos,
realización de ecografía como método diagnóstico y factores pronósticos asociados. El
estudio es descriptivo, retrospectivo utilizando la información que está en los registros de
las historias clínicas de las pacientes atendidas durante el periodo de estudio, en el hospital
general Martin Icaza, la misma que será tabulada en cuadros gráficos. La obesidad fue el
factor de riesgo con mayor predominio con un 56%, los mayores rangos de las frecuencias
de edades fueron de 31 a 40 años. Siendo la principal complicación en las pacientes
diagnosticadas con cálculos biliares la coledocolitiasis con un 56%. Gracias a este proyecto
hemos podido establecer de una manera ordenada, tabulada y verídica los factores de riesgo
y complicaciones de los cálculos de vías billares en mujeres del hospital Martin Icaza de
Babahoyo, proponiendo medidas preventivas como pilares sobre las cuales se centre la
prioridad para disminuir la incidencia de la enfermedad, evitando así futuras
complicaciones.
Palabras Claves: Cálculos biliares, factores de riesgo, estrógenos, hábitos alimenticios, obesidad.
xvii
ABSTRACT
The purpose of this study was to identify the risk factors and complications of gallstones in
women from general hospital martin icaza in a period from january 2014 to december 2015
with data collected from the medical records of the patients treated in that institution , for
the study included 50 patients with ages between 20 and 45 years of age who entered with
diagnosis of vesicular lithiasis. we analyzed the personal history, eating habits, treatment
with estrogens, ultrasound as diagnostic method and associated prognostic factors. the study
is descriptive, retrospective using the information that is in the records of the clinical records
of the patients attended during the study period, in the general hospital martin icaza, the
same that will be tabulated in graphical tables. obesity was the most prevalent risk factor
with 56%, the highest ranges of age frequencies were 31 to 40 years. the main complication
in patients diagnosed with gallstones was choledocholithiasis with 56%. thanks to this
project we have been able to establish in an orderly, tabulated and veridical manner the risk
factors and complications of billiard pathways calculations in women of the martin icaza
hospital in babahoyo, proposing preventive measures as pillars on which priority is focused
to decrease the incidence of the disease, thus avoiding future complications.
Key words: Gallstones, risk factors, estrogens, eating habits, obesity.
1
INTRODUCCIÓN
Los cálculos biliares son una enfermedad crónica y multifactorial, con serias
implicaciones médicas, sociales y económicas por su elevada frecuencia y complicaciones.
Se encuentra entre las más frecuentes del aparato digestivo, y su tratamiento
(colecistectomía), uno de los actos quirúrgicos abdominales más habituales llevadas a cabo,
por lo que es necesario realizar el ultrasonido abdominal, específicamente de la vesícula y
las vías biliares a todo paciente con factores de riesgo o síntomas que acuda a la consulta
porque la sola presencia de esta patoogía constituye un peligro para la salud por las
complicaciones que puede producir. (RIO, 2012)
La colescititis aguda es una complicación de la colelitiasis, que afecta más de 20
millones de personas. La mayoría de pacientes con colelitiasis son asintomáticos, y solo el
20% de los pacientes llegan a desarrollar una colescititis aguda. Aproximadamente el 60%
de los pacientes son mujeres, sin embargo dicha enfermedad tiende a ser más severa en el
género masculino (MOLINA, 2016)
En América Latina se informa que entre el 5 y el 15 % de los habitantes presentan
cálculos biliares, y existen poblaciones y etnias con mayor prevalencia, como la caucásica,
la hispánica o los nativos americanos. Países como Estados Unidos, Chile, Bolivia se
encuentran entre los de mayor número de personas afectadas por esta enfermedad. (RIO,
2012)
En Argentina y Chile se calculan tasas similares a las de Estados Unidos, siendo
Chile el país que tiene la prevalencia más alta de litiasis biliar en el mundo: cerca de 44%
de las mujeres y 25% de los hombres mayores de 20 años de edad y Bolivia como países de
alta incidencia, (15,7%); seguidos de México con 14.3%, siendo en los hombres 8,5% y en
las mujeres 20,5%. (RIO, 2012)
En España se han publicado estudios que la sitúan en un 9,7%. En Japón, Alemania
y otros países centroeuropeos es de 7%; pero todos inferiores a Chile. En Cuba se encuentra
entre las 3 primeras causas de intervenciones quirúrgicas electivas, aunque muchas personas
2
cursan asintomáticas y se diagnostican de manera casual cuando les realiza una
ultrasonografía (US) abdominal por chequeos médicos (RIO, 2012)
El origen y patogénesis aún se desconocen con precisión, pues se considera como
una enfermedad multifactorial, que involucra factores genéticos y ambientales. El
conocimiento de esto se aplicará en mejores estrategias de diagnóstico, tratamiento y
prevención de la litiasis vesicular. Los principales factores de riesgo de la litiasis vesicular
son la edad, el sexo femenino, los factores genéticos, el embarazo, la paridad, la obesidad,
la diabetes mellitus, la cirrosis hepática, el alcoholismo crónico, las operaciones gástricas y
las resecciones del íleo distal y la ileitis (APOLONIO, 2016)
Mi estudio tuvo como objetivo evaluar dichos factores de riesgo y analizar las
posibles complicaciones asociadas; en mujeres de 20 a 45 años de edad atendidas en el
Hospital Martin Icaza durante el periodo 2014- 2015, utilizando una metodología
retrospectiva, analítica y descriptiva.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento Del Problema
Los Cálculos Biliares (CB) es una patología multifactorial cuyo origen y patogénesis
no se conocen con precisión. Se ha descrito que los factores genéticos y ambientales son de
igual relevancia, ya que estos últimos interactúan con los genes asociados a esta enfermedad,
sin embargo existen ciertos estados predisponen a la formación de éstos como la obesidad,
embarazo, factores alimentarios, edad, cirugías gástricas, entre otros (RIO, 2012)
Los componentes de la dieta señalados como factores de riesgo son: una ingesta
energética excesiva, alto consumo de azúcares simples, de colesterol y grasa saturada
animal. El consumo de verduras, fibra dietaria, café y alcohol parecen tener una correlación
negativa con LV.
Puede originar cuadros clínicos muy severos y dolorosos, pero entre un 65% y un
80% de las litiasis no producen síntomas. Su diagnóstico se da de forma casual en
exploraciones ecográficas realizadas por otros motivos, siendo el cólico biliar la
manifestación clínica más habitual (70-80% de los casos), aunque el 10% de ellos pueden
debutar directamente como un episodio de colecistitis aguda. En ocasiones, los pacientes
refieren síntomas inespecíficos, englobados dentro del síndrome dispéptico, pero solo en el
8% de ellos se objetiva en cálculos biliares. (RIO, 2012)
Entre las complicaciones de la litiasis vesicular se encuentran: colecistitis aguda,
hidrocolecisto, piocolecisto, colangitis ascendente y pancreatitis coledociana.
El estudio de los diferentes factores de riesgo, síntomas y signos en los pacientes con
diagnóstico ecográfico de colelitiasis me permite tener un mayor conocimiento de la
enfermedad en la población, y de esta forma poder identificar cuales con las principales
complicaciones que se encuentran asociadas.
