PANCREATITE CHRONIQUE CALCIFIANTE (PCC)
1 1 --DEFINITIONDEFINITION2 2 --ETIOLOGIEETIOLOGIE--PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
3 3 --DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC 4 4 --TRAITEMENTTRAITEMENT
définition
anomalies des canaux pancréatiquesanomalies des canaux pancréatiques (zônes de sténose et de dilatation,(zônes de sténose et de dilatation,
bouchons protéiques qui se calcifientbouchons protéiques qui se calcifient**))sclérosesclérose irrégulièrement répartie du irrégulièrement répartie du parenchyme exocrine et endocrineparenchyme exocrine et endocrine
* calcifiante (diff. calcifiée)* calcifiante (diff. calcifiée)
classification des pancréatites
récidives réparation répartitionrécidives réparation répartition des lésions des lésions pcc pcc +++ +++ -- hétérogènehétérogène pc obstruct.pc obstruct. +++ +/+++ +/-- homogènehomogène pancréatitepancréatite aigue ++aigue ++ ++++ variablevariable (si cause (si cause persiste)persiste)
physiopathologie de la fibrogenèse pancréatique
théories classiquesthéories classiques
bouchons protéiquesbouchons protéiquesséq. nécroseséq. nécrose--fibrosefibrosetoxicité dir. alcooltoxicité dir. alcool
« radicaux libres« radicaux libres
concepts récentsconcepts récents
régulation immunerégulation immuneinterations neurointerations neuro--immunologiquesimmunologiquesfact. croissance fact. croissance (cytokines)(cytokines)c. stellaires pancréasc. stellaires pancréas
physiopathologie de la pcc
consommation chronique d’alcool lithostatine
effet toxique cell.
sclérose parenchyme
modifications
sécrétoires
bouchons protéiques
?
cristaux de carbonate de Ca
calcifications
impaction calculs
lésion épithélium ductal
inflammation péri-ductale
répétition pancr. aiguës
nécrose
inflam.
régénér.
production excessive de TGF béta
autoinduction, accumulation dans les sites inflammatoires
matrice extracellulaire
induction fibrose
pression duct., interst...
compr. vbp
plexalgie
inflammation,K...
ugd
douleur au cours de la pcc
terrain+++: homme jeune
inaugurale 80-90%
sus-ombilicale, épigastrique
irradiation fct localisation (hd,hg, dos..)
pas d’horaire
durée qq h./j
très intense (position, morphine)
déclenchement par l’alcool
complications de la pcc
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
poussée PA ictère P K épanch.sér. diabète
autres complications: hémorragies - compression gastro-duodénale - ipe -cancérisation - manifestations extra-digestives (vasculaires/panniculite)
compr. vp htp segm.
complications des poussées aigues
précoces +++
ictère
pseudokyste nécrotique,abcès
fistule
épanch. péri-pancr.
pseudo-kystes au cours des pcc
PK NECROTIQUEPK NECROTIQUE PK LIQ. CLAIRPK LIQ. CLAIR mécanisme mécanisme poussée aiguepoussée aigue rétentionrétention
localisation localisation queuequeue têtetête extraextra--pancr.pancr. intraintra--pancr.pancr.
risques risques infect.infect.--rupturerupture compr. chol.compr. chol.
régressionrégression ++++++++ +/+/-- <6cm /<6 sem<6cm /<6 sem
compr. vp htp segm.
effract. ky.
ugd
principales causes d’hémorragies
ulcération
pseudo-anévrysme
hgie pf. cataclysmique
et douloureuse (si wirsungorragie)
dg difficile en urgence (cpe, doppler, artério.)
insuffisance pancréatique et pcc
diabètediabète --6060--75 % après 15 ans d’évolution75 % après 15 ans d’évolution --did: 25%did: 25% --complications < d. familialcomplications < d. familial
insuffisance exocrineinsuffisance exocrine --fct de l ‘ancienneté, svt parallèle diab.fct de l ‘ancienneté, svt parallèle diab. --favorisée par chirurgiefavorisée par chirurgie --modérée, mais malabs. vit.modérée, mais malabs. vit.
