8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 1/68
PENDEKATAN DIAGNOSTIK TUMOR PADAT
1. Klinis “ Benjolan !”, neoplasma ganas kanker
Anamnese + fisik (infeksi,inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi dan
RT) DX
“Biopsiko-Sosio-Kultural-Spiritual”
1.1. Lokasi:Otak, mediastirnum, paru, hati, pankreas, ginjal
menimbulkan keluhan yang khas !1.2. Stadium lanjut banyak keluhan akibat tumor / penyulit
multiple tumor mana yang origin ?
1.3Penyulit tumor : Lokasi, bentuk, ukuran, konsistensi,
motilitas, metastase, komplikasi lokal(ulkus dan abses).
2. Lab / penanda tumor
3. PA / morfologi histologi / jaringan, sitologi / sel4. Radiologi/Imaging : CT Scan/MRI Staging Tumor Padat
5. Endoskopi : Makroskopik / PA
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 2/68
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 3/68
2.Lab : tidak banyak arti penting mengetahui keadaan pasien apakahada penyakit/penyakit sekunder/persiapan terapi
bedah/medik, (darah rutin, urin rutin, faal hati, ginjal,KGD, leukosist, protein, SAP, elektrolit, LDH, asam urat,
serum imunoglobulin).Limfoma malignan agresif LDH, asam urat
3.PA / morfologi makroskopik dan mikroskopik :
1. insisi sebagian kecil tumor padat2. eksisi / intoto – terapi tumor jinak !
3. Biopsi / truncut jaringan !
4. Biopsi aspirasi FNAB (No.18 besar, 23 halus), jarum
khusus Vim silverman biopsi hati
5. Biopsi endoskopi
Biopsitumor
3.1 Diagnosa PA dgn morfologi – mikroskopis – jaringan asal tumor(epitel, embrional, mesenkim atau campuran)
3.2 Sifat tumor : ganas / jinak / kasinoma insitu
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 4/68
3.3derajat differensiasi sel : G1. Well diffrentiatedG2. Moderate differentiatedG3. Poor differentiatedG4. Undifferentiated/anaplastik
3.4Stadium penyakit - prognosa
4.Penunjang lain : Radio diagnosis/Imaging (diagnosis & staging tumorpadat)
Imaging - konvensional
- intervensional/canggih), tuntunan FNAB (final needleaspirasi biopsi ) biopsi lain
- Radiologi polos / tanpa kontras :- tengkorak, leher, thorax- abdomen, tulang, mamografi
- Radiografi dgn kontras,Ba Meal,Ba.Enema,bronkografi,kistografi- USG : abdomen, urologi, mammografi
- CT Scan (kontras/tanpa kontras):kepala,thorax,abdomen,whole body scan ?
- MRI lebih baik dari CT ?- Scintigrafi – isotop radioaktif, iodium131 / tiroid, tulang, otot
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 5/68
Penanda tumor : Molekul protein ( enzim hormon banyak,normal, tdk ada atau sedikit diproduksi, kanker banyak )
- skrining, diagnosis, prognosis,pemantauanhasilpengobatan atau
deteksi kekambuhan. Panel pemeriksaan meningkatkan
sensitivitas / spesifitas diagnostik
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 6/68
Pemantauan : 1. 2-10 hari setelah tindakan
2. Setiap 3 bulan selama 1 - 2 tahun
3. Setiap 6 bulan 3 – 5 tahun4. Klinik ada dugaan kekambuhan / metastase
5. Peningkatan PT diulang 4 minggu lagi.
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 7/68
STADIUM TUMOR
1. Stadium tumor padat berdasarkan letak topografi tumor primer,eksistensi dan metastase ke organ lain (menentukan tindakan terapi danprognosa).
1.1 Stadium lokal (pertumbuhan pada organ semula)1.2 Karsinoma in situ intra epitelial, intraductal, intralobuler (tumor ganas
epithelial)1.3 Infiltrasi lokal/invasif melewati epitel ductal atau lobulus tapi masih
dalam organ. PA (melewatistratum papilare / membrana basalis atautelah menginfiltrasi jaringan sekitarnya). Klinis(perlekatan dgn organsekitar)
1.4 Stadium metastase regional KL regional1.5 Stadium metastase jauh organ jauh
2.Sistem TNM T Tumor primer Tx, Tis, T0, T1,T2,T3,T4N /LNNodul N0,N1,N2,N1a,N1b,N2a,N2bM M0-M1
Penulisan Dx tumor padat : 1. Organ asal tumor / origin2. histopatologis3. stadium
Nama orang (Limfoma, Burkitt, Hodgkin)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 8/68
Penampilan/status performance – Skala Karnofsky, Zoburd
3. Pentahapan AJCC (American Joint Committee For Cancer) lebih praktis /mudah pemakaian klinik : 1. TNM, 2. Stadium angka Romawi (I-IV),Arab (0,1)
4.Kesepakatan Pakar (Dukes/ KKR, Annarbor /LImfoma maligna, FIGO/ serviks/ obgyn, Jewett / bladder, American staging for prostat Cancer,Clark dan Breslan / melanoma maligna
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 9/68
ASPEK SELULER DAN MOLEKULER KANKER
Kanker : sel2 ganas beranak pinak dgn hasil keturunan yang ganas pula.Klinik / meragukan, biokimia / membingungkan, genetik butuh waktu lama,
Biologi Molekular/heterogenGenetik fenotipe kanker !kelompok sel homogen / cloneSifat ganas berasal dari 1. translokasi kromosom,sifat gen dan berada pada gen=proto-onkogen onkogen sel normal sel kanker.Virus - transforming retroviruses
- non transforming retroviruses
- virus DNA
Infeksi menetap“Enam perubahan fisiologik mendasartumbuh & berkembangnya sel ganas”1. Mandiri dalam sinyal pertumbuhan.
- Tingkat proliferasi sel kanker lebih tinggi bila media tidak digantidibanding dengan yang sering diganti.- Galur sel pankreas dapat hidup dan tumbuh dalam media kultur tanpafaktor dukungan pertumbuhan dari serum. Galur sel pankreas dptmensintetis sendiri EGF yg dibutuhkannya- Sel mieloma pada MM menghasilkan sendiri IL6 utk kelangsungan
hidupnya/ autokrin
(Promoter
enhancer)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 10/68
3.Mampu menghindar dari “aptotosis” (program cell death)1.sinyalkematian fisiologik, 2. cedera sel patologis jalur caspase &
kerusakan organel seluler mitokondrial apakah sel harus mati
atau hidup. Sinyal kematian fisiologik dan cedera sel. Yg patologis
dapat memicu proses aptotosis yg terprogram secara genetik.4.Replikasi tak terbatas
5.Angiogenesis berkesinambungan
6.Menyusup ke organ lain / metastasis
2.Tidak sensitif terhadap penghambat pertumbuhan (anti pertumbuhan)
Fase G1, S, G2, M. (G/gap, S/sintesa, M/mitosis)
G1 celah antara mitosis dan sintesisDNA
S DNA digandakan dgn membuat complementary copy
G2 celah antara penyempurnaan sintesis DNA/fase S dan mitosis
/ fase M
M pembelahan sel 2.
