Rome Rehabilitation 2012«Fisiopatologia e clinica del dolore cervico-
brachiale»Prof. Valter Santilli
«Sapienza» Università di Roma
RACHIDE CERVICALE
Il segmento cervicale è funzionalmente diviso in due parti:
• Rachide cervicale superiore formato dalle prime due
vertebre, aggiusta nello spazio la posizione del capo per
mezzo di tre assi di movimento e permette l’allineamento
degli organi di senso
• Rachide cervicale inferiore formato dalle altre cinque,
compie due tipi di movimenti : flesso estensione e
composto di inclinazione-rotazione.
La postura del capo serve a tenere lo sguardo parallelo all’ orizzonte
La postura del capo influenza lo schema occlusale statico/ dinamico delle ATM e viceversa
La postura del capo influenza la postura del corpo al fine di mantenersi in equilibrio e viceversa
POSTURA IDEALE
H= diversità di inclinazione del piano del bacino
B= diversa inclinazione della base cranica
C= inclinazione atlante a confronto
SCHELETRI DI UOMO E QUADRUPEDE A CONFRONTO
Allo sviluppo delle curve del rachide è
associato l’avvicinamento tra centro di gravità della testa e centro dell’ articolazione
condilo-vertebrale (art. atlanto-occipitale)
Leva svantaggiosa
si riduce il volume dei muscoli nucali e la direzione delle loro fibre diviene verticale poiché il migliore allineamento raggiunto richiede un minore coinvolgimento dei muscoli nucali per il mantenimento della
testa eretta.
POSTURA ERETTA E DEAMBULAZIONE BIPEDE
DIFFERENZE TRA LE VERTEBRE CERVICALI, DORSALI E LOMBARI
La differenza di costituzione delle vertebre rende conto anche delle differenti funzioni di ciascun tratto del rachide, in particolare
le vertebre del rachide cervicale oltre a garantire sostegno e protezione devono garantire la mobilità adeguata ad orientare il
capo nello spazio
45°
60°
90°
MOBILITA’
STABILITA’
LE FACCETTE ARTICOLARI CERVICALI, DORSALI E LOMBARI
L‘orientamento delle faccette articolari a circa 45° (da 10° a 45° a livello del rachide cervicale alto)
permette dal punto di vista biomeccanico
un’ottima mobilità delle vertebre cervicali
V.CERVICALE
V.DORSALE
V.LOMBARE
I MUSCOLI DEL RACHIDE CERVICALE E IL
CONTROLLO NEUROLOGICOLe fibre che seguono la via cortico spinale crociata e la via cortico spinale diretta proveniendo dalle regioni corticali premotoria e motoria si portano nel 90% dei casi alla regione laterale della sostanza grigia del midollo spinale dove hanno sede le cellule che hanno il compito di innervare i muscoli
degli arti.Viceversa la maggior parte dei centri che hanno sede più caudalmente nel
secondo livello di integrazione del SNC, ossia nel tronco encefalico (Brain Stem) portano le loro fibre a innerrvare i muscoli della colonna
vertebrale. Sono i centri che danno origine alle vie vestibolo spinali, vie deputate al controllo dell’equilibrio e della postura.
Infine esiste un terzo livello di integrazione che ha sede nel midollo spinale che ha il compito di effettuare un controllo «posturale globale» sui
gruppi muscolari lunghi del rachide(Pirola,1998)
IL RACHIDE CERVICALE LA POSTURA E L’EQUILIBRIO
IL NUCLEO VESTIBOLARE LATERALE O DI DEITERS
CHE RICEVE INFORMAZIONI DAI RECETTORI VESTIBOLARI ED AFFERENZE DAL MIDOLLO SPINALE E DAL CERVELLETTO
DAL NUCLEO VESTIBOLARE LATERALE PRENDE VIA IL TRATTO VESTIBOLO-SPINALE LATERALE CHE PROIETTA AL CORNO ANTERIORE DEL MIDOLLO SPINALE DOVE ESERCITA UNA
POTENTE AZIONE SUI MOTONEURONI DELLA MUSCOLATURA ANTIGRAVITARIA DELL’ARTO SUPERIORE, AZIONE
FONDAMENTALE PER IL MANTENIMENTO DELLA POSTURA.
