PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAKKelompok: Ners CTanggal Pengkajian: 25 April 2015I. IDENTITAS DATA
Nama
:An. IFTempat / Tanggal lahir: Muara Kuman/ 24 November 2003Umur
: 12 tahunJenis Kelamin
:.PerempuanNo MRS
: 10895xxNama Ayah/lbu
:Tn. D / Ny. HPekerjaan Ayah
: PNSPendidikan Ayah
: S1Pekerjaanlbu : Ibu Rumah TanggaPendidikan Ibu
: SMPAlamat
: Muara KumanKultur
: BanjarAgama
: IslamRuang
: Anak, Tulip II AKELUHAN UTAMA:A. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ingin melanjutkan kemoterapiB. Keluhan Saat ini
Setiap kali habis kemoterapi An. IK mengatakan bahwa sering mual-mual dan tidak nafsu makanC. Riwayat Penyakit Sekarang :
Anak IF awalnya pernah terjatuh dan merasa nyeri di bagian paha kanan dan sering dipijat ibunya. Karena nyeri berlanjut, kemudian orag tua An IF membawa anak IF ke Rumah Sakit Tanah Grogot untuk menjalani perawatan dan pengobatan lebih lanjut. Selanjutnya An. IF dirujuk ke RSUD Ulin BJM untuk dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi dan pemeriksaan rontgen. Dari hasil pemeriksaan rontgen didapatkan diagnosa medis Ewing Sarkoma. Hasil rontgen menunjukkan adanya gambaran seperti benang hitam pada paha kanan. Setelah opname 1 hari langsung di kemoterapi. Seminggu setelah kemoterapi, tulang betis kaki kanan patah, dokter menyarankan amputasi, khawatir kaki kanan anaknya akan diamputasi orang tua membawa pulang anak IF dan mencari pengobatan alternatif di daerah Batu Kajang. Selama kurang lebih 5 bulan pulang dari RSUD Ulin paha kanan An IF merah-merah dan membesar diameter 60 cm. Dibawa kembali ke rumah sakit Ulin, Pada 4 Januari 2015 kaki kanan diamputasi. Setelah menjalani amputasi An IF pulang ke rumah tanggal 10 Januari dan masuk rumah sakit Ulin lagi tanggal 20 Januari untuk kontrol. An. IF rutin kontrol ke rumah sakit ulin dan sampai sekarang telah menjalani protocol kemoterapi sebanyak 4x.D. Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu klien mengatakan klien tidak pernah sakit sebelumnya, ini merupakan pengalaman sakit pertama.
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :Selama kehamilan ibu rutin memakan sayur-sayuran, periksa kehamilan ke bidan, meminum obat penambah darah dan tidak mengalami sakit. Ibu mengatakan melahirkan anak keenamnya ini dibidan secara normal.Pre Natal : Ny. H mengatakan bahwa saat hamil beliau tidak memiliki riwayat sakit, tidak mengkonsumsi obat-obatan selama masa kehamilan, kecuali obat penambah darah, nutrisi terpenuhi dengan baik, konsumsi gizi lengkap, dan rutin control ke bidan.
Natal : Lahir normal di bidan, cukup bulan, tidak mengalami perdarahan
Post natal : Bayi langsung menangis kencang, imunisasi lengkap, bayi lahir sehat dan normal.F. Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti An IF.GENOGRAMAyah
Ibu
Keterangan:
= Laki-laki
= Klien
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Laki-laki sudah meninggal
= Perempuan sudan meninggal
RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungiAyah dan ibunya
2. Lingkungan rumah
Ibu klien mengatakan bahwa mereka tinggal di lingkungan padat penduduk, anak sangat supel dengan tentangganya dan memiliki hubungan baik dengan tetangga, daerah sekitar rumah ibu bersih dan berdebu karena dekat dengan jalanan.3. Problem sosial yang penting
Tidak ada masalah
KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis Medis
Ewing sarcoma + post amputasi2. Tindakan Operasi
Tindakan operasi amputasi pada ekstremitas bawah kanan sampai batas femur pada 14 Januari 2015.3. Status NutrisiSebelum Sakit
An. IF mengatakan bahwa sebelum sakit An. IF mampu menghabiskan porsi makannya satu piring penuh, 3 x sehari. Menu makanan harian biasanya terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan juga susu serta cemilan. BAB rutin satu hari sekali. Konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, dalam jumlah sedang.