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 11/68
TEHNIK BIOLOGI MOLEKULER DAN SELULAR PADAKANKER
Masa lalu kel. Genetikdeduktif/dari manifestasi fenotipe (klinik &
biokimia).Klinikmeragukan, biokimiamembingungkan,genetik butuh waktu lama. Klinik dan biokimia tdk dapat mendeteksi “carier”
kelainan genetik dan menetapkan kelainan“genetik secara antenatal”
Keterbatasan “diagnostik biomulekuler “ heterogen
Mutasi gen - delesi region kromosom
- delesi gen
- delesi exon
- duplikasi rangkaian nukleotide- insersi rangkaian nukleotide
- mutasi titik (point mutation)
Hilangnya
fungsi gen
Hilangnya fungsi
gen
Kelainan gen - serangan penyakit bulan sabit (anemia, sickle cell)
- heterogen - polikistik
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 12/68
Penyakit kelainan Gen
- “Point mutation” kodon ke 6 genβ globulin dimana adenindigantikan timin terjadi pergantian asam amino asam glutamat olehvalin pada proteinβ glubulin sel bulan sabit.
- Trombosis vena dan emboli paru2 (resisitensi faktor V)- Leukemia granulosetik kronik (kromosom pH = gen chimera)
“Mutasi genetik”
Apabila suatu sel limfosit B telah menjadi suatu klon besar (keganasan
atau respon terhadap antigen) dgn sendirinya setiap selβ dalam klonmempunyai sidik jari gen IgA yang sama dalam jumlah besar tentumudah terdeteksi dibanding dgn sel tanpa tumbuh secara klon deteksi sel B monoklonal secara molekular.
Tehnik pemeriksaan Biomolekuler :1. Elektrofaresis cara memisahkan molekul dgn perbedaan muatanlistrik. Masa besar / lambat bergerak, bermuatan listrik cepat
bergerak !.
2.Media (gel agar atau poliakrilamid) yang diperiksa protein atauasam nukleat (DNA & RNA)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 13/68
2. PCR (Polimerase Chain Reaction)
2a. Denaturasi pada suhu 940C (rantai ganda rantai tunggal)2b. Annealing Suhu 550C (primer berhibridisasi dgn rantai tunggal)
2c.Eksistensi suhu 720 C polimerisasi dgn bantuan enzin DNA
polimerase
Ketiga langkah (2a,2b,2c) suatu siklus, diulang 25 – 40 siklus untukPCR, untuk DNA RT PCR
Beberapa contoh pemeriksaan biomolekuler dalam klinik :
1. Memanfaatkan perbedaan titik potong pada untaian DNA ygterdapat di gen chimera dan masing2 gen asal oleh enzimendonukleaserestriksi
2. Teknik RT PCR memanfaatkan perbedaan yg terjadi pd transkripsi
DNA gen menjadi mRNA. Pemeriksaan Molekuler Gen bcr abl
utk melihat sisa penyakit (MRD-minimal residual disease) pada
pasien CGK yg mendapat transplantasi SST dan memantau relaps
dan kegagalan tumbuh transplant
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 14/68
PERAN “FLOW CYTOMETRICIMMUNOPHENOTYPING” DI BIDANG KEGANASAN
HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 15/68
Keterapan da!n"## $e!ana#an dara% #an!at ter!ant&n!' para(eter )
M"r*"+"! ), #e+n-a .#t"+"!/, 0arn!an .%#t"+"!/ -! dd&$&n! $a0an #t"!enet$
dan 1"+"! ("+e$&+ar I(&n"*en"tn
St"!enet$a
I(&n"p%en"t-pn! ) (en!ena+ .dent23at"n/ dan(en!%t&n! .4&ant23at"n/ ant!en #e+ (e+a+&“5&"r"3%r"(e” -! d+e$at$an .+a1e+ed/ pada AB ("n"$+"na+
-! #pe#2$ ter%adap ant!en d per(&$aan ata& #t"p+a#(a.ntra #e+&+ar/ dar e+ tertent&6
Te%n$ d+a$&$an (an&a+ (en!!&na$an ($r"#$"p5&r"#en# ata& d!n a+at 5"7 3-t"(etr- . FAC,#3an ata&C"&+ter/6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 16/68
F+"7 8 3-t"(etr- ) te$n"+"! -! (e(&n!$n$anpen!&$&ran 1er1a!a $ara$ter 2#$ dar9 #e+ .#n!+e 2+e 3e++/ #e3ara
#(&+tan:1er#a(aan Snar LASER(light amplifcation by stimulatedemission o radiation) dar ar!"n den!an
pan0an! !e+"(1an! ;<< n(6I((&n"*en"tp d!n 5"7,3-t"(etr- (er&pa$an *a#e -an!
pentn! da+a( (en+a dan (enent&$an da!n"## a7a+ dan$+a#2$a# pa#en d!n +e&$e(a a$&t= (enent&$anpr"!n"##= (e(1ant& (endete$# adan-a re#d& (n(a+pen-a$t (MRD: minimal residual disease)
Te%n$ n dper!&na$an )
96 Me+a$&$an en&(era# CD; .#e+ T %e+per/= CD< .#e+ T#&pre#"r/=CD>?.,/:NK #e+=CD'; .#e+ nd&$/= ret$&+"#t@6 Pada t&("r padat d!&na$an &t$ (en!ana+#a #$+&##e+= tn!$at pr"+*era#= DNA p+"d-= ap"pt"##= ("nt"rre##ten# #e+ ter%adap $e("terap= #erta 1an-a$+ann-a6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 17/68
Ber1a!a #pe#(en dapat dpa$a 1era#a+ dar ), Dara% tep, A#pra# #&(#&( t&+an!, C"re 1"p#-, A#pra# 0ar&( %a+&#, Sa(pe+ #e!ar 1"p# 0arn!an, Ber1a!a #a(pe+ 3aran t&1&%
POPULASI SEL SUMSUM TULANG NORMALSST n"r(a+ dd"(na# e+e(en (atan! dar (e+"p"e##=1er&$&ran 1e#ar dan #an!at 1erara# dar $"(p+e$#ta##t"p+a#(a dan nt #e+6 In*"r(a# ddapat den!an d&a+para(eter RALS .r!%t an!+e +!%t #3atter/ dan CD ;>
