BAB I
IDENTITAS PASIEN
I. Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Ny. Dalyumni
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 th.
Alamat : Depan pasar soka
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Agama : Islam
Keluhan Utama
Benjolan di Leher, mudah lelah, lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh timbul benjolan di leher sekitar 14 tahun yang lalu.
Benjolan muncul secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya
menetap hingga sekarang. Benjolan tersebut sebesar telur bebek yang ikut
bergerak saat menelan. Benjolan tidak terasa nyeri jika ditekan. Pasien
mengeluh mudah lelah, lemas, pelupa, tidak tahan terhadap udara dingin.
Pasien mengeluh nafsu makannya menurun.pasien tidak merasa berdebar-
debar,sesak nafas ataupun kesulitan dalam menelan.
Anamnesis Sistem
- Sistem Saraf : Pusing(-), demam(-)
- Sistem Respirasi : pilek (+), batuk(+),sesak nafas(-)
- Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar(-),nyeri dada(-)
1 | P a g e
- Sistem Digestiva : Nafsu makan menurun(+), BAB normal, mual(-),
muntah(-)
- Sistem Urogenital : BAK normal.
- Integumentum : gatal(-), bercak merah(-), oedem(-),Kulit teraba
dingin dan kering(+)
- Reproduksi : Hipermenore(-)
- Mukuloskeletal : Nyeri sendi(-)
Riwayat penyakit dahulu
- Pernah opname karena fraktur
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit keluarga
- Ibu dan kakak kandung perempuan menderita penyakit yang sama
(benjolan di leher)
- Ibu mengalami hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus (-)
Kebiasaan dan lingkungan
- Pasien sering mengkonsumsi kol
- Pasien menggunakan garam batangan(rendah yodium)
- Pasien tidak merokok dan minum alkohol
- Jarang olahraga
- Tetangga ada yang mengalami gejala serupa(benjolan di leher)
- Lingkungan tempat tinggal di daerah pegunungan( gondok endemik)
Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis kemungkinan diagnosisnya adalah
hipotiroidisme,tumor jinak, goiter non toksis. karena pada pasien terdapat
keluhan mudah lelah, lemas, intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering
2 | P a g e
dan dingin, bicara lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu
makan berkurang, otot lembek, kurang kuat. Daerah tempat tinggal pasien
merupakan daerah endemic goiter yang kandungan yodiumnya sedikit.
Pasien juga mengkonsumsi garam batangan(rendah yodium) dan cara
penyimpanan garam tidak ditutup rapat sehingga kandungan yodiumnya
menguap dan sering mengkonsumsi kol yang merupakan goitrogenik .
II. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 370 C
Frek. Nadi : 59x/menit
Frek. Nafas : 16x/menit
Antropometri
Tinggi Badan :156 cm
Berat Badan :41kg
BMI :
411, 56 x1 , 56
=17 , 56
Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva
anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-)
Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba
hangat,konsistensi kenyal, benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak
nyeri,bising di atas tiroid(-)
Pemeriksaan Thorax
Inspeksi : -
3 | P a g e
Perkusi : -
Palpasi : -
Auskultasi : -
Pemerikaan Abdomen
Inspeksi : -
Perkusi : -
Palpasi : -
Auskultasi : -
Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis
Px Syaraf : tidak ada Tremor halus (gemetaran)
Kulit : Telapak tangan teraba dingin dan kering
III. Daftar Masalah Pasien
A. Masalah Aktif
Benjolan di leher teraba hangat,Cepat lelah,Nafsu makan menurun.
lemas, intoleransi terhadap dingin, bicara lamban, mudah lupa.
B. Masalah Pasif
Tidak mau diobati, kurangnya sosialisasi tentang asupan dan pola makan
yang benar(yodium dan kol)
IV. Pemeriksaan penunjang
Pasien ini tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan kadar T3,T4,Free T4,TSH karena masalah ekonomi dan
karena pasien tidak merasa terganggu dengan gejala tersebut. Bila ke
puskesmas pasien tidak diberi obat-obatan hanya diedukasikan untuk
mengkonsumsi garam beryodium.
Pemeriksaan yang seharusnya dilakukan :
4 | P a g e
- Tes fungsi tiroid: kadar tiroksin (T4) yang menurun dan peningkatan
kadar TSH plasma
- Pemeriksaan darah rutin, cek apakah terdapat penurunan Hb yang
merupakan tanda anemia yang bisa disebabkan oleh hipermenorhea
- Antibodi tiroid: antibodi tiroglobulin positif pada tiroiditis Hashimoto
sehingga kadar T3&T4 darah turun
- Pemeriksaan histopatologi
V. DIAGNOSIS KERJA
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kita menyimpulkan bahwa
pasien ini menderita hipotiroidisme et causa defisiensi yodium.