IL RACHIDE CERVICALE LA POSTURA E L’EQUILIBRIO
NUCLEI VESTIBOLARI MEDIALE E SUPERIORE
RICEVONO INFORMAZIONI DAI CANALI SEMICIRCOLARI.DAL NUCLEO VESTIBOLARE MEDIALE PRENDE VIA IL TRATTO VESTIBOLO-SPINALE MEDIALE CHE TERMINA NEI SEGMENTI
CERVICALI DEL MIDOLLO SPINALE E CONTRIBUISCE AI SISTEMI DI CONTROLLO RIFLESSO DELLA MUSCOLATURA CERVICALE
DIRETTI A MANTENERE LA POSIZIONE DELLA TESTA E A COORDINARNE IL MOVIMENTO CON QUELLO DEGLI OCCHI, ANCHE ATTRAVERSO LE SUE CONNESSIONI CON I NUCLEI
OCULOMOTORINUCLEO VESTIBOLARE MEDIALE
TRATTO VESTIBOLO-SPINALE MEDIALE
SISTEMI DI CONTROLLO RIFLESSO DELLA MUSCOLATURA
CERVICALE e SISTEMI DI CONTROLLO OCULOCEFALOGIRI
• Il dolore cervicale affligge il 30-50% della popolazione generale ogni anno• Il 15% della popolazione generale farà l’esperienza di dolore cervicale (>3 mesi) in un qualche periodo della propria vita• La prevalenza raggiunge il picco nell’età intermedia e le donne sono più affette degli uomini• I fattori di rischio comprendono lavoro ripetitivo, periodi prolungati in cui la colonna cervicale viene mantenuta in flessione, lavoro ad alto stress psicologico, fumo e precedente danno a collo e spalle
EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE CERVICALE E CERVICOBRACHIALE
Fulcro della lordosi
Arteria vertebrale
intraforaminale
Secondo uno studio epidemiologico l’incidenza annuale della radicolopatia cervicale è di 83 individui su 100.000 ( USA) di età compresa tra i 13 ed i 91 anni; il 14,8 % dei pazienti affetti da radicolopatia riferiscono esercizio fisico o traumi antecedenti
all’insorgenza della sintomatologia e solo il 21,9% presenta una protrusione discale precedentemente documentata da diagnostica per immagini. Artrosi,
protrusioni discali od entrambe le situazioni risultano essere la causa della radicolopatia nel 70% dei casi.
EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE CERVICALE E CERVICOBRACHIALE
EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE CERVICALE E CERVICOBRACHIALE
Il dolore cervicale rappresenta il 40% di tutte le rachialgie, la sindrome cervico-brachialgica il 16%
INGINOCCHIAMENTO
DELL’ARTERIA VERTEBRALE
COSA C’E’ NEL BUCO NERO DELLA CERVICALE ? I GRANDI SCONOSCIUTIFACCETTE
ARTICOLARI
PROPRIOCETTORI MUSCOLARI
LEGAMENTI ALARI
Il dolore al collo associato a spondilosi è tipicamente bilaterale, mentre quello associato a radicolopatia è per lo più unilaterale. L’irradiazione dolorosa varia in funzione della radice nervosa interessata. L’assenza di dolore irradiato al braccio non esclude fenomeni di compressione nervosa. A volte il dolore può essere irradiato alla spalla. I disturbi sensitivi e motori possono presentarsi anche in assenza di dolore significativo. La sintomatologia risulta spesso esacerbata dall’estensione e rotazione del collo (Segno di Spurling) che riduce le dimensioni del forame neurale vertebrale; al contrario, sollevando il braccio sulla testa, la compressione sulla radice nervosa si riduce.