.ant!en pada +e&$"#t/ d!n nten#ta# 1er1eda ter!ant&n! 0en# #e+n-a !atn! .pen+aan dan pen!%t&n!an$e+"(p"$ #e+ tertent&/1erda#ar$an $"e$#pre# a1("n"$+"na+= dapat d$eta%& 0+% dan 0en# #e+ ter#e1&t6Dapat 1er(an*aat da+a( (enent&$an terap= pr"!n"##=("nt"r %a#+ pen!"1atan dan 1an-a$ +ann-a
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 18/68
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 19/68
KEGANASAN HEMATOLOGI DAN IMUNOFENOTIP
Bera#a+ dar #e+ nd&$ .Ste( Ce++/ 1erd*eren#a# dan1erpr"+*era# pada 0a+&r (e+"d ata& +(*"d= d1a7a% $"ntr"+#t"$n #epert CSF .3"+"n- #t(&+atn! *a3t"r#/Se3ara da!n"#t$ pane+ ant1"d ("n"$+"na+ %ar&# terdr
dar (n(a+ -an! dapat (e(1eda$an $e+"(p"$ #e+ dan 0en#$e!ana#ann-a.+(*"d:(e+"d= a$&t ata& $r"n$= +(*"(a #e+B:T= #e+ p+a#(a:(e+"(a (&+tp+e/6 #e"ran! a%+ pen-a$tdara% dan $an$er #erta pat"+"! $+n$ 6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 20/68
KEGANASAN HEMATOLOGI
@; CD #&1#et ant!en -! (e7a$+ per$e(1an!an #e+
penda%&+& #a(pa (atan! 1a$ dar (e+"d ata& +(*"d6Perte(&an pane+ A(er$a dan Canada ta%&n 9nterpreta# a$%r FIC %ar&# 1er$atan d!n $eadaan $+n#=("r*"+"!= %a#+ +a1"rat"r&(= dan #t&d +an -! dan!!ap#e#&a6
A$&t Me+"1+a# Le&$e(a : AML M
Se+ 1+a# M #e3ara (&n"%#t"$(a 1er#*at ne!at* danp"## renda% pada CD;> dan RALS .r!%t an!+e +!%t#3atter/ dan 1er%(ptan d!n daera% +(*"1+a#6 M %a(pr
#e+a+& 1erea$# p"#t* ter%adap HLA,DR dan CD';6 Be1erapapene+t (e+ap"r$an CD dan CD'; (e(+$ pr"!n"##1&r&$ $arena *en"tp $e1a+ t%dp pen!"1atan6 M 0&!ad+ap"r$an (e(per+%at$an $e$erapan -! tn!! a1n"r(a+ta##t"!enet$ -! dantaran-a 1er%&1&n!an d!n $r"("#"( >dan 6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 21/68
AML M9
M9 (e(p&n-a !a(1aran 5"7 d!ta+ -! (rp d!n M=
(&n!$n #&+t dp#a%$an $e3&a+ adan-a pena(1a%an #de#3atter $arena adan-a penn!$atan !ran&+arta#= M9 1a#an-a(ena(p+$an CD9'= CD''= dan HLA DR na(&n CD ';
-! +e1% renda% dar M= #e1a!an 0&!a dapat dte(& CD9>dan CD; na(&n +e1% 0aran! dar M6
AML M@
Per1edaan M9 dan M@ ada+a% pada M@ dte(& adan-ape(atan!an dan (en&r&nn-a per#enta#e 1+a#t CD;> dan#de #3atter (e(per+%at$an !a(1aran -an! tda$ terp&t&#
.$"ntn&/ dar re!"na+ (e+"1+a# $e (e+"d (atan!6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 22/68
Le&$e(a L(*"1+a#t$ ) ALL .A$&t Le&$e(a L(*"1+a#t$/
K+a#2$a# W%" (enetap$an 1a%7a $+a#2$a# ALL %ar&#
d+a$&$an den!an pane+ ant1"d ("n"$+"na+ dan 1+a(&n!$n a1n"r(a+ta# !enet$6
ALL Pre3&r#"r T ) (e(+$ $ara$ter CD= CD>a danCD@ na(&n CD'.,/ ata& d( &t$ #t"p+a#(a .3-tCD'/adan-a CD; dan CD< d0&(pa da+a( 1er1a!a $"(1na#
.na(&n &(&(n-a $ed&an-a ne!at* ata& p"#t* /dan!!appara(eter da!n"#t$6
CLL #e+ B ) (e(+$ $ara$ter CD9= CD>= CD@ d(= CD@@dan #I! d( ter1ata# pada ranta rn!an6
B+nea!e Le&$e(a A$&t ) $eadaan d(ana dte(& #e+ 1+a#t1era#a+ dar d&a +nea!e : a+&r -! 1er1eda= -! dapat 1er&pa$"(1na# (e+"d dan +(*"#t B ata& T ata& 1era#a+ dar #e++(*"#t B dan T dan 1&$an (e+"d #a(a #e$a+6
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 23/68
L(*"(a Ma+!naKe(a(p&an FCI %a(p"r (en-a(a te%n$ (&n"%#t"$(a=na(&n da+a( 1e1erapa #e! dapat +e1% #en#t* = #&10e$t2ta#
-! renda% dan %a#+ -! +e1% 3epat6 Na(&n #a(pa #aat n FCI1e+&( (en0ad pat"$an 1a$& da!n"#t$ pen-a$t H"d!$n dann"n H"d!$n .NHL/ $arena 1e1era!a $"ntr"er# apa$a%$+a#2$a#n-a 3&$&p %an-a den!an ("*en"tp #a0a6
MRD
Ke(a(p&an ($r"#$"p 3a%a-a (endete$# adan-a MRD1er$#ar 9:9 #e+ #edan!$an FIC (e#$p&n $e(ap&an d1a7a%PCR .p"+-(era#e 3%an rea3t"n/ na(&n te+a% (a(p&(endete$# #a(pa $#aran 9 per 9,96 #e+= ter&ta(ate%n$ ana+#a (&+tpara(etr$6FCI DI BIDANG ONKOLOGI
Per$e(1an!an te$n"+"! 5"7 3-t"(etr- d1dan! "n$"+"!d+ap"r$an (en3a$&p ), M"nt"rn! re!&+a# #$+&# #e+, Ap"pt"## 1er1a!a (e$an#(e, Re##ten# ter%adap "1at #t"t"$#$ MDR- Re#p"n $e("terap
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 24/68
KESIMPULAN
F+"7 3-t"(etr3 ) a+at -an! #an!at 1er!&na &nt&$ (enetap$an
da!n"## ("nt"r %a#+ pen!"1atan dandete$# (n(a+ #e+ !ana#6
ter&ta(a pada $e!ana#an %e(at"+"!= d1dan!"n$"+"! 1an-a$ d+ap"r$an tentan! ana+#a #$+&#
#e+=ap"pt"## dan MRD
Ana+#a data dan nterpreta# FCI pr"#e# @ +an!$a% )96 Unt&$ (e(1eda$an #e+ n"r(a+ dan a1n"r(a+@6 Fen"tp #e+ a1n"r(a+ n $e(&dan d0a1ar$an .!atn!/1erda#ar$an rea$# d#erta nten#ta# e$#pre# 1er1a!a ant!en.per(&$aan : #t"p+a#(a #e+/ dan 0&!a d#tr1&# +!%t #3atter6
Ga(1aran %a#+ $e#e+&r&%an *en"tp dnterpreta# )96 M&n!$n 1er&pa da!n"## pen-a$t tertent&@6 M&n!$n (e(per#e(pt d*eren#a+ da!n"#a
TERAPINUTRISIPENDERITAKANKER(dit dik
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 25/68
TERAPI NUTRISI PENDERITA KANKER (diet, medikamen,operasi)
- 20-50 % under nutrisi sebelum pengobatan, sindroma (BB, anoreksi,astenia, anemia)
- Nutrisi diperlukan waktu kemoterapi, pemulihan dan terapi, wakturemisi, dan mencegah kekambuhan.