VI. Rencana Penatalaksanaan
Pemberian hormon tiroid dan yodium dalam jangka panjang
Pengaturan pola makan dengan asupan yodium yang mencukupi dan
menghindari makanan goitrogenik
Tiroidektomi jika kelenjar tiroid menggangu saluran pernafasan
5 | P a g e
PEMBAHASAN
Definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal hati berkurang sudah
tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormon tiroid di jaringan kurang,
misalnya pada keadaan defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras. Secara klinis
dikenal:
- Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofifis / hipotalamus
- Hipotiroidisme primer, apabila yang mengalami kerusakan adalah kelenjar
tiroid.
- Hipotiroidisme sebab lain, contohnya karena defisiensi yodium, kelebihan
yodium, sebab farmakologis dan resistensi perifer.
Oleh karena itu, umumnya diagnosis ditegakkan berdasar atas TSH meningkat dan T4
menurun.
Dalam kasus ini kemungkinan penyebab dari hipotiroidisme adalah gondok
endemik yang disebabkan defisiensi yodium. Seperti yang kita ketahui yodium
merupakan salah satu unsur alam. Meskipun kadar yodium dalam air laut dan udara
sedikit, tetapi merupakan sumber utama yodium alam. Karena yodium larut dalam air,
maka erosi karena sebab apapun akan mengikisnya dari permukaan tanah dan
membawanya ke laut. Hal ini terlihat jelas bahwa banyak daerah gondok endemik
terjadi pada daerah pegunungan, berkapur dan daerah yang banyak mengalami erosi.
(Sudoyo,2007)
Defisiensi yodium merupakan sebab utama terjadinya gondok endemik. Gondok
adalah cara adaptasi manusia terhadap kekurangan unsur yodium dalam makanan dan
minumannya. Mekanisme timbulnya gondok endemik yang besar itu adalah sebagai
berikut: kekurangan yodium mencegah produksi hormon tirosin dan triiodotironin.
Akibatnya, tidak tersedia hormon yang dapat dipakai untuk menghambat produksi TSH
oleh hipofisis anterior. Hal ini menyebabkan kelenjar hipofifis banyak sekali
menyekresi TSH. Selanjutnya TSH merangsang sel-sel tiroid menyekresi banyak sekali
koloid tiroglobulin ke dalam folikel, dan kelenjarnya tumbuh semakin besar. Tetapi oleh
karena yodiumnya kurang, produksi T3 dan T4 tidak meningkat dalam molekul
6 | P a g e
tiroglobulin, dan oleh karena itu tidak ada penekanan normal pada produksi TSH oleh
kelenjar hipofisis.(Guyton,2007)
Manifestasi klinis hipotiroidisme baik disebabkan tiroiditis, gondok koloid
endemik, rusaknya kelenjar tiroid akibat radiasi maupun disebabkan tindakan operasi
pengangkatan kelenjar tiroid ternyata adalah sama. Gejalanya antara lain rasa
mengantuk yang sangat sehingga pasien tidur selama 12-14 jam sehari, suara parau,
tidak tahan dingin, keringat berkurang, kulit dingin dan kering, aktivitas motorik dan
intelektual lambat, kulit bersisik dan pada kasus yang parah, seluruh tubuhnya bengkak
yang disebut miksedema.(Price,2006)
1. Interpretasi hasil anamnesis
- Benjolan terdapat di leher sebesar telur bebek ikut bergerak pada saat
menelan menandakan bahwa benjolan tersebut terletak pada kelenjar tiroid
- Pasien mengalami pembesaran kelenjar tiroid sejak berumur 21 tahun, muncul
secara perlahan, semakin membesar dan ukurannya menetap hingga sekarang
Menandakan bahwa benjolan tersebut tidak progresif bukan merupakan
keganasan
- Benjolan tidak terasa sakit dan tidak ada kesulitan menelan menandakan tidak
ada infiltrasi dan tidak ada hambatan pada kerongkongan
- Benjolan tidak menyebabkan sesak nafas menandakan tidak ada hambatan
pada saluran pernafasan.
- Pasien mengeluh lebih senang udara panas( intoleransi dingin) ini karena
proses metabolisme tubuh pasien berkurang, sehingga pasien lebih merasa
senang jika udara panas
- Keringat berkurang menandakan pasien mengalami hipometabolisme akibat
gangguan kelenjar tiroid yang disebabkan defisiensi yodium.