4
1.2. Justificación Del Problema
Los cálculos biliares es una enfermedad común en las sociedades occidentales, en
donde el estilo de vida moderno se caracteriza por una dieta con abundantes alimentos
refinados y un bajo nivel de actividad física; estos factores ambientales favorecen la
ganancia de peso y el desarrollo de diversas patologías relacionadas con la obesidad, entre
las que se encuentra el CB.
El conocimiento acerca de la prevalencia y los factores que originan la formación de
cálculos biliares (CB) en las distintas poblaciones del mundo y en nuestro país, es limitado,
los estudios epidemiológicos sugieren que la CB es una patología determinada por factores
genéticos; sin embargo, los factores ambientales relacionados con la alimentación pueden
ser de igual importancia, se sabe que los nutrimentos modulan la expresión de los genes y
cambios adversos del medio ambiente son determinantes en el desarrollo de la patología.
Mediante estudios de necropsias se ha encontrado que la prevalencia de CB es más
elevada en las mujeres que en los hombres; lo que indica que la formación de cálculos
biliares está relacionada con los estrógenos; evidencia de esto es el mayor riesgo para
desarrollar LB en mujeres que utilizan anticonceptivos orales. La relación entre obesidad y
LB puede ser explicada en parte por la elevación de estrógenos en las mujeres obesas.
1.3. Determinación Del Problema
Naturaleza: Científica
Campo de investigación: Cirugía, Gastroenterología
Área de Investigación de salud: Emergencia Adultos, Hospitalización
Ubicación: esta investigación se realizara en mujeres de 20 a 45 años de edad
Problema: Factores de riesgo y complicaciones de cálculos de vías biliares sin colangitis
Campo: Salud Publica
Espacial: Hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo
Temporal: Periodo comprendido desde Enero del 2014 a Diciembre del 2015
5
1.4. Formulación Del Problema
¿Cuáles son los principales factores de riesgo y las complicaciones de cálculos de
vías biliares sin colangitis en mujeres de 20 a 45 años de edad atendidas en el Hospital
Martin Icaza en el periodo 2014- 2015?
1.5. Preguntas De Investigación:
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo que se asocian a la formación de cálculos
en las vías biliares?
2. ¿Cuáles son las principales complicaciones de las formaciones de cálculos
biliares?
3. ¿Cuál es la frecuencia de edad más evaluada en pacientes atendidas en el
Hospital General Martín Icaza?
1.6. Objetivos
1.6.1. Objetivo General
Identificar los factores de riesgo y complicaciones de cálculos de vías biliares sin
colangitis en pacientes de 20 a 45 años de edad atendidas en el Hospital Martin Icaza durante
los años 2014- 2015.
1.6.2. Objetivos Específicos
Determinar cuáles son los factores de riesgo que se asocian a la formación de
cálculos en las vías biliares en pacientes.
Identificar cuáles son las principales complicaciones de los cálculos biliares en
pacientes.
Establecer cuál es la frecuencia de edad más evaluada en pacientes por cálculos
biliares.
6
1.7. Hipótesis
Identificando los factores de riesgo en pacientes con cálculos de vías biliares se
puede evitar futuras complicaciones en la salud.
1.8. Operacionalización De Las Variables De Investigación
Variable Independiente: Cálculos biliares sin colangitis
Variable Dependiente: Factores de riesgo y Complicaciones
Variables Intervinientes: Edad, Obesidad, Embarazo y Hábitos: Consumo de
Drogas, Alcoholismo, Tabaquismo.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Definiciones
2.1.1. Anatomía
Las vías biliares comprenden los canalículos biliares hepáticos, los conductos
biliares intra y extra hepáticos, que a su vez, incluyen los conductos cístico y colédoco, y la
vesícula biliar. En los canalículos se produce la bilis, constituida de colesterol, ácidos
biliares y fosfolípidos, necesaria para la absorción de grasas y nutrientes liposolubles. La
principal causa de enfermedad biliar es la formación de cálculos. (RIO, 2012)
La principal función de la vesícula biliar es recoger la bilis segregada por el hígado
(o parte de ella) concentrarla y lanzarla al duodeno cuando es necesario, sobre todo con la
digestión y para la saponificación de los alimentos grasos. La bilis fluye por los canalículos
hepáticos hacia las ramas derecha e izquierda del conducto hepático; de éste una parte se
dirige a la vesícula y otra parte, al intestino. (RIO, 2012)
La vesícula biliar tiene forma de pera y almacena por término medio 30 ml de bilis.
Su capacidad de distensión le permite almacenar hasta 250 ml.
El colédoco tiene un calibre de 5 mm, se llena a los 15 minutos y la vesícula lo hace
a los 60-120 minutos. En una hora se reabsorbe la mitad de su contenido. Normalmente la
bilis de la vesícula es de 6-10 veces más concentrada que la hepática. Diariamente se
segregan unos 800 ml de bilis, de los cuales se vierten al duodeno 100 ml. El resto lo absorbe
la vesícula biliar (excepto cuando está enferma o la han extirpado). (RIO, 2012)
Cuando la secreción biliar se estanca en la vesícula y se produce la cristalización y
precipitación de colesterol, sales biliares, lecitina o pigmentos aparecen los cálculos biliares.
En ocasiones sólo se forma uno, pero con frecuencia su número es considerable. La litiasis
vesicular se forma por diversas alteraciones en el metabolismo de algunos componentes de
la bilis.
8
El colesterol, principal componente de la mayoría de los cálculos biliares, es
sumamente insoluble en agua, y es solubilizado en las micelas de sales biliares y fosfolípidos
y en las vesículas de fosfolípidos, lo que aumenta considerablemente la capacidad
transportadora de colesterol en la bilis, lo que es potenciado aún más por la lecitina. La
cantidad de colesterol transportada en micelas y vesículas varía con la tasa de secreción de
sales biliares. (RIO, 2012)
2.2. Fisiología
Un adulto normal produce entre 600 y 1000ml. Diarios de bilis. La estimulación
vagal aumenta la secreción de la bilis, en tanto que la estimulación de los nervios esplácnicos
disminuye el flujo biliar por vasoconstricción. (RIO, 2012)
La vesícula biliar se vacía principalmente por la ingestión de alimentos la liberación
de colecistocinina liberada en el duodeno, este vaciamiento se produce principalmente en el
momento que los alimentos grasos alcanzan el duodeno a los 30 minutos de una comida y
se evacua por completo al cabo de una hora. (RIO, 2012)
La estimulación del ácido clorhídrico productos del desdoblamiento de proteínas,
ácidos grasos provocan la liberación de secretina en el duodeno que incrementa el flujo de
la bilis. La vesícula biliar almacena y concentra la bilis, la absorción selectiva de sodio cloro
y agua da como resultado una concentración diez veces mayor de sales, pigmentos biliares
y colesterol en comparación con la bilis hepática
2.3. Composición De La Bilis
Elementos Bilis Biliar Bilis Hepática Agua 92gr./dl 97gr./dl
Sales biliares 6gr./dl 1.1gr./dl
Bilirrubina 0.3gr./dl 0.04 gr./dl
Colesterol 0.3-0.9 gr./dl 0.1 gr./dl
Ácidos grasos 0.3-1.2 gr./dl 0.12 gr./dl
Lecitina 0.3 gr./dl 0.04gr. /dl
Sodio 130mEq/l 145 mEq/l
Potasio 12mEq/l 5mEq/l
Calcio 23mEq/l 5mEq/l
Cloro 25mEq/l 100mEq/l
Bicarbonato 10mEq/l 28mEq/l
9
2.4. Patogenia De Los Cálculos Biliares:
El proceso inicial en la formación de cálculos biliares es un cambio físico en la bilis,
que pasa de solución insaturada a saturada, en donde los elementos sólidos precipitan. Con
respecto a los cálculos pigmentarios, juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre
en la bilis (sobresaturación). Este aumento en la cantidad de bilirrubina libre se explica de
tres maneras:
Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre.
Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre.
Desconjugación de la bilirrubina en la bilis.
En cambio, en el desarrollo de los cálculos de colesterol, se dan tres alteraciones
fisiopatológicas:
Sobresaturación de la bilis con colesterol. Esto significa que hay más cantidad de
colesterol en la bilis del que pueden disolver las sales biliares.
Nucleación del colesterol en la bilis, debido a un anormal balance de proteínas y
otras sustancias.
Permanencia en la vesícula cuando la misma no se contrae lo suficiente, para vaciar
su contenido regularmente.
2.5. Alteración En La Secreción De Lípidos Biliares
Este es el primer evento considerado en la fisiopatología de los cálculos biliares; sin
embargo, aunque el colesterol es el principal componente de los cálculos biliares (más del
80%), su transporte a través de la membrana canicular del hepatocito está asociado con el
transporte de los otros lípidos biliares (fosfolípidos y sales biliares). (CAMPS, 2015)
Los tres principales lípidos biliares son transportados a través de proteínas
específicas de la familia ABC, tales como ABCB11 o bomba exportadora de sales biliares
(BSEP), ABCB4, que transporta fosfolípidos y que también es conocido como transportador
de múltiple resistencia a fármacos (MDR3) y las proteínas ABCG5 y ABCG8 que
transportan el colesterol. (CAMPS, 2015)
10
Estas proteínas son las más estudiadas en su asociación con cálculos biliares; sin
embargo, la secreción biliar que puede generar sobresaturación de colesterol, es un evento
que no sólo se asocia a los transportadores ABC, sino también a receptores nucleares y otras
proteínas, tales como el receptor farnesoide X(FXR), los receptores hepáticos X(LXRa y
LXRb), el receptor de pregnano (PXR), proteínas de unión al elemento de respuesta a
esteroles (SREBP-1 y SREBP-2) y la proteína de Niemann-Pick C1L1 (NPC1L1). (CAMPS,
2015)
Además, en el hepatocito hay importantes enzimas que controlan el metabolismo del
colesterol, tales como la HMGCoA reductasa (limitante en la biosíntesis del colesterol) y la
colesterol 7a-hidroxilasa (limitante en la biosíntesis de ácidos biliares), las cuales pueden
influir en la alteración del transporte biliar del colesterol, así como la lipoproteína de alta
densidad (HDL) y su receptor depurador SRB-1 (12,13). Cada una de estas moléculas puede
influir en la formación de cálculos biliares y, por ello, son factores a considerar en la
búsqueda de una diana terapéutica. (CAMPS, 2015)
2.6. Cristalización O Nucleación Del Colesterol
La cristalización o nucleación del colesterol es hasta el momento un tema poco
analizado, dado que no se conocen con detalle los mecanismos moleculares que
desencadenan este cambio físico. En la bilis, el colesterol puede transportarse en micelas
mixtas (compuestas de sales biliares y fosfolípidos) o liposomas/vesículas (compuestos en
su mayoría de fosfolípidos y escasas sales biliares) y en condiciones de cálculos biliares se
ha observado que el colesterol se transporta en su mayoría en vesículas, denominadas
unilamelares, porque están formadas por una bicapa de fosfolípidos de diámetro amplio y
que incluyen un compartimento acuoso. (CAMPS, 2015)
Estas vesículas tienen la capacidad de fusionarse para convertirse en vesículas
multilamelares las que, a su vez, disminuyen de diámetro por las múltiples capas de
fosfolípidos, logrando una concentración elevada de colesterol en el interior. Las moléculas
de este lípido colisionan sobre sí mismas, generando núcleos cristalinos; dichos núcleos
pueden irse fusionando hasta incrementar su superficie, lo que produce reacciones
bioquímicas importantes en el epitelio de la vesícula biliar. (CAMPS, 2015)
11
Una de estas reacciones y quizás la más importante, es la sobreproducción de mucina,
proteína que interviene en la formación del lodo biliar y en las matrices en las que el
colesterol cristalizado se va depositando para formar el cálculo biliar.
2.7. Alteración En La Motilidad De La Vesícula Biliar.
La presencia de cálculos biliares en la vesícula, produce cambios en la motilidad de
este órgano, disminuyéndola y favoreciendo el crecimiento de los cálculos, por esta razón,
la motilidad es otro enfoque de investigación sobre un futuro tratamiento de esta
enfermedad. La motilidad de la vesícula biliar facilita el transporte de la bilis, desde el
hígado a la vesícula (llenado) y desde ésta hacia el duodeno (vaciado); estos movimientos
están controlados por la colecistocinina, hormona constituida por 115 aminoácidos, que es
sintetizada en el intestino delgado (duodeno y yeyuno) y su principal ligando es el receptor
tipo 1 (CCK-1), quien también interviene en la motilidad biliar. (CAMPS, 2015)
Un estudio demostró que los efectos de la colecistocinina son importantes para evitar
el desarrollo de cálculos biliares; se utilizaron ratones modificados genéticamente, que no
expresan el receptor para la colecistocinina, CCK-1R (-/- ). Estos ratones fueron tratados
con una dieta litogénica (1% de colesterol y 0.5% de ácido cólico) y se observó que debido
a la baja motilidad de la vesícula biliar, el desarrollo de cálculos biliares fue acelerado en el
75% de los ratones, con la aparición de cristales de colesterol de diferentes formas y la
producción de lodo biliar. Los ratones controles que expresan de manera normal el receptor
de colecistocinina, no desarrollaron cálculos biliares. (CAMPS, 2015)
Estas investigaciones se complementan con otro experimento realizado en el año
2011, donde también se usaron ratones que no expresan el CCK-1R y que son susceptibles
a la formación de litiasis; los ratones fueron tratados con sales del ácido ursodesoxicólico
(un ácido biliar utilizado para el tratamiento de litiasis de colesterol), adicionado 10% de
estos componentes a su dieta litogénica durante 8 meses. Al finalizar el tratamiento se
demostró que la baja motilidad biliar, produjo la formación de cálculos, aun cuando los
ratones fueron tratados con ursodesoxicolato, que es un agente indicado para el tratamiento
de litiasis y que se deriva de un ácido biliar que no es tóxico (CAMPS, 2015)
12
Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol,
bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se
clasifican en:
Cálculos de colesterol: El colesterol comprende el 75 % de los cálculos biliares. Es más
frecuente en las mujeres, probablemente por el papel que juegan las hormonas femeninas en
la motilidad de la vesícula biliar. La edad, obesidad y el número de gestaciones también se
han relacionado con una mayor frecuencia de la enfermedad. (RIO, 2012)
Los familiares de primer grado de pacientes litiásicos tienen el doble de riesgo de
padecer cálculos biliares. El uso de anticonceptivos orales, el aumento de los niveles séricos
de triglicéridos y los niveles bajos de colesterol HDL, así como la existencia de enfermedad
de Crohn y las resecciones ileales y la diabetes, también han sido relacionados con la
aparición de la enfermedad. (RIO, 2012)
Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a
partir de la hemólisis.