status nutrisi prognosis dan kualitas hidup- Penderita kanker mengalami
Anoreksia kahexia/stadium lanjut prognosis? keberhasilan terapi –multifaktorial
1. Produksi metabolit kanker anoreksi (perubahan kecap,(menolakmakanan tertentu),hidu / nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal,
stimulasi ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan proteinnya.sitokin, IL, IL2, TNF, interferon gamma
2.Stres psikologis (cita rasa)3.Efek samping radiasi
4.Efek samping kemoterapi5.Ggn fungsi hipothalamus
Terapi :- lokal (radiasi,operasi)- sistemik (kemoterapi/sitotoksik,hormonal, biologi)
Tujuanterapinutrisi:
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 26/68
Tujuan terapi nutrisi :
1. mempertahankan / memperbaiki status gizi
2. mengurangi gejala sindroma kahexia
3. mencegah komplikasi lanjut deplesi sistem imun (infeksi / sepsis)
4. Mencukupi kebutuhan nutrisi nutrient
Faktor hipermetabolisme dan kurang beradaptasi tubuh terhadap
asupan makan yang berkurang. Sering terjadi :
1. Intoleransi glukosa akibat peningkatan resistensi insulin, untuk
sistesis 1 molekul . glukosa dibutuhkan 6 molekul ATP tapi
dihasilkan hanya 2 molekul ATP
2.Metabolisir protein “turn over “
3.Senyawa lipolitik yang dihasilkan sel kanker peningkatan
metabolisir deplesi lemak tubuh BB
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 27/68
Penilaian status nutrisi
- Anamnese : riwayat nutrisi, nafsu makan, asupan makanan,perubahan pola makan, perubahan BB
- Pemeriksaan fisik :Antropometri, BB/TB, tebal, lemak, subkutan,wasting , jaringan, Oedem, asites
- Lab. Albumin, transferin
sistem imum :limfosit total
fungsi / hati / ginjal, elektrolit- Kebutuhan nutrisi : individual, berubah setiap saat tergantung terapi
yang dijalankan
Energi“ Harris Benedict”, Multiplikasi dgn
faktor : stres, aktivitas“Mempertahankan status gizi “ asupan kalori 25 - 35 Kcal / Kg BB
“ menggantikan cadangan tubuh “ 40-50 Kcal/BB
Protein : 1,5 -2 gr / Kg BB
Lemak : 30-50% dari total kalori
Carapemberiannutrisi:
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 28/68
Cara pemberian nutrisi :
Tergantung : - kondisi pasien, - status nutrisi, - tipe dan lokasi tumor
- indikasi
1.Oral – paling baik – porsi kecil dan sering, kalori tinggi
2.Enteral : mual,perubaban kecap, disfagia enteral !. Fungsi GI baik NG Tube ( lambung, duodenum, jejenum) bolus,intermitent kontinyu dapat menormalkan fungsi usus,
murah, non invasif, kurang resiko dibanding parenteral
- Parenteral : fungsi usus tidak dapat digunakan / tidak baik.tidak mencapai nutrisi adequat ?
muntah2, obstruktif, malabsorbsi
Pemantauan status medik, nutrisi, hasil penilaian laboratorium,
sesuaikan pilihan makanan, waktu pemberian, komposisi atau carapemberian makanan
- Enteral : komplikasi (muntah, diare, konstipasi, aspirasi bahan cairan
dan komplikasi metabolik)
- Parenteral : komplikasi mekanik, metabolisme, infeksi
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 29/68
Kesimpulan :Hubungan kanker dengan asupan makanan dan status
nutrisi sangat kompleks, status nutrisi progresi dan
kualitas hidup.1,2,3,4) anoreksia
- Malnutrisi dan Kehexia ! BB ! 20-50 %- prognosis + kualitas hidup
Pemberian nutrisi sesuai dengan :
- Kebutuhan pasien (jumlah, komposisi asupan, cara pemberian sejakdini )
PENGOBATANSUPPORTIFKANKER
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 30/68
PENGOBATAN SUPPORTIF KANKER
Kanker diagnostik – klinik – Radiologi /Endoskopi, Lab + PA, “Biologimolekuler “
pengobatan operasi + radiasi / kemoterapi = kuratif, Paliatif /
(non kuratif)Usaha mengatasi berbagai gangguan organ akibat langsung sel/jaringankanker atau tidak langsung Supportif. Kuratif & Paliatif
- Stadium awal kanker peran kecil (pembantu)- Stadium lanjut kanker (metastasis dengan kondisi kurang baik)- Palliatif peran supportif besar
Supportif : aspek fisik dan psikisnyeri, nutrisi, infeksi, NF, transfusi darah dan komponen darah, ggnmetabolisme (hiperkalsemia, hiperuremia, sindrom lisis tumor,
acidosis laktat hiper/hipo glikemia), fungsi organ (jantung, paru, hati, ginjal,endokrin, GIT (stomatitis, mual, muntah, diare , konstipasi) (serta spiritualdan keagamaan)Misal : anemia + NF – tunda kemo + radiasi. Pasien kanker berobat awalpenyakit sebelum tanda fenotipe jelas nyeri 30%, fase lanjut nyeri70%.
VGF vaskuler agresif !, leukopeni, trombopneui fatal, perdarahan prognosis pengobatan menurun, fatige : nafas pendek
Kemundurankeadaanumumpasienkanker:
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 31/68
Kemunduran keadaan umum pasien kanker :1. Akibat pertumbuhan tumor invasif2. Akibat tidak langsung dari kanker3. Akibat pengobatan kanker / ES Sitostotika4. Akibat yang tidak ada kaitan dengan kanker
Infeksi pada pasien kanker :
- Mekanisme penurunan imunitas penderita kanker- infeksi bakteri gram negatif
positif
infeksi jamurinfeksi virus- demam pada kanker / NF
demam berkepanjangan- nutrisi pasien kanker ?
Anoreksi pada kankerakibat pengobatanakibat ggn metabolisir tubuh
- metabolisme protein, lemakpemberian nutrisi supportif penderita kankerPatofisiologi nyeriperdarahan dan koagulasi
N i/ i tidk k I90% btIISi d dii
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 32/68
Nyeri / sensori yg tidak enak. I. 90 % obat , II. Sisanya dgn radiasi,
operasi, rehabilitasi medik dan pemotongan Sarap. Kombinasi respon
sensorium, afektip / kejiwaan dan kognitif = subjektif
Datang berobat awal kanker 30 % nyeri, stadium lanjut 70%1. Patofisiologi :1. neurogenik/kerusakan saraf
2. viseral/kerusakan organ / hepatoma, pankreas
atau metastase
3. somatik / tulang kombinasiNyeri kanker gabungan ketiga hal tersebut.
2. Tingkatan nyeri : VAS (Visual Analog Scale ) 0-10
Ringan 1-3, sedang 4-6, berat 7-10Tata laksana nyeri : 1. pengkajian / assessment
2. pengobatan dan evaluasi / reassessment
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 33/68
10 cm Visual Analog Scale (VAS)
NoPain
Pain as BadAs it CouldPossibly be
Pedoman menilai nyeri :
1.Kapan timbul nyeri
2.Dimana lokasi nyeri
3.Bagaimana kemungkinan mekanisme nyeri tersebut muncul
4.Bagaimana intensitas nyeri itu
5.Faktor apakah yg mengurangi atau menambah nyeri tersebut.
3Pedomanpengobatannyeri:”StepLadderForPain”tangganyeriWHO
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 34/68
3. Pedoman pengobatan nyeri: Step Ladder For Pain tangga nyeri WHOOral / mudah dan tidak tergantung pada orang lain
Obat nyeri kanker / WHO :- Oral- Step Ladder Guidance (tinggi rendahnya rasa nyeri) WHO
- Around the Clock / tepat waktu- Individualistik- Attention to detail / penuh perhatian terhadap hal yg kecil.TIM :onkolog, psikitarik,sarap, pekerja sosial, bedah, radioterapi ,
rehabilitasi medik, caregivers/pengasuh, kemoterapi
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 35/68
Vas 1-4 Parasetamol , asetaminofen
A/ ringan OAINS–Cox 2-celecoxib–anti nyeri/ ”mencegah
kanker” metastasis tulang + bifosfonat
Vas 5-6 Codein 6 x 30 gr Tramadol < 600 mg
Vas 7-10 C1. Morfin:C1.1 morfin ampul/injeksi,morfin
immediate/ C1.2 tablet 4-6 x sehari / 2 x sehari .Dosis maksimal tidak ada, initial bolus diikuti drip,
dosis sesuai kebutuhan. Setiap pemberian morfin
harus diberi laksan jgn sampai timbul konstipasi,
C1.3. Fentanil bisa injeksi bisa melalui kulit.