- Nafsu makan menurun karena hipometabolisme
- Ibu dan kakak mengalami pembesaran tiroid kemungkinan goiter endemik
- Banyak tetangga mengalami gangguan serupa kemungkinan ini merupakan
goiter endemik
7 | P a g e
- Pasien tinggal di daerah pegunungan kadar mineral yodium di dalam air
rendah.
- Pasien sering mengkonsumsi kubis Kubis merupakan salah satu zat
goitrogenik yang mengganggu oksidasi yodium
- Pasien menggunakan garam batangan & cara penyimpanan tidak ditutup rapat
yodium pada garam akan menguap defisiensi yodium
2. Interpretasi hasil pemeriksaan
Keadaan Umum : lemas akibat hipometabolisme
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu Tubuh : 370 C
Frek. Nadi : 59x/menit bradikardi
Frek. Nafas : 16x/menit
Antropometri
Tinggi Badan :156 cm
Berat Badan :41kg
BMI :
411, 56 x1 , 56
=17 , 56
Pemeriksaan Kepala : Rambut rontok(+),sklera Ikterik (-),konjungtiva
anemis (-),eksoftalmus (-),kelopak mata tertinggal (-)
Rambut rontok merupakan gejala hipotiroidisme
Pemeriksaan Leher : Terdapat benjolan di leher,teraba
hangat,konsistensi kenyal,benjolan ikut bergerak saat menelan, tidak
nyeri,bising di atas tiroid(-)
Gejala benjolan tereaba hangat dan ikut bergerak saat menelan
menyingkirkan adanya diagnosis keganasan dan tumor
8 | P a g e
Pemeriksaan Thorax
Inspeksi : -
Perkusi : -
Palpasi : -
Auskultasi : -
Pemerikaan Abdomen
Inspeksi : -
Perkusi : -
Palpasi : -
Auskultasi : -
Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada sianosis
Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme
Px Syaraf : tidak ada Tremor halus (gemetaran)
Menyingkirkan kemungkinan hipermetabolisme
Kulit : Telapak tangan teraba dingin dan kering
Merupakan gejala dari hipometabolisme
9 | P a g e
Index wayne
Gejala subyektif Angk
a
Hasil Gejala obyektif Ad
a
Tidak Hasil
Sesak bila bekerja +1 - Tiroid teraba +3 -3 +
Berdebar-debar +2 - Bising di atas tiroid +2 -2 -
Kelelahan +2 + Eksoftalmus +2 - -
Lebih suka udara panas -5 + Kelopak mata
tertinggal
+2 - -
Lebih suka udara
dingin
+5 - Gerakan hiperkinetik +4 -2 -
Keringat berlebihan +3 - Tangan panas +2 -2 -
Nervous +2 - Tangan basah +1 -1 -
Nafsu makan
meningkat
+3 - Tremor halus +1 - -
Nafsu makan menurun -3 + Fibrilasi atrium +4 -
Berat badan meningkat -3 - Nadi
Berat badan menurun +3 - <80 x / menit -3 +
80-90 x/ menit 0 -
>90 x/menit +3 -
Jumlah -12
Kesimpulan
Skore dibawah 10 menunjukkan bahwa pembesaran kelenjar tiroid ini bukan disebabkan
oleh hipertiroidisme.
3. Alasan Diagnosis Banding
Diagnosis banding:
1. Hipotiroidisme
10 | P a g e
Di sebabkan oleh kelainan structural atau fungsional yang mengganggu
pembentukan hormone tiroid dalam jumlah memadai. Seperti pada kasus
hipertiroidisme, penyakit ini di bagi menjaid primer dan sekunder,
bergantung pada apakah hipotiroidisme disebabkan oleh kelainan
intrinsic pada kelenjar tiroid atau akibat penyakit hipthalamus atau
hipofisis. Gambaran klinis hipotiroidisme adalah kreatinisme dan
miksedema. Kreatinisme adalah hipotiroidisme yang terjadi pada masa
bayi atau masa kanak awal. Hipotiroidisme kebanyakan sering
disebabkan oleh defisiensi yodium dan menimbulkan gejala-gejala khas
hipotiroidisme. Yodium yang di butuhkan oleh tubuh sebagai komponen
pembentuk hormone tiroid, bila terjadi kekurangan maka kadar hormone
tiroid dalam tubuh akan berkurang dan meyebabkan hipometabolisme,
dan kompensasi tubuh akan merangsang pengeluaran atau pengsekresian
TSH yang meyebabkan hyperplasia atau pembesaran pada kelenjar tiroid
yang mekanismenya sama dengan goiter non toksik
2. Hipertiroidisme
Kelebihan hormone tiroid yang di sebabkan oleh berbagai hal,
hipertiroidisme juga di klasifikasikan menjadi dua, yaitu primer dan
sekunder.kalau primer, kelainan pada kelenjar tiroid nya maka akan
terjadi sekresi berlebih hormone tiroid dan merangsang penurunan
sekresi TSH(tidak terjadi goiter).sedangkan yang bentuk sekunder,
hipersekresi hormone tiroid tetapi disertai obstruksi atau tumor, sehingga
tubuh tetap merespon hipersekresi TSH
3. Goiter non toksik
Adanya goiter mencerminkan gangguan sintesis hormone tiroid, yang
paling sering disebabkan oleh defisiensi yodium dalam makanan.
