Renovasküler Hipertansiyon Sekonder Hipertansiyonlar: Hangi hastalıkta hangi test? Hipertansiyon Hiperaldosteronizm Feokromasitoma Cushing Hastalığı ALDOSTERON RENİN ARO MR ANJİYO BT ANJİYO DUPLEKS DOPPLER USG KATEKOLAMİNLER SUPRESYON TESTLERİ STİMULASYON TESTLERİ Đlaçlar Herediter Gebelik Aort koarktasyonu Prof. Dr. Mansur Kayataş Cumhuriyet Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı/Sivas
63
Embed
SekonderHipertansiyonlar: Hangi hastalıkta hangi test? · Renovasküler Hipertansiyon SekonderHipertansiyonlar: Hangi hastalıkta hangi test? Hiperaldosteronizm Feokromasitom a Cushing
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
RenovaskülerHipertansiyon
Sekonder Hipertansiyonlar:
Hangi hastalıkta hangi test?
Hipertansiyon
Hiperaldosteronizm
Feokromasitoma
Cushing Hastalığı
ALDOSTERONRENİN ARO
MR ANJİYOBT ANJİYO
DUPLEKS DOPPLER USGKATEKOLAMİNLER
SUPRESYON TESTLERİSTİMULASYON TESTLERİ
ĐlaçlarHerediter
Gebelik
Aort koarktasyonu
Prof. Dr. Mansur KayataşCumhuriyet ÜniversitesiNefroloji Bilim Dalı/Sivas
Prevalans çalışmaları; prospektif olup olmama, olgu sayısı içeriği ve en
≤ % 11
[1] Bech K, Hilden T. The frequency of secondaryhypertension. Acta Med Scand 1975; 197: 65–69.
[2] Berglund G, Andersson O, Wilhelmsen L. Prevalence of primary and secondaryhypertension:studies in a random populationsample. Br Med J 1976; 2: 554–556.
[3] Laugesen LP, Hansen AG, Jensen H, Petersen A, Tonnesen KH. The prevalence of secondaryhypertension in elderly hypertensive patients. Acta Med Scand Suppl 1983; 676: 161–177.
[4] Dluhy RG. Uncommon forms of secondaryhypertension in older patients. Am J Hypertens
Renoparankimal 5 2.4 2.4 5.6 1.8 -
Renovasküler 4 2.8 1.0 0.7 3.3 0.5
Pr. Aldosteronizm 0.5 0.4 0.1 0.3 1.5 6.0 11.2
Feokromasitoma 0.2 - 0.2 0.1 0.3 0.6
Cushing Sendromu 0.2 - 0.1 0.1 0.6 2.0olmama, olgu sayısı içeriği ve en uygun testlerin uygulanımı açısından önemli farklılıklar içermekte.
hypertension in older patients. Am J Hypertens
1998;11: 52S–56S.
[5] Omura M, Saito J, Yamaguchi K, Kakuta Y, NishikawaT. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensivepatients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 2004; 27: 193–202.
Renin-anjiyotensin sistemini değerlendiren fizyolojik çalışmalar
1
Periferik plazma renin
aktivasyonunun ölçülmesi
Sodyum ekskresyonunun
yeterliliğini yansıtır
Renin-anjiyotensin
sisteminin aktivasyon düzey
ölçümleri
Düşük prediktif doğruluk
değeri vardır; sonuçlar
medikasyon ve bir çok
durumdan etkilenir
Kaptoprille uyarılmış renin
aktivasyonunun ölçülmesi
Darlık olan bölgenin
distalinde basınçta bir
düşme sağlanır
Darlık olan böbrekte renin
salınımının artışı
Düşük prediktif doğruluk
değeri vardır.
Sonuçlar medikasyon ve
bir çok diğer durumdan
etkileniretkilenir
Renal ven renin
aktivasyonunun ölçülmesi
İNVAZİV !İNVAZİV !
İki böbrekten salınan renin
düzeylerinin
karşılaştırılması
Revaskülirizasyonla kan
basıncının düzeltilmesininin
(laterilizasyon) kestirimi
Nonlateralizasyon olması
her zaman
revaskülirizasyona KB yanıtı
olmadığını göstermez.
