Litiasis urinaria

LITIASIS URINARIASeminario N° 3Br. Rojas KelvinBr. Rojas José Alberto5to año de Medicina UC

La litiasis renal o la nefrolitiasis consisten en la formación de cálculos renales en las vías urinarias desde el riñón hasta los

uréteres.

INTRODUCCIÓN

FormaciónSOBRESATURACIÓ

N de los componentes de la

orina

Es la tercera aflicción más común de las vías urinarias

Hombres (Relación 3:1) 3era – 4ta década de la vida Raro en raza negra

Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se origina en el túbulo contorneado proximal.

• Cálculos sólido 3 % de matriz• Cálculos infecciosos 65% de matriz• Sustancia A, proteína Tamm Horsfall,

albumina, nefrocalcina

Cristales

• Oxalato• Fosfato• Uratos• Cistina

ESTRUCTURA DE UN

CÁLCULO

¿CÓMO DE FORMAN?

Teorías de la formación de cálculos

Teoría de la nucleación -----> Orina sobresaturada

Teoría del inhibidor -----> Ausencia de inhibidores naturales de la formación de cálculos

Teoría de la precipitación de la masas o la calculosis intranefrónica ----> Estasis para el crecimiento de cálculos

Teoría de la partícula fija ----> Retención de los cristales dentro de la células o debajo del epitelio tubular

Teoría de Carr ----> Vasos linfáticos obstruidos

Litiasis del tracto urinario superior

TIPOS DE CÁLCULOS

Comprenden el 80 - 85% de todos los cálculos urinarios

La nefrolitiasis por calcio es más común debido a calcio urinario elevado, ácido úrico urinario elevado, oxalato urinario elevado o menor concentración de citrato urinario.

• Poliquistosis renal medular (bilateral)• Sarcoidosis• Síndrome lácteo-alcalino• Hiperparatiroidismo • Exceso de ingesta de vitamina D. • Procesos patológicos que producen destrucción ósea incluidos:

hiperparatiroidismo, lesiones osteolíticas y mieloma múltiple.

Cálculos de calcio:

Cálculos de ácido úrico:

Comprenden menos del 5% de todos los cálculos urinarios

Más frecuente en hombres.

La mayoría de los pacientes no cursan con hiperuricemia

Obedecen a dos factores que favorecen la precipitación de este ácido: su alta concentración urinaria y un pH bajo

• Pacientes con gota • Enfermedades mielo proliferativas • Tratamiento para trastornos malignos mediante medicamentos citotóxicos.

Cálculos de cistina

Una mínima proporción de piedras urinarias son de cistina (1-2%, aunque esta tasa es mayor en niños).

Se dan en el trastorno metabólico llamado cistinuria. La cistina filtrada no puede ser reabsorbida en el túbulo contorneado proximal, y aumenta su excreción urinaria.

La cistinuria clásica se hereda de modo autosómico recesivo.

No hay un inhibidor conocido para los cálculos de cistina, y la formación de estos cálculos depende por completo de la excreción excesiva de cistina.

Cálculos de estruvita:

Son más frecuentes en mujeres

Las piedras de estruvita están compuestas de fosfato amónico-magnésico, de carbonato de calcio (apatita), o de ambas sustancias.

La litogénesis ocurre cuando la producción de amonio está aumentada y el pH urinario se eleva

Relacionados con organismos que desdoblan la urea como, Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphylococci y Mycoplasma.

Debe evaluarse a las mujeres con infecciones urinarias recurrentes que no se deben a Escherichia coli.

CLÍNICA

Dolor cólico o no cólico• Cáliz renal: fosa renal o la espalda.• Pelvis renal: ángulo costovertebral. Irradia a la fosa renal y también en sentido

anterior al cuadrante abdominal ipsilateral superior. • Uréteres superior y medio: ángulo costovertebral o dolor en la fosa renal. Se

proyecta a las regiones dermatómicas y de la raíz del nervio raquídeo correspondientes.

• Uréter distal: Dolor referido a la ingle o el testículo en hombres y a los labios mayores en mujeres.

