4/18/2015
1
Giuseppe M. [email protected]
Lesionicapsulo-legamentose
della spalla
INTRODUZIONE ALLA ANATOMIA DELLA
SPALLA
INTRODUZIONE ALLA ANATOMIA DELLA
SPALLA
le funzionila struttura le componenti ossegli elementi di connessione; concetto
di articolazione.il movimento ; la componente
muscolareUna visione d’insieme
Il complesso articolare della spalla
Il complesso articolare della spalla
4/18/2015
2
Porta il braccio in una vasta quantità di piani rendendo
massima la possibilità d’azione della mano
La spalla
Il complesso articolare della spalla possiede
cinque articolazioni
articolazione scapolo omerale articolazione scapolo toracica
articolazione dello spazio sotto
acromiale
articolazione sterno -clavearearticolazione acromio -claveare
Le articolazioni scapolo omerale, sterno claveare e acromioclaveare sono articolazioni vere (contatto di due superfici cartilaginee di scorrimento)
l’articolazione scapolo toracica e sotto -acromiale non sono articolazioni nel senso anatomico ma in senso fisiologico poiché comprendono due superfici che scivolano l’una sull’altra
4/18/2015
3
La scapolo-omerale
L’articolazione scapolo omerale è una enartrosi
formata dalla epifisi prossimale dell’omero(testa omerale) e dalla
glenoide situata nella regione superiore esterna della
scapola
Omero
epifisi prossimale (testa )
diafisi
epifisi distale
Scapola
coracoide
glenoide
acromion
corpo della scapola
Visione anteriore
acromion
processo coracoideo
glenoide
collo della scapola
fossa sotto scapolare
4/18/2015
4
Visione posteriore
acromion
spina
collo della scapola
glenoide
fossa sotto spinata
Scapola visione laterale
acromion
coracoide
spina della scapola
glenoide
corpo
Testa omerale visione anteriore
collo anatomico
trochite omerale
collo chirurgicoSuperficie articolare
4/18/2015
5
Testa omerale visione laterale
trochite o tubercolo maggiore
solco bicipitale
trochine o tubercolo minore
Testa omerale visione laterale
trochite o tubercolo maggiore
trochine o tubercolo minore
AL TROCHINE SI INSERISCE IL MUSCOLO
SOTTOSCAPOLARE
AL TROCHITE SI INSERISCONO I MUSCOLI SOVRASPINOSO, SOTTOSPINOSO E
PICCOLO ROTONDO
4/18/2015
6
Testa omerale visione posteriore
superficie articolare
collo anatomico
collo chirurgico
La cavità glenoidea
è circondata al suo bordo da una fibro cartilagine detta
; svolge due importanti funzioni: aumenta leggermente la superficie della glena ma soprattutto ne aumenta la concavità cercando di ristabilire un certa congruenza fra testa e glenoide
cercine glenoideo
Cercine glenoideo
4/18/2015
7
Torna ad
articolazioni
ANCA STABILITA’ INTRINSECA
Meccanismi stabilizzatori
Meccanismi statici
geometria delle superfici articolarii legamentila capsula articolare la pressione intrarticolare labbro glenoideo
Meccanismi dinamici
i muscoli
4/18/2015
8
Meccanismi stabilizzatori
La capsula articolare
ampia (per permettere i movimenti articolari)
lassa e sottile all’infuori della porzione superiore e inferiore dove è rinforzata dai legamenti
Meccanismi stabilizzatoriLa capsula articolare
si tende selettivamente in relazione al movimento proteggendo così la stabilità articolare (es. abducendo l’arto la sua porzione inferiore si tende mentre si rilassano le sue porzioni posteriore e superiore)
4/18/2015
9
Meccanismi stabilizzatori
Legamenti articolari
legamento coraco omerale
omerale superiore
legamento gleno omerale medio
omerale inferiore
Leg. Gleno omerale superiore
Leg. Gleno omerale medio
Leg. Gleno omerale inferiore
Leg. coraco omerale
4/18/2015
10
4/18/2015
11
Meccanismi stabilizzatori
Nella spalla normale esiste una
pressione intra articolare
leggermente negativa che può essere
d’aiuto a centrare la testa omerale
nella articolazione
(effetto ventosa)
4/18/2015
12
Meccanismi stabilizzatori
Meccanismi stabilizzatori
Il movimento attivo della spalla necessità di un perfetto
equilibrio muscolare:
ogni muscolo interviene in un ben preciso istante per
evitare che l’omero si muova in direzioni non volute
Meccanismi stabilizzatori
l’obbiettivo :- è di mantenere la testa omerale sempre centrata nella glenoide
- è di muovere la scapola con movimento sinergico, anch’esso atto a mantenere la glenoide sempre in giusto confrontocon la testa omerale
4/18/2015
13
M. sovra spinoso
M. sottospinoso
M. piccolo rotondo
M. Sottoscapolare
Torna ad
articolazioni
Forza del deltoide
Forza impressa dalla cuffia dei rotatori che centra la
testa OMERALE
Forza lussante del deltoide
Forza di centratura
del deltoideLa scomposizione della forza del deltoide fa comparire una componete longitudinale che va ad essere applicata al centro della
testa
La forza del deltoide applicata al centro della testa a sua volta può essere scomposta in una
forza che comprime la testa alla glenoide e in una forza più forte che tende a spostare la testa in
alto e in fuori
4/18/2015
14
Articolazione scapolo toracica
Torna ad
articolazioni
Legamento coraco -acromiale Borsa sotto
acromiale
Capo lungo del Bicipite
Articolazione sottoacromiale
Lo spazio sub acromiale
Legamento coraco acromiale Acromion
(articolazione sotto deltoidea)
4/18/2015
15
Movimenti articolari della spalla
flessione sul piano sagittale elevazione sul piano scapolare abduzione sul piano coronale
rotazione interna rotazione esterna
abduzione rotazione esterna adduzione rotazione interna
Movimenti articolari della spalla
flessione sul piano sagittale elevazione sul piano scapolare abduzione sul piano coronale
rotazione interna rotazione esterna
abduzione rotazione esterna adduzione rotazione interna
Abduzione
0°- 180°
Scapolo toracica
Scapolo omerale
M. deltoide
M. sovra spinato
M. trapezioGran dentato
Adduzione
0°- 30°
M. Gran Rotondo
M.Gran Dorsale
M. Romboideo
M.Gran Pettorale
4/18/2015
16
Adduzionerotazione - interna
Piano coronale
Piano sagittale Piano scapolare
Elevazione
0°-180°
M Gran dentato M Trapezio
M Deltoide
M.Sovra spinoso
M Coraco brachiale
M.Gran Pettorale
4/18/2015
17
Abduzionerotazione esterna
rotazione interna
rotazione esterna
M Gran Dorsale
Adduzione della scapolaM RomboideM Trapezio
Abduzione della scapolaM Gran Dentato M Piccolo Pettorale
M SottoscapolareM Gran Rotondo
M Sotto spinoso
M Piccolo Rotondo
M.Gran Pettorale
4/18/2015
18
Movimenti della scapola
�Traslazione laterale (abduzione)
�Traslazione mediale (adduzione)
�Basculamento (rotazioni)
Movimenti della scapola
Traslazione laterale (abduzione)
tende a spostarsi su di un piano sagittale
la glenoide guarda in avanti
Movimenti della scapola
Traslazione mediale (adduzione)
tende a spostarsi su di un piano frontale
la glenoide guarda in fuori
4/18/2015
19
Movimenti della scapola
basculamento
rotazione verso il basso quando angolo inferiore della scapola si porta medialmente e l’angolo superiore lateralmente
rotazione verso l’alto quando l’angolo inferiore si porta lateralmente e l’angolosuperiore medialmente
Movimenti della scapola
basculamento
Traslazione laterale (abduzione )
Traslazione mediale (adduzione)
Articolazione sterno claveare
Torna ad
articolazioni
4/18/2015
20
Articolazione acromio claveare
Legamento conoide
Legamento trapezoide
Torna ad
articolazioni
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLACLASSIFICAZIONE
ACUTE• DISTORSIONI (I GRADO)
• SUBLUSSAZIONI (II GRADO)
• LUSSAZIONI (III GRADO)
CRONICHE
4/18/2015
21
DISTORSIONE SUBLUSSAZIONE LUSSAZIONE
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLACLASSIFICAZIONE
Fratture e Lussazioni della clavicola
LA SPALLA - LUSSAZIONI
4/18/2015
22
Patologia della spalla La stabilità dell’articolazione della spalla è frutto di un preciso e costante equilibrio fra componenti statiche (cercine glenoideo, capsula articolare, legamenti, pressione endoarticolare) e componenti dinamiche (muscoli: muscoli scapolari e i muscoli della cuffia dei rotatori).