CLINICA
Rigidità dolorosa (movimenti di rotazione ed inclinazione omolaterale)
Viva dolorabilità alla presso-palpazione dell’art. interapofisaria
CLINICA
• Rigidità al collo• Cefalea muscolo-tensiva• Formicolii (parestesie)• Debolezza muscolare• Nausea - Vomito• Senso di instabilità• Sensazione di scossa elettrica
Attenzione agli inginocchiamentidell’arteria vertebrale
Sintomi associati ad insufficienza vertebro-basilare: Vertigini, Acufeni, Disfagia, Disartria, Nausea, Svenimento, pallore e sudorazione, visione offuscata, parestesia facciale, Diplopia, cefalea occipitale
CLINICA
Da cosa deriva la sintomatologia?
• Compressione radicolare
• Infiammazione/disfunzione delle faccette articolari
• Lesione dei legamenti alari
Da cosa deriva la sintomatologia?
• Compromissione del circolo vascolare posteriore a livello
C5-C6
La compressione della radice cervicale da parte di una anomalia vascolare di pertinenza
vertebrale è una causa rara di radicolopatia. In taluni casi si è costretti ad intervenire
chirurgicamente tramite un approccio antero-laterale ed una decompressione
microvascolare diretta
• Alterazione dei propriocettori a causa dell’eccessivo
ipertono muscolare
Organi miotendinei del golgi
Fusi neuromuscolari
Terminazioni del Ruffini
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RADIOGRAFIANon è raccomandata per la valutazione di routine di pazienti con cervicalgia acuta nel corso del primo mese di sintomi. È invece raccomandata in caso di fondato sospetto di una grave patologia
spinale (frattura, tumore, infezione).E’ utile nella valutazione di pazienti con cervicalgia cronica.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINIRitrovare sulla radiografia le linee di repere è fondamentale
anche dal punto di vista terapeutico ad esempio nell’atto manipolativo per evitare complicanze
Unisce il bordo anteriore e il bordo
posteriore del foramen magnum occipitale. Ogni
protrusione dell'apofisi
odontoide è da considerare anormale
Unisce il bordo posteriore del palato duro con l'occipite
Raccorda il bordo posteriore del processo palatino del palato duro con il punto medio
posteriore del grande forame occipitale. Nel soggetto normale passa 3-4 mm sopra
l’apice del processo odontoide
MANIPOLAZIONI EVITARE I RISCHI
conoscenze mediche estese
scrupolosa valutazione radiografica
corretta tecnica manipolativa
accurata semeiotica pre-manipolativa
diagnosi di certezza
anamnesi
INCIDENTI: MANIPOLAZIONE CERVICALE
Complicazioni Neurovascolari:• Infarto Cerebellare o del Tronco• S. Wallenberg• Aneurisma o Spasmo dell’Arteria
Vertebrale• Locked-in Syndrome (Assendelft 1996)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RM E TCNon sono raccomandate come esami di routine nel corso del primo mese di sintomi, a meno che non si sospetti una grave patologia spinale. Sono raccomandate, dopo un mese, in pazienti con dolore radicolare e segni di compressione radicolare sufficientemente severi da far considerare la
possibilità dell’intervento chirurgico.E’ raccomandata l'esecuzione con urgenza di TC o RM nei
seguenti casi: debolezza motoria progressiva, sospetto tumore, infezione o frattura.
