M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Traumatismes de l’OrbiteApports de la TDM Hélicoïdale
Matthieu Tonini1,2, Virginie Lefournier1, Pierre Bessou1, Kamel Boubagra1,
Ashok Vasdev1, Emmanuelle Bozonnet3, Jean-François Le Bas1, Alexandre Krainik1
Services de Neuroradiologie1, d’Ophtalmologie2 et de Chirurgie Maxillo-Faciale3
CHU Grenoble - France
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Plan
• Généralités
– Introduction– Lésions à rechercher systématiquement– Acquisition de la TDM hélicoïdale
• Anatomie normale
– Globe oculaire et tissus mous– Parois osseuses et foramens de l’orbite
• Étude lésionnelle
– Lésion cérébrale associée– Lésion du globe oculaire– Lésion des tissus mous intra-oculaires– Lésions du cadre osseux orbitaire
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Généralités
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Introduction (1)
• Les traumatismes orbitaires sont fréquents, avec une prévalence estimée à 40/100 000 habitants/an
• En cas de traumatisme crânien, un traumatisme orbitaire est associé dans plus de 20% des cas
• La TDM hélicoïdale est l’examen de première intention lors d’un traumatisme de l’orbite, a fortiori lors d’un traumatisme crânien grave ou lorsqu’il existe un œdème péri-orbitaire important
• De principe, l’IRM est à proscrire en première intention à cause du risque de corps étranger ferromagnétique
Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
• Le TDM hélicoïdale présente la meilleure sensibilité pour les lésions osseuses et permet la recherche des 2 urgences ophtalmologiques majeures :
• la plaie transfixiante du globe oculaire• le corps étranger intra-oculaire
• L’IRM peut être indiquée dans un 2ème temps après avoir éliminél’existence d’un corps étranger ferromagnétique car ses performances diagnostiques sont supérieures à celles de la TDM pour mettre en évidence les lésions du globe oculaire et des tissus mous intra-orbitaires (nerf optique, graisse orbitaire, incarcération musculaire)
Introduction (2)
Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
1. Lésion cérébrale associée (pronostic vital)• Hématome, pneumencéphalie
2. Lésion du globe oculaire (pronostic visuel)• Corps étranger intra-oculaire : urgence thérapeutique• Plaie transfixiante du globe oculaire : urgence thérapeutique
3. Lésion des parties molles intra-orbitaires• Corps étranger extra-oculaire• Pneumorbite et hématome : risque compressif• Incarcération musculaire : risque de paralysie oculo-motrice
4. Lésion du cadre osseux orbitaire• Fracture des parois de l’orbite• Fracture du canal optique : risque de compression du nerf optique• Fracture du crâne associée : risque de brèche ostéo-méningée
Lésions à rechercher systématiquement
Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Acquisition de la TDM hélicoïdale
• Coupes sans injection
• Paramètres d’acquisition• 120 keV, 180 mAs• Epaisseur de coupe = 1,3 mm• Incrémentation = 0,6 mm• Pitch de 0,875.
• Dose moyenne de radiation délivrée = 35 mGy
• Double fenêtrage• Osseux (W/L = 3000/600 UH)• Parenchymateux ( W/L = 350/80 UH)
• Reconstructions multiplanaires• Axiales, coronales ± sagittales obliques dans l’axe du nerf optique
• Le bilan initial doit être complété par une TDM cérébrale
Généralités > Introduction > Lésions à rechercher systématiquement > Acquisition de la TDM
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Anatomie Normale
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Globe oculaire
Ora serrata = insertion rétinienne à 6 mm du limbe : commence la zone de rétine
décollable
Limbe = jonction cornéo-scléraleChoroïde = tunique médiane de l’oeil
Sclère = tunique la plus externe de l’oeil
Rétine = tunique interne de l’oeil
Chambre antérieure = espace entrela cornée et l’iris
Cristallin
Cornée
Angle irido-cornéen
Cavité vitréenne
Nerf optique
Papille
Macula
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Globe oculaire et tissus mous
Globe oculaire1. Cristallin2. Vitré3. Sclère et choroïde4. Papille5. Fovéa
T. mous péri-oculaires6. Nerf optique7. M. droit médial8. M. droit latéral9. M. droit supérieur10. M. droit inférieur11. M. releveur de paupière12. M. oblique supérieur13. Glande lacrymale14. M. oblique inférieur
1
2
3
5 4
8
6
6
678
7
9
9
10
10
11
12
14
13
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Fissure orbitaire supérieure
• Segment latéral• N. trochléaire (IV)• N. frontal (n. ophtalmique/V1)• N. lacrymal (n. ophtalmique/V1)• R. orbitaire (a. méningée moyenne)• V. ophtalmique supérieure