Hematuria

Infección

Fiebre

Náuseas y vómitos

Diagnóstico• Antecedentes

• Naturaleza del dolor (inicio, Carácter, radiación, exacerban o alivian)

• Náuseas, vómito o hematuria

• Factores de riesgo:• Generales:

• Raza: asiáticas y de raza blanca.• Antecedentes familiares (mayor incidencia de

recurrencias múltiples y tempranas).• Nivel socioeconómico: países ricos e

industrializados, profesiones y actividades sedentarias.

Diagnóstico• Clima: zonas geográficas con temperaturas

medias elevadas. (deshidratación > oliguria > sobresaturación urinaria.

• Dieta: grasas saturadas, insaturadas, azúcares y proteínas. Sodio (litiasis cálcica) menos líquidos.

• Estasis urinaria: interacción de los iones formadores de cálculos.

• Medicamentos: Triamtereno (diurético); antiácidos que contienen sílica (silicato); inhibidores de la anhidrasa carbónica (Acetazolamida); TMP-SMX; Ac. acetilsalicílico

Ettinger, B.; eill,E.; Mandel, N.S.; Dar/ing, S.: Triamterene induced nephrolithiasis. Ann. Intern. Med., 91: 745, 1979.

Diagnóstico• Factores de riesgo específicos: composición química del cálculo

determina el que unos factores de riesgo y no otros influyan en la formación de la enfermedad.

• Cristaluria: cálculos de oxalato de calcio, excretan más; más grandes (>12 μm). El índice de formación de cálculos es proporcional al porcentaje de cristales grandes y de agregados de cristales.

Exploración Física• Exploración detallada:

• Dolor agudo.• Componentes sistémicos del cólico renal:

taquicardia, sudoración y náusea.• Dolor a la palpación en el ángulo

costovertebral.• Pacientes con cálculos urinarios

obstructivos antiguos e hidronefrosis grave, masa abdominal palpable.

Exploración Física• Exploración abdominal completa: Descartar.

• TU abdominales, aneurismas aórticos abdominales, discos lumbares herniados y embarazo. (rutas neurales aferentes comunes).

• Palpación vejiga (retención urinaria).• Hernias inguinales encarceladas, la

epididimitis, la orquitis y los estados patológicos pélvicos femeninos.

• Exploración rectal excluye otros Dx.

Investigación Radiológica1) Tomografía computarizada: las TC en

espiral y sin contraste. Posición prona ayuda diferenciar cálculos retenidos en la unión ureterovesical de los expulsados a la vejiga. (No es de rutina).

2) Pielografía intravenosa: nefrolitiasis y, al mismo tiempo, la anatomía de las vías superiores. (Mejores resultados se retrasa).

3) Tomografía: vistas oblicuas no resultan útiles, cálculos con opacidad reducida (gas abdominal u obesidad mórbida).

Investigación Radiológica4) Radiografías KUB (riñón, uréter y vejiga) y ecografía dirigida: igual que PIV y TC, la ecografía dirigirse áreas vistas en la radiografía (pequeños cálculos).

5) Gammagrafía nuclear: marcadores de bisfosfonato pueden identificar aun pequeños cálculos; no delimita la anatomía de las vías superiores (extirpa el riñón).

Intervención1) Observación conservadora: se

expulsa y no requiere intervención. Depende del tamaño, la forma y la ubicación del cálculo. alfabloqueador, AINES c/s dosis bajas de esteroides (estándar de cuidado). Se expulsan 6 semanas después del inicio de los síntomas.

2) Disolventes: efectividad depende del tipo de cálculo. Bicarbonato de sodio o potasio y citrato de potasio.

IntervenciónAlcalinización intrarrenal, usando bicarbonato (2 a 4 ampollas) en 1L de solución, pH urinario entre 7.5 y 9.0. La trometamina-E y la trometamina pH urinarios de 8.0 a 10.5; efectivas en la litiasis de ácido úrico y cistina.

3) Alivio de la obstrucción: obstructores, fiebre y orina infectada requiere drenado de urgencia. colocación retrógrada de una endoprótesis ureteral en doble J (paso de orina del riñón -> vejiga).