FREQUENTE NELLA PRATICA SPORTIVA, SPECIE NEGLI SPORT DI CONTATTO (RUGBY, FOOTBALL AMERICANO)
DISTINTE IN ACUTE E CRONICHE
DIVERSI TIPI
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
GENERALITÀ
Lussazioni inveterate
Lussazioni recidivanti
Lussazioni abituali
4/18/2015
23
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
GENERALITÀ
A. ANTERIORI (80-85%)
B. INFERIORI
C. SUPERIORI
D. POSTERIORI
Lussazioni della spalla
Segni e Sintomi• Dolore molto intenso• Evidente deformità dell’articolazione• Impotenza funzionale• Testa omerale anteriore• Acromion sporgente (segno del colpo d’ascia)
• Vacuità della glena• Braccio in abduzione o in elevazione
Lussazione ERECTALussazione ANTERIORE Lussazione POSTERIORE
4/18/2015
24
IL MECCANISMO TRAUMATICO È NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI INDIRETTO, ED È DOVUTO ALLA CADUTA A TERRA CON L’ARTO SUPERIORE ESTESO IN PROTEZIONE DEL CORPO O AD UNA PRESA DELL’AVVERSARIO CON ARTO IN ABDUZIONE
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLAEZIOPATOGENESI
Lussazione anteriore interna
Meccanismo
• Caduta sulla mano• Rotazione esterna + abduzione
• Qualche volta, trauma in abduzione e R.E.
Rarità nei bambini
4/18/2015
25
• DIFFICILE NELLE DISTORSIONI E NELLE SUBLUSSAZIONI (IMPORTANTE ANAMNESI E SEGNO DELL’APPRENSIONE)• PIÙ FACILE NELLE LUSSAZIONI (CLINICO-RX)• DIAGNOSTICA STRUMENTALE (ARTRO-TC, RMN) IMPORTANTE PER LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE (BANKART, HILL-SACHS)
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
DIAGNOSI
CLINICA
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
DIAGNOSI
VALUTAZIONE LESIONI ASSOCIATE
Posteriore
Anteriore
Normale
Hill-Sachs
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Bankart
4/18/2015
26
A.P. Ascellare “Y”
RADIOGRAFIA
La radiografia
LUSSAZIONE ANTERIORE
4/18/2015
27
LUSSAZIONE POSTERIORE
LUSSAZIONE ERECTA
LUSSAZIONE SOTTOGLENOIDEA + HILL-SACHS
4/18/2015
28
DISTORSIONI: RIPOSO, CRIOTERAPIA
SUBLUSSAZIONI: BRACCIO AL COLLO PER 15 GIORNI, CRIOTERAPIA
LUSSAZIONI: RIDUZIONE, BENDAGGIO DESAULT, CRIOTERAPIA, EVENTUALE TRATTAMENTO CHIRURGICO
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
Che terapia?
Riduzione
Incruenta
• Manovra di Kocher• Manovra di Ippocrate
Cruenta
Solo in casi di frattura lussazione ?
Metodo di riduzione progressiva senza anestesia
Trazione Rotazione esterna Adduzione Rotazione interna
1 2 3 4
Trattamento delle lussazioni antero-interne
4/18/2015
29
Trattamento delle lussazioni antero-interne
In urgenza:
• Riduzione in A.G.