”Transdermal Patch”/Tempel dinding dada (TP)
72 jam MST (Morfin Sustained Released Tablet) sulit
menelan, minum, kegagalan GIT penthanyl tidak
boleh dibelah gerus mahal, MST tab 2 x sehari
C / berat
B/ sedang“Analgesik opioid”
“Analgesik/non opioid”
D Adjuvan/obattambahankortikosteroidgabapantin/
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 36/68
D Adjuvan/obat tambahan kortikosteroid gabapantin/
neurontin, amil triptibin/mortibin, bifosfonat,
konstipasi
ES morfin :dispepsia, pernafasan lambat, jarang !
Konstipasi laksan (jgn sampai timbul konstipasiagak sulit menanganinya).
Nyeri tulang/sedikit metastasis OAINS,bifosfonat luas radioterapi + bifosfonat.
Bila nyeri berkurang hentikan morfin bertahap, bila
tetap nyeri berikan morfin sampai†.Bila efek
samping serius ganti dgn obat lain. Pengobatanpsikiatfrik dapat dianjurkan.
Tahapan sederhana panatalaksanaan nyeri kanker :
1. Tentukan jenis nyeri (somatik, viseral, neurogenik)2. Tentukan tingkatan nyeri (A,B,C)3. Berikan anti nyeri sesuai tingkatan nyeri4. Pengkajian ulang dan dosis morfin dinaikkan ¼ sampai ½ dosis awal
5. Obat tambahan bila kurang responsif
M lhP d h d K liP d itK k
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 37/68
Masalah Perdarahan dan Koagulasi Penderita Kanker
- Pertumbuhan sel kanker / “ulseratif & eksfoliatif”- PSC
- Hubungan dgn hormon /payudara- hiperkoagulasi + trombosis- DVT- KID
Fibrin menyelimuti sel kanker
- tidak dikenal sistem imun tubuh- merangsang angiogenesis utk metastasis
Heparin menghambat angiogenesis dgn mengikat promotorangiogenesis (VEGF & FGF) Terapi !
Gangguan Psikiatrik
Penderita kanker “depresi dan ansietas“
Gangguan Neurologik :plegia, tic facialis neurologist !
Anemi kanker :- IL1 + TNF menyebabkan SST
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 38/68
y- tidak sensitif terhadap eritropoietin- eritrosit umur pendek- Ggn metabolik CHO, protein lemak anemia
- akibat kemo + radiasi + psikisHipoksia VEGF (Vaskuler Endothel Growth Factor)
angigenesis metastasis perlu utk sel kankernilai tinggi penanda agresifitas sel kanker
leukopeni + trombopeni (akibat kanker atau pengobatan)
fatal + perdarahan prognosis + hasil pengobatan fatique, nafas pendek , ggn keseimbangan, depresi pengaruhi hasil pengobatan
anemia gravis CHF Fatal !
Mempertahankan integritas tulang : kanker payudara + prostat metastasis tulang ! – sakit / patah, IL 6 TGFα sel kanker osteoporosis TNFα lingkaran setan !
Terapi:obat osteoporosis /bifosfonat.Actonel dll + kalsium, Mg, Vit DEvaluasi integritas tulang:QCT 1xsetahun/Quantitative computerizedtomografi bone mineral density
Menghambat dan mencegah Enzim Cox 2 – lemak jenuh & tidak jenuh –
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 39/68
g g j jlemak berbahaya diproduksi tubuh = LDL !
Arachidonic acid Cox 2 : - PGE2- metabolisme di otak ginjal, respon imun
- produksi berlebihan menggantungkansel kanker angiogenesis/ proliferasi,PG berlebihan
Cox 2KK - stadium lanjut- tumor besar
- harapan hidup pendekaspirin (inhibitor Cox 2 menurunkan insidensi KK)
“Protein Gen Ras” H-N-K Rasmengatasi siklus sel dan regulasi proliferasi selRangsang dd sel dari luar pada infeksi mutasi
gen RAS proliferasi sel,alur pemanasan sinyalmenjadi aktif (pankreas, hati, ginjal,tiroid, kolon,Paru, Melanoma, Leukemia).Varnelisasi (farnesil transfarase) minyak ikan,obat (simvastatin, Lovastatin, Pravastatin
menurunkan kadar farnesylated, Ras Protein)
Demampadakanker
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 40/68
Demam pada kanker
infeksi : toksis, menggigil, hipotensi, syok,
IL – 1 : “demam non intermitten”.
Non infeksi oleh kanker sendiri bisa asimtomatik“demamintermitten”
-Demam sering : limfoma, leukemia, payudara
- Demam jarang : paru, melanoma maligna.
- Demam stadium lanjut / kanker agresif
demam : infeksi ? Kanker ? Berikan naproksen/Indometasin
demam kanker infeksi tidak baik / turun FUO atau infeksi
lain
- Demam berkepanjangan : NF + diobati demam berkepanjangan AB tidak baik jamur (hati, ginjal, intrabdomen organ, paru CT Scan (abses hati, infiltrat paru) gansiklovir +
kotrimoksasol + anti jamur)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 41/68
Nutrisi kanker : def protein / kalori, massa otot
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 42/68
p / ,
Nutrisi buruk:- imunitas
- toleransi terhadap sitostatika, radiasi, bedah
- respon pengobatan / harapan hidup
Perbaikan
BB tidak sesuai dgn penggunaan energi / protein oleh kanker +beberapa zat protein yg dihasilkan kanker BB multifaktorial
1. Anoreksia keganasan
2. Anoreksia pengobatan
3. Gangguan metabolisme tubuh
“Sindroma Kaheksia” : 1. BB, 2. Anoreksia, 3. masa ototBB sebelum pengobatan / kanker prostat, payudara dll.
Kurang gizi : 1. rendahnya nutrisi yg dikonsumsi
2. konsumsi bahan nutrisi oleh sel kanker
3. ggn metabolisme oleh kanker
Pemberian nutrisi agresif pasien kanker ( air, lemak).
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 43/68
g p ( , )
Tumor > 1 kg konsumsi asupan makanan+ 34 % / BB
Tumor Hipoglikemia !
Regimen pengobatan sama harapan hidup pasien tanpa BB akanmeningkat / dibanding dgn yg mengalami penurunan BB
Anoreksia kanker : SC / non SC stadium lanjut / dini
ggn fungsi mengecap, mencium dan SSP 1. efek lokal tumor, 2. ggn cita rasa 3. ggn fungsi hipotalamus
4. efek pengobatan (radiasi + kemoterapi)
ES pengobatan sitostatika :- anoreksia
- muntah, stomatitis
- Ggn fungsi SC
Radiasi : atrofi mukosa mulut, pengecapan
NEUTROFENI FEBRIL PADA KANKER
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 44/68
Demam neutrofeni /neutrofeni febril penderita kanker / kemoterapiseptik,syok sepsis dan†,50 % kematian akibat bakteremia Pseudoaerogenosa : Keterlambatan terapi Infeksi tidak terdeteksi
Antibiotik tidak adekuatAnjuran terapi empirik !Mortalitas + 8.7 % (Indonesia 25 – 38,8 %)
- Defenisi : NF 1. Suhu,oral 1a. > 380 C 2 x pengukuran lebih 1 jamatau 2 x pengukuran dalam 12 jam
1b. Oral > 38,30
C 1 x pengukuran dan tidakdidapatkan tanda2 non infeksi2. Neutrofil < 500 sel / mm3 / 2hari berikutnya
(N/batang segmen)3. FUO tanpa diketahui klinis infeksi (febris of unknown
origin atau tdk ditemukan infeksi secara mikrobiologi.