maladies associées
cirrhose : cirrhose : --cliniquement évidente (rare)cliniquement évidente (rare) (alcool)(alcool) --latentelatente-->pbh (15%)>pbh (15%)
artérite des miartérite des mi (rôle du tabagisme associé)(rôle du tabagisme associé)
néoplasie ORLnéoplasie ORLulcère gastroulcère gastro--duodénal duodénal (dim. sécr. CO3H(dim. sécr. CO3H--))lithiase biliaire lithiase biliaire (cholestase)(cholestase)
examen clinique
manoeuvre de Malletmanoeuvre de Mallet--GuyGuy > peu se./sp> peu se./sp..
point doul. de Mayo Robsonpoint doul. de Mayo Robsonmasse abdominale (pseudomasse abdominale (pseudo--kyste)kyste)htp (bloc infrahtp (bloc infra--hépatique)hépatique)
principaux éléments du diagnostic
CALCIFICATIONS PANCRÉATIQUESCALCIFICATIONS PANCRÉATIQUES
ANOMALIES DU PANCREAS ET DU CANAL DE ANOMALIES DU PANCREAS ET DU CANAL DE WIRSUNG EN WIRSUNG EN ECHO/TDM/EES (IRM ?)ECHO/TDM/EES (IRM ?)
ANOMALIES CANALAIRES EN ANOMALIES CANALAIRES EN CPRECPRE
SIGNES HISTOLOGIQUES SUR UNE PIECE D’ SIGNES HISTOLOGIQUES SUR UNE PIECE D’ EXERESEEXERESE
probabilité actuarielle de survenue de calcifications
0102030405060708090
1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
prob./100
explorations morphologiques -pcc
calcific.calcific. anomaliesanomalies anomalies anomalies parenchym.parenchym. canalairescanalaires asp 50asp 50--85 % 85 % -- -- echo < echo < ------------70 %70 %---------- tdm > idem ou >tdm > idem ou > ees > > (début)ees > > (début) cpre = = / >cpre = = / > wirs.wirs.--irm ? (probabl. +++)irm ? (probabl. +++)
% sensibilité% sensibilité
place des autres explorations( organes de voisinage)
TOGD TOGD --
ARTERIOGRAPHIE HGIE (DG/TT), COMPLIC VXARTERIOGRAPHIE HGIE (DG/TT), COMPLIC VX
CHOLANGIO P.E. ICTERE,CHOLESTASECHOLANGIO P.E. ICTERE,CHOLESTASE (STENOSES, TYPES(STENOSES, TYPES 1,3,4 DE CARO1,3,4 DE CAROLI)LI)
BILIBILI--IRM ? (probabl.+++)IRM ? (probabl.+++)
diagnostic différentiel
autres pancréatopathies *autres pancréatopathies *maladie ulcéreusemaladie ulcéreuselithiase biliairelithiase biliaireinsuffisance circulatoire digestiveinsuffisance circulatoire digestivesténose du grêlesténose du grêleallergie digestiveallergie digestiveporphyrieporphyriemaladie périodiquemaladie périodique
fibro
écho.D
tr. grêle
IgE
ALA, porphobil.ur.
diagnostic des autres pancréatopathies
ARGUMENTS DG DONNEES EVOL.ARGUMENTS DG DONNEES EVOL. P. AIGUEP. AIGUE étiologie formes gravesétiologie formes graves (lith.>alc.>méd. ou(lith.>alc.>méd. ou >métab.>canal.) restit. ad integr>métab.>canal.) restit. ad integrum um
CANCER CANCER ictère(ees,cpre)ictère(ees,cpre) masse(cytodg) aggravationmasse(cytodg) aggravation
P.C.OBSTR.P.C.OBSTR. abs. fact.étio.abs. fact.étio. distension rég.W “distension rég.W “ abs. calcif. abs. calcif.
