O Adolescente com Intoxicação
Alcoólica no Serviço de Urgência
Maria Filipe Barros
Curso de Inverno da SPP - 2013
Os protagonistas…
A Maria ....
O António....
A Ana ....
O José.... …………………………………………………………
Estes não são nomes reais …
Os protagonistas…
A Maria ....
O António....
A Ana ....
O José.... …………………………………………………………
Em comum: Admissão em Urgência por IAA
Estes não são nomes reais …
Os números, a nível global…
2 000 milhões habitantes com consumo álcool
76 milhões com problemas ligados ao álcool (PLA)
Associação álcool a :
3,8% da mortalidade
4,5% da morbilidade
Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards (Review)
2011 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
O que diz a Lei...
Portugal:
Decreto-Lei nº 9/2002 de 24 de Janeiro, Artigo 2º - Restrições à venda e ao
consumo de bebidas alcoólicas :
1 - É proibido vender ou, com objectivos comerciais, colocar à disposição bebidas
alcoólicas em locais públicos e em locais abertos ao público:
a)A menores de 16 anos
b)A quem se apresente notoriamente embriagado ou aparente possuir anomalia
psíquica
2 - É proibido às pessoas referidas nas alíneas a) e b) do número anterior consumir
bebidas alcoólicas em locais públicos e em locais abertos ao público
O que diz a Lei...
Portugal:
Decreto-Lei nº 9/2002 de 24 de Janeiro, Artigo 6º - Regime aplicável ao consumo
de bebidas alcoólicas por menores de 16 anos:
1 - A violação do disposto no nº 2 do artigo 2º por menores de 16 anos tem por
consequência a notificação da ocorrência ao representante legal do menor
O que dizem os adolescentes...
The Monitoring the Future study. University of Michigan
http://monitoringthefuture.org/data/
É fácil obter bebidas alcoólicas
Alcohol: Trends in 30-Day Use, and Availability
Grades 8, 10, and 12
O Estudo HBSC em Portugal...
Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes
Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010
2010 - N= 5050 estudantes
O Estudo HBSC em Portugal...
Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes
Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010
2010 - N= 5050 estudantes
O Estudo HBSC em Portugal...
Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes
Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010
2010 - amostra parcial (alunos 8º e 10º ano) - N= 3494 estudantes
Que consequências...
Adolescente
Relação inversa idade início consumo – PLA futuros
Dependência: variação ca. 40,6% se início consumo ≤12 A
a ca. 11%, se início aos 21 A
Abuso: variação ca. 8,3% se início consumo ≤ 12 A a ca. 5%
se início aos 21 A
Grant BF, Dawson DA. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: results from the
National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse. 1997;9:103–110
Que consequências...
Adolescente
Curto-médio prazo: problemas escolares (absentismo,
dificuldades aprendizagem), problemas relacionais;
comportamentos risco (sexual; outros consumos); acidentes;
violência; delinquência
Longo prazo: problemas emprego; comportamento violento e
criminal; condução sob álcool
Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse. Pediatrics 2010;125;1078-1087
DOI: 10.1542/peds.2010-0438
E o cérebro adolescente?…
Que efeitos...
Menor aprendizagem de nova informação
Menor competência de memória (+++deterioração se uso
continuado)
Maior vulnerabilidade ao efeito aditivo das drogas
Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse Pediatrics 2010;125;1078
DOI: 10.1542/peds.2010-0438
As influências...
Pares Informativo e normativo
Pais
Família
Escola
Comunidade
Media
Redes sociais
Marketing
Tolerância parental Exemplo parental
Os factores de protecção...
Coesão familiar (estrutura e vínculos afectivos adequados; regras
de conduta)
Participação actividades escolares, desportivas, sociais
Competências académicas
Competências para saber dizer não
Motivação para beber...
Desinibição e Desresponsabilização
Facilitar intimidade e partilha no grupo de pares
Desafiar família
Viver experiência limite
Matos MG, Sampaio D. Jovens com saúde. Diálogo com uma Geração. Texto editores. 2009, Lisboa
... O Divertimento e a Socialização...
....... Esquecer problemas
Descobrir novas sensações.............
Que padrão de consumo...
....Binge drinking....
Consumo excessivo de álcool, num período curto de tempo (2h): ≥ 3 bebidas
e 9 – 13 A 14 – 17 A
≥ 4 bebidas
14 – 15 A
≥ 5 bebidas 16 – 17 A
adultos
Donovan JE. Estimated Blood Alcohol Concentrations for Child and Adolescent. Drinking and Their Implications
for Screening Instruments. Pediatrics 2009;123;e975
DOI: 10.1542/peds.2008-0027
A fisiopatologia...
Etanol
Absorção rápida
Níveis alcoolemia (elevação rápida; máximo 30-90’)
Velocidade de Eliminação (10-25 mg/dL/h)
A fisiopatologia...
Alcoolemia
Graduação bebida (volume etanol/L bebida)
Quantidade alcool ingerido
Género
Peso
Repleção gástrica
Diferenças no metabolismo
Tolerância
Bebidas alcoólicas: Cerveja 6º alcopops 4-6º vinho 12º licores 20º destiladas ~ 40º
Como calcular o que se ingere...
Cálculo da toxicidade
Nível etanol sangue (alcoolemia em mg/dL)
= (volume bebida consumida (ml) x graduação da bebida x
0,8)/(peso (Kg) x 0,6)
Gramas álcool da bebida consumida
= (volume bebida consumida (ml) x graduação da bebida x
0,8)/100
VD = 0,6 L/Kg DA=0,8
Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012
Alcoolemia e gravidade...
Intoxicação
Leve: 100-200 mg/dL Moderada: 200-300 mg/dL Grave: 300-400 mg/dL Potencialmente letal: > 400 mg/dL
Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012
A chegada à urgência...
.
Estudo Sydney 1996-2000 N= 212 (10-18 A; IM=16A) – Ingestão (sem história acidentes)
53% ; 47% 49% ≤ 14A Dias semana: 25% Sáb; 21% Dom; 18% sexta Horas: 82% entre 17h e 09h
Sue Woolfenden. Children and Adolescents With Acute Alcohol Intoxication/Self-poisoning Presenting to the Emergency
Department. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:345-348
77% - Ambulância/Polícia 14% - Família 7% - amigos
A história clínica...
Onde?
Há quanto tempo?
Que tipo álcool?
Que volume álcool?
Outros consumos?
Só/grupo ? (aposta/desafio)
Doenças anteriores? Medicações?
Recorrência?
A clínica...
Consciência
Respiração
Glicemia
Tensão arterial
Temperatura
Hálito
Comportamento Traumatismos Consumos associados
A clínica...
Consciência
Respiração
Glicemia
Tensão arterial
Temperatura
Hálito
Alcoolemia TCE Convulsão Hipoglicemia Outros consumos
A clínica...
Consciência
Respiração
Glicemia
Tensão arterial
Temperatura
Hálito
Depressão respiratória Aspiração vómito
A clínica...
Consciência
Respiração
Glicemia
Tensão arterial
Temperatura
Hálito
Hipotensão Vómitos Diurese Vasodilatação periférica
A clínica...
Complicações
.
Hipoglicemia Arritmias supraventriculares
Hipotermia
TCE
Hiponatremia Gastrite aguda
Hipotensão S. Mallory -Weiss
Acidose metabólica Hepatite alcoólica
Pneumonia por aspiração de conteúdo gástrico
Coma
Rabdomiólise
Depressão Respiratória
Crises convulsivas
Morte
Como actuar na urgência...
Avaliação e estabilização
ABCDE
Determinação glicemia capilar
Lavagem gástrica? Carvão activado?
Como actuar na urgência...
Determinação alcoolemia?
Que ECD?
Pesquisar outros tóxicos?
.... Análises .... Rx torax ....TAC CE .... Outros
Como actuar na urgência...
Indicações para realização de TC cerebral:
Sinais neurológicos focais, lesão craniana externa ou fractura
GCS não coincidente alcoolemia
Agravamento/não melhoria do estado consciência em 3h observação e tratamento
Nunca atrasar TAC CE, atribuindo alteração de consciência ao nível de alcoolemia
Como actuar na urgência...
Determinação alcoolemia?
Que ECD?
Pesquisar outros tóxicos?
Suspeita coingestão Suspeita TS Coma não correspondente alcoolemia
BZD, Opioides, Barbitúricos, outras drogas abuso/fármacos Paracetamol
Como actuar na urgência...
Antídotos?
Outras atitudes?
•Hidratação IV •Glicose •Aquecimento •Cuidados trauma associado •Controlo agitação •Tiamina?
•Hemodiálise????
Naloxona/flumazenil/acetilcisteína
Como actuar na urgência...
Vigilância – quanto tempo?
Quando internar?
Que outras intervenções?
Que referenciação na alta?
Como actuar na urgência...
Vigilância – quanto tempo?
Quando internar?
Que outras intervenções?
Que referenciação na alta?
Como actuar na urgência...
Quando internar?
Alteração persistente estado consciência e/ou sinais vitais
Depressão respiratória persistente
Sinais neurológicos focais
Hipoglicemia
Desidratação
Intoxicação mista
Traumatismo grave concomitante
Suspeita tentativa suicídio
Suspeita de negligência ou situação sócio-familiar desfavorável
Como actuar na urgência...
Que outras intervenções?
Nova anamnese – confirmar/completar anterior; fins epidemiológicos (1)
Sexo, idade
Local, dia (semana, fim semana), hora consumo
Tipo bebida, volume estimado
Natureza do consumo (ocasional, experimental, coagido, regular, binge drinking)
Contexto do consumo (só/acompanhado)
Outros consumos associados?
Como actuar na urgência...
Que outras intervenções?
Nova anamnese – confirmar/completar anterior; fins epidemiológicos (2)
Trazido ao SU acompanhado por quem?
Motivo de vinda ao SU
Sintomas
História de traumatismo/acidentes
Nº recorrências ao SU por IAA
Co-morbilidades
Complicações da IAA
Como actuar na urgência...
Que outras intervenções?
Avaliação
Serviço Social
NHACJR
Medicina Legal/Ginecologia
Psicologia
Pedopsiquiatria
Como actuar na urgência...
Que outras intervenções?
Avaliação do risco de consumo de álcool em função da idade e
consumo no último ano – Quantos dias consumiste álcool no último
ano?
www.niaaa.nih.gov/youthguide (adaptado de “A Pocket Guide for Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth”, 2011 Ed.)
≤11 anos
12-15 anos
16 anos
17 anos
18 anos
1-5 dias 6-11 dias 12-23 dias 24-51 dias + 52 dias
Risco Elevado
Risco Moderado Baixo Risco
Níveis de risco estimados
Como actuar na urgência...
Que outras intervenções?
CRAFFT - Questionário de rastreio para identificar adolescentes com problemas ligados ao álcool
•Have you ever ridden in a Car driven by someone (including yourself) who was high or had been using alcohol or drugs?
•Do you ever use alcohol or drugs to Relax, feel better about yourself or fit in?
•Do you ever use alcohol or drugs while you are by yourself (Alone)?
•Do you ever Forget things you did while using alcohol or drugs?
•Do your Family or Friends ever tell you that you should cut down on your drinking or drug use?
•Have you ever gotten into Trouble while you were using alcohol or drugs?
≥2: PLA
CRAFT questions- grant support of Robert Wood Johnson Fundation,National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,
Substance Abuse and Mental Health Services Administration
Outro instrumento para detecção PLA
SU – 2 questões
Nos últimos 12 meses, alguma vez estiveste sob influência de alcool em situações passíveis de provocares acidentes ou sofreres traumatismos?
Já aconteceu ter havido alturas em que bebeste mais do que pretendias?
Newton A et al. Instruments to Detect Alcohol and Other Drug Misuse in the Emergency Department: A Systematic
Review. Pediatrics 2011;128;e180.; DOI: 10.1542/peds.2010-3727
Como actuar na urgência...
Como actuar na urgência...
Que referenciação na alta?
Consulta Adolescentes
Consulta de Comportamentos Aditivos
Pedopsiquiatria
… Que apoios?
Redes de referenciação
Plano Nacional para Redução dos Problemas Ligados ao Alcool 2009-
2012
Rede de Referenciação/Articulação para PLA. Maio 2011. Ministério Saúde - IDT
… Como prevenir?
Competências
Formação e Informação
Promoção estilos vida saudáveis
Cuidados antecipatórios de saúde
Legislação
Os 7 Cs da resiliência
Bibliografia Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide. Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards (Review). 2011, The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. www.monitoringthefutur.org (acedido Fevereiro 2013) www.espad.org (acedido Fevereiro 2011). The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries.CAN, EMCDDA, Poumpidou Group. Stockolm, 2012 Margarida Gaspar Matos et al. Projecto Aventura Social e Saúde. A Saúde dos adolescentes Portugueses. Relatório do Estudo HBSC 2010 Grant BF, Dawson DA. Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. J Subst Abuse. 1997;9:103–110 Alcohol Use by Youth and Adolescents: A Pediatric Concern. Committee on Substance Abuse Pediatrics 2010;125;1078 DOI: 10.1542/peds.2010-0438 Matos MG, Sampaio D. Jovens com saúde. Diálogo com uma Geração. Texto editores. 2009, Lisboa Donovan JE. Estimated Blood Alcohol Concentrations for Child and Adolescent. Drinking and Their Implications for Screening Instruments. Pediatrics 2009;123;e975 DOI: 10.1542/peds.2008-0027 Pinto A. Problemas ligados ao consumo de bebidas alcoolica. In: Conumo de Substâncias Psicoactivas e Prevenção em Meio Escolar. 2007, DGIDC, DGS e IDT. Frade A, Ribeiro C, Fonseca H, Tavares H, Barroso T, Queirós O, Fonseca P. Abordagem da Intoxicação Alcoólica Aguda em Adolescentes e Jovens. Norma nº 035/2012, de 30/1272012 da DGS (norma em discussão pública) Mintegi S et al. Manual de Intoxicaciones en Pediatria. 3ª ed. Ergon, Madrid, 2012 Uptodate 2013 (acedido Fevereiro 2013) Sue Woolfenden. Children and Adolescents With Acute Alcohol Intoxication/Self-poisoning Presenting to the Emergency Department. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:345-348 Maia C. Consumo de substâncias no adolescente. Acta Pediatric Port 2010; 41 (6):262-5 www.niaaa.nih.gov/youthguide. A Pocket Guide for Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth, 2011 Ed. Newton A et al. Instruments to Detect Alcohol and Other Drug Misuse in the Emergency Department: A Systematic Review. Pediatrics 2011;128;e180.; DOI: 10.1542/peds.2010-3727 Rede de Referenciação/Articulação para PLA. Maio 2011. Ministério Saúde – IDT