4. Klinis demam dgn tanda klinis infeksi (pneumonia,infeksi kulit / jaringan lunak tapi secara mikrobiologitidak dijumpai patogen
5. Infeksi terbukti secara mikrobiologi dgn atau tanpa bakteremia/ditemukan. Bakteri patogen pada tempat
infeksi kultur darah walaupun pada lokasi infeksitidak ditemukan
Patogenesa: -kankerlebihmudahdanseringmengalamiinfeksidari
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 45/68
Patogenesa : kanker lebih mudah dan sering mengalami infeksi daripasien non kanker, kanker darah lebih mudah dapatinfeksi dan kanker solid
- kanker darah / anemia aplastik, imunosupresi paska
transplantasi SST neutrofeni berkepanjangan defekfogositosis, ggn sistem imun seluler dan humoral. kanker padat : penekanan sistem imun tidak terlalu bermakna, lebih menonjol kerusakan “barier anatomik“kulit permukaan mukosa fenomena obstruksi (kankerparu dan fraktus biliaris tindakan operasi , radiasi,penggunaan kateter prostese bila timbul NF singkatkejadian infeksi lebih sedikit dibanding kanker darah.
Faktor predisposisi terjadi infeksi pasien kanker :1. Neutrofeni2. Kerusakan barier anatomik3. Obstruksi4. Tindakan medis
5. Faktor lain
Derajat faktor resiko :- Jenis tumor / solid atau hematologis
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 46/68
- Kemoterapi konvensional / agresive- Kemorbiditas- lamanya neutropenia- Infeksi klinis- Syok
“ Barkornas Hompedin “1. Resiko rendah : tumor solid, kemoterapi konvensional, tidak ada
komorbiditas, NF < 3 hari, infeksi klinis (-) : SSP,
pneumoni, infeksi keteter, tanda syok2. Resiko sedang : - Tumor solid / keganasan hematologik- Kemoterapi intensive / PBSCT ?- Komorbiditas minimal, - Neutrofeni 3-7 hr- Infeksi klinis + / -, - syok + / -
3. Resiko tinggi (keganasan hematologik) kemoterapi intensive (PBSCT
& BMT) kormobiditas bermakna.Neutropenia 7 hr infeksi klinis +/- , syok + / -
Kemoterapi konvensionalNF jarang < 50 % (tumor solid).Kemoterapiintensive / agresif NF sering Hematologik / Leukemia akut : 86 %
Gambaran klinis dan diagnosis NF:(demam dan neutrofeni = NF)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 47/68
g ( )- Demam: 1. demam klinis terbukti infeksi/terbukti secaramikrobiologi-Demam NF 40-60 % tdk dapat diterangkan (FUO)
-25 – 40 % terbukti / klinis ataupun mikrobiologis-Demam neoplastik 4-8%-Infeksi SC, SN – kulit (trauma lokal /kateter )Thorax foto Lab darah tepi, biokimia (hati, ginjal, CRP, kultur darah,swab)
Penatalaksanaan pengobatan anti mikroba.PAD ( Partial antibiotic Decontamination) sterilisasi usus / GIT- Neomucin, Fluconazole kelemahan Cifrofloksasin diserap sistemikresisten !- Kotrimoksazole : lemah dan sudah resisten
Prinsip pengobatan“empirik NF “:- “Prompt“ karena tinggi angka kematian- Empirik surveilance, kondisi pasien dan kondisi setempat- bakterisidal lebih baik dari bakteriosatik pada NF rendah
- Broad spektrum mencakup semua bakteri potensial patogen
PenilaianjenisAB:
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 48/68
Penilaian jenis AB :
- Monoterapi atau kombinasi
- Sudah diteliti dan terbukti efektif terutama untuk kuman patogen
- Monoterapi oleh Tim berpengalaman, pasien diperiksa secara
reguler dan monitoring ketat untuk deteksi dini kegagalan
pengobatan,infeksi tambahan efek samping obat & resisten patogen
- “Pola kuman dan resistensi kuman” terhadap AB disetiap RS
seharusnya sudah ada sebelum menentukan pilihan AB
- Acuan IDSA 2002 : low risk dan high risk
- Acuan German : low, intermediate dan high risk
Anti virus tidak empirik, bila ada bukti klinik atau laboratoriumValasiklovir dan Fansiklovir absorbsi kebih baik dari pada asiklovir.
Infeksi sistemik cytomegalovirus jarang didapat pada NF kecuali yg
mengalami transplantasi SST atau retrinitis AIDs
Pengobatanantijamur:standar: Fluconasol/Zemyc/Diflucan
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 49/68
Pengobatan anti jamur : standar : Fluconasol / Zemyc / Diflucan ,
Itraconazole, Ampo B, fungi zone
Limposazole Ampo B
Anti mikotik baru : Vorikonazole, Pospapunggian lebih efektifthdp blastomisis. Dosis ampo B ½-1 mg 2-6 jam.
maksimal kumulatif dosis 3-6 gram / Kg BB / hr
dalam 2000 D5.
Pengobatan jamur :Tes dose 1 mg / 20 cc D 5 30 menitggn ginjal pakai Azole A 20t
MATASTASEKANKERKETULANG(payudaratiroidparuginjal
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 50/68
MATASTASE KANKER KE TULANG(payudara, tiroid, paru, ginjal,prostat, multiple mieloma/MM)
Morbiditas : - kekerapan ?
- survival ? – pengobatan bila = 2 tahun !Interaksi sel kanker dengan sel tulang :
- Sel tulang / osteoklas – mediator sitokin
- Terganggunya keseimbangan remodelling dan metabolisme tulang
- Target mengurangi aktifitas osteoklas
Lesi tulang : - morbiditas sakit, fraktur/kompresi, kompresi medulaspinalis, penekanan sarap spinalis hiperkalsemia
- disabilitas + kualitas hidup
Manajemen
DX : gejala klinik nyeri dan bengkak
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 51/68
nyeri usia setengah tua dan tua metastasis
nyeri tulang penyangga / aksial fraktur kompresi kelumpuhan
nyeri tidak spesifik – ringan / nyeri hebat , 50 % kasus metastasistanpa nyeri tulang.
Parameter biokimia : tdk spesifik, nilai rendah, penting untukevaluasi terapi dan kekambuhan
Pemeriksaan Radiologi :
- Foto polos (osteolitik/ MM), osteoblatiik / prostat
campuran / payudara + solid tumor )
- Bone scan / scintigrafi
- CT Scan
- MRI
- Biopsi
Pengobatan:- Sistemik (kemoterapi, hormonal, inihibitor, osteoklasinihibitor)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 52/68
g ( p )
- Radiasi / Radiofarmaka, - Hiperkalsemia,- Operasi
- Kompresi korda spinalis, - Supportif & Paliatif
Penilaian sebelum dan sesudah pengobatan :Data dasar - menentukan jenis pengobatann (modalitas)
- melihat hasil pengobatan
1. DX klinik (fisik & PA) organ terkena2. Luas lesi, lokasi, tulang penyangga/bukan penyangga,lesi tunggal/multiple)
3. Jenis lesi (osteolitik, osteoblastik, campuran )
4. Deformitas ancaman fraktur / fraktur kompresi
5. Penilaian nyeri : ringan, sedang, berat - VAS6. Biomarker tulang:deoksipiridinolin,piridinolin osteokalsin,alkali fosfatase.