Sonuçlar medikasyon ve
bir çok diğer durumdan
etkilenir
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede Kullanılan Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Tüm renal fonksiyonları değerlendirmek için kullanılan fonksiyonel çalışmalar
Serum kreatinin ölçümü Bütün renal fonksiyonların Kolayca ulaşılabilir; Böbrek kitlesindeki erken
2
Serum kreatinin ölçümü Bütün renal fonksiyonların
ölçümleri
Kolayca ulaşılabilir;
ucuz
Böbrek kitlesindeki erken
değişikliklere veya tek
böbrek fonksiyonuna
duyarsız
İdrar analizi İdrar sediment ve
proteinürinin
değerlendirilmesi
Kolayca ulaşılabilir;
ucuz
Sonuçlar spesifik değil, bir
çok diğer hastalıktan
etkilenir
GFR tesbiti için nükleer
görüntüleme:
GFR ölçümü Normal ve anormal renal
fonksiyonu olan
Pahalı,
her yerde bulunmazgörüntüleme:
[125I] iothalamate veya
chromium 51Cr-labeled
pentetic acid
(diethylenetriaminepenta-
acetic acid [DTPA])
fonksiyonu olan
hastalarda
“Tek böbrek GFR’ını”
belirlemek için kullanışlı
her yerde bulunmaz
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede KullanılanNon-invaziv Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Renal kan akımını ayırtedici perfüzyon çalışmaları
3
Renal kan akımını ayırtedici perfüzyon çalışmaları
99mTc MAG3 (Teknisyum
mertiatid) ile
KAPTOPRİL
RADYONÜKLİD
RENOGRAFİ
Kaptoprille filtrasyon
basıncında düşme, renal
perfüzyondaki farklılıkları
daha belirgin hale getirir
Normal çalışma RAD’nı
% 92-96 oranında ekarte
eder (1,2)
Bir çok sınırlamaları vardır:
İleri,yaygın ateroskleroz,
bilateral darlık veya
kreatininin > 2.0 mg/dl ise
yanlış negatif sonuç verir
SPLİT RENOGRAMSPLİT RENOGRAM
Her bir böbreğin
fraksiyonel akımın
belirleyen nükleer
görüntüleme:
MAG3 veya DTPA
Her bir böbreğin fraksiyonel
akımını belirleme
Tek böbrek GFR’ının
ölçülmesine olanak sağlar
Sonuçlar diğer durumlardan
etkilenebilir:
Örneğin obstruktif üropati..
(1) Taylor A. Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques. Q J Nucl Med 2002; 46:268–282.29 (2) Radermacher J, Haller H. The right diagnostic work-up: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens 2003; 21 (suppl 2):S19–S24
Renal Arter Darlığı Tanısını Değerlendirmede KullanılanNon-invaziv Çalışmalar
Çalışma Temel mantık Tespit Sınırlamaları
Renal arterleri görüntülemek ve değerlendirmek için kullanılan vasküler çalışmalar
Dupleks doppler Ucuz; Büyük ölçüde operatörün deneyimine
Üç tip damar görüntüsü sağlar.Tx donör venöz yapısının değerlendirmesinde yararlı
Fazla miktarda kontrast madde gerekliliği
Renal Arter Doppler Dupleks USG1
Renal arter de ölçülenRenal arter de ölçülen
ESV (Sistol Sonu Hız)’nin > 180-200 cm/sn.
veya
EDV (Diyastol Sonu Hız)’nin > 150 cm/sn.
Renal arter ESV veya EDV ≥ 3.5Bitişik aorttaki ESV veya EDV
Olin et al. Ann Int Med 1995;122:833-38
Textor SC. Ann Intern Med 2004;141:730–1
Renal Arter Doppler Dupleks USG
56 hasta;Dupleks USG parametreleri ile kateter anjiyografide Pd/Pa’nın < 0.9 olma kriteri ile karşılaştırılmış.
3
PSV’nin 180 cm/sn’den fazla olması kriter olarak kabul edildiğinde olguların % 55’inde yanlış pozitif, Renal arter PSV/aort PSV oranının ≥ 3.5 olması kriteri kullanıldığında ise % 15 yanlış pozitif
Ana renal arter görüntülemezse arkuat arterde parvus ve tardus dalgalarındaki zayıflamaların gösterilmesiyle dolaylı olarak da tanıya yardımcı bulgular elde edilebilir.