BB sebelum sakit 35 kg
TB 145 cm
BBI 37 kg
Setelah Sakit
An. IF mengatakan bahwa setelah sakit nafsu makan An. IF berkurang, sering mual muntah dan hanya mampu menghabiskan porsi makannya, 2 x sehari. BAB jadi agak jarang, 3 hari sekali. Konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, jumlahnya sedang.
BB setelah sakit 26,9 kg
BBI 37 kg
TB 145 cm
LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi) 37 kgKebutuhan Nutrisi menurut RDA :
E = 47 x 37 kg = 1,739 kkal
P = 1,0 x 37 kg = 37 gram
C = 70-85 x 37 kg = 2590-3145 ml
4. Status Cairan
Sebelum Sakit
An. IF mengatakan bahwa sebelum sakit An. IF sering minum air putih, satu hari minum 7 gelas. An. IF rutin buang air kecil. Warna urine kuning jernih. Setiap kali minum air putih yang banyak An. IF langsung BAK.
Setelah Sakit
An. IF mengatakan bahwa setelah sakit An. IF sering minum air putih, satu hari minum 7 gelas per hari. Buang air kecil rutin setiap kali habis minum air putih dalam jumlah yang banyak. Warna urine kuning jernih. Buang air kecil 1 kali sehari. An. IF diberikan terapi cairan D5 1/2 Ns.5. Obat- obatan
NamaObatDosisIndikasi
CyclophosphamideDexorubicinD5 NS
150 mg/m3iv drip kemudian diturunkan menjadi 135 mg/m3iv drip
35 mg/m3po kemudian diturunkan menjadi 31,5 mg/m3po15 tpm
Pengobatan kanker dan tumorLeukimia akut, sarcoma jaringan lunak dan tulang, kanker payudara
Dehidrasi, mengembalikan keseimbangan elektrolit
6. Aktivitas
Menggunakan kursi roda, untuk berdiri dibantu oleh keluarganya. Untuk berpindah dari satu tempat ke tempat lain, dari kursi roda ke kasur digendong oleh ayah atau keluarganya.7. Tindakan Keperawatan yang Telah Dilakukan
Pemberian cairan intravena D5 NS Pemberian tranfusi darah 1 kolf Pengukuran TTV Pendidikan Kesehatan Intra kemoterapi : DIberikan obat kemoterapi cyclophosphamide dan dexorubicin
Post kemoterapi : Diberikan obat anti mual
8. Hasil Laboratorium (tanggal : 01-05- 2015)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANSATUANMETODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,712,00 - 16,00g/dlColorimetric
Leukosit10,34,0 10,5Ribu/ulImpedance
Eritrosit3,743,90 - 5,50Juta/ulImpedance
Hematokrit37,737,00 47,00vol%Analyzer Calculates
Trombosit269150 450Ribu/ulImpedance
PDW-CV13,611,5 14,7%Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV100,980,0 97,0flAnalyzer Calculates
MCH
33,927,0 32,0pgAnalyzer Calculates
MCHC33,632,0 38,0%Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Grand%72,850,0 70,0%Impedance
Limfosit%13,725,0 40,0%Impedance
MID%13,54,0 11,0 %Impedance
Grand#7,52,50 7,00ribu/ulImpedance
Limfosit%1,41,25 4,0ribu/ulImpedance
MID#1,4ribu/ulImpedance
KIMIA
HATI
SGOT520 - 46U/IIFCC
SGPT440 - 45U/IIFCC
Ginjal
Ureum 1610 - 50Mg/dlModif berhelot
Creatinin 0,50,6 1,2Mg/dlJaffe
Asam urat4,02,4 5,7Mg/dlColorimetric
Urinalisa
Warna kekeruhanKuning-jernihKuning jernih Urinalysis Strips
BJ1,0151005 - 1030Urinalysis Strips
PH7,05,0 6,5Urinalysis Strips
KetonNegativeNegativeUrinalysis Strips
Protein Strips AlbuminNegativeNegativeUrinalysis Strips
Glukosa NegativeNegativeUrinalysis Strips
Bilirubin NegativeNegativeUrinalysis Strips
Darah samarNegativeNegativeUrinalysis Strips
NitritNegativeNegativeUrinalysis Strips
Urubilinogen0,20,1 1,0Urinalysis Strips
Leukosit NegativeNegativeUrinalysis Strips
Urinalisa (sedimen)
Leukosit2 30 3 Manual Mikroskop
Erytrosit2 30 2 Manual Mikroskop
SelinderNegativeNegative Manual Mikroskop
Epitel 1+1+Manual Mikroskop
Bakteri NegativeNegativeManual Mikroskop
KristalNegativeNegativeManual Mikroskop
Lain-lain NegativeNegativeManual Mikroskop
9. Pemeriksaan Penunjang