CLINICA E RADIOLOGIA
SU 75 PZ CON CERVICALGIA CRONICA ANALIZZATI DAL PUNTO DI VISTA FUNZIONALE
I PRINCIPALI DISTURBI (rigidità, dolore alla digitopressione delle apofisi articolari) ERANO A CARICO DEL TRATTO COMPRESO
C2-C3 (81%) E C3-C4 (66%), MENTRE LE PRINCIPALI ALTERAZIONI ALLA RM ERANO TRA C4 E C5 E C5 E C6
(DEGENERAZIONE DISCALE, ALTERAZIONE DELLE FACCETTE ARTICOLARI)
SECONDO QUESTO STUDIO NON SEMBREREBBE ESSERCI UNA PERFETTA CORRELAZIONE TRA CLINICA E RM
• Età inferiore ai 20 anni o superiore ai 50 • Segni di malattia sistemica• Dolore incessante a riposo• Turbe del linguaggio• Alterazioni dello stato di coscienza• Sintomi o segni riferibili ad alterazioni del sistema nervoso
centrale• Rischio elevato di lassità legamentosa o instabilità dell’atlante
specialmente in pazienti con Sindrome di Down o malattie ereditarie del connettivo
• Comparsa improvvisa cervicalgia acuta o cefalea con caratteri insoliti
• Sospetta dissezione delle carotidi• Attacchi ischemici transitori che possono indicare insufficienza
vertebrobasilare , lesioni carotidee o lesioni cerebrali vascolari• Sospetta neoplasia• Sospetta discite, osteomielite o tubercolosi• Esiti chirurgici• Deformità strutturali con dolore progressivo
SEMAFORI ROSSI
LE PATOLOGIE DOLOROSE CERVICALI E CERVICO-BRACHIALI
• CONFLITTO DISCO-RADICOLARE• SDR FACCETTALE• MALFORMAZIONI• WISHPLASH INJURY (COLPO DI FRUSTA)• SINDROME MIOFASCIALE• DISTURBO DOLOROSO INTERVERTEBRALE MINORE• SPONDILO-UNCO-ARTROSI• STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE• SDR DELL’EGRESSO TORACICO• SDR DELLO SCALENO ANTERIORE• SDR DELLA COSTA SOVRANNUMERARIA• PATOLOGIE REUMATOLOGICHE (ARTRITE REUMATOIDE, SPONDILITE
ANCHILOSANTE)• PATOLOGIE INTERNISTICHE• INFEZIONI• NEOPLASIE• FRATTURE VERTEBRALI
CONFLITTO DISCO-RADICOLARE: linee guida terapeutiche
Dal punto di vista riabilitativo evidenze scientifiche supportano l’utilizzo dell’elettroterapia antalgica, della Laserterapia antalgica e di alcune metodiche di esercizio terapeutico, anche l’agopuntura è supportata da discrete evidenze scientifiche. Nuove evidenze
scientifiche sono da produrre in merito alle manipolazioni e alle trazioni del rachide cervicale
Nelle Ernie discali «sequestrate» il trattamento conservativo è la prima scelta perché nonostante il quadro sintomatologico
intenso ed, in alcuni casi, anche grave, la possibilità di regressione è importante grazie alla possibile disidratazione
della componente liquida del nucleo polposo.
…La terapia più rapida e definitiva non sempre è la migliore…
Esiste una correlazione diretta tra la percezione della gravità dell’infortunio subito e l’outcome
WISHPLASH INJURY – IL COLPO DI FRUSTA
WISHPLASH INJURY – IL COLPO DI FRUSTAIl ruolo dei legamenti alari - Occipito odontoidei laterali
I traumi del rachide cervicale superiore provocano maggiori disfunzioni sensori-motorie rispetto ai traumi del rachide cervicale
Stabilizzano l’apofisi odontoide dell’epistrofeo nei movimenti di
rotazione del cranio e del rachide cervicale superiore
video
WISHPLASH INJURY – IL COLPO DI FRUSTAIl ruolo dei legamenti alari
La TC statica e funzionale del rachide è utile non soltanto per predire il risultato del trauma, ma permette anche la rilevazione dei legamenti alari,
delle loro modifiche morfo-densitometriche e dell'instabilità segmentale della giunzione craniocervicale. Questa instabilità è molto spesso causa delle
sindromi vertiginose di origine cervicale
SPONDILOARTROSI
L’artrosi cervicale è determinata da alterazioni a livello biomeccanico che comportano uno scopenso del normale carico e del movimento corretto del rachide cervicale, diventa una condizione dolorosa o in caso di infiammazione o in caso di compressione radicolare. Se lo spazio intervertebrale discale si riduce, le faccette articolari vanno in compressione. Un altro aspetto importante è quello della stenosi del canale e della possibile mielopatia associata