Cálculos de pigmento marrón: se forman a partir de infecciones bacterianas o
helmínticas en el sistema biliar y que son frecuentes en poblaciones orientales.
Cálculos mixtos: constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y
sales de bilirrubinato.
2.8. Factores De Riesgo
Edad: la frecuencia de cálculos biliares aumenta con la edad, fenómeno que se
observa en ambos sexos, y predominan en pacientes de sexo femenino, es más frecuente a
partir de los 30 a 40años. La frecuencia es de cerca del 20% de los adultos a partir de esta
edad y del 30% en los mayores de 70 años.
Es una enfermedad frecuente en adultos, pero no sucede así en los niños donde se ha
visualizado entre el 5% y 7% aunque aumenta cada día. Esta mayor incidencia en nuestros
días se correlaciona con una mejoría en las técnicas diagnósticas que son hoy más rápidas,
cómodas y eficaces.
13
El vaciamiento vesicular se deteriora con el envejecimiento y tiene relación esté
deterioro con la sintomatología.
Sexo femenino: su aparición es más precoz en mujeres. La mujeres entre los 20 y 60
años presentan una tendencia mayor al desarrollo de cálculos biliares hasta casi tres veces
las cifras en varones del mismo grupo de edad.
El riesgo de CB es mayor en las mujeres que en los hombres de todas las edades. En
las mujeres jóvenes el elevado riesgo se relaciona con el embarazo, la paridad, el tratamiento
con anticonceptivos y la terapia de reemplazo con estrógenos en la menopausia. Durante el
embarazo, se forman CB en 1-3% de las mujeres, y el lodo biliar se presenta en más del
30% de las embarazadas. Los niveles elevados de estrógenos séricos activan la secreción de
bilis sobresaturada de colesterol, y los elevados niveles de progesterona causan estasis
vesicular.
En la población masculina, los factores ambientales y fisiológicos asociados con CB
incluyen obesidad, historia personal de reducción de peso, bajo nivel sérico de colesterol
HDL y elevación de triglicéridos, tabaquismo y diabetes mellitus.
Embarazo: durante el embarazo la motilidad vesicular cambia desde el primer
trimestre, favoreciendo la estasis de la bilis. Aumenta la secreción hepática de colesterol, lo
que se traduce por la secreción de una bilis sobresaturada con colesterol que favorece la
aparición de cálculos.
El embarazo es un factor de riesgo independiente, y se ha demostrado que el riesgo
de tener cálculos biliares aumenta con la multiparidad. Durante el embarazo aumenta la
secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de una bilis sobresaturada
con colesterol, especialmente durante el ayuno. Además, por razones no bien conocidas, la
colestasis del embarazo se asocia a la aparición de cálculos. Un tercio de los cálculos
diagnosticados en el postparto inmediato mediante la ecografía pueden desaparecer sin dar
síntomas dentro de los primeros meses del puerperio. (MOLINA, 2016)
Este fenómeno puede explicarse por la disolución espontánea (debido a que
disminuye la saturación biliar de colesterol) o por migración silenciosa de los cálculos al
14
intestino. La patogénesis de la colestasis intrahepática del embarazo es desconocida, pero
algunas observaciones lo relacionan con los efectos de los estrógenos. La principal
alteración funcional es la inhibición de la secreción de bilis canalicular. La secreción de
colesterol biliar alterada, obviamente potencia la hiperlipidemia causada por el embarazo.
Se ha demostrado que durante el embarazo normal se incrementan más de 3 veces los niveles
séricos de precursores del colesterol como escualeno, desmosterol y latosterol. (RIO, 2012)
El período de lactancia se ha asociado con bajos niveles séricos de colesterol en las
madres hasta 4-9 meses después del parto. El 20% de los embarazos colestásicos se
manifiestan con cálculos biliares. La bilis aparentemente se encuentra super saturada de
colesterol, especialmente por la alteración de la secreción biliar de ácidos biliares, por lo
tanto, el embarazo incrementa los cálculos biliares clínicamente sintomática. (CAMPS,
2015)
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos. Los
niveles elevados de estrógenos séricos activan la secreción de bilis sobresaturada de
colesterol, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben
una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos y la administración exógena de
estrógenos incrementa la frecuencia de cálculos biliares y es posible que la progesterona
también constituya un factor litogénico, dado que aumenta la saturación biliar de colesterol
en humanos y en animales de experimentación y la progesterona promueve el estasis biliar.
Antecedentes familiares de cálculos biliares. Los genes asociados a los cálculos
interactúan con los factores ambientales. Se ha reportado la localización cromosómica de
los genes asociados a la formación de cálculos de colesterol y se cuenta con un mapa
genómico en el ratón.
Obesidad: es el principal factor de riesgo nutricional. La incidencia de CB se eleva
en forma paralela al incremento del índice de masa corporal (IMC). Treinta y cinco por
ciento de las mujeres con IMC>32kg/m2presentan CB. El mecanismo por el cual se forman
estos cálculos no está claramente definido. Se ha encontrado que los obesos, sintetizan una
mayor cantidad de colesterol en hígado, el cual se secreta en cantidades excesivas, lo que
origina sobresaturación de la bilis. También se han encontrado alteraciones en el tiempo de
15
nucleación, que se asocia con elevación de la concentración de ácido araquidónico,
prostaglandina E2 y glucoproteínas del tipo de la mucina. (RIO, 2012)
El índice de masa corporal calculado demostró que la mayor cantidad de pacientes
de la muestra eran sobrepesos u obesos con un total de 56 pacientes lo que equivale a un
70%. Tener sobrepeso incrementa el colesterol en la bilis, reduce las sales biliares y reduce
la contracción de la vesícula biliar. Todo esto puede provocar un riesgo incrementado de
cálculos biliares. La actividad física es una parte importante de la pérdida y mantenimiento
de peso. Además, el ejercicio podría ayudar a que la vesícula biliar se contraiga, lo cual
podría reducir el riesgo de desarrollar cálculos. (RIO, 2012)
No existe una relación entre los niveles plasmáticos de colesterol total (considerados
como factor independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio, los
niveles bajos de colesterol HDL (lipoproteína de alta densidad) constituyen un importante
factor de riesgo demostrado en estudios chilenos y de otros países. El hecho de la colelitiasis
pueda presentarse en asociación familiar y el riesgo de ella aumente en familiares de
pacientes portadores de cálculos biliares sugiere que los defectos metabólicos involucrados
en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha demostrado
marcador genético seguro. (RIO, 2012)
La hipersecreción biliar de colesterol no esterificado es el principal factor
responsable de la formación de CB; sin embargo, se desconoce el mecanismo molecular que
explique las alteraciones en la tasa de secreción de los lípidos biliares en la colelitiasis
humana. En el estudio de las bases moleculares de los CB se han considerado como posibles
genes litogénicos (genes candidato) a los que codifican para las proteínas que regulan la
secreción biliar de lípidos y la homeostasis del colesterol. (RIO, 2012)
Pérdida rápida de peso: paradójicamente la aparición de los cálculos se incrementa
cuando ocurre este proceso. Aproximadamente 25 % de los pacientes que pierden peso
rápidamente, ya sea por métodos quirúrgicos o con dietas hipocalóricas, presentan CB en un
periodo de 1-5 meses y pueden requerir de una colecistectomía. (RIO, 2012)
16
Nutrición parenteral.