Intervención4) Litotricia extracorpórea con ondas de choque (SWL): no invasivo que utiliza un pulso acústico para romper los cálculos renales. Ayuda fluoroscópica o ecográfica; ideal cálculos de 2.5 a 3 cms.

5) Extracción ureteroscopica de cálculos: eficaz para cálculos ureterales bajos. liberación de 66% al 100% y depende de la cantidad. localización, tiempo, < 6 a 8 mm se retiran intactos.

Intervención6) Nefrolitotomía percutánea: De elección para cálculos grandes (> 2.5 cm); los que se resisten a SWL. La punción con aguja es dirigida mediante fluoroscopia, ecografía.7) Cirugía abierta de cálculos: Manera histórica de retirarlos, usada muy poco actualmente. 8) Ureterolitotomía: los cálculos ureterales muy antiguos (inaccesibles con endoscopía y resistentes a SWL) pueden extraerse. Radiografía previa

Litiasis del tracto urinario inferior

Litiasis del tracto urinario inferiorAparecen como complicación a una patología urológica ya presente que implique disfunción de la micción o un cuerpo externo. • Estenosis uretral• Hiperplasia prostática benigna • Estenosis del cuello vesical • Vejiga neurogénica

Presentan en varones, frecuencia en adolescentes

Litiasis del tracto urinario inferiorPatogenia• Obstrucción con infección por microorganismos que descomponen la urea• Otras causas menos comunes son: cálculo renal, cuerpo extraño y parásitos

Litiasis del tracto urinario inferiorClasificación: • Primarios o Migratorios: se forma en el riñón y en su trayecto descendente, migra a la vejiga.• Secundarios: dentro de la cavidad vesical y responde a una afección

condicionante, como la obstrucción crónica, la vejiga neurogénica o la presencia de cuerpos extraños.

Síntomas y signos: • Interrupción súbita del flujo urinario con irradiación del dolor hacia la uretra• Síntomas urinarios de enfermedad existente (prostatismo, cistitis secundaria) infecciones de las vías urinarias, hematuria o dolor pélvico.

Litiasis del tracto urinario inferiorDiagnóstico:• Antecedentes de cólicos nefríticos,

expulsión de cálculos, tratamientos litotritores.

• Clínica: interrupción brusca del chorro de orina.

• Examen físico, incluyendo exploración rectal. Puede revelar un aumento de tamaño de la próstata u otros problemas.

Litiasis del tracto urinario inferiorDiagnóstico:• Examen de orina: hematuria

microscópica con leucocituria (infiere un proceso infeccioso urinario asociado). Urocultivo

• Ecografía vesical: identifica el cálculo con sus sombras posacusticas.

• Uretrocistoscopia: ECO no permite diferenciar en algunos casos, las litiasis de los tumores vesicales.

• Radiografía simple (elección).

Litiasis del tracto urinario inferiorTratamiento:• La vía endoscópica con diferentes

litotriptores (mecánicos, neumáticos, electrohidráulicos, por ondas de choque, láser, etc).

• La cistolitolapaxia: romper los cálculos y extraerlos a través del cistoscopio.

• Una pequeña incisión permite la realización de la cistolitotomia (elección litiasis vesicales >4cm de diámetro).

Litiasis del tracto urinario inferiorCálculos uretrales• Se originan en la vejiga y en pocas ocasiones en las vías. superiores

Hombres se presentan en las regiones prostáticas o bulbar y son solitarios.

• Mujeres se relacionan con divertículos uretrales.

Clasificación• Primarios: formados en la uretra • Secundarios: formados en riñón, uréter, vejiga o próstata y alojados

en uretra.

Litiasis del tracto urinario inferiorCálculos uretralesClínica• Flujo urinario intermitente • Hematuria • Infección • Dolor intenso y en los hombres irradia hacia la punta del pene

Diagnóstico• Antecedentes y clínica • Palpación, visualización endoscópica o estudio radiográfico

Litiasis del tracto urinario inferiorCálculos uretralesTratamiento• Estenosis uretral densa o con divertículos complejos pueden

eliminarse durante una reparación quirúrgica abierta.• Cálculos antiguos, retenidos y grandes, a través de una uretrotomia.