Dr. Mauritz Silalahi, SpP
Balikpapan, 14 April 2013
Penyakit Infeksi Saluran Napas di Dunia
Infeksi saluran napas bawah adalah pembunuh nomor 3 di dunia.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
INFEKSI SALURAN NAPAS BAWAH
(PNEUMONIA)
• WHO 2008 Penyebab kematian nomor 3 di dunia.
• Penyebab 3,46 juta kematian per tahun di dunia
(6,1% dari total kematian di dunia)
• Riset kesehatan dasar Indonesia 2007 :
Setahun ada 15 juta kasus pneumonia di Indonesia
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
http://www.riskesdas.litbang.depkes.go.id/download/PedomanBiome
dis.pdf
PNEUMONIA
Community acquired pneumonia (CAP)
Aspiration pneumonia
Hospital acquired pneumonia (HAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP)
Healthcare associated pneumonia (HCAP)
Community acquired pneumonia (CAP)
Penyebab kematian no 6 di AS
2-3 juta kasus/tahun
500.000 kasus rawat inap/tahun
45.000 kematian/tahun
Mortalitas
Outpatient < 1%
Admit (ward) 10%-14%
ICU 30%-40%
Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
Community acquired pneumonia (CAP)
‘Paradigma Terapi Baru’?
Mulai terapi pneumonia dengan terapi antibiotik empirik
Jika memungkinkan, ubah pemberian antibiotik
berdasarkan data sensitifitas dan resistensi
Ketahui pemakaian antibiotik sebelumnya karena
merupakan faktor resiko terjadinya kuman resisten
Ketahui pola resistensi dan pilih antibiotik yang sesuai.
Berikan antibiotik dengan dosis yang tepat dengan jangka
waktu yang sesuai.
Penyebab CAP
Diagnosa
- Anamnesa
- Fisik Diag
- Cx Ray
Infiltrat (-) Diagnosa lain
Infiltrat atauklinis CAP
Evaluasi untukrawat inap
- PORT
- CURB 65
Diagnosa
• Rawat jalan
• Rawat inap
• ICU
- CURB 65
- PORT
Diagnosa
- Anamnesa dan
fisik diagnostik
- Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan laborarium
- Pemeriksaan invasif
Anamnesa dan Pem Fisik
Radiologi
• Ro dada, Ct scan
• Ro dada : imperfect gold standar
Chest ray patterns and pathogens
- Hitung WBC
- C- reaktif protein
- Hapusan dan kultur sputum
- Kultur darah
- Serologi
- PCR
Laboratorium
- Bronkoskopi
- BALInvasif
CURB-65
• Confusion (dasar mental tes ataudisorientasi)
• Urea > 7 mmol/l
• Frek napas ≥ 30x/mnt
• Sistolik < 90 mmHg, Diastolik < 60 mmHg
• Usia > 65 tahun
Curb-65
0 or 1Rawatjalan
2Rawatsingkat
3Rawatinap
4 or 5 ICU
Tanda Poin Tanda Poin
Usia (lk) Umur (thn) Nadi ≥125x +10
Usia (pr) Umur -10 AGDA pH : 7,35 +30
Rawat di rumah +10 BUN > 30mg/dl +20
Keganasan +30 Na < 130 +20
Penyakit Hati +20 Glukosa > 250 +10
Gagal jantung +10 Hematokrit <30 +10
Peny CNS +10 PO2 ≤ 60 +10
Penyakit ginjal +10 Effusi pleura +10
Perubahan Status mental +20
RR >30x +20
Sisttolik ≤ 90 +20
Suhu <35 >40 +15
PORT skor pada Pnenumonia
Derajat Resiko PORT
• Tidak diprediksiKlass I
• ≤ 70Klass II
• 71 - 90Klass III
• 91 - 130Klass IV
• > 130Klass V
Perawatan Berdasarkan PORT
Klass Total Skor Mortalitas Perawatan
I Tidak diprediksi 0,1 – 0,4 Rawat jalan
II ≤ 70 0,6 – 0,7 Rawat jalan
III 71 – 90 0,9 – 2,8Rawat
inap/rawat jalan
IV 91 – 130 8,5 – 9,3 Rawat inap
V > 130 27 – 31,1 ICU
Indikasi rawat inap (PDPI)
Terapi CAP
Tanpa Faktor modifikasi :
β laktam atau β laktam+ anti βlaktamase
Dengan Faktor modikasi :atauβ laktam+ anti β laktamaseatau fluorokinolon respirasi(cravit®)
Curiga pneumonia atipik :
Makrolid baru
Rawatjalan
Terapi CAP
Tanpa Faktor modifikasi :
β laktam atau β laktam+ anti β laktamase
IV atau Sefalosporin G2,G3 IV atau
fluorokinolon resp IV
Dengan Faktor modikasi :
Sefalosporin G2, G3 IV fluorokinolon respirasi IV
Curiga pneumonia atipik :
Makrolid baru
Rawatinap
Terapi CAP
Tanpa Faktor modifikasi :
Sefalosporin G3 IV non pseudomonas +
makrolid baru atau Fluorokinolon resp IV
Ada faktor resiko infeksi pseudomonas :
Sefalosporin antipseudomonas IV atauKarbapenem IV + Fluorokinolon anti pseudomonas IV (ciprofloksasin) atauaminoglikosida IV
Curiga infeksi bakteri atipikal :
Sefalosporin antipseudomonas IV atauKarbapenem IV + aminoglikosida IV + makrolidbaru atau Fluorokinolon resp IV
Ruangrawat
intensif
Faktor modifikasi
Pneumokokus resisten thdpenisilin
• Umur > 65 tahun
• Pemakaian obat β laktam 3 bulan terakhir
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan kekebalan
• Penyakit penyerta yang multiple
Faktor Modifikasi
Bakteri enterik gram negatif
• Penghuni rumah jompo
• Penyakit dasar kelainan jantung paru
• Riwayat peyakit multiple
• Riwayat pengobatan antibiotik
Pseudomonas Aeruginosa
• Bronkiektasis
• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hr
• Pengobatan AB spektrum luas > 7 hari bulan terakhir
• Gizi kurang
Semakin tinggi rasio AUC: MIC dan Cmax: MIC,
semakin besar efek bakterisidalnya.