2
NORMAL
RENAL ARTER DARLIĞI
Normal Dupleks Doppler Ultrasonografi:4
İnterlober arterlerde rezistif indeks ölçümü için akımın gösterilmesi
Rezistif Indeks (RI)= Zirve Sistolik Hız - Endüşük Diyastolik Hız/Zirve Sistolik Hız
Normal Değer: ≤ 0.70
Normal Dupleks Doppler Ultrasonografi:5
İnterlober arterlerde rezistif index ölçüm sonuçları
RI ≥ % 80 renal parankimal hastalığının güçlü bir bulgusu olarak kabul edilmektedir.
Ve RI ≥ % 80 ise,
Revaskülirizasyona yanıt alınamıyacağına dair çalışma sonuçları Revaskülirizasyona yanıt alınamıyacağına dair çalışma sonuçları olmasına rağmen
(Rademacher et al. N Engl J Med, 2001;344:410-7)
(Krumme B et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:692–6.)
sCr ≥ 1.51 mg/dl olması durumunda bu durum geçerli değil.(Zeller et al.Catheter Cardiovasc Interv, 2003;58:510-5)
Deneyimli operatöre ihtiyaç göstermesi
6
Deneyimli operatöre ihtiyaç göstermesi
İşlemin birkaç saat sürebilmesi
Aksesuvar arterleri gösterememesi
Obez hastalarda görüntünün güç veya olanaksız olması
Barsak gazlarından görüntülerin olumsuz etkilenmesi
Non-İnvaziv Anjiyografi
BT ANJİYOGRAFİ MR ANJİYOGRAFİ
MR ANJİYOGRAFİ
SINIRLAMALAR
• Renal arterin ilk 2-3 cm’ini• Renal arterin ilk 2-3 cm’iniiyi bir şekilde gösterir.
Adenom < % 50IHA < % 20K=3.89 mEq/L• Tesadüfen saptanmış� açık bir şekilde fonksiyon
göstermeyen ������� ����� (“�������������”)
• S�� ventrikül ������������ ������� ������
������������ �� ����� �������� ödemli �������
K=3.89 mEq/L
Primer Aldosteronizm
PREVALANS
% 1.4-32
Çoğu oran: % 5-15
Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 89:1045-1050, 2004
Çoğu oran: % 5-15Ortalama: % 8.8
Primer Aldosteronizm
PREVALANSPAPY PAPY
(Primary AldosteronismPrevalence in Hypertensives)
Ardışık 1125 yeni tanı almış HT olgu�% 11
Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al: A prospective study of the prevalence of primary aldosteronismin 1,125 hypertensive patients. J Am Cardiol 48:2293-2300, 2006
% 4.8 Adenom% 6.4 İHA
Primer Aldosteronizm‘’İdeal Tarama Testi’’
ARO=Aldosteron Renin Oranı
Aldosteron >15 ng/ml olmalı
�ARO ≥ 40 Aldosteron >15 ng/ml olmalı
PRA < 0.65 ng/ml/saat ??
Mulatero P, Dluhy RG, Giacchetti G, Boscaro M, Veglio F, Stewart PM. Diagnosis of primaryaldosteronism: from screening to subtypedifferentiation. Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114–119.
Primer AldosteronizmRenin düzeylerinin ölçümü
ARO
2 Hafta öncesinden beta bloker kesilmelidir !
Doğrudan aktif renin ölçümü mü?
ARO
Doğrudan aktif renin ölçümü mü?Plazma renin aktivasyonunun ölçümü mü?
� P������� 3�6 P������� 3�6 P������� 3�6 P������� 3�6 �E��E��E��E�/L L L L üzerinde olması sağlanmalıdır!
ARO
�En az 2-4 hafta normal tuzlu diyet (135 mEq/gün veya 3 gr/gün Na) uygulanmalıdır !�En az 1 saatlik istirahatten sonra oturur pozisyonda sabah kan örnekleri alınmalıdır.CB
• Katekolamin düzeyleri ile hipertansiyon ve klinik bulgular arasında bir korelasyon bulunmaz..korelasyon bulunmaz..
Bravo EL et al. Bravo EL et al. Bravo EL et al. Bravo EL et al. CirculatingCirculatingCirculatingCirculating andandandand urinaryurinaryurinaryurinary catecholaminescatecholaminescatecholaminescatecholamines in in in in pheochromocytomapheochromocytomapheochromocytomapheochromocytoma. . . . DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic andandandand pathophysiologicpathophysiologicpathophysiologicpathophysiologic
Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003; 24:539–553.
Lenders JW et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA 2002; 287: 1427–1434.
F�������������F�������������F�������������F������������� semptom ve bulguları taşıyanlar,TT TTüm gebe kadınlar.
Đnsidentalomalı ����������������������������
Testi etkileyen tüm ilaçların kesilmesi
TARAMA TESTİ24 saatlik idrar katekolamin veya metanefrin
YÜKSEK PLAZMA KATEKOLAMİN DÜZEYLERİ
Toplam serbest Norepinefrin + Epinefrin ≥ 2000 pg/ml
24 saatlik idrar katekolamin veya metanefrin
Plazma katekolamin veya metanefrin
Düşük katekolamindüzeyleri
≤ 500 pg/ml
EVET HAYIR
Katekolamin düzeyleri
HAYIR
≤ 500 pg/ml
Primer HT
Katekolamin düzeyleri
500- 2000 pg/ml
STİMÜLASYON veya SUPRESYON TESTLERİ
GLUKAGON KLONİDİN
FEOKROMOSĐTOMA
BT ve/veya MRVe/veya ¹²³I-MBIG
Cushing Sendromu
Cushing sendromu nadir
5-10 / 106 kişi
Williams Textbook of Endocrinology, 10th Ed., Pp 491–551. Philadelphia: Saunders, 2003.
HT yaygın % 75-90Neumann HP, et al. for the Freiburg-Warsaw-Columbus Pheochromocytoma Study Group. Germline mutations in nonsyndromic pheochromocytoma.
N Engl J Med 2002; 346: 1459–1466.
Cushing Sendromu
Semptom ve Bulgular• Kilo alma• Yuvarlak yüz• Libido kaybı• Güçsüzlük• Uyuşukluk• Depresyon • Hirsutizm• Akne
Williams Textbook of Endocrinology, 10th Ed., Pp 491–551. Philadelphia: Saunders, 2003.
Etyoloji•Kortikotropin (ACTH)-bağımlı Cushing Hastalığı
Ektopik ACTH sendromuCRH sendromu
•Kortikotropin- bağımsız adrenal adenomaAdrenal Karsinoma
Nodüler adrenal hiperplazi
Tarama Testleri• Akne• Eflatun renkli cilt çizgilenmeleri, ekimoz• Glukoz intolaransı, DM, HT• Osteopeni, fraktür• Saç dökülmesi• Dorsal yağ yastıkçıkları• Karın ağrısı, Baş ağrısı, Sırt ağrısıSemptom ve bulgular % 15-100
Tarama Testleriİdrar serbest kortizolDeksametazon süpresyon testi
Gecelik test2 gün düşük doz deksametazon testi
Sirkadian ritim değerlendirmesi
ACTH bağımlı ve bağımsız formların ayrırımındakullanılan testler
Cushing Hastalığı Klinik İpuçları Taşıyan Hipertansif Hastalar
YÜKSEK
DÜZEYLERTARAMA TESTİ
İdrar serbest kortizol düzeyinin normalin üst değerinin > 4 kat
DÜŞÜK DÜZEYLER
Sensitivite % 90-100 (HPLC)
Plazma ACTH düzeyi
Primer HTARA DEĞERLER
DEKSAMETAZON SÜPRESYON TESTİ
DÜŞÜK
HİPERKORTİZOLİZM
YÜKSEK Cushing Send.
Sensitivite % 90-100 (HPLC)Spesifite % 40- 98
Nieman LK. Diagnostic tests for Cushing’s syndrome.Ann NY Acad Sci 2002; 970: 112–118.
Arnaldi G et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome:a consensus statement.
J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593–5602.
Diğer steroidlerin ölçülmesi
ve
Görüntüleme Yöntemlerinin Kullanılması
DÜŞÜK
GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
CushingSendromu
YÜKSEK2 gün yüksek doz
DEKSAMETAZON SUPRESYON TESTİ
Cushing Send.
Ektopik ACTH Send.