Diabetes mellitus: estudios de la asociación entre la diabetes mellitus y CB han
generado resultados controversiales, algunos autores reportan que la presencia de CB es
significativamente más elevado entre diabéticos, mientras que otros autores no encuentran
diferencias cuando comparan grupos de sujetos con peso corporal adecuado con y sin
diabetes. Al parecer, la presencia de adiposidad excesiva y una distribución desfavorable de
grasa corporal, podrían ser la causa de la discrepancia en los resultados; ya que los diabéticos
presentan una prevalencia de obesidad visceral del 80%.
Cirrosis hepática.
Las dietas ricas en grasas y pobres en fibra vegetal. Según autores se encontró que
del total de pacientes estudiados el 91% tenía una dieta inadecuada y el 52% era obeso siendo
estos los principales factores de riesgo de las enfermedades vesiculares encontradas.
La raza juega un papel importante, más frecuente en latinoamericanos y raza india,
rara en negros. Gutiérrez Salazar plantea que el ancestro indoamericano tiene gran
importancia como factor independiente que predispone a la aparición de la litiasis. Así lo
han demostrado estudios epidemiológicos realizados que comparan la frecuencia de la
enfermedad en población mapuche, mestiza y de origen polinésico (Isla de Pascua).
Estos datos concuerdan con estudios norteamericanos realizados en población de
origen mejicano, cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos
o negros que habitan la misma zona del país. Esta enfermedad es, sin duda, una de las más
comunes lo que sea ha observado en estudios epidemiológicos en material de autopsias y en
población activa y demuestran que Chile tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares
publicada en el mundo.
Alcoholismo crónico.
Las operaciones gástricas.
17
Los intervenidos de intestino: resección del íleo distal y la ileítis (Enfermedad de
Crohn) determinan un alto riesgo litogénico debido a la malabsorción de sales biliares que
excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática, con reducción de su secreción,
condicionando una bilis sobresaturada.
Los factores con una correlación inversa para el desarrollo de LV son:
El consumo de café, que habitualmente presenta un menor riesgo de enfermedad
vesicular debido a los efectos antilitogénicos de algunos componentes del café, como
son: estimular la liberación de colecistocinina, activar la contracción vesicular,
inhibir la absorción de líquidos en la vesícula, disminuir la cristalización de
colesterol en la bilis; los diterpenos del café disminuyen tanto el número de
receptores hepáticos para LDL (lipoproteína de baja densidad). Como la actividad
de la enzima clave en la síntesis del colesterol la HMGC (3-hidroxi, 3-metilglutaril-
CoA).
El elevado contenido de fibra en la dieta parece ser un factor protector de CB se ha
encontrado una asociación inversa entre CB y el consumo elevado de fibra en la
dieta. En mujeres vegetarianas; se encontró una menor frecuencia de CB (11.5%) en
comparación con mujeres que consumen una dieta de tipo occidental (24.6%)
El consumo de proteína vegetal.
Martínez y colaboradores en estudio observacional, descriptivo y transversal
realizado en los pacientes del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, Oaxaca,
México; observaron cómo aspecto preocupante que existen fuentes de exposición
prolongadas a compuestos tóxicos en diferentes áreas del estado de Oaxaca, que
podrían ser los elementos núcleos para la precipitación de elementos orgánicos de la
bilis y la consecuente formación de cálculos biliares.
2.9. Cálculos asintomáticos
En el pasado se pensaba que los pacientes con cálculos asintomáticos tenían un alto
riesgo para desarrollar síntomas o complicaciones, y las operaciones profilácticas eran
uniformemente ofrecidas al paciente. Estos pacientes resultan ser un 80% del total de casos.
Estudios longitudinales con ultrasonidos han corregido esa equivocada conducta, mostrando
que los síntomas y las complicaciones se desarrollan en sólo 1% a 2% de los pacientes por
18
año. El riesgo de observación de pacientes con litiasis vesicular asintomática es menor que
el riesgo de la colecistectomía profiláctica, por lo que no es muy recomendado. (MOLINA,
2016)
2.10. Cálculos sintomáticos
El principal síntoma de los cálculos biliares es el cólico biliar, que se manifiesta
como un dolor de intensidad moderada a severa, localizado en hipocondrio derecho e
irradiado a espalda y hombro derecho. A pesar de su enunciado, el dolor habitualmente es
constante y no cólico, dura de una a cuatro horas y no alivia con los movimientos
intestinales. La clínica suele desencadenarse de 15 minutos hasta una o dos horas después
de la ingesta y sobre todo tras comidas ricas en grasas, cebollas, col, alimentos
condimentados y alimentos lácteos. El dolor que dura más de 3 horas sugiere una
enfermedad vesicular litiásica o dolor de otra enfermedad abdominal. (RIO, 2012)
Aunque no es infrecuente su aparición sin la relación con la toma de alimentos.
Normalmente se acompaña de náuseas, sudoración y sólo a veces de vómitos. En muchas
ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de
consultar al médico. Cuando el dolor se prolonga o se acompaña de fiebre, hay que sospechar
la presencia de una colecistitis aguda. Otros síntomas como la sensación de plenitud, pesadez
abdominal u otros síntomas de dispepsia, intolerancia a alimentos grasos, los eructos, la
distensión abdominal y las náuseas se atribuyen a menudo impropiamente a la enfermedad
vesicular. Los eructos, la distensión abdominal, la sensación de plenitud y las náuseas son
clasificados de medianos síntomas o de síntomas atípicos, o sea, no son específicos de la
enfermedad de cálculos biliares y pueden ser causados por múltiples otras afecciones
gastrointestinales como son la enfermedad ulcerosa péptica o las molestias funcionales. Un
mismo paciente puede tener más de un síntoma. Muchas de estas molestias probablemente
se originan en trastornos motores del esófago, estómago y región piloroduodenal, y son
comunes en pacientes con malos hábitos de alimentación o que sufren problemas
emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos
biliares. (RIO, 2012)
19
2.11. Diagnóstico de los cálculos biliares. Anamnesis y exploración física
Dado que fuera de los episodios de cólico biliar el paciente es asintomático, la
exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse la sospecha
clínica y mediante pruebas complementarias: el diagnóstico. Cuando la exploración física
coincide en el momento del cólico, tampoco se justan los signos de inflamación peritoneal
ni el signo de "Murphy", presente en la colecistitis aguda. Es importante hacer el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo
gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, colon irritable y hepatitis. Estos procesos son
frecuentes en la población general y pueden darse en un paciente con cálculos biliares. En
estas circunstancias tanto los estudios, como los diagnósticos y el tratamiento, deben basarse
en los síntomas predominantes. (RIO, 2012)
2.11.1. Pruebas de laboratorio
Aunque no existen estudios de laboratorio específicos para el diagnóstico de los
cálculos biliares, la solicitud de una bioquímica de función hepática, bilirrubinas, amilasa,
lipasa, hemograma y análisis de orina pueden ayudar a descartar otros procesos. (RIO, 2012)
2.11.2. Pruebas de imagen
La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de cálculos biliares.