Ekokardiografi : Dimensi leaf ventrikel normal/EF 77,90%, long aksi dan short aksi flow PA Normal, Fungsi jantung normal10. Lain-lainTidak ada.11. Foto
Tidak ditemukan adanya fotoPEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan UmumKeadaan umum baik, An.I menggunakan kursi roda.Warna kulit coklat, kulit kering, Turgor kulit baik, tidak ditemukan adanya lesi, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan.2. Kesadaran= Compos mentisGCS= Mata (4), repon verbal (5), respon motorik (6)Tanda Vital
Nadi : 89x/ menit
Suhu : 36,3C
RR : 19x/ menit3. EkstremitasEkstremitas bawah yang berfungsi dengan baik tinggal satu yakni pada bagian ekstremitas bawah sebelah kiri karena pada ekstremitas bawah sebelah kanan telah diamputasi
Skala Kekuatan Otot
Kelemahan
Edema
Tidak ditemukan adanya edema pada ekstremitas atas dan bawah
CRT < 2 detik4. Kepala / Leher
INSPEKSIRambut
Distribusi rambut sangat sedikit, warna rambut hitam, rambut di kepala hampir botak, tidak ditemukan adanya lesi di kulit kepalaKepala
Bentuk kepala normosephali, tidak terlihat adanya benjolan pada kepala, lingkar kepala 48 cm, tidak terlihat adanya pelebaran pembuluh darah di kepalaLeher
Tidak terlihat ada pembesaran pada kelenjar tiroidPALPASIKepala
Tidak teraba adanya massa atau benjolan pada kepala, Leher
Tidak teraba adanya benjolan pada leher, tidak teraba adanya pembesaran pada leher5. Wajah
INSPEKSIWajah terlihat simetris, bentuk alis simetris, tidak terlihat adanya paralisis, tidak terlihat adanya pembengkakan.6. Mata
INSPEKSIPergerakan bola mata normal, pupil berdilatasi dengan baik, ketajaman pengliatan bagus, sclera ikterik (-), k. anemis (-), lensa mata terlihat jernih berwarna hitam, mata sebelah kanan dan kiri simetris, distribusi bulu mata lebat, bentuk bola mata normal, tidak terlihat adanya kelainan pada mata.PALPASITidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar lakrimalis7. THT
Inspeksi
Tidak terlihat adanya perdarahan pada area di sekitar mulut, hidung, telinga, kondisi mulut, hidung dan telinga bersih, bentuk hidung pesek, tidak terlihat adanya penggunaan cuping hidung saat bernapas (PCH-), kondisi gigi bersih dan tidak berlubang dan utuh, tidak terlihat adanya lesi, dan pembengkakan pada area di sekitar mulut, tidak ada sariawan disekitar mulut, hidung dan telinga, tidak terlihat adanya peradangan pada tonsil dan epiglotis. Letak telinga simetris, tidak terlihat adanya serumen ataupun cairan di telinga.Bibir berwarna agak hitam, sianosis (-), lembab, bibir terlihat simetris, tidak terlihat adanya benjolan di telinga.PALPASITidak teraba adanya benjolan pada telinga.8. Abdomen
INSPEKSIBentuk abdomen datar, simetris, tidak terlihat adanya massa dan pembesaran, tidak terlihat adanya kelainan, tidak terlihat adanya lesi, stria pada area sekitar abdomenPALPASITidak ada nyeri tekan, teraba keras adanya pembesaran pada hepar (hepatomegali), teraba adanya pembesaran pada limpa (splenomegali +) dan tidak ada pembesaran pada ginjal.PERKUSITerdengar bunyi timpani dan pekakPekak TimpaniPekak Timpani
AUSKULTASIBising usus 30 x/menit9. Toraks
INSPEKSIBentuk dada normal, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak terlihat adanya retraksi, adanya penggunaan otot napas perut dan dada, tidak terlihat adanya iktus kordisPALPASIPengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris, vocal fremistus dada kanan dan kiri sama, iktus kordis teraba sangat lemahPERKUSIPada lapang paru terdengar bunyi sonor
Pada jantung terdengar bunyi redup
Auskultasi
Tidak terdengar adanya bunyi napas tambahan, WH (-), RH (-)10. Jantung
Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan.
