Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla
uygulansın?
Dr. Beste AtasoyMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
&Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği
Bildirim gerektiren maddi, manevi hiçbir çıkar ilişkim yoktur.
Sunumun hedefiKanserde ve radyoterapide hastanın beslenme durumunu koruma veya
iyileştirme konusundaki farkındalığa katkıda bulunmak.
Bu konudaki güncel durumu rehberler ve klinik gözlem ışığında özetlemek.
MalnütrisyonYetersiz beslenme veya hastalıklara bağlı
beslenme bozukluğu nedeniyle vücutta görülen
değişikliklerin tamamı
Yoğun bakım
Cerrahi klinikleri
Nörolojik hastalıklar
Terminal/yaşlı
hastalar
Kanser
Kanser hastasında malnütrisyon
•
Tanı
anında
malnütrisyon: %40-%60
•
Beslenme yetersizliğinden ölenler: %20
Hastaya, hastalığa, tedaviye bağlı
faktörler
Atasoy ve ark, UROK 2012
SGA %9.5
NRS-2002 %11.5
MNA %12.8
•
Tarama anında %75’i aktif KT ve/veya RT almakta
•
n=314
•
GIS %54
•
Akciğer %38
Tedaviye bağlı
malnütrisyon
Ünsal ve ark, AJCO 2006
23.5 88.2 8 12
33.3 5054.8 5823.2 28.5
26 43
%
1/4 ~1/2
Kanser hastasına beslenme desteği gerekli midir?
•
Yeni bir soru değil.
Kavram•
Adjuvan nutrisyonel tedavi
•
Tıbbi beslenme
•
ESPEN Avrupa Enteral Parenteral
Nütrisyon Derneği
•
ASPEN Amerika Enteral Parenteral
Nütrisyon DerneğiRehber
Beslenme tedavisine nasıl karar verilmelidir?
•
Taramayla
nütrisyonel açıdan risk altındaki hastalar
belirlenmelidir. Değerlendirme özellikle riski yüksek
hastalarda sık yapılmalıdır (kanıt düzeyi C).
•
Baştan malnütrisyonlu
•
GI yolun RT alanında kalacağı
(Baş-boyun, mide)
•
Bazı
tümörler (pankreas)
•
Definitif ve/veya eş
zamanlı
tedavi uygulanacak
•
Yaşlı Kime?
•
Bireysel beslenme durumu
•
Diyet hikâyesi (son 24 saat)
•
Günlük aldığı
gıda hastalık öncesine göre azalmış
mı?
•
Antropometrik (vücut ağırlığı, boy, beden kitle indeksi vb)
ölçümler
•
Nütrisyonel göstergeler (albümin)
•
Tarama testleri: sübjektif global değerlendirme SGA,
nütrisyonel risk taraması
(NRS-2002), yaşlı
hastalarda
MNA (mini nutrisyonel değerlendirme testi-Nestle)
Beslenme tedavisi için endikasyon nedir?
•
Hastanın yemek yiyememesi ≥7 gün ise veya yetersiz gıda alımı
≥10 gün ise önerilmektedir
(kanıt düzeyi C)
.
Beslenme tedavisi= Günlük diyet +
destek
Enteral desteğe ne zaman başlanmalıdır?
•
Malnütrisyon gelişmeden önce erken
başlanmalıdır
(kanıt
düzeyi C).
•
Riskli gruplarda hastanın beslenemediği günü
beklemeden!
•
Hasta görüldüğü
andan itibaren
•
RT’nin yan etkileri başlamadan
Enteral desteğin yararı
olacak mı? Beslenme durumunu koruyabilir/iyileştirebilir mi?
•
Beslenme durumunu korumak veya geliştirmek için
enteral nütrisyon desteği sağlanmalıdır (kanıt düzeyi B).
•
Tedaviye bağlı
kilo kaybını
ve radyoterapiye ara
verilmesini önlemek için yoğun diyet danışmanlığı
ve
oral nütrisyonel ürünler (ONS) kullanılarak besin alımı
arttırılır (kanıt düzeyi A).Ravasco, JCO 2005
Daly, Ann Surg 1995 Arnold, IJROBP 1989
Beslenme desteğinde hangi içerik/içeriklerin uygulanması
önerilir?
Enteral nütrisyon desteğinde kanser hastasına özel bir formülü
savunan kontrollü
çalışmalardan kaynaklanmış
bir
kanıt (ne yazık ki henüz) yoktur.
Doğru beslenme desteğinin seçilmesi
•
Hastalığın ve sitotoksik tedaviye bağlı
değişikliklerin gerektirdikleri
Metabolik modülasyonda omega-3 yağ
asitleri ile yapılan nütrisyonel
destek
ASPEN kılavuzu; kanser hastasında istenmeyen ve ilerleyici kilo
kaybını
stabilize etmede yardımcı
olabilir (kanıt düzeyi B).
•
Hastanın bireysel tercihleri & uzun süreli kullanımlarda hasta uyumu
İçerik olarak eşdeğer ürünlerde hastanın ürünleri tadarak seçimi
kendisine bırakmak Beslenme tedavisinin multidisipliner bir ekip tarafından belirlenmesi
•
Enteral destek radyoterapi sırasında (her hasta için) rutin olarak
endike değildir
(kanıt düzeyi C).
•
Kemoterapi sırasında rutin enteral desteğin tümörün kemoterapiye
cevabı
üzerine etkisi yoktur. Bundan dolayı
yararlı
olduğu
söylenemez (kanıt düzeyi C).
•
İleri evre/palyatif hastada hasta kabul ettiği ve terminal dönem
başlamadığı
sürece enteral beslenme sağlanabilir (kanıt düzeyi C).
Beslenme tedavisi ve enteral destek tedavisinin riski var mıdır?
•
Tümör büyümesi üzerine etkiye dair güvenilir
veriler mevcut değildir. Prospektif randomize kanıt
yoktur.
•
Bu gibi teorik endişeler hastaya beslenme desteği
başlama konusuna etki etmemelidir (kanıt düzeyi C).
Nütrisyon desteğinin hangi yolla uygulanması önerilir?
•
Uygun olan her durumda enteral yol
tercih edilmelidir
(kanıt düzeyi A).
•
Gastrointestinal fonksiyonların yeterli olmadığı, beslenme
desteğinin enteral yolla kapatılamadığı
ve/veya enteral
yolla alıma engel varlığında beslenme (≥
7 gün) parenteral
uygulanabilir.
•
Yutkunmayı
bozan obstrüktif bir baş
boyun/özefagus
kanseri varlığında; ciddi mukozit beklendiğinde oral
alımın yeterli olmadığı
durumlarda tüple beslenme
düşünülebilir. (kanıt düzeyi C).
•
Nazogastrik, nazoduodenal, nazojejunal enteral tüpler
•
Uzun süreliğine kısıtlı
olduğu ya da kesintiye uğrayacağı
durumlarda (4-5 hafta) gastrostomi veya jejunostomi
Nütrisyon desteğinin hangi yolla uygulanması önerilir?
Atasoy ve ark, Eur Arch Otorhinolaryngol 2012
Eş
zamanlı
KT %70 vs %44
PEG (+)
PEG (-)
p>0.05
p=0.01
Radyoterapi hastasında beslenme değerlendirmesi ve desteği tedavinin bir parçası
olmalıdır.
Hasta, hekim, uzmanlaşmış
diyetisyen, hasta yakını Ekip çalışması