En la ecografía los cálculos se muestran como áreas hiperecogénicas rodeadas de bilis que
se acompañan de una sombra sónica posterior y se desplazan con los cambios de
movimientos del paciente, por lo que el diagnóstico de los cálculos biliares es seguro. Sólo
un 15-20 % de los cálculos biliares son radiopacos y pueden detectarse con radiología
simple. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de colelitiasis es de
un 95-97 %, siendo capaz de detectar cálculos mayores de 3 mm, con independencia de que
sean o no radiopacos. (RIO, 2012)
El sonido se refleja casi en su totalidad impidiendo la transmisión del mismo, como
ocurre en el hueso. Los cálculos pueden ser únicos o múltiples, grandes y pequeños. El
procedimiento es sencillo, económico y exacto, y puede repetirse sin inconvenientes, pero
su interpretación exige la presencia de un médico especialista.
20
No ha habido ningún estudio de seguimiento a largo plazo desde la formación del
primer cálculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias.
Presenta una eficacia diagnóstica superior al 90% y prácticamente sin falsos
positivos (Pliegues del infundíbulo que pueden producir sombra acústica posterior o la
proximidad de un asa intestinal) que se evitan con cambios de la angulación del transductor
y/o de la postura del enfermo. Los falsos negativos aparecen en cálculos muy pequeños, o
cuando coexiste una colecistitis crónica escleroatrófica con una pared vesicular engrosada e
irregular asociada a poca cantidad de bilis o están situados en el cístico. No es, sin embargo,
fácil conocer exactamente la sensibilidad ya que la confirmación se realiza con la
intervención quirúrgica, que por otro lado, no se lleva a cabo en todos los casos. Y
actualmente ha desplazado a la colecistografía oral en el diagnóstico. Deberá solicitarse a
todos los pacientes con clínica de cólico biliar por su elevada sensibilidad (84%) y
especificidad (99%). (RIO, 2012)
Existen otras pruebas de imagen como: la ecografía endoscópica (EE), radiografía
simple de abdomen, la tomografía axial computarizada (TAC) es baja para la detección de
cálculos biliares, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) las cuales tienen
principales indicaciones para la realización de una CPRE. (RIO, 2012)
2.12. Complicaciones
En muchos pacientes, los cálculos permanecen asintomáticos y plantean pocos
problemas de importancia. No obstante, cuanto más tiempo hayan estado presentes, mayor
será la probabilidad de complicaciones. En un paciente determinado, la probabilidad de que
un cálculo mudo produzca malestar es de aproximadamente el 3% por año. Así pues, al cabo
de 20 años la mayor parte de las personas que tienen cálculos asintomáticos acabarán por
experimentar síntomas. Una vez aparecidos, los síntomas persisten. Y si el problema afecta
a las personas mayores, el tratamiento puede hacerse mucho más difícil, sobre todo si la
persona tiene otros problemas médicos.
Los cálculos pueden obstruir el orificio de salida de la vesícula biliar, y con ello, dar
lugar a trastornos de carácter serio. La obstrucción puede comenzar en forma gradual u
ocasional, acompañada de inflamación de la vesícula (colecistitis crónica), y terminar en
21
obstrucción total, con inflamación aguda de la vesícula (colecistitis), cuadro que exige
intervención quirúrgica. Pueden producirse otras complicaciones cuando los cálculos
obstruyen el conducto biliar común (colédoco) que conduce al intestino. (RIO, 2012)
Es también posible la infección de los conductos biliares (colangitis aguda), que se
acompaña de escalofríos y fiebre ocurriendo entre el 10 y 20% de los pacientes con litiasis
sintomática. Los pigmentos biliares se acumulan a veces en la sangre, produciendo ictericia.
Puede asimismo ocurrir una inflamación aguda del páncreas (pancreatitis). Si el conducto
biliar permanece obstruido durante un período prolongado, el hígado se daña, pudiendo
sobrevenir la insuficiencia hepática e incluso la muerte. En raras ocasiones, pasan al
intestino delgado cálculos grandes, que forman obstrucciones cerca de la unión entre el
intestino delgado y el grueso. (RIO, 2012). Las tasas de complicación (pancreatitis aguda,
ictericia obstructiva, colecistitis) son 0.2-0.8% al año.
El riesgo de presentar cáncer de vesícula es 0.3% en 30 años en un estudio, y 0.25%
para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un período similar. Algunos estudios
sugieren un riesgo mucho mayor de cáncer cuando los cálculos tienen más de 3 cm de
tamaño. Es muy infrecuente encontrar cáncer de vesícula sin cálculos, excepto en la rara
afección de pólipos adenomatosos. Se ha demostrado que la colelitiasis, especialmente si se
acompaña de colonización bacteriana crónica, atraviesa la secuencia de inflamación crónica
- metaplasia - displasia-neoplasia.
La colecistitis es la complicación más frecuente que se produce por la presencia de
"piedras" en la vesícula biliar. El 95% de las colecistitis se asocian a cálculos biliares y
conlleva a un riesgo elevado de complicaciones posteriores, como empiema, absceso,
perforación vesicular, peritonitis y sepsis por la contaminación bacteriana de la vía biliar
formada por flora mixta, de origen entérico: gérmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus)
y anaerobios (B. fragilis, C. perfringens) ya que mientras que no haya obstrucción, la
presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores. (RIO, 2012)
En la mayoría de los casos corresponde, en realidad, a una colecistitis crónica
reagudizada resultado del efecto combinado de la permanencia vesicular, irritación química
de la mucosa por la bilis y de la isquemia tensional de la pared vesicular.
22
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Caracterización De La Zona De Trabajo
El Hospital General Martin Icaza, es un centro de salud pública que se encuentra en
la ciudad de Babahoyo, capital de la Provincia de los Ríos cuenta con la principal unidad
hospitalaria de la provincia, en su actual local desde el año 1930 a lo largo de su historia ha
sufrido modificaciones y que se atienden no solo a pacientes de la provincia de los Ríos sino
también de otras provincias como Bolívar y Guayas por ser un hospital de referencia según
los avances científico y el crecimiento poblacional. Este hospital ofrece servicios en
Medicina General, Gineco-Obstetricia, Cardiología, Odontología, Cirugía, Pediatría,
Traumatología, Fisiatría, consulta externa, emergencia, hospitalización, clínica del VIH,
hemoteca, banco de leche materna y servicio social.
3.2. Metodología
El trabajo es de enfoque es cuantitativo y cualitativo, diseño no experimental, y el
método es observacional y deductivo.
