Sclerosis
multiplex
prevalencia: 25-224/100 000etiológia: ismeretlen, multifaktoriálisbetegség (genetika, környezeti faktorok, immunológiai faktorok)trigger: nem specifikus vírus infekciónincs oki kezeléselső tünet: 24-25 év, átlag: 30 év (15-50 év)nem: nő:férfi >2:1
Demyelinisatio
A myelinhüvelyt termelő oligodendrogliasejtek károsodásának következménye, vagyDirekt a myelinhüvely ellen irányuló hatások eredménye.Következmény: az axonokban folyamatos depolarisatioAz ingerület szétterjed a kis ellenállásúextracelluláris térben.Kondukciós blokk alakul ki, ami az érintett területnek megfelelő klinikai tünetek oka.
Mi a sclerosis
multiplex?A központi idegrendszer chronikusgyulladásos betegségeMyelin (oligodendroglia) károsodás jellemziGyulladás eredménye: multiplex myelinpusztulás és hegesedés (astrocyta) = plaqueCharcot: „sclerose en plaque” a fehérállománybanPeriódikusan neurológiai tüneteket és gyakran progresszív rokkantságot eredményez
Akut SM laesio: helper (CD4+) T sejtek száma nő,
suppressor (CD8+) T sejtek
száma csökken relapszusban
T-cell receptorok
(TCRs) reagálnak
az
antigént
prezentáló
MHC II molekulákkal
(macrophagon
és astrocytán)
-
T-cell stimuláció, proliferáció, cytokin
szekréció
(IFNγ, Il-1, Il-4, Il-10, Il-12, TNFα); T-sejt
termelt
TNF beta -
apoptosis
Ig-termelő
sejtek
(B sejt aktiváció) a
plaque-ban
és
liquor
térbe jutva -
oligoclonalis
band-ek
MBP-re érzékenyített keringő
T sejtek
–
liquorban
is megjelennek
myelin phagocytosis
immunológiai
abnormalitás –vírusokhoz –
fertőzéshez kapcsolható: -
kanyaró
ellenes antitestek a
szérumban
és liquorban
-
emelkedett
az
RSV virus, mumps, varicella, adenovirus, herpes simplex antitestek szintje
Immunológiai eltérések
SM patológia
RR SM: Perivascularis gyulladásakut axonális transectiomyelin lebontás a microglia általdemyelinisatioremyelinisatio lehetőségeKrónikus laesiok további axon vesztést eredményeznekgliosis
A demyelinisatiós
plakkok
leggyakoribb előfordulási helyei
Nervus opticusChiasmaAgytörzsIV. agykamra környékeGerincvelőCorpus callosum
SM klinikai megjelenésFáradékonyság „fatigue”- hőmérséklet, magas páratartalom, délután - nem azonos a paresismértékével Sensoros tünetek -”valami nem jó”- tűszúrás, hidegérzés, zsibbadás, szorító érzés - Lhermitte jelMotoros rendszer károsodása – centralisCerebellaris tünetek, „Charcot trias”Agytörzsi tünetek, ophthalmoplegia, diplopia, disszociált nystagmusOpticus károsodás, „neuritis retrobulbaris”Hólyag ürítés zavara, impotencia, anorgasmia(genitalis hypaesthesia)Kognitív zavar, dementia, depressio (bo. fasciculusarcuatus)
Szemmozgászavar
DiplopiaInternuclearis ophthalmoplegianystagmus
Klinikai megjelenés
Fájdalom – spasticitással, myelopathiával
Focalis demyelinisatio: trigeminus neuralgiaGyulladás, oedema: opticus neuritis, fejfájásVisceralis: hólyag spasmusKóros motoros aktivitás: clonus, tónusos roham
SM kórlefolyása
Exacerbatio, relapszus, shub, attack:epizódszerűen jelentkező neurológiai rendellenesség, melyet gyulladásos vagy demyelinisatiós folyamat idéz előKezdetben: 80-90 % relapszus-remisszio
10 év után 50 % progresszív (secunderprogresszív)Shub 2 évente
10-15 % primer progresszív: késői életkorprogresszív paraparesis, vibratio érzés zavar, neurogén, spastikus hólyag
benignus
SM diagnózis
Nincs specifikus diagnosztikus tesztAlap: klinikai tünetekMRILiquor: oligoclonális IgG sávok Kiváltott válasz vizsgálat(ok):
VEP: kései, azonban megtartott hullámforma
Jellegzetes és nem jellegzetes klinikai tünetek SM-ben
SM-re utalKezdet: 15-50 évRelapszáló-remittálóOpticus neuritisLhermitte tünetRészleges myelitistransversaAcut vizelet retencióFatiqueFokozódó tünetek melegben és munkavégzésreInternuclearisopthalmoplegia