Gangguan sintesis hrmon tiroid menyebabkan peningkatan
kompensatorik kadar TSH serum, yang selanjutnya menyebabkan
hipertrofi dan hyperplasia sel folikel tiroid, yang di sebabkan oleh
kemampuan diferensiasi sel epitel tiroid normal untuk membelah diri
sebagai respons terhadap TSH yang meningkat. Mungkin variasi potensi
pertumbuhan sel ini dapat menyebabkan terbentuknya nodul jika terjadi
11 | P a g e
pajanan TSH kadar tinggi yang siklis dan berkepanjangan, dan akhirnya
pembesaran makroskopik kelenjar tiroid. Gondok juga dapat disebabkan
oleh sejumlah penyakit, termasuk ingesti zat yang mengganggu sintesis
hormo tiroid, misalnya kalsium dan sayuran yang termasuk golongan
Brassica dan Cruciferae, missal, kol, kembang kol, taoge, lobak cina,
yang berlebihan. Pada kasus lain, gondok dapat akibat defek herediter
enzim yang mengganggu sintesis hormone tiroid. Namun, pada sebagian
besar kasus penyebab gondok tidak jelas atau belum diketahui(idiopatik)
4 . Alasan diagnosis kerja
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta index wayne diatas,
kami memutuskan diagnosis pada pasien ini adalah Hipotiroidisme Et Kausa
Defisiensi Yodium . Dengan alasan:
1. Dalam anamnesis terdapat keluhan pasien mudah lelah, lemas,
intoleransi terhadap dingin, kulit terasa kering dan dingin, bicara
lamban, mudah lupa, rambut mudah rontok, nafsu makan berkurang,
otot lembek & kurang kuat
2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di leher, konsistensi
lunak, tidak nyeri, teraba hangat
3. Daerah endemic goiter at kausa defisiensi yodium, dari kandungan
air dan tanah, daerah pegunungan
4. Kurang nya intake yodium dari garam dan cara penyimpanan garam
5. Makanan sehari-hari, sering mengkonsumsi kol yang merupakan
goitrogenik .
.
12 | P a g e
Penatalaksanaan
a. Farmakologis
Tujuan pengobatan hipotirodisme ialah :
Meringankan keluhan dan gejala
Menormalkan metabolisme
Menormalkan TSH (bukan mensupresi)
Membuat T3 dan T4 normal
Menghindarkan komplikasi dan risiko
1. L-tiroksin: levo-tiroksin Na, tetraiodotironin,T4,Thyrax,Euthyrax
Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin(T4) yang terdapat dalam bentuk
murni dan stabil dan tidak mahal. Levotiroksin adalah suatu hormon tiroid,
selain untuk hipotiroidisme juga digunakan untuk gondong (pembesaran
kelenjar tiroid).
Farmakokinetik : Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraseluler, sehingga
kedua hormon sama-sama didapatkan dalam tubuh walaupun
hanya satu jenis.
Farmakodinamik : Resopsinya dari usus tidak menentu( 50-80%) dan tergantung
pada adanya makanan, maka sebaiknya diminum pada saat
lambung kosong. Plasma-t12
6-7 hari, sehingga cukup dengan
single-dose sehari. Eliminasinya seperti T3, terjadi untuk 60%
melalui deiodinasi menjadi tirosin, 25% melalui konjugasi
dengan glukoronida atau sulfat yang diekskresikan lewat
empedu, untuk kemudian dideiodinasi pula. (Tjay, 2007)
Kadar dalam darah dipantau dengan cara mengikuti FT4I
atau FT4 dan kadar TSH serum. Ada peningkatan T4 atau FT4I
13 | P a g e
kira-kira 1-2µU/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir
setelah 8-10 jam setelah dosis per oral 0,1-0,15 mg levotiroksin.
Karena itu, dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum
pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang akan
timbul bila diminum malam hari.
Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersamaan preparat
aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T4, dan
pada pasien-pasien tertentu membutuhkan dosis T4 lebih besar.
Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau,
adalah penting mengukur kadar gula darah puasa atau sebelum
mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang
konsisten. (Greenspan, 1998)
Dosis : dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah
berkisar 0,05-0,2 mg/hari, dengan rata-rata 0,125 mg/hari. Dosis
levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan.
Pada orang dewasa, rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1,7
µg/kg/hari. Jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis
parenteral T4 kira-kira 75%-80% dosis per oral. (Greenspan,
1998)
Alasan : pemberian hormon tiroid disertai pemberian yodium dalam
jangka lama akan mengecilkan kelenjar. Penggunaan
Levotiroksin yaitu dengan prinsip substitusi ialah mengganti
kekurangan produksi hormon tiroid-endogen pasien. Indikator
kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi
tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan
densitas mineral. (Sudoyo, 2006)
2. Liotironin : T3, triiodtrionin, Cytomel.
Liotironin dibuat secara sintesis (1956); khasiatnya l.k. 5 kali lebih kuat dari
tiroksin. Mulai kerjanya cepat, efek maksimal dicapai setelah 2-3 hari dan terapi
bertahan sampai 3 hari setelah penghentian. Plasma- t12
-nya 1-2 hari.
14 | P a g e
Efek samping : Lebih berbahaya, khususnya infark jantung, maka kurang layak
bagi terapi jangka panjang. Zat ini hanya digunakan bila
dibutuhkan kerja pesat dan kuat, misalnya pada mixudema. Juga
jika tiroksin tidak efektif dan sebagai zat pembantu diagnosis
untuk hipertirosis.
Dosis : Pada hipotirosis berat, oral permulaan 25 mcg sehari, berangsur-angsur
dinaikkan sampai maksimal 75 mcg. Pada mixudema dan
struma: 1 dd 2,5-5 mcg.
b. Penulisan resep
c. Non farmakologi
- Mengkonsumsi garam beryodium. Di Indonesia menggunakan garam beryodium
dengan kadar 40 ppm. Dengan mengkonsumsi garam 10 gr per hari maka
15 | P a g e
dr. boyke
No SIP. 16111114
Praktek :
Jln. Kaliurang
Yogyakarta
Telp. (0274) 36690
Jogjakarta, 21 Juni 2009
R /
Nama : Ny.daliyumni
Umur : 35 tahun
Alamat : Kecamatan dukun
dimakan 400 mg potasium iodida dan ini sesuai dengan 237 mg iodida. Dengan
demikian jumlah ini sudah mencukupi baik untuk pengobatan maupun
pencegahan. (IPD)
- Tidak mengkonsumsi makanan yang bersifat goitrogenik seperti kubis,
singkong, lobak.
- Tempat penyimpanan garam beryodium harus selalu tertutup rapat.
Kesimpulan dan saran
pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kami
mendiagnosis hipotiroidisme et causa defisiensi yodium, untuk memastikan
diagnosis ini seharusnya dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu pemeriksaan
kadar T3,T4,FT4 dan TSH serum yang merupakan Gold standard untuk
diagnosis gangguan kelenjar tiroid
dulu kebanyakan masyarakat di daerah pegunungan belum mengetahui
pentingnya konsumsi yodium sehingga goiter endemik masih sangat banyak
ditemukan
sekarang peran serta puskesmas setempat sudah cukup baik dalam pencegahan
goiter endemik ini dengan adanya sosialisasi pentingnya yodium pada anak-anak
sekolah dan pemberian obat yodium sehingga angka goiter endemik maupun
kretinisme menurun
seharusnya pemerintah lebih menggiatkan sosialisasi tentang pentingnya yodium
dan mewajibkan semua warga indonesia untuk menggunakan garam beryodium
16 | P a g e
Daftar pustaka
- Guyton, A.C., 2000, TextBook of Medical Physiology.WB Saunders
Company, Philadelpia
- Greenspan SF, Baxter JD.1998. Basic and Clinical Endocrinology.New
York:Apleton and Lange pub
- Wilson,P.A.,2000. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.EGC, Jakarta
- Tjay HT, Rahardja K.2007. Obat-Obat Penting. Jakarta: Elex Media
Komputindo
17 | P a g e
LAPORAN
PENUGASAN BLOK ENDOKRIN
“HIPERTIROIDISME”
( Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Blok Endokrin )
Disusun oleh:
HAJI DADANG ERIANTO (07711041)
PUTRI PRIMA SARI ( 07711170)
KELOMPOK TUTORIAL 20
TUTOR : dr. R. EDI FITRIYANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2009
18 | P a g e