11. Tumbuh KembangBB/U ===keterangan: Berat Badan Rendah
TB/U ===keterangan: Normal
Sebelum sakit : Orangtua An. IF mengatakan bahwa An. IF merupakan anak yang aktif dan senang bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya, selain itu An IF juga merupakan anak yang berprestasi. Pertumbuhan dan perkembangan An. IF sesuai dengan perkembangan usianya, An. IF mampu berkomunikasi dengan baik, melakukan interaksi sosial, tidak ditemukan adanya keterlambatan perkembangan.
Setelah sakit : Orangtua An. IF mengatakan bahwa An. IF senang bersosialisasi dengan teman-temaannya di RS. An. IF mampu berkomunikasi dengan baik, melakukan interaksi sosial dengan teman-teman di RS, kreatif menggambar, mewarna dan menulis, mampu membina hubungan dengan teman sebaya, adanya perilaku sosial yang baik ketika bermain, memilih teman dengan jenis kelamin yang berbeda, terdapat tanda-tanda pubertas pada An. IF misalnya mulai tumbuhnya payudara.
VIII . INFORMASI LAIN
Tidak ada informasi tambahanANALISIS DATANama Anak/Usia: An. IF/ 12 tahun
Ruang: Tulip IIA, Anak
DataEtiologiMasalah
DS:
Orang tua mengatakan bahwa An. IF sering mual dan tidak nafsu makan Sebelum sakit: An. IF mengatakan bahwa sebelum sakit An. IF mampu menghabiskan porsi makannya satu piring penuh, 3x sehari. Menu makanan harian biasanya terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan juga susu serta cemilan. BAB rutin satu hari sekali. Konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, dalam jumlah sedang. Setelah sakit: An. IF mengatakan bahwa setelah sakit nafsu makan An. IF berkurang, sering mual muntah dan hanya mampu menghabiskan porsi makannya, 2 x sehari. BAB jadi agak jarang, 3 hari sekali. Konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, jumlahnya sedang.
DO:
Sebelum sakit: BB 35 kg
TB 145 cm
BBI 37 kgSetelah sakit : BB 26,9 kg
TB 145 cm
LILA 21 cmBBI 37 kg
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)Kebutuhan Nutrisi menurut RDA :
E = 47 x 37 kg = 1,739 kkal
P = 1,0 x 37 kg = 37 gram
C = 70-85 x 37 kg = 2590-3145 ml
Tidak ada sariawan disekitar mulut Faktor biologis
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
DS:
Orang tua mengatakan, An. I susah untuk berpindah tempat kalau tidak menggunakan kursi roda
Orang tua mengatakan, An. I belum bisa dipasang kaki palsu karena keterbatasan biaya
DO:
An I pada tanggal 14 Januari 2015 menjalani operasi amputasi pada ekstremitas bawah kanan batas paha.
An. I selalu dibantu saat mau berpindah tempat ,menggunakan kursi roda untuk berdiri dibantu dengan keluarga.