3.3. Técnica De Recolección De Muestra
Observación y Diagnóstico
3.4. Materiales
3.4.1. Recursos Empleados
Talento humano
Autor
Tutor
Secretaria de estadística
Historia clínica
23
Textos bibliográficos
Información web
Artículos de revista
Bolígrafo, lápiz, borrador, sacapuntas
Computadora
Internet, impresora, hojas tamaño A4
3.5. Criterios De Inclusión
Pacientes de 20 a 45 años de edad que hayan sido diagnosticadas con cálculos biliares
y con factores de riesgo ingresados por emergencia y en salas de hospitalización, con
más de 24 horas en el área.
Todas las pacientes atendidas durante el periodo de Enero del 2014 a Diciembre del
2015.
3.6. Criterios De Exclusión
Pacientes que no cumplan el rango de edad establecido
Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio
Pacientes con información incompleta
3.7. Universo
El universo está conformado por todas las pacientes que fueron atendidas en el
Hospital Martin Icaza, del cantón Babahoyo de la Provincia de Los Ríos, con diagnóstico de
cálculos biliares durante los años 2014- 2015. La muestra estuvo conformada por las
pacientes que cumplían con los criterios de inclusión
3.8. Muestra
50 pacientes Hospital Martin Icaza, del cantón Babahoyo de la Provincia de Los
Ríos, con diagnóstico de cálculos biliares durante los años 2014- 2015. La muestra estuvo
conformada por las pacientes que cumplían con los criterios de inclusión.
24
3.9. Viabilidad
Este trabajo de titulación es un estudio viable, porque en el Hospital Martin Icaza, el
autor labora como interno de medicina de la Universidad de Guayaquil y se contó con la
aprobación del departamento de Docencia e Investigación del Hospital que aprobó el estudio
y así permita el acceso a las historias clínicas.
Además, se contó con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil y
del Dr. Juan Carlos Loayza Palacios Tutor de Tesis.
3.10. Operacionalización De Los Instrumentos De Investigación
Los instrumentos a utilizados son las historias clínicas de los pacientes mujeres que
presentan complicaciones de cálculos de vías biliares sin colangitis (diagnóstico, evolución
y protocolo de tratamiento) en el Hospital General Martín Icaza.
3.11. Tipo De Investigación
Es un estudio retrospectivo debido a que analiza resultados en el presente, pero con
datos del pasado; descriptivo porque se centra en recolectar datos que describan la situación
tal y como es; observacional porque el investigador no interviene, solo se limita a observar
y describir la realidad; y estadístico porque se realiza con los datos obtenidos desde el enero
del 2014 a diciembre del 2015 de pacientes mujeres que presentaron complicaciones de
cálculos de vías biliares sin colangitis en el Hospital General Martín Icaza.
3.12. Consideraciones Bioéticas
El presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, se llevó a cabo
mediante la revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas del hospital.
Una vez aprobado el tema por el departamento de internado de la Universidad de Guayaquil,
se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital General
Martín Icaza; entre ellos al sistema computacional y al departamento de Estadística, para
poder revisar las historias clínicas, de cada uno de los pacientes. La presente investigación
no representó riesgo alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaran en
25
anonimato y fueron solo utilizados con fines investigativos, ya que se contemplaron los
siguientes principios éticos:
Consentimiento informado: se anexó el consentimiento informado escrito a cada
instrumento, el cual contempla los objetivos de la investigación.
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los
participantes en este estudio.
Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los
pacientes.
26
3.13. Cronograma De Actividades
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR
ABR RESPONSABLE
ELABORACIÓN DE
HOJA
RECOLECCIÓN
DATOS
INVESTIGADOR
ANALISIS
BIBLIOGRÁFICO
INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN DE
REQUERIMIENTOS
INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE
MARCO TEÓRICO
REFERECIAL
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE
DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS
ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
BORRADOR DE
ANTEPROYECTO
TUTOR
CORRECCIONES INVESTIGADOR
REVISIÓN DE
ANTEPROYECTO
TUTOR
BORRADOR DE
TESIS INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN
DEL TRABAJO DE
INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
27
3.14. Operalización De Las Variables
CONCEPTUALIZACIÓN
DEFINICIÓN
INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
VARIABLE
DEPENDIENTE
Factores de riesgo
Complicaciones
Los cálculos pueden
obstruir el orificio de
salida de la vesícula
biliar. También es
posible la infección
de los conductos
biliares.
La colecistitis es la
complicación más
frecuente
Pacientes de sexo
femenino de 20 a
45 años que
presenten factores
de riesgo y
manifestaciones
clínicas de cálculos
biliares
Pacientes de sexo
femenino de 20 a 45
años
Estudio realizado en el
año 2014-2015
Historia clínica
Datos
estadísticos
Fichas de
registro de
datos
28
CONCEPTUALIZACIÓN DEFINICIÓN INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Cálculos Biliares
Los cálculos biliares son
acumulaciones sólidas
de bilis cristalizada que
es producida en el
hígado, guardada en la
vesícula biliar y
secretada hacia el
intestino a través de los
ductos biliares para
ayudar a digerir las
grasas
Edad
Sexo
Obesidad
Hábitos
Pacientes de sexo
femenino de 20 a 45
años
Historia clínica
Datos
estadísticos
Fichas de
registro de datos
29
3.15. Recursos Humanos Y Físicos
Recursos Humanos:
Investigador
Tutor de tesis.
Recursos Físicos:
Libros de Cirugía (Schwartz) y bibliografía de internet
Laptop, papel bond, bolígrafos
Impresora
3.16. Instrumentos De Evaluación
La identificación de pacientes con diagnóstico de cálculos biliar ingresadas en el
Hospital Martin Icaza de Babahoyo en el periodo de estudio, durante los años 2014- 2105;
se realizó a partir de las historias clínicas proporcionadas por el departamento de estadística,
la información requerida se obtuvo de la revisión de las historias clínicas de los pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión y con la información recabada se conformó
una base de datos en Microsoft Excel y el programa IBM - SPSS para la elaboración de
tablas y gráficos de barras donde se representen las variables del estudio.
3.17. Metodología Para El Análisis De Los Resultados
Para el análisis de los resultados se realizó en hojas de cálculo del programa de
Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaron como frecuencia absoluta y
porcentaje. Posteriormente la confección de tablas y gráficos. Para la descripción de las
variables se emplearon frecuencias simples, porcentajes, promedios e intervalos de
confianza al 95%.
30
CAPÍTULO IV
4.1. Resultados
La primera de las pruebas que se realizará a un paciente con síntomas de cálculos
biliares será una ecografía. Este es un método rápido e inocuo que permitirá visualizar la
presencia de ciertas anomalías en cualquier parte del aparato digestivo. Por medio de la
ecografía se descartará cualquier otra patología y podrán obtenerse datos acerca del número,
tamaño y composición de los cálculos, así como su localización en la vesícula o en los
conductos. También permitirá conocer el tamaño de la vesícula, el grosor de su pared o si se
encuentra dilatada, lo cual será indicio de que hay coledocolitiasis.
Existen algunas alternativas a esta técnica para concretar el diagnóstico de cálculos
biliares, aunque todas ellas han sido prácticamente reemplazadas por el método ecográfico.