Nem jellemző SM-reKezdet: <15 év, >55 évKezdettől folyamatos progresszióEpilepsziaKorai dementiaAphasiaAgnosiaApraxiaExtrapyramidalis tünetekUveitisPerifériás neuropathia
SM
diagnosztikai kritériumai
A jellegzetes elváltozások időbeli és térbeli „szóródásának” objektív bizonyítása(McDonald kritériumok)Klinikai + legérzékenyebb, specifikus vizsgálat az MRIKét, az SM-re jellemző lefolyásúesemény után
Gadoliniumot
halmozó
gócok MRI-n
SM
MRI—fokozott jelintenzitású
gócok a T2-súlyozott képeken
Liquor
vizsgálat SM-ben
enyhe pleocytosis (T és B lymphocyták)összfehérje: általában normálisgamma globulin emelkedettoligoclonalis sávok
Liquor
vizsgálat SM-ben
Norm. SM
OGP
Izoelektromos fókuszálás
SM differenciális diagnosztika
Autoimmun betegségek: SLE, PAPSVascularis betegségek: KIR vasculitis, CADASILGenetikai betegségek:
herediter ataxia és herediter paraplegiaLeber-féle opticus atrophia és mitokondriáliscytopathiákLeukodystrophiák
Fertőzések: Lyme kórNeoplasiák: gerincvelői tumor, KIR lymphomaSM variánsok:
acut disszeminált encephalomyelitis, neuromyelitis optica, myelitis transversa
Metabolikus betegségek: B12 vitamin hiány
SM prognózis
Primer progresszív rosszabb, mint a RRMS<10 % súlyos mozgás korlátozottság 5 éven belülTerhesség és a gyermekágy hosszabb távúprognózist nem befolyásoljaTartam: az első tünettől kb. 25-35 év, 30-40 %-ban a halálok komplikáció(bronchopneumonia)Depresszio 7× gyakoribb, mint a nem-SM populációban
SM terápiája
csökkenteni a relapszusokszámát, lassítani a rokkantságotrelapszusok kezelésesymptomák kezeléseéletminőség javítása
SM terápia
relapszusok kezelésesteroid: mérsékli a vér-agy gát zavart
csökkenti az oedema képződéstimmunreaktív sejtek, toxinok, vírusokbejutását gátoljagamma interferon felszabadulását gátoljaátmenetileg javítja az ideg vezetését
I.v. Methylprednisolon (Medrol) 1 g/nap i.v. 3-5 napig
SM immunmoduláns
terápia
- elsővonalbeli
•
Relapszusok
számának
csökkentése–
Interferon beta 1b: –Betaferon
1996: 8 MIU másnaponta
s.c.
RR -
30 %
–
Interferon beta 1a: lassítja a rokkantságot–Avonex
1999: 6 MIU/hét
i.m.
–
Rebif
2001: 6 és
12 MIU heti
3x s.c.
•
RR -
32 %
–
Copolymer 1, glatiramer
acetate: –Copaxone
1997: 20 mg/nap s.c.
•
RR -
29%
Immunmoduláns
kezelés javasolt
Javuló-rosszabbodó forma18-50 éves életkorJáróképesség (EDSS érték < 5,5)Megelőző 2 évben min. 2 shub lezajlásaNőbetegek vállalják a fogamzásgátlástMegfelelő compliance (legyen képes a beteg öninjekciózásra, vagy legyen megbízható hozzátartozója).
Immunmoduláns
kezelés SM-ben
Rendszeresen adott sc. ill. i.m. injekciók jól tolerálhatók.
Mellékhatásai lehetnek:
helyi injekciós reakció,depresszió (interferonok=IF),átmeneti influenzaszerű tünetek (első 3 hónap, IF)neutralizáló antitestek megjelenése (Betaferon), mérsékelt neutropénia (IF)májenzimek átmeneti emelkedése (első 3 hónap, IF)
Immunmoduláns
kezelés SM-ben
- másodvonalbeli
•
Relapszusok
számának
csökkentése•
Natalizumab
(Tysabri): havonta 300 mg
i.v. infúzió
RR: -
70 %, IFN béta vagy Copaxone
kezelésre nem reagálók, relapszáló
rapidan
progrediálók
(PML)•
Immunszuppresszió:
–
Mitoxantrone
(Novantrone): 3 havonta i.v.
12 mg/m2, cardiotoxikus, 2 évig adható
(AML)
–
Harmadik vonalbeli:–
Azathioprin
(Imuran):
2,5 mg/kg/nap
–
Cyclophosphamid
(Cytoxan): chr. progresszív SM>RR
SM SM terteráápipiáájaja
•
symptomák kezelése–
pyramis pálya:
•
Spasticitás
(baclofen, tizanidine, Botulinum toxin)•
gyengeség, fatigue
(amantadine)–
cerebellaris laesio:•
tremor–
autonóm rendszer:•
vizelési
zavar
(oxybutynin chlorid)–
paroxysmalis tünetek:
•
fájdalom
(amitriptylin, carbamazepine)
–
Depressio (SSRI)
Rehabilitáció
SM-ben
gyógytorna, lazító gyakorlatokfizikoterápia, TENSfizikai terhelés figyelembevétele
WEB oldalak
http://www.ms-gateway.com/http://www.nationalmssociety.org/http://www.mscare.org/http://www.aan.com/go/practice/guidelines