Ekstremitas bawah yang berfungsi dengan baik tinggal satu yakni pada bagian ekstremitas sebelah kiri karena ekstremitas bawah sebelah kanan telah diamputasi.
Skala kekuatan otot
Kelemahan 5 5
Kerusakan integritas struktur tulang
Hambatan mobilitas fisik
DS:-
DO:
Anak tampak diam dengan menundukkan kepala saat ditanya tentang perubahan yang terjadi pada dirinya
Anak tidak mau menunjukkan area yang diamputasi Ekstremitas bawah sebelah kanan telah diamputasi
PenyakitGangguan Citra Tubuh
Faktor risiko
Kemoterapi Adanya amputasi pada bagian ekstremitas bawah sebelah kanan
-Risiko cidera
PRIORITAS MASALAHNama Klien:An. IUmur:12 tahunRuangan/Kamar:Perawatan anak Tulip IIA/ hematologi 2No.Masalah KeperawatanTanggalParaf
(Nama Perawat)
DitemukanTeratasi
1.2. 3.4.Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulangGangguan Citra Tubuh b.d penyakitRisiko cidera
INTERVENSI KEPERAWATAN
NamaKlien
: An. F
Nama Mahasiswa: kelompok CRuang/Kamar
: Tulip II A
NIM
:
Diagnosis Medis: Ewing Sarcoma
Paraf
:No.Diagnosis KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam pasien akan:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Melaporkan tidak ada rasa mual dan muntah3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
5. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien2. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
1. Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi yang seimbang2. Tidak menambah masalah kesehatan pasien
3. Mengetahui tanda-tanda adanya malnutrisi4. Meningkatkan pengetahuan keluarga dan pasien
1. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam pasien akan:
1. Menunjukkan peningkatan kekuatan otot yang meliputi sekumpulan otot besar (kaki, pinggul, tulang belakang, dada, abdomen, bahu, dan lengan)
2. Mengungkapkan perasaan peningkatan kekuatan otot dan dan kemampuan untuk bergerak
3. Mengungkapkan secara langsung berkurangnya rasa takut, jatuh dan nyeri akibat aktivitas fisik
4. Mendemonstrasikan penggunaan alat bantu (kursi roda) untuk meningkatkan mobilitas fisik 1. Kaji faktor yang menyebabkan (faktor fisik, psikologis, atau motivasi) pasien mengalami hambatan mobilitas fisik.2. Ajarkan penggunaan alat bantu untuk pergerakan, misalnya kursi roda.3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.4. Hindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama atau dalam waktu yang lama5. Mengajarkan tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan anak1. Beberapa pasien memilih untuk tidak melakukan pergerakan fisik karena faktor psikologis seperti rasa takut jatuh atau nyeri; ketidakefektifan koping; atau depresi.2. Penggunaan alat bantu dapat meningkatkan mobilitas.3. Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot4. Tirah baring yang lama atau penurunan volume darah dapat menyebabkan turunnya tekanan darah secara tiba-tiba karena darah kembali ke sirkulasi perifer
5. Kewaspadaan diperlukan untuk mencegah terjadinya cidera pada anak
3.Gangguan citra tubuh b.d penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam pasien akan:
1. Mampu mengidentifikasi citra tubuhnya2. Dapat meningkatkan penerimaan terhadap citra tubuhnya
3. Mampu mengidentifikasi potensi/aspek positif yang ada pada dirinya
4. Mampu mengetahui dan melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5. Mampu berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu1. Diskusikan dengan anak tentang citra tubuhnya dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini2. Motivasi anak untuk melihat bagian tubuhnya yang hilang secara bertahap3. Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain4. Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu5. Bantu anak menerima ketergantungan terhadap orang lain/alat dengan tepat1. Membantu anak untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa2. Membantu anak untuk mendapatkan dorongan hidup setelah kehilangan bagian tubuhnya secara bertahap3. Untuk meningkatkan kepercayaan dirinya bahwa dia masih memiliki anggota tubuh yang lain.4. Untuk meningkatkan kepercayaan dirinya dengan memusatkan diri pada bagian tubuh yang lain5. Agar anak terbantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari
4.Risiko cideraSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien akan:
1. Klien bebas dari cidera
2. Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cidera
3. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cidera4. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
5. Mampu mengenali perubahan status kesehatan1. Anjurkan orang tua menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien2. Anjurkan orang tua untuk menghindarkan lingkungan yang berbahaya
3. Anjurkan orang tua untuk memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
4. Anjurkan orang tua untuk menemani pasien1. Lingkungan yang aman diperlukan untuk menghindari terjadinya cidera pada anak2. lingkungan yang berhaya bagi anak bisa mengakibatkan cidera.