• Segment médial• N. naso-ciliaire (n. ophtalmique/V1)• N oculo-moteur (III)• N. Abducens (VI)
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Canal optique et foramen sous-orbitaire
• Canal optique• N. optique (II)• Gaine méningée du n. optique• A. ophtalmique
• Foramen infra-orbitaire• N. infra-orbitaire (n. maxillaire V2)
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Petite aile du sphénoïde
Grande aile du sphénoïde
Fissure orbitaire supérieure
Os zygomatique
Os maxillaire
Os sphénoïde : corps.Os ethmoïde : lame orbitaire Os lacrymalOs maxillaire : processus frontal
Os sphénoïde: grande aile
Os zygomatique: processus frontal
Os frontal: processus zygomatique
Os maxillaire
Os zygomatique
Os palatin : processus orbitaire
Parois osseuses de l’orbite
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Parois osseuses et foramens
Parois de l’orbite1. Toit de l’orbite (O. frontal)2. P. orbitaire de l’ethmoïde3. Plancher de l’orbite (O. maxillaire)4. Paroi latérale
Sup : P. zygomatique de l’o. frontalInf : P. frontal de l’o. zygomatique
5. Petite aile du sphénoïde, a. clinoïde ant.6. Grande aile du sphénoïde
ForamensAstérisque : canal optiqueFlèche : fissure orbitaire supérieureTête de flèche : canal infra-orbitaire
*
*
*
1
3
42
1
3
5
6
5
5
6
42
Anatomie normale > Globe oculaire et tissus mous > Parois osseuses et foramens de l’orbite
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Etude Lésionnelle
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
• Lors du bilan initial d’un traumatisme orbitaire, il faut systématiquement rechercher une lésion intra-crânienne susceptible d’engager le pronostic vital
PneumencéphalieHématome intraparenchymateux
Fracture os frontal
Pneumorbite
Fracture du cadre orbitaire
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
Lésion cérébrale associée
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
• Les lésions orbitaires peuvent mettre en péril la fonction visuelle à court terme
• La première urgence fonctionnelle est le corps étranger intra-oculaire
• La présence d’un corps étranger métallique est une contre-indication de l’IRM
Probable porte d’entrée
Corps étranger métallique intra-vitréen, contact possible
avec la rétine nasale
Air dans la cavité vitréenne
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
Corps étranger intra-oculaire
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
• La plaie du globe oculaire est également une urgence chirurgicale en raison du risque fonctionnel
• Un œdème majeur des tissus mous péri-orbitaires peut gêner l’examen ophtalmologique. Parfois, seule la TDM peut montrer des signes indirects de plaie sclérale transfixiante (air intra-oculaire, hématome intra-vitréen, perte de la sphéricité du globe, cristallin luxé)
Épaississement des parties mollesLuxation cristallinHémorragie intra-vitréenneSphéricité du globe difficilement appréciable près du pôle postérieur
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
Plaie transfixiante
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
• La plaie est parfois évidente avec une expulsion du contenu du globe oculaire
Air intra-oculaire Cristallin expulsé
Perte de sphéricité du globe
Perte de sphéricité
Hématome intra-vitréen
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
Plaie transfixiante
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Luxation du cristallin
Place attendue du cristallin
Cristallin luxé en arrière et reposant dans le vitré
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• D’autres lésions oculaires peuvent être à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle telle que la luxation de cristallin ou d’un implant de chirurgie de cataracte
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Hématome choroïdien
Hématome choroïdien circulaire
Contusion associée du pôle postérieur
Aplatissement de la chambre antérieure
Cristallin refoulé par les hématomes choroïdiens
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Un traumatisme non perforant du globe oculaire (ici balle de squash) peut être à l’origine d’un hématome choroïdien ou intra-vitréen
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Chambre antérieure plus large sur l’œil gauche qu’à droite
Cristallin plus postérieur à
gauche qu’à droite
Angle irido-cornéenplus ouvert sur la partie supérieure : récession angulaire localisée
Angle irido-cornéennormal, moins ouvert.