LEVOFLOXACIN = CONCENTRATION
DEPENDENT KILLING ANTIBIOTIC
Drugs 2008; 68(4): 535-65
0
20
40
60
80
100
Levofloxacin 750 mg Levofloxacin 500 mg
AUC mg.h/L
Levofloxacin 750 mg
Levofloxacin 500 mg
MIC90 Levofloxacin terhadap Bakteri Penyebab Infeksi
Bakteri MIC90 (mg/L)
Streptococcus pneumoniae
-Penicillin susceptible
-Penicillin intermediate
-Penicillin resistant
0,5 - 16
1
1
1
Escherichia coli ≤ 0,06 - > 8
Haemophilus influenzae 0,008 - ≤ 0,06
Haemophilus parainfluenzae ≤ 0,06
Klebsiella pneumoniae 0,5 - > 8
Moraxella catarrhalis 0,03 – 0,06
Proteus mirabilis ≤ 0,05 – 2
Pseudomonas aeruginosa 0,5 - 64
Salmonella spp 0,03-0,25
Drugs 2008; 68(4): 535-65, Thauvin-Eliopoulos C, Eliopoulos GM. Quinolone antimicrobial agent. 3rd ed. 2003
Interpretasi MIC Levofloxacin (CRAVIT®)
terhadap bakteri
Sensitif : < 2 mg/L
Sedang : 2 - 4 mg/L
Resisten : > 4 mg/L
SPEKTRUM ANTIBAKTERI
LUAS (Gram (+),(-), Atipikal)
Drugs 2008; 68(4): 535-65
Tidak respon terapi empiris
Diagnosis benar
Faktorpenderita
- Respon tidak
adekuat,
- kelainan lokal,
- komplikasi :
superinfeksi,
empyema
Faktor obat
- Pilihan
obat
- Dosis
- Cara
kurang tepat
Faktor
bakteri
- Resisitensi
- Patogen lain
(m.tb)
- Jamur, virus
dll
Diagnosis belum tepat
- Gagal jantung
- keganasan
- perdarahan
- reaksi obat
Pencegahan CAP
• Pola hidup sehat ( tidak merokok,dll)
• Vaksinasi (pneumokokus,Influenza) terutama pada resiko tinggi (usia lanjut, PPOK, pend DM, peny. kronis, peny. jantung
Kesimpulan
• Pneumonia tetap menjadi masalah seriousdan expensive
• Pneumonia tetap menjadi penyakit denganmorbiditas dan mortalitas yang tinggi
• Pemakaian antibiotik sering over utilized dalam penanganan pneumonia, ok dibutuhkan antibiotik yang sesuai, gunakanantibiotik sesingkat mungkin kalau mungkin
• Berikan antibiotik sesuai dengan empirik : memberikan hasil yang lebih baik
Kesimpulan
• Stratifikasi pasien berdasarkan faktorresiko untuk mortalitas dan kesimpulanmasuk ICU sangat penting, keterlambatanperawatan menyebabkan hasil buruk, danrawat jalan merupakan cost effective
• Fluorokinolon respirasi(Levofloxacin/cravit®) menunjukkan efekyang baik terhadap bakteri patogen, atipikal dan MDRSP
Community Acquired Pneumonia (CAP)
… suatu infeksi akut parenkim paru yang sesuai
dengan gejala infeksi akut ,diikuti dengan infltrat
pada foto toraks, auskultasi sesuai dengan
pneumonia, pasien tidak pernah dirawat atau
berada di fasilitas kesehatan lebih dari 14 hari
sebelum timbul gejala
Bartlett. Clin Infect Dis 2000;31:347-82.
Hospital-acquired pneumonia (HAP)
Pneumonia terjadi 48 jam setelah masuk
rumah sakit
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Pneumonia terjadi48-72 jam setelah intubasi
Pneumonia pada pasien:
•Dirawat RS 2 hari di IGD karena infeksi terjadi
dalam 90 hari
•Berada dalam perawatan di rumah jangka
panjang
•Hadir di RS untuk hemodialisis
•Mendapat pengobatan immunosuppressive
atau perawatan luka infeksi dalam 30 hari
Health care-associated pneumonia (HCAP)