La colecistografía, por ejemplo, consiste en hacer ingerir al paciente una pastilla con una
serie de colorantes; estos llegarán a través de la sangre a la vesícula, permitiendo observar
su contorno mediante una radiografía.
Para profundizar en el diagnóstico de cálculos biliar se realizará un análisis
sanguíneo en el que se medirán los niveles de bilirrubina en sangre, y se comprobará que la
función hepática es correcta.
31
Tabla #1 Factores de Riesgos
FACTORES DE RIESGOS
Obesidad 28
Altos Niveles de Colesterol 10
Tratamiento con Estrógenos 7
Diabetes 3
Embarazo 2
TOTAL 50
Fuente: Hospital General Martín Icaza
Autor: Castro, J 2017
Ilustración 1 Factores de Riesgos
Fuente: Hospital General Martín Icaza
Autor: Castro, J 2017
Análisis e interpretación
De las 50 pacientes ingresadas con el diagnóstico de cálculos biliares durante los años 2014-
2015, fue la obesidad con un 56% de las cuales corresponde al factor con mayor riesgo, de
igual manera el embarazo con un 4% fue el factor de menor riesgo durante el periodo el
periodo 2014 – 2015 en el Hospital General Martín Icaza.
56%20%
14%
6% 4%
FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Altos niveles decolesterol
Tratamientos conestrógenos
Diabetes
Embarazo
32
Tabla #2 Pacientes que presentan Complicaciones
Tipos de Complicaciones Pacientes
Coledocolitiasis 28
Íleo Biliar 10
Plastrón Vesicular 8
Perforación Vesicular 4
TOTAL 50
Fuente: Hospital General Martín Icaza
Autor: Castro, J 2017
Ilustración 2 Tipos De Complicaciones
Fuente: Hospital General Martín Icaza
Autor: Castro, J 2017
Análisis e interpretación
Dentro del diagnóstico por cálculos biliares se determinó como resultado que la
coledocolitiasis fue la complicación que mayor número de casos presentó, con un 56% de
igual manera la perforación vesicular con un 8% fue la complicación de menor porcentaje
durante el periodo 2014 – 2015 en el Hospital General Martín Icaza.
56%20%
16%8%
TIPOS DE COMPLICACIONES
Coledocolitiasis
Íleo Biliar
Plastrón Vesicular
Perforación Vesicular
33
Ilustración 3 Frecuencia de Edad Fuente: Hospital General Martín Icaza
Autor: Castro, J 2017
Análisis e interpretación
En relación a la frecuencia de edad de las pacientes por cálculos biliares se determinó con un
resultado del 40% que los rangos de 31 a 40 años fue la de mayor número de casos, así
también con un 30% los rangos de edades de 41 a 50 años posee un porcentaje considerable
que presentaban esta patología; mientras que con un 8% corresponden a las edades de 61 a
70 años siendo éstas las que menor porcentaje de frecuencia por edades que se diagnosticó
durante el periodo 2014 – 2015 en el Hospital General Martín Icaza.
4% 8%
40%30%
10%8%
FRECUENCIA DE EDAD
10 -20
21 -30
31- 40
41 - 50
51 -60
61 -70
34
4.2. Discusión
Los cálculos biliares se presentan en pacientes de ambos sexo, pero en un mayor
porcentaje en mujeres; debido al metabolismo de algunos componentes de la bilis que
aumentan el colesterol produciendo como mayor factor de riesgo la obesidad; así también
por la ingesta de estrógenos necesarios para la anticoncepción.
La mayoría de las pacientes evaluadas en un inicio son asintomáticas, pero adquieren
síntomas y/o signos propicios de la presencia de cálculos biliares, siendo el dolor en
hipocondrio derecho el síntoma más referido por las pacientes.
Se plantea que la coledocolitiasis es la complicación más frecuente y es necesario
realizar ultrasonido abdominal, específicamente de vesícula y vías biliares, a todo paciente
con factores de riesgo o síntomas que acuda a consulta para disminuir la morbilidad y
mortalidad por cálculos biliares, ya que consideran que la sola presencia de la enfermedad
constituye un peligro para la salud por las complicaciones que puede producir.
Aunque los rangos de las frecuencias de edades en pacientes por cálculos biliares no
sean estándar, se puede establecer que las pacientes entre los 30 a 40 años son las que
registran mayor número de ésta patología.
35
Conclusión
Al finalizar la investigación y en base a los resultados se concluye que:
La obesidad con un 56% fue el factor de mayor riesgo que se encontró en las
pacientes del Hospital General Martín Icaza.
La mayor complicación en las pacientes diagnosticadas fue la
coledocolitiasis.
Los mayores rangos de las frecuencias de edades en pacientes diagnosticados
con cálculos biliares fueron de 31 a 40 años.
Mediante los exámenes de ecografía y bilirrubina directa se diagnostica la
obstrucción por un cálculo biliar.
Las pacientes que registraron una mayor ingesta de grasas saturadas en su
alimentación fueron las que presentaron un mayor diagnóstico de cálculos
biliares.
36
Recomendaciones
Sugerir el tratamiento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
para las pacientes con cálculos biliares es vez de la colesistectomía.
Socializar el presente trabajo de investigación para que sirva como guía a los
médicos del área de cirugía y medicina interna del Hospital Martín Icaza.
Desarrollar talleres de capacitación para el personal médico del diagnóstico
oportuno frente a esta clase de patología.
Identificar los factores de riesgo a las pacientes del sistema hospitalario con el
diagnóstico más aproximado, ya que permitirá clasificar a los pacientes en grupos de
riesgo, descubrir líneas de investigación para optimizar del tratamiento y mejorar los
tiempos de recuperación.
Proponer una dieta con un alto contenido de fibras y vitamina C para disminuir el
riesgo de saturación de la bilis.
Evitar la ingesta de alimentos grasos para controlar el sobrepeso en las pacientes,
debido a que la obesidad fue el primer factor de riesgo.
37
BIBLIOGRAFÍA
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composición de los cálculos biliares en 90 colecistectomías realizadas en el
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74932008000300018&lng=es
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Speets AM, Van der Graaf Y, Hoes AW, Kalmijn S, De Wit NJ, Mali WP. Expected and
unexpected gallstones in primary care. Scand J Gastroenterol.
40
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
N° de Historia Clínica: _____________________________________________________
Fecha de Ingreso:
__________________________________________________________
Fecha de Inicio de síntomas:
_________________________________________________
Fecha de Intervencion:
_____________________________________________________
Número de días de hospitalización:
___________________________________________
Atención medica pre hospitalario
Referido: SI_______________ NO_______________
FACTORES DE RIESGO
Edad:
Tipo de dieta: hipograsa normograsa hipergrasa
Imc: (talla: peso) = %
Antecedentes familiares de litiasis vesicular:
Paridad:
Esteroides sexuales:
Diabetes Mellitus:
Actividad física:
Comorbilidades:__________________________________________________________
Clínica y Estudios de
Imagen:________________________________________________
Diagnóstico de ingreso:_____________________________________________________
Diagnostico postopertaorio:_________________________________________________
Complicaciones:__________________________________________________________
La fuente de recopilación de datos necesaria para el logro de los objetivos de la
investigación fueron las historias clínicas