bases du traitement
pas de tt. spécifique de la lithiase / fibrosepas de tt. spécifique de la lithiase / fibrose
tt. de la cause / des conséquencestt. de la cause / des conséquences3 objectifs essentiels du tt. médical 3 objectifs essentiels du tt. médical
douleur +++douleur +++ maldigestion / diabète (ipe)maldigestion / diabète (ipe)
tt. chirurgical : complicationstt. chirurgical : complications formes non cnotrôléesformes non cnotrôlées
pression duct., interst...
plexalgie
.
ugd
traitement médical de la douleur
1. abst. alcool (1/2)
2. inhibition secr.
extraits p. / octréotide
principaux extraits pancréatiques protégés
______________________________________________________________________ e.p. concentr. enzym diam. n cpe.p. concentr. enzym diam. n cp _____ lipase amyl. prot. _______________ lipase amyl. prot. __________ créon* 25000 18000 1000 1créon* 25000 18000 1000 1--2µ 32µ 3--44 12000 12000 700 id 612000 12000 700 id 6--99
eurobiol*25000 22500 1250 2 6 eurobiol*25000 22500 1250 2 6 ______________________________________________________________________
pression duct., interst...
plexalgie
.
ugd
traitement médical de la douleur
1. abst. alcool (1/2)
2. inhibition secr.
extraits++/ octréotide
3. désobstruction / drainage wirsung
sphinctérotomie pancréatique
lithotritie extra-corporelle
intubation p. par prothèse
4. modif. transm. doul
(médic? / bloc. coeliaque)
traitements endoscopiques pcc ________________________________________________________________________________ nb tech recul amélior. morbid.nb tech recul amélior. morbid. ________________________________________________________________________________ Delhaye 123 sphinc.p. 14 m. 85% asympt.Delhaye 123 sphinc.p. 14 m. 85% asympt. ________________________________________________________________________________ Ponchon 21 lithotri. 48% vac. 19% Ponchon 21 lithotri. 48% vac. 19% ________________________________________________________________________________ Sahel 17 prothèse 4Sahel 17 prothèse 4--79 m. 70% 8%79 m. 70% 8% ________________________________________________________________________________
douleur au cours des pcc
recherche cause (fibro + écho +/- tdm)
enquête diététique sevrage+ 2500 cal./j
arrêt doul.
suivi clin.
persistance des douleurs
extraits pancréatiques
arrêt doul. persistance
cause (alc.) tdm
w. dilaté > 8 tt endo w. normal bloc coel.
efficace non efficace non efficace efficace
chirurgie dériv. (exérèse)
pseudo-kyste
asymptomatique
intrapancréatique et <4-6 cm
asymptomatique
extrapancréatique
ou >4-6 cm
symptomatique (6 sem) ou complications ?
traitement
surveillance
décision de tt.
pk hémorragique embolisation ou
résection p.
pas d’autre indication chirurgie
conditions anatomiques favorables
échoendoscopie
oui
dérivation endoscopique
autre indication chirurgicale ou htp
nondrainage chirugical
drainage ext. radiologique
indications des interventions d’exérèse
wirsungorragiewirsungorragie pp--k compliqué fistule pancr.k compliqué fistule pancr. (hém.) (hém.)
doul.++/wirs. non dil./lésions focalisées doul.++/wirs. non dil./lésions focalisées
localisation céphalique localisation corp.localisation céphalique localisation corp.--caud.caud.
duodénoduodéno--pancréatectomie splénopancréatectomie spléno--pancréatectomiepancréatectomie
céphalique caudalecéphalique caudale
causes de décès de pcc (série de Beaujon)
hépatopathie alcoolique* 10hépatopathie alcoolique* 10cancer** 9cancer** 9décès postdécès post--opératoire 8opératoire 8infection sévère 3infection sévère 3hypoglycémie 2hypoglycémie 2divers divers 33cause inconnue 22cause inconnue 22
total total 57/ 27057/ 270 *dont 2 CHC **orl 4,pancr.2,oe 1,est 1,vés.1*dont 2 CHC **orl 4,pancr.2,oe 1,est 1,vés.1