2.7 TatalaksanaTujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:1.
Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu berisiko
tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg2.
Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler3. Menghambat
laju penyakit ginjal proteinuria4. Berikut ini merupakan bagan
algoritma penanganan hipertensi menurut JNC VII, 2003
Algoritma penanganan hipertensi imulai terlebih dahulu dengan
perubahan lifestyle atau gaya hidup. Perubahan lifestyle yang dapat
menimbulkan penurunan terhadap tekanan darah, antara
lain3:ModifikasiRekomendasiPenurunan Tekanan Darah Sistolik
Menurunkan Berat Badan Mengendalikan berat badan sesuai dengan
IMT normal yaitu 18,5-24,9 kg/m25-20 mmHg/10 kg
Diet dengan mengadopsi diet DASHBanyak mengkonsumsi buah,
sayuran dan makanan yang rendah lemak 8-14 mmHg
Menurunkan asupan garamPada pasien dengan hipertensi dikenal 3
jenis diet rendah garam, yaitu:1. Diet Garam Rendah I (200-400 mg
Na) Ditujukan pada pasien dengan asites/edema dan hipertensi berat.
Pada kondisi ini tidak diperkenankan menambahkan garam ke dalam
masakan yang dikonsumsi dan menghindari makanan yang tinggi
natrium.
2. Diet Garam Rendah II (600-800 mg Na)
Diet ini diberikan kepada pasien edema/asites, dan hipertensi
yang tidak terlalu berat. Dianjurkan menghindari makanan dengan
kandungan natrium tinggi. Diperbolehkan menggunakan garam dalam
pemasakan sebesar 0,5 sendok teh(2g).
3. Diet Garam Rendah III (1000-1200 mg Na) Diet ini diberikan
pada pasien dengan edema atau hipertensi ringan. Pada masakannya
boleh ditambahkan garam dapur sebanyak 1 sendok teh (4g). Namun
tetap menghindari jenis makanan yang mengandung natrium tinggi.2-8
mmHg
Latihan fisikTertutama olahraga aerobic seperti jalan cepat,
berenang (minimal 30 menit)4-9 mmHg
Menurunkan konsumsi alcohol berlebih Tidak lebih dari 2 gelas/
hari untuk pria dan tidak lebih dari 1 gelas/hari untuk wanita2-4
mmHg
Stop merokok
Apabila dengan perubahan lifestyle tidak tercapai target tekanan
darah yang diinginkan (tekanan darah < 140/90 mmHg pada pasien
tanpa riwayat diabetes/ penyakit ginjal kronis dan tekanan darah
konsul nefrologi). 2.8 Penatalaksanaan Hipertensi Pada Keadaan
Khusus52.12.1 Kelainan jantung dan pembuluh darah :Penyakit jantung
dan pembuluh darah yang disertai hipertensi yang perlu diperhatikan
adalah penyakit jantung iskemik (angina pektoris, infark miokard),
gagal jantung dan penyakit pembuluh darah perifer.a. Penyakit
Jantung Iskemik :Penyakit jantung iskemik merupakan kerusakan organ
target yang paling sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi.
Pada pasien hipertensi dengan angina pektoris stabil obat pilihan
pertama b bloker (BB) dan sebagai alternatif calcium channel
blocker (CCB). Pada pasien dengan sindroma koroner akut (angina
pektoris tidak stabil atau infark miokard), pengobatan hipertensi
dimulai dengan BB dan ACEI dan kemudian dapat ditambahkan
antihipertensi lain bila diperlukan. Pada pasien pasca infark
miokard, ACEI, BB dan antagonis aldosteron terbukti sangat
mengungtungkan tanpa melupakan penata laksanaan lipid profil yang
intensif dan penggunaanaspirin.