ADENOMA KARSİNOMA
“Đlginize ve dikkatinize teşekkür ederim”
Prof. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataProf. Dr. Mansur KayataşCumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı/Sivas
EKLEREKLEREKLEREKLER
Kaptoprilli renogram
Normal kaptoprilli renogram RAD’nı % 96- % 100 ekarte eder.
Özellikle daha ileri diagnostik testler öncesi tarama amaçlı olarak Özellikle daha ileri diagnostik testler öncesi tarama amaçlı olarak kullanılabilir.
� sCr > 2 mg/dl ise � İleri, yaygın renal aterosklerozda� Bilateral darlıkta Duyarlılık ve özgüllük
Başlangıçta RAD’ın bilateral olup olmadığı ve yaygınlığı konusunda bilgi sahibi olunamadığından “yanlış negatif “ sonuçla karşılaşılabilir.
Taylor A. Renovascular hypertension: nuclear medicine techniques. Q J Nucl Med 2002; 46:268–282.29 Radermacher J, Haller H. The right diagnostic work-up: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens 2003; 21 (suppl 2):S19–S24
S�� ventrikül ������������� olan hastalarda volüm yüklenmesi ve kalp yetmezliğinin gelişimineS�� ventrikül ������������� olan hastalarda volüm yüklenmesi ve kalp yetmezliğinin gelişiminekarşı dikkatli olunmalıdır.
•Oral sodyum yükleme:
O��� ������ klorür ������ �3 gün 300 �E� N� �� ve potasyum desteği� B� ���� 3. günde 24 �������
• Pozitif test: P����� ������������������ en az 3 kat bir artış���� 2000 ����� üzeinde değerlerin saptanmış olması������� �������� �� ���������� kan basıncında≥35 �� 25 ��H� artışlar.≥35 �� 25 ��H� artışlar.
• � 100 ���������� � 81 �����������
• N��������������� ������ ������������
F��������������� kullanılan ��������2
• Klonidin Süpresyon Testi:
Sempatik aktivite blokajı ���������� � 300 μ� Sempatik aktivite blokajı ���������� � 300 μ� �������� verildikten sonra 3 saat boyunca hersaat başı ������ ������������ ��
��������� düzeyilerine bakılır.• Pozitif test:
P����� ������������������ bazal değerlereP����� ������������������ bazal değerleregöre en az 50 oranında ��� ������ �� 500 ��/mlaltındaki değerlerin saptanmış olması ������
hipertansiyon tanısını ����������
Kaptopril Testi Đçin Kullanılan YöntemHastalar normal tuz alımını sürdürmelidirler (100– 200 �����gün� �� diüretikalmamalıdırlar.Mümkün ise tüm ��������������� ilaçların alımı bu testten 2 hafta öncesindensonlandırılmalıdır.sonlandırılmalıdır.Hastalar en azından 30 dakika oturur pozisyonda kalmalıdırlar ve kan basınçları 20� 25
�� 30. dakikalarda ölçülerek; bazal KB değerleri için bu üç ölçümlerinn ortalamasıalınmalıdır.Hemen ardından bazal PRA için venöz kan örneği alınmalıdır.K�������� 50 �� ağızdan ����� �������������
K�������� verildikten sonra kan basınçları 15� 30� 40� 45� 50� 55 �� 60. dakikalardaölçülmelidir.60. Dakikada PRA için ��� ��� ���� venöz kan örneği alınmalıdır.
Kaptopril Testi Đçin Değerlendirme Kriterleri1� Uyarılmış PRA �12 �������� VE
2� PRA ‘da ������ 10 ������� ��� bir artış� VE3� B���� PRA düzeyleri �3 ������� ���� PRA düzeylerinde ≥ � 150 ���� � 400’lük bir artışın ������
���������
Bu test her üç kriterinde var olması ��������� ������� ������ ����� �������������
• SerumdaTotal (serbest + bağlı) E+NE ile • SerumdaTotal (serbest + bağlı) E+NE ile birlikte metanefrin ve normetanefrindüzeylerinin ölçülmesi (pikomolar)
• 24 saatlik idrardaki miktarları daha hassas yöntemleri gerektirir (µmolar)
• VMA düzeylerinin yalancı negatiflik oranları daha fazla
Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003; 24:539–553.