Untuk menilai hasil terapi :
1.UICC : gambaran radiografi respon komplit, parsial, tidak ada perubahan
2.Klinis / petanda biokimiawi
PENATALAKSANAAN PASIEN KANKER TERMINAL DAN
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 53/68
PERAWATAN RUMAH HOSPIS
Terminal paliatif (terminal care), end of life care, peny. seriusmengancam kehidupan
1. Pengenalan perawatan paliatif
2. Penjelasan perawatan paliatif
menghilangkan gejala
peningkatan kualitas hidup
mengobati pasien yg tidak respon terhadap pengobatan.
Hospis perawatan oleh tenaga terlatih fisik, psikososial, spiritual
USA – Hospis : beda dengan paliatif
Perancis : paliatif = terminal care end of lifeFilosofi paliatif/Hospis : kematian alamiah, bagian siklus kehidupan
tidak memperpanjang atau memperpendekkehidupan- mengatasi nyeri / keluhan
- nyeri psikologik/spiritual akibat nyeri fisik
Ti H i/ litif
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 54/68
Tim Hospis / paliatif
- Dokter yang visite
- Ketua Tim Hospis
- Perawat terlatih menjelang meninggal
- Tenaga terlatih (sosial worker) menjelang meninggal
- Rohaniawan
- Kordinator sukarela
- Tenaga sukarela
- Terapis, ahli diet, farmasi
EVALUASI PERAWATAN : perminggu Rumah / RS
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 55/68
p gg
Rawatan RS / akut 5 % dari seluruh perawtan rumah rawatan rumahdengan supervisor RS / Tim
- Biaya mahal
- Pembatasan ketat / RS
- Keberhasilan rawat rumah
Elemen perawatan paliatif / Hospis- Sasaran kondisi khusus / terminal / aktif progresif tidak usah
eufenisme / perlambatan / harapan istilah menakutkan / tidakmungkin sembuh – mengancam kehidupan !
- Interdisiplin - tidak beda nyata
- medikal dan bedah – invasif minimal
- intervensi radiologik
- Memperbaiki kulaitas hidup
TERAPI BIOLOGI PADA KANKER
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 56/68
“Terapi biologi kanker” “sistem respon imun tubuh” melawan sel2 kanker(terjadi regresi kanker setelah infeksi bakteri).
Prinsip : menghambat molekul spesifik yg terlihat dalam prosestransformasi keganasan atau mempengaruhi metastasis sel2 kanker onkogen (rituximab pengobatan leukemia mieloblastik kronik, trastuzumabuntuk pengobatan kanker payudara)
(Coley ahli bedah : melawan penyakit dgn meningkatkan pertahanan tubuh
belum berhasil / tidak dapat diprediksi !
“Melanoma, karsinoma sel ginjal, keganasan GIT, limfoma topikpenelitian !
”Imuno terapi” IFNα melanoma dgn status nodul yg (+), hairy cell
leukemia,karsinoma sel ginjal,leukemia mieloid kronik. IL 2, karsinoma sel ginjal dan melanoma.
BCG (Bacille Calmette-Gurin)“terapi intravesikalajuvan“pada karsinoma buli2 non invasif
Terapi Biologi : 2 tipe
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 57/68
1.Substansi sitokin , (IL-2,IFN-α,TNF-α) bakteri, obat2an, atauintroduksi gen menstimulasi “respon imun seluler terhadap kanker.”
2.Penggunaan Antibodi monoklonal spesifik yg beraksi langsungterhadap antigen tumor (anti-CD 20/ limfoma anti HER-2 / kankerpayudara).
Sitokin. :protein kecil / peptida alamiah pada spesies mamalia.
Fungsi : memodulasi fungsi imun. IL Limfokin : memodulasi respon imun limfosit, monokin
memodulasi
respon imun monosit atau makrofag.
Produksi sitokin metode “DNA rekombinan“ (IFN, IL, TNFα)
IFNα 2a (Pegasys)
IFNα 2b ( Peg intron)
menghambat replikasi virus dalam sel !IFN -β belum diteliti !
IFNα imunostimulanpoten
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 58/68
IFNα imunostimulan potenanti proliferatifanti angiogenik
Mekanisme in vivo? Efektivitas cara,dosis, jadwal dan lama pemberian
Mengikat
elemen DNA
IFNα T helper 1 (selular), T helper 2 (humoral)Leukemia
Hairy Cell Leukemia, Leukemia Myeloid KronikSarkoma Kaposi non Viseral / AIDs dan melanoma std III
Limfoma keganasan rendah, Multiple mieloma,+ 5FU KKRrekuren
Multiple sklerosis remisi & Relaps utk memperlambat
hambatan fisik & menurunkan frekwensi eksaserbasiGranulomatous kronik, Karsinoma sel ginjal
FDAapproved
KlinikIL2(IL1,IL4:pemakaianklinisterbatas)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 59/68
Klinik IL 2 (IL 1, IL 4 : pemakaian klinis terbatas).
IL2 (FDA) karsinoma sel ginjal metastase melanoma stadium
lanjut kombinasi IL2+IFN+kemoterapisedang diuji
untuk melanoma std lanjut
TNFα / kakexin/peptida :
- memproduksi dan mempertahankan respon inflamasi
- Diproduksi sel T aktif punya efek terhadap monosit / endothel
- bekerja melalui reseptor permukaan membrane sel apoptosis
sel
In vitro : membunuh tumor target
in vivo : aktifitas pro inflamasi poten = toksisitas membatasi penggunaan secara klinik.
ES : demam, malaise, syok, MOF
IMUNOTERAPI ADOPTIF
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 60/68
-Sel T pasien (donor) dipaparkan pada sel tumor pasien / antigen exvivo di injeksikan kembali pada pasien kanker sebagai resipien muncul respon imun eradikasi sel tumor !. Bila bukan sel pasiensebagai donor akan ditolak tubuh sebagai resipien. Belum dapatditentukan “Cost price”.
-Saat ini digunakan klon sel T yg dimodifikasi utk terapi virus dankeganasan
VAKSIN KANKER
SD (Sel dendritik)= Ag presenting cell (heterogen & kompleks)= lekosittersebar luas di peredaran darah tepi dan pembuluh limfe aferen.Vaksin kanker potensi baik mencegah kekambuhan kanker setelah
tumor primer dieliminasi (operasi, radiasi, kemoterapi)
- Transfer adoptif sel T positif CD 8 spesifik CMV efektif menyusun
kembali imunitas seluler melawan CMV pasien paska transplantasiSST alogenik.
- Transfer adoptif limfosit sitotoksik spesifik virus VEB efektif sebagai
profilaksis & terapi pada limfoma imunoblastik positif VEB
(immunocompromized )
Immunophenotyping:SDresponpositif:CD40CD80CD83CD86
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 61/68
- SD respon positif : CD 40, CD 80, CD 83, CD 86
- Progenitor SD dalam SST = respon positif CD 14, CD 11C.