3. Barang-barang yang berbahaya bisa berisiko menyebabkan cidera pada anak
4. Mengawasi anak sangat diperlukan untuk menghindari anak dari lingkungan yang berbahaya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
1
27 April 20151. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori4. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
27 April 2015
08.00-14.00
14.00-21.00
21.00- 08.00S: Anak mengatakan tidak ada nafsu makan, mual muntah dan hanya mampu menghabiskan porsi makannya, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 80x/menit, RR 20 x/ menit. T=36,30C, bising usus 30x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4S: Anak mengatakan tidak ada nafsu makan,
mual muntah dan hanya mampu menghabiskan porsi makannya, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 84x/menit, RR 24 x/ menit. T=36,50C, bising usus 28x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4S: Anak mengatakan tidak ada nafsu makan,
mual muntah dan hanya mampu menghabiskan porsi makannya, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum membaik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 88x/menit, RR 242x/ menit. T=36,80C, bising usus 27x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
1
28 April 20151. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
28 April 2015
08.00-14.00
14.00-21.00
21.00-08.00
S: Anak mengatakan tidak ada nafsu makan,
mual muntah sudah mulai berkurang, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 96x/menit, RR 21x/ menit. T=370C, bising usus 28x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,S : Anak mengatakan tidak ada nafsu makan,
mual muntah sudah mulai berkurang, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut, Nadi 87x/menit, RR 25x/ menit. T=36,60C, bising usus 23x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4S: Anak mengatakan tidak ada nafsu makan,
mual muntah sudah mulai berkurang, frekuensi makan 2 x sehari. O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 91x/menit, RR 28x/ menit. T=37,20C, bising usus 24x/menit, badan terlihat kurus, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg
TB 145 cm, LILA 21 cm
NCHS : 26,9 kg/37 kg X 100% = 72 % (moderate malnutrisi)
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3,4
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
1
29 April 2015
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
29 April 2015
08.00-14.00
14.00- 21.00
21.00-08.00
S: Anak mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, tidak ada mual dan muntahO: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 86x/menit, RR 26 x/menit. T=37,80C, anak terlihat mampu menghabiskan 1/2 porsi makannya, frekuensi makan 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 25x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1,2,3S: Anak mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, tidak ada mual dan muntahO: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 81x/menit, RR 27 x/menit. T=36,70C, anak terlihat mampu menghabiskan 1/2 porsi makannya, frekuensi 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 27x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3S: Anak mengatakan sudah mulai ada nafsu makan, tidak ada mual dan muntahO: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 89x/menit, RR 31 x/menit. T=37,00C, anak terlihat mampu menghabiskan 1/2 porsi makannya, frekuensi makan 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 23x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
1
30 April 2015
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
30 April 2015
08.00-14.00
14.00- 21.00
21.00-08.00
S: Anak mengatakan nafsu makan anak mulai bertambah, tidak ada mual dan muntahO: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 86x/menit, RR 20 x/menit. T=37,60C, anak terlihat mampu menghabiskan 1 porsi penuh makannya, frekuensi makan 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 23x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3S: Anak mengatakan nafsu makan anak mulai bertambah, tidak ada mual dan muntahO: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 89x/menit, RR 19 x/menit. T=37,30C, anak terlihat mampu menghabiskan 1 porsi penuh makannya, frekuensi makan 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 25x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3S: Anak mengatakan nafsu makan mulai bertambah, masih mual, tidak ada muntah
O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 80x/menit, RR 20 x/ menit. T=37,30C, frekuensi makan 3 kali sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 29x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
1
1 Mei 2015
1. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
30 April 2015
08.00-14.00
14.00- 21.00
21.00- 08.00
S: Anak mengatakan nafsu makan mulai bertambah, tidak ada mual, tidak ada muntah
O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 85x/menit, RR 20 x/ menit. T=37,30C, anak terlihat mampu menghabiskan satu porsi makannya, makan 3xsehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 19x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg,
TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi no 1,2,3S: Anak mengatakan nafsu makan mulai bertambah, masih mual, tidak ada muntah