b. Gagal Jantung : Gagal jantung dalam bentuk disfungsi
ventrikel sistolik dan diastolik terutama disebabkan oleh
hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Sehingga penatalaksanaan
hipertensi dan profil lipid yang agresif merupakan upaya pencegahan
terjadinya gagal jantung. Pada pasien asimtomatik dengan terbukti
disfungsi ventrikel rekomendasinya adalah ACEI dan BB . Pada pasien
simtomatik dengan disfungsi ventrikel tau penyakit jantung end
stage direkoendasikan untuk menggunakan ACEI, BB dan ARB bersama
dengan pemberian diuretik loop.Pada situasi seperti ini
pengontrolan tekanan darah sangat penting untuk mencegah terjadinya
progresifitas menjadi disfungsi ventrikel kiri.
c. Hipertensi pada Pasien dengan Penyakit Arteri Perifer (PAP)
:REKOMENDASI :KELAS I :Pemberian antihipertensi pada PAP
ekstremitas inferior dengan tujuan untuk mencapai target tekanan
darah < 140/90 mmHg (untuk non-diabetes) atau target tekanan
darah < 130/80 mmHg(untuk diabetes).BB merupakan agen
antihipertensi yang efektif dan TIDAK merupakan kontraindikasi
untuk pasien hipertensi dengan PAP.
KELAS IIa :Penggunaan ACEI pada pasien simtomatik PAP
ekstremitas bawah beralasan untuk menurunkan kejadian
kardiovaskular.
KELAS IIb :Penggunaan ACEI pada pasien asimtomatik PAP
ekstremitas bawah dapat dipertimbangkan untuk menurunkan kejadian
kardiovaskular.Antihipertensi dapat menurunkan perfusi tungkai
bawah dan berpotensi mengeksaserbasi simtom klaudikasio ataupun
iskemia tungkai kronis. Kemungkinan tersebut harus diperhatikan
saat memberikan antihipertensi. Namun sebagian besar pasien dapat
mentoleransi terapi antihipertensi tanpa memperburuk simtom PAP dan
penanggulangan sesuai pedoman diperlukan untuk tujuan menurunkan
risiko kejadian kardivaskular.
2.12.2 Penanggulangan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi
GinjalBila ada gangguan fungsi ginjal, maka haruslah dipastikan
dahulu apakah hipertensi menimbulkan gangguan fungsi ginjal
hipertensi lama, hipertensi primer) ataupun gangguan/penyakit
ginjalnya yang menimbulkan hipertensi.Masalah ini lebih bersifat
diagnostik, karena penanggulangan hipertensi pada umumnya sama,
kecuali pada hipertensi sekunder (renovaskular,hiperaldosteronism
primer) dimana penanggulangan hipertensi banyak dipengaruhi
etiologi penyakit.
1. Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal :- Pada keadaan ini
penting diketahui derajat gangguan fungsi ginjal (CCT, creatinin)
dan derajat proteiuria.- Pada CCT < 25 mL/men diuretik golongan
thiazid(kecuali metolazon) tidak efektif.- Pemakaian golongan
ACEI/ARB perlu memperhatikan penurunan fungsi ginjal dan kadar
kalium.-Pemakaian golongan BB dan CCB relatif aman.
2. Hipertensi akibat gangguan ginjal/adrenal:- Pada gagal ginjal
terjadi penumpukan garam yang membutuhkan penurunan asupan
garam/diuretik golongan furosemide/dialisis.- Penyakit ginjal
renovaskular baik stenosis arteri renalis maupun aterosklerosis
renal dapat ditanggulangi secara intervensi (stenting/operasi)
ataupun medikal (pemakaian ACEI dan ARB tidak dianjurkan bila
diperlukan terapi obat.Aldosteronism primer (baik karena adenoma
maupun hiperplasia kelenjar adrenal) dapat ditanggulangi secara
medikal (dengan obat antialdosteron) ataupun intervensi.Disamping
hipertensi, derajad proteinuri ikut menentukan progresi fungsi
ginjal, sehingga proteinuri perlu ditanggulangi secara maksimal
dengan pemberian ACEI/ARB dan CCB golongan non dihidropiridin.
Pedoman Pengobatan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal :1.