-SD respon negatif utk 1. penanda sel limfosit T (CD 3, CD 16, CD 28),
2. penanda limfosit B (CD 19, CD 20) maupun3. sel NK (CD56 dan CD 57)
- Imunitas tdk spesifik / INNATE mensekresi sitokin seperti IL-12 dan IFN
A dan B mekanisme pertahanan tubuh !.
-Memacu sel NK mengeradikasi sel2 target
-Sistem imunitas spesifik : mengekspresikan kompleks peptide MHC pada
sel T yg naif (belum punya memori)
-Mengaktifkan sel T melalui sinyal pacuan spesifik
Eradikasi sel tumor, menghambat metastasis dan proses infeksi !.
Rekayasa genetik fusi protein (antigen imunogenik (antigen sel kanker) dgnsatu peptide spesifik dari SD)ditanamkan bakteri gram (+) / lactobacillus-oral pada pasien.Dalam usus bakteri berkoloni dengan mengekspresikan fusi proteinimmugenik dikenal cepat oleh SD sel T eradikasi.
Tehnik serupa dapat dilakukan secara transdermal.
Antibodi MonoklonalAbMo, anti bodi yg dilepaskan melawan antigen
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 62/68
yg p g
spesifik atau epitop dibuat dgn mengimunisasi
tikus
Ag purifikasi / ekstrak tumor / seluruh sel tikus AbMo.
Limfosit B dari limpa tikus yang memproduksi imunoglobulin difusikan
dgn cell line yg imortal membentuk hibridoma ditumbuhkan dalam
kultur waktu tidak terbatasdisaring membentuk Ab yg diinginkan.
Klon hibridoma yang meproduksi Ab yg diinginkan di purifikasi dikulturdalam jumlah besar utk kepentingan klinishumanisasi kombinasi tehnik
Recombinant DNA.
AbMo : diagnostik & terapi
ES : secara klinis termasuk ringan.
AbMo yang telah digunakan di Indonesia “FDA Approved” :
-Rituximab / Meb Thera kombinasi dgn CHOP hasil lebih baik.
-Trastuzumab / herceptor – kanker payudara matastatik.
TERAPI HORMONAL KANKER
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 63/68
1. Respon Hormon : Payudara,Prostat,Endometrium2. Sindrom Paraneoplastik : sindrom karsinoid & gejala yg disebabkan
kanker/anoreksia,anemia,SIADH
Ovarektomi menghambat progresitas kanker payudara hormonterapi !
I. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)1. Tamoksifen hormonal sering sebagai “terapi ajuvan” dgn kankerpayudara yang telah direseksi = 5 tahun. Kanker payudara danmetastasis / responsif hormon, mula2 diberi aromatase inhibitor kurang baik Tamoksifen !.Estrogen reseptor menurunkan insiden kanker payudara 38 % /plasebo, respon ER positif 48 % dosis 20 mg/hr
ES : minimal hot flushes 50% kurangi dgn pemberianmegestrol dosis rendah atau anti depresan !
ES berbahaya:- kanker endometrium insiden rendah / kecil - menurunkan kadar kolesterol total
- pemeliharaan densitas tulang / kardiovascular
paska menopause !
2. Raloksifen : - agonis dan antagonis estrogen anti kankerpayudarabersifatestrogenikpadatulangdan
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 64/68
payudara bersifat estrogenik pada tulang dananti estrogenik jaringan payudara dan uterus- menekan laju osteoporosis- menurunkan insidensi kanker payudara kemoterapi !- raloksifen EVISTA tidak memicu kankerendometrium (seperti tamoksifen) timbul hot
flushesII.Fulvestrant : “antagonis ER” menurunkan ER, ikatan dgn ER 100 x
lebih kuat dp Tamoksifen mencegah efek estrogen androgen pada seltarget.
Fase III sama efektifnya dgn anastrozol, kanker payudara pasca
menopause stadium lanjut yg positif ER dan pernah mendapat terapi
anti estrogen/Tamoksifen. ES reaksi di tempat injeksi, dan gejolak
panas > 10 %,Astenia,sakit kepala,ggn GIT / dispepsia: 1-10 %.
IIa.Medroksiprogresteron & megestrol : kanker payudara,endometriummetastatik.Dosis harian 160 mg
IIb.Inhibitor Aromatase : Aminoglutetimida I (kanker payudara),AnastrozolIII(kankerpayudara)
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 65/68
III. EXEMESTANE: lebih unggul dari Tamoksifen (kanker payudara
metastatik yg refrakter Tamoksifen dan megestrol
asetat.
Analog Gonadotropin- Releasing Hormone (GnRH)IIIa. FDA : 1. rekomendasi kanker payudara metatasis pre
menopause responsif hormon .
2. rekomendasi kanker payudara dan pre menopause paska
reseksi sebagai terapi ajuvan
Anastrozol III (kanker payudara)IIb1. AminoglutetimidaIIb2. Letrozol dan Anastrozol
ES : panas,berkeringat,mualanalog progestational dosis rendah!Gosereline dan leuprolide (paten)
Dosis : 7.5 mg / bulan dan 3.6 mg / 1-2 bulan
ada sedia per 3 bulan
IIIb. ANTI ANDROGEN
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 66/68
IIIb2. BIKALUTAMID (CASODEX)
FDA : - anti adrogen ke II non steroid = flutamid
dosis 50 mg / hari, kanker prostat lanjut
ES : diarelebih ringan dari pada FlutamidIIIb3. Nilutamid : anti androgen – ke III kanker prostat
ES : rabun malam & toksisitas paru penggunaanya terbatas ! = lebih murah
IIIb1. Flutamid:- anti adrogen ke I- pria : kanker prostat metastatik- terapi inisial / kombinasi dgn GnRH 3 x 250 mg/oralatau tidak responsif paska ablasi androgen
ES : diare, Ginekomastia + nyeri (tanpa terapi ablasiandrogen konkomitan)Hepatotoksisitas fungsi hati (dini reversible)
IIIc. FLUOKSIMESTERON
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 67/68
”androgen” kanker payudara metastatik yg respon terhadapTamoxifen, inhibitor aromatase atau megestrol asetat.
Dosis 2 x 10 mg, respon rendah tapi ada yg tinggi
ES : hirsutisme,botak,parau,akne,libido,eritrositosis,transminase
Dietilstilbestrol dan Estradol (DES) terapi hormonal kanker payudara
metastatik hasil sama dgn Tamoxifen. Toksisitas lebih tinggi dari pada
Tamoxipen digunakan yg gagal dgn terapi hormon multiple lainnya.Dosis 15 mg/hr dosis tunggal / terbagi .
♂: kanker prostat metastatik (terapi ablasi androgen),ginekomastia yg
nyeri
ES♀: mual, muntah, nyeri payudara, warna putting dan areola yang
lebih gelap.
Tromboembolitik mengancam nyawa, baik atau♂ ♀ penggunaan
terbatas
IV. OCTREOTIDE–Somatostatin
8/16/2019 Pendekatan Tumor Padat TUMOR
http://slidepdf.com/reader/full/pendekatan-tumor-padat-tumor 68/68
- Potensial kanker payudara? Studi acak pada♀dgn kanker payudara
Octreotide diberikan secara iv dan SC, dosis awal 50 gr 2-3 hari I
400 – 450 gr / hr. ada kemasan 1 bulan !.
Toleransi baik.,
ES : bradikardia, diare, hipoglikemia, hioperglikemia, hipotiroidism
dan kolelitiasis (pasien akromegalik)