O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 88x/menit, RR 25 x/ menit. T=37,50C, anak terlihat mampu menghabiskan satu porsi makannya, makan 3x sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 17x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensiS: Anak mengatakan nafsu makan mulai bertambah, masih mual, tidak ada muntah
O: Keadaan umum baik, tidak ada sariawan di mulut. Nadi 83x/menit, RR 32 x/ menit. T=36,20C, anak terlihat mampu menghabiskan satu porsi makannya, makan 3x sehari, mukosa mulut lembab, turgor kulit < 2 detik, bising usus 23x/menit, BB setelah sakit 26,9 kg, BBI 37 kg, TB 145 cm, LILA 21 cm
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
2
34.27 April 2015
1. Mengkaji faktor yang menyebabkan (faktor fisik, psikologis, atau motivasi) pasien mengalami hambatan mobilitas fisik.2. Mengajarkan penggunaan alat bantu untuk pergerakan, misalnya kursi roda.3. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.4. Menghindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama atau dalam waktu yang lama5. Mengajarkan tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan anak1. mendiskusikan dengan anak tentang citra tubuhnya dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini
2. memotivasi anak untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap3. mendiskusikan potensi bagian tubuh yang lain4. membantu pasien untuk meningkatlkan fungsi bagian tubuh yang terganggu5. membantu anak menerima ketergantungan terhadap orang lain/ alat dengan tepat1. Menganjurkan orang tua menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Menganjurkan orang tua untuk menghindarkan lingkungan yang berbahaya3. Menganjurkan orang tua untuk memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan4. Menganjurkan orang tua untuk menemani pasien
27 April 2015
08.00-14.00
14.00-21.00
21.00- 08.00
08.00- 14.00
14.00-21.00
21.00-08.00
08.00-14.00
14.00-21.00S : Orang tua mengatakan, An. I susah untuk berpindah tempat kalau tidak menggunakan kursi roda
- Anak mengatakan masih sulit untuk berpindah tempat
O: ADL anak dibantu oleh orangtua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 3,4, 5
S : Orang tua mengatakan, An. I susah untuk berpindah tempat kalau tidak menggunakan kursi roda
- Anak mengatakan masih sulit untuk berpindah tempat
O: ADL anak dibantu oleh orangtua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 3,4, 5
S: Anak mengatakan masih sulit untuk berpindah tempat
O: ADL anak masih dibantu dengan orang tua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 3,4, 5
S: -
O: anak menundukkan kepala saat ditanya tentang bagian tubuhnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1, 2, 3,4, 5
S: -
O: anak terlihat mengubah pembicaraan saat ditanya tentang baian tubuhnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1, 2, 3,4, 5
S: -
O: anak terlihat mengubah pembicaraan saat ditanya tentang baian tubuhnya
A: Masalah belum teratasi
S: orang tua mengatakan akan menyediakan lingkungan yang aman serta menghindarkan barang-barang yang berbahaya
O: -
A: masalah teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi no 4
S: orang tua mengatakan akan selalu enemani anak
O: orang tua tampak selalu menemani anak
A: Masalah teratasiP: Hentikan intervensi
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
2
328 April 20151. Mengkaji faktor yang menyebabkan (faktor fisik, psikologis, atau motivasi) pasien mengalami hambatan mobilitas fisik.2. Mengajarkan penggunaan alat bantu untuk pergerakan, misalnya kursi roda.3. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.4. Menghindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama atau dalam waktu yang lama5. Mengajarkan tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan anak1. mendiskusikan dengan anak tentang citra tubuhnya dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini
2. memotivasi anak untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap3. mendiskusikan potensi bagian tubuh yang lain4. membantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu5. membantu anak menerima ketergantungan terhadap orang lain/ alat dengan tepat
28 April 2015
08.00-14.00
14.00-21.00
21.00-08.00
08.00-14.00
14.00-21.00
21.00-08.00S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua
O: ADL anak masih dibantu dengan orang tua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 5
S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua
O: ADL anak masih dibantu dengan orang tua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 5
S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua
O: ADL anak masih dibantu dengan orang tua
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 2, 5
S: An mengatakan tidak memiliki cita-cita saat dewasa nanti
O: anak hanya menggeleng saat ditanya tentang cita-citanya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3,4, 5S: -
O: anak selalu mengalihkan pembicaraan saat ditanya tentang perubahan yang terjadi pada tubuhnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3,4, 5
S: -
O: anak selalu mengalihkan pembicaraan saat ditanya tentang perubahan yang terjadi pada tubuhnya
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 3,4, 5
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
2
3.