Tekanan darah diturunkan sampai < 130/80 mmHg (untuk mencegah
progresi gangguan fungsi ginjal).2. Bila ada proteinuria dipakai
ACEI/ARB (sepanjang tak ada kontraindikasi).3. Bila proteinuria
> 1g/24 jam tekanan darah diusahakan lebih rendah ( 125/75
mmHg).4. Perlu perhatian untuk perubahan fungsi ginjal pada
pemakaian ACEI/ARB (kreatinin tidak boleh naik > 20%) dan kadar
kalium (hiperkalemia).
2.12.3Penanggulangan Hipertensi pada Usia LanjutHipertensi pada
usia lanjut mempunyai prevalensi yang tinggi, pada usia diatas 65
tahun didapatkan antara 60-80%. Selain itu prevalensi gagal jantung
dan stroke juga tinggi, keduanya merupakan komplikasi hipertensi.
Oleh karena itu, penanggulangan hipertensi amat penting dalam
mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada usia
lanjut.Sekitar 60% hipertensi pada usia lanjut adalah hipertensi
sistolik terisolasi (isolated systolic hypertension) dimana
terdapat kenaikan tekanan darah sistolik disertai penurunan tekanan
darah diastolik. Selisih dari tekanan darah sistolik dan tekanan
darah diastolik disebut sebagai tekanan nadi (pulse pressure),
terbukti sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas yang uruk.
Peningkatan tekanan darah sistolik disebabkan terutama oleh
kekakuan arteri atau berkurangnya elastisitas aorta.Penanggulangan
hipertensi pada usia lanjut amat bermanfaat dan telah terbukti
dapat mengurangi kejadian komplikasi kardiovaskular. Pengobatan
dimulai bila :- TD sistolik 160 mmHg bila kondisi dan harapan hidup
baik.- TD sistolik 140 bila disertai DM atau merokok atau disertai
faktor risiko lainnya.Oleh karena pasien usia lanjut sudah
mengalami penurunan fungsi organ, kekauan arteri, penurunan fungsi
baroreseptor dan respons simpatik, serta autoregulasi serebral,
pengobatan harus secara bertahap dan hati-hati (start slow, go
slow) hindarkan emakaian obat yang dapat menimbulkan hipotensi
ortostatik.Seperti halnya pada usia muda, penanggulangan hipertensi
pada usia lanjut dimulai dengan perubahan gaya hidup. Diet rendah
garam, termasuk menghindari makanan yang diawetkan dan penurunan
berat pada obesitas, terbukti dapat mengendalikan tekanan darah.
Pemberian obat dilakukan apabila penurunan tidak mencapai target.
Kejadian komplikasi hipotensi ortostatik sering terjadi, sehingga
diperlukan anamnesis dan pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya
hal ini sebelum obat ini.Obat yang dipakai pada usia lanjut sama
seperti yang dipergunakan pada usia yang lebih muda. Untuk
menghindari komplikasi pengobatan, maka dosis awal dianjurkan
separuh dosis biasa, kemudian dapat dinaikkan secara bertahap,
sesuai dengan respons pengobatan dengan mempertimbangkan kemungkian
efek samping obat. Obat-obat yang biasa dipakai meliputi diuretik
(HCT) 12,5 mg, terbukti mencegah komplikasi terjadinya penyakit
jantung kongestif. Keuntungannya murah dan dapat mencegah
kehilangan kalsium tulang. Obat lain seperti golongan ACEI, CCB
kerja panjang dan obat-obat lainnya dapat dipergunakan. Kombinasi 2
atau lebih obat dianjurkan untuk memperoleh efek pengobatan yang
optimal.Target pengobatan harus mempertimbangkan efek samping,
terutama kejadian hipotensi ortostatik. Umumnya tekanan darah
sistolik diturunkan sampai < 140 mmHg. Target untuk tekanan
darah diastolik sekitar 85-90 mmHg. Pada hipertensi sistolik
penurunan sampai tekanan darah diastolik 65 mmHg atau kurang dapat
mengakibatkan peningkatan kejadian stroke. Oleh karena itu
sebaiknya penurunan tekanan darah tidak sampai 65 mmHg.