• Trazione sull’asse del braccio con contro-spinta nella ascella (con l’aiuto che si preferisce)
La riduzione può essere instabile se c’è la frattura articolare della glena
Trazione Extrarotazione
Adduzione Intrarotazione
Manovra di Kocher
Manovre di riduzione
Manovra di Stimson
Manovra di Milch
Manovra di Ippocrate
4/18/2015
30
Manovre di riduzione� Esite la tecnica migliore di riduzione della
lussazione?- Più di 24 tecniche descritte
- Più note � Kocher (71-100%)� Rotazione esterna (78-90%)
� Milch (70-89%) � Stimson (91-96%)
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
4/18/2015
31
Esiste la tecnica migliore?
Esiste la tecnica che meglio sappiamo attuare
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
CONTROLLO RADIOGRAFICO POST-RIDUZIONE
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
Fare sempre una rx di controllo dopo la riduzione
4/18/2015
32
Proiezione antero-posteriore
Proiezione assiale
Proiezione di Bernageau
BENDAGGIO DESAULT
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
Durata delle immobilizzazione: 3 settimane
poi rieducazione
Trattamento delle lussazioni antero-interne
Confezione di un bendaggio tipo Desault
4/18/2015
33
Altri sistemi di contenzione
4/18/2015
34
Immobilizzazione per 3 settimane
Bendaggio tipo Desault
Complicanze:frattura lussazione
Complicazioni precoci
Lesioni vascolari ascellari e Paralisi del n. circonflesso del plesso brachiale
4/18/2015
35
• SUBLUSSAZIONI E LUSSAZIONI NON TRATTATE ADEGUATAMENTE
• RIPETUTI EPISODI LUSSATIVI
• LESIONI ASSOCIATE: BANKART, HILL-SACHS, CORPI MOBILI ENDOARTICOLARI
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
EZIOPATOGENESI
• INSTABILITÀ ANTERIORE
• INSTABILITÀ GLOBALE
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
CLASSIFICAZIONE
• SIMILE ALLE LESIONI ACUTE
• IMPORTARE GRADUARE LA LASSITÀ
• RILEVARE LE LESIONI ASSOCIATE
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
DIAGNOSI
4/18/2015
36
Evoluzione delle lussazioni anteriori
Le lussazioni recidivanti sono frequenti
• Intervallo libero variabile• Traumi anche minimi o semplice R.E. ed abduzione• Lussazioni multiple ridotte spontaneamente dal
paziente stesso (lussazione abituale)
Lussazioni recidivanti anteriori(Instabilità cronica anteriore)
Tipi di sports interessati :
RugbyTennis (“armare il braccio”)Hand-ball (armare+contatto)
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
4/18/2015
37
• Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum t est)• Lassità antero-posteriore: cassetto• Test dell’abduzione passiva• Test dell’apprensione
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
• Iperlassità inferiore
Sulcum spontaneo
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
4/18/2015
38
1 / Iperlassità inferiore : test dello scalino (sul cum test)
2 / Lassità antero-posteriore: cassetto
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)2 / Lassità antero-posteriore: cassetto
3 / Test dell’abduzione passiva
Normalmente l’abduzione è limitata a 70°
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
In caso d’iperlassità capsulare, l’abduzione è superiore a 90°
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum test)
2 / Lassità antero-posteriore: cassetto
3 / Test dell’abduzione passiva
4/18/2015
39
In caso di rottura della capsula l’abduzione è superiore a 90°
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulcum test)
2 / Lassità antero-posteriore: cassetto
3 / Test dell’abduzione passiva
1 / Iperlassità inferiore: test dello scalino (sulc um test)2 / Lassità antero-posteriore: cassetto3 / Test dell’abduzione passiva
4 / Test dell’apprensione
La extrarotazione con la spalla in abduzione, crea un’apprensione
Le recidive sono favorite da una iperlassità costit uzionale
Altri tests per l’instabilità anteriore
« Relocation test »
In R.E. si sub-lussa la spalla. Con la pressione sul braccio in avanti si riposiziona la testa omerale nell’articolazione
4/18/2015
40
• SEMPRE CHIRURGICO
• FONDAMENTALE UNA CORRETTA RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE CRONICHE DELLA GLENO-OMERALE
TRATTAMENTO
ARTROTOMIA
INCISIONE CUTANEA INTERVENTO DI LATARJET
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
ARTROSCOPIA
LESIONI CAPSULO- LEGAMENTOSE DELLA SPALLA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
4/18/2015
41