NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI ĐÁI ĐƯỜNG TÝP 2:
ĐÂU LÀ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG HIỆU QUẢ
PGS.TS Vũ Bích Nga
Viện Đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa
Bệnh viện Đại học Y – Hà Nội
0
10
20
30
40
50
3.0 0.5 7.8 3.2Inc
ide
nc
e o
f F
ata
l or
No
n-f
ata
l MI,
%
n = 69
Previous MI
No previous MI
CHD=coronary heart disease;
MI=myocardial infarction.
1. Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229–234.
n = 1304 n = 169 n = 890
P < 0.001
P < 0.001
ĐTĐ týp 2 là một nguy cơ đối với bệnh mạch vành tương đương với NMCT cũ1
Nghiên cứu nhóm dân số Phần Lan theo dõi trong 7 năm
BN ĐTĐ týp 2 và không có NMCT cũ có nguy cơ cao NMCT tương tự
các BN đã có NMCT cũ mà không ĐTĐ.
Events/100 Patient-Years
Không đái tháo đường Có đái tháo đường
Đái tháo đường: Chi phí cao nhất là cho biến chứng tim mạch1
0
3000
6000
9000
12000
15000
18000
21000
1. ADA. Diabetes Care. 2008;31:596–615.
US health care expenditures for chronic complications of diabetes in 2007:
hospital inpatient expenses based on annual medical claims
for 16.3 million people
$ U
S, m
illio
ns
Neurologic Peripheral
Vascular
Cardio-
vascular
Renal Metabolic Ophthalmic Other
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC
A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B Kiểm soát huyết áp
C Kiểm soát cholesterol máu
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
E Tập thể dục
F Lựa chọn thức ăn
Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
HbA1c Mục tiêu <7%
Aspirin hàng ngày xem xét dùng Aspirin trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch 10 năm trên 10%
Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm tắt các nghiên cứu chính
Study Microvasc CVD Mortality
UKPDS
DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Long Term Follow-up
Initial Trial
* in T1DM
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
Hạ đường huyết là yếu tố tiên đoán mạnh của tử vong do bệnh tim mạch trong nghiên cứu VADT
Biến số Tỉ số nguy cơ Giá trị P
Biến cố tim mạch trước đây 3.12 (1.74-5.57) 0.0001
Tuổi/10 năm 2.09 (1.52-2.88) <0.0001
HDL/10 mg 0.70 (0.54-0.91) 0.0079
HbA1C /1%
ban đầu
1.21 (1.04-1.42) 0.0150
Hạ đường huyết nghiêm trọng 4.04 (1.45-11.3) 0.0076
Duckworth et al. EASD Rome Sept. 2008
Số cơn hạ đường huyết nghiêm trọng:
Nhóm điều trị chuẩn 87/899
Nhóm điều trị tích cực 188/892
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Superiority
Non-inferiority
Non-inferiority
Inferiority
Underpowered
Approvable;
CV safety study
post approval
may not be required
Approvable; need for
CV safety study
Not approvable
Upper limit of
95% CI
Non-inferiority
Boundary
HR 1.3
Non-inferiority
Boundary
HR 1.8
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2
Hazard ratio
BEST
1. Hirshberg B et al. Diabetes Care. 2011:34;S101.
Five hypothetical examples of possible hazard ratios, and their
regulatory consequences
Hương dân cua FDA về tính an toàn trên tim mạch cua thuốc điều trị ĐTĐ (12-2008)
Các thử nghiệm về an toàn tim mạch với các thuốc ĐTĐ Typ 2
Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:
Tiêu chí chính phối hợp
Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:
Nhập viện do suy tim
Cập nhật nhãn dán của cơ quan quản lý thuốc châu Âu đối với các
thuốc ức chế DPP-4 về nguy cơ tim mạch
Đối với Alogliptin
những bệnh nhân có suy tim sung huyết thận trọng trên các bệnh nhân này
Đối với Saxagliptin
Thận trọng khi dùng Saxagliptin ở các bệnh nhân có nguy cơ nhập viện do
suy tim cao như: có suy tim , suy thận
SGLT2i: empagliflozin chứng minh giảm
bộ ba biến cố tim mạch chính & tử vong tim mạch
Patients with event/analysed
Empagliflozin Placebo HR (95% CI) P-value
3-point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382
CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001
Non-fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189
Non-fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638
4-point MACE 599/4687 333/2333 0.89 (0.78, 1.01)* 0.0795
Favours empagliflozin Favours placebo
*95.02% CI
• 3- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke • 4- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina
*Present at EASD 2015
Thiết kê NC: ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, 7020 BN được phan loại ngẫu nhiên sử dụng placebo: empagliflozin 10mg: empagliflozin 25mg theo tỉ lệ 1:1:1
15
aComposite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. N=9340 patients with T2DM and high cardiovascular risk. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 June 13 [Epub ahead of print].
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Months Since Randomization
Pat
ien
ts W
ith
Eve
nt,
%
Liraglutide
Placebo
Primary Outcomea
Hazard ratio, 0.87 (95% CI, 0.78–0.97) P<0.001 for noninferiority P=0.01 for superiority
20
15
5
10
0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Hazard ratio, 0.78 (95% CI, 0.66–0.93) P=0.007
Cardiovascular- Related Death
Liraglutide Liraglutide
Placebo
Hazard ratio, 0.85 (95% CI, 0.74–0.97) P=0.02
Placebo
Death From Any Cause
20
15
5
10
0 0
20
15
5
10
LEADER: Kết cục chính phối hợp
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC
A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B Kiểm soát huyết áp
C Kiểm soát cholesterol máu
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo đường
E Tập thể dục
F Lựa chọn thức ăn
UKPDS: Hiệu quả cua kiểm soát huyết áp
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703-713.