2.12.4 Penanggulangan HIpertensi pada Gangguan NeurologisOleh
karena hipertensi merupakan faktor risiko utama maka penderita
hipertensi dapat dianggap sebagai Stroke prone patient.
Pengendalian hipertensi sebagai faktor risiko akan menurunkan
kejadian stroke sebanyak 32%.
1. Hipertensi tanpa defisit neurologis :Dapat dilakukan sesuai
dengan konsensus InaSH.Dilakukan deteksi gangguan organ-organ otak
melalui berbagai kegiatan :- Perlu perhatian khusus bila penderita
hipertensi disertai dengan kesemutan dimuka,sekeliling bibir,
ujung-ujung jari dan vertigo, ada kecenderungan insufisiensi
basiler.- Selain itu keluhan lain, seperti gangguan berbahasa,
gangguan daya ingat dan artikulasi perlu medapat perhatian lebih
lanjut.
2. Hipertensi dengan tanda defisit neulorogi akut:
Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke.a. Stroke Iskemik
akut: TIDAK direkomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik
akut kecuali terdapat hipertensi berat dan menetap yaitu sistolik
> 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg dengan tanda-tanda
ensefalopati atau disertai kerusakan target organ lain. Obat-obat
antihipertensi yang sudah dikonsumsi sebelum serangan stroke
diteruskan pada fase awal stroke, pemberian obat antihipertensi
yang baru ditunda sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan
stroke. Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya 20-25%
dari tekanan darah arterial rerata(MAP=mean arterial
pressure).(MAP=Tekanan diastolik + 1/3 selisih tekanan sistolik
diastolik) Jika tekanan darah sistolik 180-220 mmHg dan/atau
tekanan darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat HARUS DITUNDA
kecuali terdapat bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel
jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru,
diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Jika peninggian tekanan
darah itu menetap pada 2 kali pengukuran selang waktu 60 menit,
maka diberikan Candesartan Cilexetil(Blopress) 4-16 mg oral selang
12 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak
dapat diberikan per oral, maka diberikan obat intravena yang
tersedia. Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai
20-25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya
ditentukan kasus per kasus.
b. Stroke hemoragik akut : Batas penurunan tekanan darah
maksimal 20-25% dari tekanan darah semula. Pada penderita dengan
riwayat hipertensi sasaran(TARGET) tekanan darah sistolik 160 mmHg
dan diastolik 90 mmHg. Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg
atau tekanan diastolik > 140 mmHg: berikan
nicardipin/diltiazem/nimodipin DRIP dan dititrasi dosisnya sampai
dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik
90 mmHg (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat
untuk terapi emergensi). Peningkatan tekanan darah bisa disebabkan
stres akibat stroke (efek cushing), akibat kandung kencing yang
penuh, respon fisiologis atau peningkatan tekanan intrakranial dan
harus dipastikan penyebabnya.
2.12.5 Penanggulangan Hipertensi pada DiabetesIndikasi
pengobatan :Bila tekanan darah sistolik 130 mmHg dan /atau tekanan
darah diastolik 180 mmHg. Sasaran (target penurunan) tekanan darah
:- Tekanan darah < 130/80 mmHg.- Bila disertai proteinuria 1g/24
jam : 125/75 mmHg.
Pengelolaan :-Non Farmakologis : Perubahan gaya hidup, antara
lain : menurunkan berat badan, meningkatkanaktifitas fisik,
menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi
konsumsigaram.
- Farmakologis :Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih
obat antihipertensi : Pengaruh terhadap profil lipid Pengaruh
terhadap metabolisme glukosa Pengaruh terhadap resistensi insulin
Pengaruh terhadap huipoglikemia terselubung.
Obat anti hipertensi yang dapat dipergunakan
:*ACEI*ARB*Beta-bloker* Diuretik dosis rendah* Alfa bloker* CCB
golongan non-dihidropiridin.
Pada diabetisis dengan tekanan darah sistolik antara 130-139
mmHg atau tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan
melakukan perubahan gaya hidup sampai 3 bulan. Bial gagal mencapai
target dapat ditambahkan terapi farmakologis.Diabetisis dengan
tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik >
90 mmHg, disamping perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi
farmakologis secara langsung.Diberikan terapi kombinasi apabila
target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.
Catatan :- ACEI,ARB, dan CCB golongan non-dihidropiridin dapat
memperbaiki mikroalbuminuria.- ACEI dapat memperbaiki kinerja
kardiovaskular.- Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang , TIDAK
terbukti memperburuk toleransi glukosa.- Pengobatan hipertensi
harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai.- Bila tekanan
darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkandosis
secara bertahap.- Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara
bertahap.
2.11.6 Penanggulangan Hipertensi pada KehamilanTekanan darah
> 160/100 mmHg HARUS diturunkan untuk melindungi ibu terhadap
risiko stroke atau untuk memungkinkan perpanjangan masa kehamilan,
sehingga memperbaiki kematangan fetus. Obat yang dapat diberikan
ialah : METHYL DOPA dan NIFEDIPINE.Obat-obat YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN saat kehamilan adalah ACEI (berkaitan dengan kemungkinan
kelainan perkembangan fetus) dan ARB yang kemungkinan mempunyai
efek sama seperti penyekat ACEI. Diuretik juga TIDAK digunakan
mengingat efek pengurangan volume plasma yang dapat mengganggu
kesehatan janin . terapi definitif ialah MENGHENTIKAN KEHAMILAN
atas indikasi preeklampsia berat setelah usis kehamilan > 35
minggu.
2.13 KomplikasiAdapun komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh
hipertensi antara lain:a. Otak: Strokeb. Jantung: Aterosklerosis,
penyakit jantung koroner, gagal jantungc. Mata: Kebutaan (pecahnya
pembuluh darah pada mata)d. Paru-paru: Edema parue. Ginjal:
Penyakit ginjal kronikf. Sistemik:Penyakit arteri perifer atau
penyakit oklusi arteri perifer
2.15 PrognosisHipertensi dapat dikendalikan dengan baik dengan
pengobatan yang tepat. Terapi dengan kombinasi perubahan gaya hidup
dan obat-obatan antihipertensi biasanya dapat menjaga tekanan darah
pada tingkat yang tidak akan menyebabkan kerusakan pada jantung
atau organ lain. Kunci untuk menghindari komplikasi serius dari
hipertensi adalah mendeteksi dan mengobati sebelum kerusakan
terjadi.
BAB IIIKESIMPULAN
Hipertensi atau tekanan darah tinggi diderita oleh hampir semua
golongan masyarakat di seluruh dunia. Batasan hipertensi ditetapkan
dan dikenal dengan ketetapan JNC VII (The Seventh Report of The
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of Hight Blood Pressure). Menurut criteria JNC VII,
pasien dengan hipertensi dibagi menjadi normal, pre hipertensi,
hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.Menurut perkiraan,
sekitar 30% penduduk dunia tidak terdiagnosis adanya hipertensi
(underdiagnosed condition). Hal ini disebabkan tidak adanya gejala
atau dengan gejala ringan bagi mereka yang menderita hipertensi.
Sedangkan, hipertensi ini sudah dipastikan dapat merusak organ
tubuh seperti jantung (70% penderita hipertensi akan merusak
jantung), ginjal, otak, mata, serta organ tubuh lainnya sehingga
hipertensi disebut sebagai silent killer. Deteksi dini penting
dilakukan untuk mencegah timbulnya berbagai komplikasi. Apabila
sudah di diagnosis dengan hipertensi, seorang pasien harus
diedukasi dengan baik mengenai pengaturan pola hidup yang benar
selain dari terapi dengan medikamentosa.
DAFTAR PUSTAKA
1. The Seventh Repot of the Joint national Comitte on
Prevention, detection, evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. 2004