29 April 2015
29 April 20151. Mengkaji faktor yang menyebabkan (faktor fisik, psikologis, atau motivasi) pasien mengalami hambatan mobilitas fisik.2. Mengajarkan penggunaan alat bantu untuk pergerakan, misalnya kursi roda.3. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.4. Menghindari duduk atau tidur dalam posisi yang sama atau dalam waktu yang lama5. Mengajarkan tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan anak
1. mendiskusikan dengan anak tentang citra tubuhnya dulu dan saat ini, perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini2. memotivasi anak untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap3. mendiskusikan potensi bagian tubuh yang lain4. membantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu5. anak menerima ketergantungan terhadap orang lain atau alat dengan tepat
29 April 2015
08.00-14.00
14.00- 21.00
21.00-08.00
08.00- 14.00
14.00- 21.00
21.00- 08.00S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua dan sedikit bisa berpindah tempat dengan berpegangan disamping tempat tidur
O: ADL anak sebagian masih dibantu orang tua
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 5
S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua dan sedikit bisa berpindah tempat dengan berpegangan disamping tempat tidur
O: ADL anak sebagian masih dibantu orang tua
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 5
S: Anak mengatakan saat berpindah tempat masih dibantu oleh orang tua dan sedikit bisa berpindah tempat dengan berpegangan disamping tempat tidur
O: ADL anak sebagian masih dibantu orang tua
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 5S: An. I mengatakan tidak apa-apa karena hanya memiliki satu kaki
O: An. I terlihat lebih membuka diri dengan orang disekitar
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi S: An. I mengatakan tidak takut bertemu dengan orang-orang disekitar rumahnya dan teman lamanya
O: An. I mampu bersosialisasi dengan baik, tersenyum senang dengan perawat ruangan
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
S: An.I mengatakan tidak takut akan merepotkan orang tua dan keluarga karena an. I masih bisa menggunakan kaki yang lain untuk menyangga tubuhnya
O: An. I berpindah dari tempat tidur ke kursi roda sendiri tanpa di bantu dengan menggunakan kaki yang lainnya
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
No.
Dx. Kep.Waktu
Tgl/JamImplementasiTTWaktu
Tgl/JamEvaluasiTT
2
30 April 2015
1. Mengajarkan tindakan kewaspadaan yang diperlukan untuk keamanan anak2. Mendorong dan mengajak anak dalam latihan ROM aktif dan pasif.3. Memotivasi anak untuk mandiri dalam ADL
30 April 2015
08.00-14.00
14.00- 21.00
21.00-08.00
S: Anak mengatakan akan selalu berhati-hati saat beraktivitas, dan berusaha untuk memenuhi ADL sehari-hari tanpa dibantu orang tua
O: anak melakukan rom aktif bersama perawat
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 3
S: anak mengatakan sudah berusaha untuk memenuhi ADL tanpa dibantu orang tua
O: anak tampak berusaha tanpa dibantu orang tua untuk melakukan sebagian ADL
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no. 3
S: Anak mengatakan sudah bisa melakukan sebagian ADL tanpa dibantu orang tua.
O: anak tampak berusaha untuk memenuhi sebagian ADL tanpa dibantu orang tua
A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
5
5
5
5