Iris
Cornée
Contusion du pôle postérieur et rétro oculaire associée
Récession angulaire
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Une lésion de l’angle irido-cornéen peut être vue en TDM (ici flash ball)
• Le traumatisme crée un recul de l’angle irido-cornéen, appelée récession angulaire, avec un recul du cristallin
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Ce décollement de la rétine droite n’est pas visible en TDM
Décollement de rétine
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Un décollement de rétine post-traumatique peut mettre en péril la fonction visuelle
• En l’absence d’ hématome sous-rétinien ou choroïdien, la mise en évidence du décollement de rétine est au-delà des performances de la TDM et repose sur l’examen clinique
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Contusion du pôle postérieur avec un épaississement scléral
Contusion rétro-oculaire associée
Contusion du pôle postérieur
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Un traumatisme du globe oculaire peut entraîner une contusion du pôle postérieur (rétine et choroïde entre la papille et la macula)
• Ces lésions centrées sur la zone la plus sensible de la rétine sont responsables d’une perte visuelle pouvant être définitive
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Sphéricité du globe oculaire: absence de traumatisme perforant oculaireExophtalmie non axile avec un globe dévié vers le bas
Corps étranger hypodense (bout de bois)
Corps étranger extra-oculaire
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Un corps étranger peut se loger dans l’orbite sans perforer le globe oculaire
• C’est une urgence chirurgicale à cause du risque infectieux et de trouble oculo-moteur définitif
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Hématome intra-orbitaire
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Un hématome orbitaire doit être signalé car il existe un risque de compression du globe et d’hypertonie oculaire et de compression vasculaire et nerveuse
Hématome intra orbitaire
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Pneumorbite : air intra-orbitaire
Fracture du plancher faisant communiquer le sinus maxillaire avec
la cavité orbitaire
Pneumorbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• La pneumorbite survient surtout lorsqu’une fracture du cadre osseux permet l’irruption d’air des sinus de la face dans l’orbite
• Cette collection aérique présente un risque d’hyperpression intra-orbitaire et d’hypertonie du globe oculaire en particulier lors des efforts à glotte fermée qui sont contre-indiqués
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Début de la lame orbitaire de l’ethmoïde en place
Lame orbitaire de l’ethmoïde fracturée
Fracture de la paroi interne de l’orbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Zone de fragilité maximale du cadre osseux orbitaire, la lame orbitaire de l’ethmoïde est souvent fracturée lors d’une traumatisme de l’orbite avec un mécanisme d’hyperpression (fracture « blow-out »)
• L’incarcération des muscles droit médial et grand oblique est rarement fixée
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Fracture du plancher de l’orbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Le plancher orbitaire est le 2ème site fracturaire après la lame orbitaire de l’ethmoïde
• Une diplopie douloureuse avec un blocage oculo-moteur net et brutal témoigne d’une incarcération musculaire fixée qui impose un traitement chirurgical urgent
• En TDM, les signes directs d’incarcération musculaire sont inconstants
Pourtant, le blocage net et douloureux de l’élévation du regard a imposé une libération chirurgicale du muscle droit inférieur qui était partiellement incarcéré dans le foyer fracturaire
Fracture du plancher de l’orbite droite Incarcération de la graisse orbitaire sans incarcération musculaire associée en TDM
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Fracture du plancher de l’orbite
Incarcération du muscle droit inférieur
Fracture du plancher de l’orbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Les incarcérations musculaires fixées sont plus fréquentes lors de petites fractures
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Fracture du toit de l’orbite
Fracture du plancher de l’orbite
Fracture du toit de l’orbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Troisième zone potentiellement lésée, l’atteinte du toit orbitaire est le plus souvent associée à une autre lésion du cadre osseux ( plancher ou paroi médiale)
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Fracture de la paroi latérale de l’orbite
Fracture de la paroi médiale de l’orbite
Fracture du paroi latérale de l’orbite
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Partie la plus solide du cadre osseux, la paroi latérale de l’orbite peut néanmoins être fracturée, le plus souvent en association avec d’autres lésions osseuses
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Quiz ?
Étude lésionnelle > L. cérébrale associée > L. oculaire > L. des tissus mous intra-orbtaires > L. du cadre osseux
• Baisse d’acuité visuelle de l’œil gauche après un traumatisme par une raquette de tennis
• Examen oculaire normal en dehors d’un déficit du réflexe pupillaire afférent
Une idée ? Votre idée se précise-t-elle ?
La baisse de l’acuité visuelle gauche est vraisemblablement due à la compression du nerf optique par l’hématome développé autour de la fracture du canal optique gauche
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Références
• Exadaktylos AK, Iizuka T. The value of computed tomography in visual outcome in indirect traumatic optic neuropathy complicated with periorbital facial bone fracture. J Trauma 2005;58:336-341
• Lee HJ, Baker S. CT of orbital trauma. Emergency Radiology 2004;10:168-172
• Schuknecht B, Gratez K. Radiologic assessment of maxillofacial, mandibular, and skull base trauma. Eur Radiol 2005;15:560-568
• Lakits A, Bankier A. Orbital helical computed tomography in the diagnosis and management ofeye trauma. Ophthalmology 1999;106:2330-2335
• Lakits A, Imhof H. Multiplanar imaging in the preoperative assessment of metallic intra ocularforeign bodies. Helical conventional computes tomography. Ophthalmology 1998;105:1679-1685
• Freund M, Sartor K. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floorfractures. Eur Radiol 2002;12:1127-1133
• Kahn J-L, Bourjat P. Les fractures par enfoncement dites « blow out » de l’orbite. J Radiol;87:601-605
• Bourjat P, Speeg-Schatz C, Kahn J-L. Imagerie oculo-orbitaire. Masson ed., Paris 2000
M. Tonini – CHU Grenoble JFR’06
Remerciements
Nous remercions le Pr J-P Romanet et le Dr C Chiquet, ophtalamologistes du CHU de Grenoble, pour leurs précieux conseils ainsi que l’ensemble des manipulateurs du service
de Neuroradiologie du CHU de Grenoble pour leur aide quotidienne