STENOSI DEL CANALE
Le cause si stenosi del canale sono numerose e richiedono perciò
differenti approcci terapeutici
ATTENZIONE AI SINTOMI PIRAMIDALIE
AI DISTURBI MINZIONALI
ALTERAZIONI POSTURALIPROBLEMATICHE DI ORIGINE POSTURALE POSSONO
DETERMINARE L’INSORGENZA DI DOLORE CERVICALE E CERVICOBRACHIALE SIA PER LE CONSEGUENTI ALTERAZIONI
SUL PIANO BIOMECCANICO E RELATIVE DISFUNZIONI MUSCOLARI SIA PERCHE’ POSSONO ESSERE PREDISPONENTI AD ALTERAZIONI FISOPATOLOGICHE VERE E PROPRIE
• LINEARIZZAZIONE OD INVERSIONE DELLA FISIOLOGICA LORDOSI
• IPERLORDOSI CERVICALE• ANTEPOSIZIONE DEL CAPO
IPERLORDOSI CERVICALE: BIOMECCANICA
Contrariamente a quanto si pensa la muscolatura posteriore del rachide non comporta il suo
raddrizzamento. L’azione di questo gruppo di muscoli iperestende il
rachide cervicale anche in sinergia con il mucolo sterno-cleido-
occipito-mastoideo la cui azione bilaterale estende la testa sul
rachide cervicale, flette il rachide cervicale basso sul rachide dorsale ed estende il rachide cervicale alto
sul rachide cervicale basso comportando un iperlordosi
LINEARIZZAZIONE DELLA LORDOSI CERVICALE: BIOMECCANICA
I muscoli piccolo retto anteriore e grande retto anteriore determinano la
flessione dell’articolazione atlanto odontoidea, il muscolo lungo del collo
flette le articolazioni sottostanti e determina la linearizzazione e
l’irrigidimento del rachide cervicale.I muscoli sovra e sottoioidei posti relativamente distanti dal rachide cervicale posseggono un notevole
braccio di leva e conseguentemente sono molto potenti. La loro azione, in
co-contrazione con i muscoli masticatori che serrano la mandibola,
determina la flessione del rachide cervicale e la sua linearizzazione
LA SINDROME FACCETTALE:LA BRANCA POSTERIORE
Il nervo rachideo origina dal midollo dalle due radici: anteriore motrice e posteriore sensitiva. E’ un nervo misto molto corto e si divide alla sua uscita dal foro di
coniugazione in due branche: la branca anteriore e la branca posteriore. La branca posteriore è stata definita come “La grande sconosciuta”, è la branca che innerva le
faccette articolari…
Studi istologici hanno dimostrato la presenza a livello delle faccette articolari di fibre reattive alla sostanza P, la presenza di queste
fibre sostiene il ruolo potenziale di questi elementi nella patogenesi del dolore. Inoltre la presenza di un corpuscolo Pacini-
simile implica un ruolo potenziale nella propriocezione e nel movimento articolare
ALTERAZIONI BIOMECCANICHE DI ALTRE ARTICOLAZIONI
ALTERAZIONI A CARICO DEL CINGOLO SCAPOLO-OMERALE
L’ipomobilità della scapola, con associata riduzione del suo meccanismo di movimento a “pendolo” durante l’abduzione di spalla
oltre i 90°, comporta meccanismi di compenso a che spesso provocano alterazioni dolorose a carico del rachide cervicale
RADIOFREQUENZE NELLA SINDROME FACCETTALE CERVICALE
La neurolisi a radiofrequenza nella sindrome faccettale permette un completo sollievo sintomatologico nel 60-70% dei pazienti
sottoposti a questa metodica e la sua durata è di circa 9 mesi. In questo studio l’utilizzo della guida ecografica ha permesso di
ottenere risultati dell’80% e della durata di 11 mesi
SINDROME MIOFASCIALE
La sindrome miofasciale con associati trigger points attivi è frequente in nei pazienti con radicolopatia cervicale
L’apparato stomatognatico è il punto di
unione tra le catene anteriori e posteriori
• la mandibola e la lingua sono direttamente in rapporto con le catene muscolari anteriori
• l’osso ioide è il fulcro del movimento• il mascellare superiore , attraverso il
cranio, è in rapporto con le catene posteriori
• La contrazione della muscolatura sovra e sotto-ioidea assieme alla muscolatura masticatrice ha un ruolo nella linearizzazione del rachide cervicale
• L’ipertono del muscolo lungo del collo (anteriore) sembra essere in correlazione
MALOCCLUSIONE E POSTURA
(Bricot, 1998)
NUOVE METODOLOGIE DI DIAGNOSI:L’ANALISI RACHIDE CERVICALE
MEDIANTE SPINOMETRIA
L’analisi della postura tramite la spinometria è un esame che sfrutta luce alogena, privo di rischi, estremamente preciso ed altamente ripetibile. Ci permette di valutare la postura sia in
statica che in dinamica ed eventuali cambiamenti prima e dopo terapia
NUOVE METODOLOGIE DI DIAGNOSI:L’ANALISI RACHIDE CERVICALE
MEDIANTE SPINOMETRIA
Il sistema per l’analisi tridimensionale della mobilità del rachide cervicale avvalendosi di due telecamere sensibili a luce infrarossa consente la
rilevazione di marker riflettenti posti su un supporto solidale al movimento della testa del paziente. La rilevazione di questi punti consente la
rappresentazione del movimento del tratto cervicale nei piani: trasverso, frontale e sagittale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Secondo questo studio condotto sui 17 casi di pazienti con cervicobrachialgia da cause non comuni le indagini radiografiche hanno
mostrato:5 radiografie della colonna cervicale erano normali .
Nei rimanenti casi, 6 hanno mostrato le immagini litiche, 2 restringimento dello spazio intervertebrale con erosioni vertebrali e 3 fratture vertebrali . Ulteriori indagini hanno concluso che il dolore cervicobrachiale era dovuto
a:
• Pancoast'syndrome in cinque casi• Spondilite infettiva in tre casi• metastasi ossee cervicali in due casi• siringomielia in due casi• neuroma in un caso• sindrome dello stretto toracico in un caso• spondiloartropatia erosiva in un paziente che presentava insufficienza
renale cronica in emodialisi
Più dell'80% dei paz. con moderata o severa artrite reumatoide mostrano segni radiografici di interessamento della colonna cervicale:
- Sublussazione atlanto-assiale- Compressione midollare
PATOLOGIE REUMATICHE: ARTRITE REUMATOIDE
La Spondilite Anchilosante ha un'incidenza 3 volte maggiore nel sesso maschile ed esordisce in genere in soggetti
giovani con età compresa tra i 20 e i 40 anni. È 10-20 volte più frequente in parenti di primo grado di pazienti con SA,
rispetto alla popolazione generale e l'aumentata prevalenza dell'antigene tissutale HLA-B27. Nel coinvolgimento cervicale sono caratteristiche la lateralità dello sguardo e la rotazione di
spalle e tronco quando il paziente si deve volgere indietro a causa della rigidità del tratto coinvolto
PATOLOGIE REUMATICHE: SPONDILITE ANCHILOSANTE
SINDROME DELLO STRETTO TORACICO
• Sindrome dello scaleno• Costa cervicale• Compressione costoclavicolare• Ipertrofia del piccolo pettorale
CLINICA:• compressione vascolare arteriosa (fenomeni ischemici) e venosa (trombosi, rari
casi di embolia polmonare)
• compressione dei nervi: sono le alterazioni più frequenti, con dolore del collo e della spalla, fino al braccio e mano, indolenzimento diffuso, crisi di vasospasmo delle arterie
MORBO DI PARKINSON
Una correlazione significativa è stata trovata tra rigidità del collo, i punteggi instabilità posturale e la durata della malattia
Le regioni più spesso colpite da disturbi dolorosi nei pazienti affetti da M.di Parkinson sono: più spesso superiore (72,2%) e gli arti inferiori
(68,1%), così come le regioni paravertebrali (45,8%) e del collo (15,2%).
EAGLE SYNDROME
Patologia caratterizzata dalla calcificazione del processo stiloideo che può dare dolore
cervicale