● BN ĐTĐ và THA: mục tiêu 140/90 mmHg. A
●Mục tiêu thấp hơn 130/80 mmHg có thể được chấp nhận cho những BN trẻ hơn và việc đạt được mục tiêu không kèm theo các gánh nặng điều trị. B
●Những người già mục tiêu dưới 130/70 không được khuyến cáo
●Các thuốc ARB và ACE được khuyến cáo cho BN ĐTĐ THA (B) nếu không dung nạp các thuốc này có thể sử dụng các thuốc thay thế (C)
●BN ĐTĐ thường phải sử dụng đa thuốc để đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular
disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71
ADA 2016: Mục tiêu huyết áp cho BN ĐTĐ có THA
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC
A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B Kiểm soát huyết áp
C Kiểm soát cholesterol máu
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
E Tập thể dục
F Lựa chọn thức ăn
Hướng dẫn ESC / EAS 2012 Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C
Bệnh nhân LDL-C goal
Nguy cơ tim mạch rất cao
- Đã có bệnh tim mạch < 1.8 mmol/L
- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích (70 mg/dL)
- ĐTĐ type 2 > 40 tuổi, có 1 yếu tố nguy cơ
tim mạch khác và/hoặc bệnh thận mạn trung bình
đến nặng giảm 50% LDL-C
- thang SCORE 10%
Nguy cơ tim mạch cao
- tăng đáng kể một yếu tố nguy cơ < 2.5 mmol/L
- tất cả ĐTĐ type 2 khác (100 mg/dL)
- thang SCORE 5-10%
Nguy cơ trung bình
thang SCORE > 1 to 5% < 3.0 mmol/L
(115 mg/dL)
Eur Heart J 2011: 32: 1769-1818
Giảm nguy cơ mạch vành vơi điều trị bằng Statin ở các BN ĐTĐ
• Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa 1 biến cố mạch vành
• Không có bệnh mạch vành 14
• Có bệnh mạch vành 4
Từ phân tích meta-analysis • Không có bệnh mạch vành 39
• Có bệnh mạch vành 19
HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016.
Pyorala K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620
Kearney PM Lancet;2008:371:227-239
Kết cục chính
Tử vong do tim mạch, NMCT, tái nhập viện vì ĐTNKÔĐ, tái thông ĐMV
(≥30 ngày sau phân nhóm ngẫu nhiên), hoặc đột quị
Tỉ lệ biến cố
Nhánh Simva: 34.7%
2742 biến cố
Tỉ lệ biến cố
Nhánh EZ/Simva: 32.7%
2572 biến cố
HR 0.936 CI (0.887, 0.988)
p=0.016
Tỉ lệ biến cố lúc 7 năm Thời gian từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên (năm)
Tỉ lệ
biế
n c
ố (
%)
Simva† EZ/Simva†
Nam 34.9 33.3
Nữ 34.0 31.0
Tuổi < 65 30.8 29.9
Tuổi ≥ 65 39.9 36.4
Không ĐTĐ 30.8 30.2
Đái tháo đường 45.5 40.0
Điều trị hạ lipid máu 43.4 40.7
Không ĐT hạ lipid máu 30.0 28.6
LDL-C > 95 mg/dl 31.2 29.6
LDL-C ≤ 95 mg/dl
38.4 36.0
Các phân nhóm xác định trước
Ezetimibe/Simva
tốt hơn
Simva
tốt hơn
0.7 1.0 1.3 †7-year
event rates
*
*p-interaction = 0.023, otherwise > 0.05
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC
A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B Kiểm soát huyết áp
C Kiểm soát cholesterol máu
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
E Tập thể dục
F Lựa chọn thức ăn
Hoạt động thể dục
10,000 Steps Daily
30 minutes most days
Khuyến cáo hoạt động thể chất
• Tập aerobic tối thiểu 30 phút, 5
lần/tuần
• Tối ưu hóa hoạt động thể chất ít nhất
30 phút/ngày
• Các khóa đào tạo thể dục đối kháng
trọng lượng tự do hoặc bằng các thiết
bị có thể thực hiện 2 lần 1 tuần khi
không có chống chỉ định
Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC
A Mục tiêu HbA1c
Aspirin hàng ngày
B Kiểm soát huyết áp
C Kiểm soát cholesterol máu
D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo
đường
E Tập thể dục
F Thức ăn
Ảnh hưởng của giảm cân trên các yếu tố nguy cơ tim mạch
Kết luận
• Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường có liên quan đến tăng các nguy cơ về xơ vữa mạch và biến cố tim mạch
• Kiểm soát đường huyết sớm giúp giảm biến cố tim mạch nhiều năm sau đó
• Trong các thuốc ức chế DPP-4, Sitagliptin cho thấy an toàn tim mạch và không làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim.
• Chiến lược dự phòng hiệu quả: cần kiểm soát đa yếu tố nguy cơ: huyết áp, đường máu, lipid kết hợp chống kết tập tiểu cầu.
• Các chuyên gia nội tiết và tim mạch cần giáo dục bệnh nhân ăn kiêng, tập luyện như chìa khóa của thành công trong quản lý ĐTĐ để hạn chế nguy cơ tim mạch
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN