CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐTĐ 2benhvienninhhoa.com.vn/Portals/0/Chuyên đề sáng T5/CHUYÊN ĐỀ ĐTĐ.pdf · a)Glucose huyết tương lúc đói≥ 7 mmol/l.Bệnh

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 2

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ(ADA) dưạ vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:a)Glucose huyết tương lúc đói≥ 7 mmol/l.Bệnh nhân phải nhịn ăn(không uống nước ngọt,có thể uống nước lọc,nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ.b)Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥11,1 mmol/lc)HbA1c ≥6,5%.Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.d)Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l

• Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết(bao gồm tiểu nhiều,uống nhiều,ăn nhiều,sụt cân không rõ nguyên nhân),xét nghiệm chẩn đoán a,b,d ở trên cần thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

• Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam,nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥7 mmol/l.Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế,có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán

CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐTĐ 2

Mục tiêu điều trị ĐTĐ 2 ở người trưởng thành không có thai

Mục tiêu Chỉ số

HbA1c <7 %

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói trước ăn

4,4-7,2 mmol/l

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<10 mmol/l

Huyết áp Tâm thu<140,tâm trương<90.Nếu đã có biến chứng thận,HA<130/80-85.

Lipid máu LDL-c<2,6mmol/l nếu chưa có biến chứng tim mạchLDL-c<1,8mmol/l nếu đã có biến chứng tim mạchTriglyceride<1,7mmol/lHDL-c>1 mmol/l ở nam và >1,3mmol/l ở nữ

Mục tiêu điều trị có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân:

+HbA1c<6,5% đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn,ĐTĐ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng Metformin,trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

+HbA1c < 8% phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.

+Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c còn cao cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn,đo vào lúc 1-2h sau khi bệnh nhân ăn

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ 2

Giảm cân nếu thừa cân+dinh dưỡng+luyện tập +/-Metformin

Metformin nếu chưa dùng hoặc Metformin +thuốc nhóm khác(có thể là thuốc viên hoặc

insulin,đồng vận thụ thể GLP-1

Metformin+2 thuốc nhóm khác

Thuốc viên+insulin tiêm nhiều lần+-thuốc không phải insulin

Luyện tập,dinh

dưỡng theo khuyến cáo

• Nếu bệnh nhân không dung nạp metformin,có thể dùng sulfonylurea trong lựa chọn khởi đầu

• Cân nhắc dùng insulin đối với bn ĐTĐ 2 mới được chẩn đoán có triệu chứng và /hoặc HbA1c≥10% và/ hoặc glucose máu ≥300 mg/dl(16,7mmol/l)

• Cân nhắc kết hợp thuốc khi bệnh nhân ĐTĐ 2 mới được chẩn đoán mà HbA1c ≥9%

• Metformin nên được tiếp tục khi kết hợp với các thuốc khác kể cả insulin khi không chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được.

• Các loại thuốc điều trị ĐTĐ 2 lần lượt là:Metformin,thuốc ức chế kênh đồng vận chuyểnSGLT2,Sulfonylurea,Glinides,Pioglitazone,ức chế enzym alpha glucosidase,ức chế enzym DPP-4,đồng vận thụ thể GLP-1,insulin

Metformin• Cơ chế

– Ức chế sự tân sinh đường và sự ly giải glycogen ở gan– Tăng sự thu nạp glucose ở mô cơ– Giảm sự hấp thu glucose ở ruô ôt– Có tác dụng incretin yếu

• Tác dụng phụ:– Đau bụng, tiêu chảy– Nhiêm toan lactic– Thiếu sinh tố B12

• Chống chỉ định:suy thận(eGER<30 ml/phút,giảm liều khi<45ml/phút),suy tim nặng,giảm lượng máu đến tổ chức mô và hoặc giảm oxy đến các tổ chức mô như choáng,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

SULFONYLUREAS

• Gắn vào thụ thể SUR1 cạnh kênh kali phụ thuô ôc ATP ở màng tế bào tụy

• Điê ôn thế màng tế bào sẽ trở nên dương hơn

• Mở kênh Ca2+ phụ thuô ôc điê ôn thế-> Calci vào tế bào

• Phóng thích insulin • Tác dụng phụ chính

– Hạ glucose huyết– Tăng cân

• Có 2 nhóm sulfonylure:– Thế hệ 1:

acetohexamide,chlorpropamide,tolazamide,tolbutamide– Thế hệ 2:

glibenclamide,glipizide,gliclazide,glimepirideThuốc nên uống trước ăn 30 phútDùng thuốc nên bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng

dầnGlipizide không lưu hành ở Việt Namglibenclamide không dùng khi suy thậnGliclazide,glimepiride giảm liều khi suy thận.Gliclazide ít gây hạ glucose huyết hơn các thuốc

sulfonylurea khác

Nhóm glinide

Ở Việt Nam,đang lưu hành repaglinide hàm lượng 0,5;1;2mg

Có cơ chế tác dụng tương tự sulfonylurea

Thuốc làm giảm glucose huyết sau ăn

Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan nên có thể dùng ở người già,khi suy thận.

ACARBOSECarbohydratesPoly,di, oligosaccharides

Glucose(monosaccharide)

Vi nhung mao

Phưc hơp alpha glucosidase

Acarbose găn vao vi tri tac dung cua men alpha-glucosidaseƯc chê canh tranh, co đao ngươc sư hâp thu carbohydrate-> lam châm sư hâp thu carbohydrate ơ ruôt non

Thuôc ưc chê men α-GLUCOSIDASE Cơ chê tac dung

• Thuốc làm giảm đường huyết sau ăn,dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

• Tác dụng phụ:sình bụng,đầy hơi,đi ngoài phân lỏng

• Bửa ăn phải có carbohydrat,uống ngay trước ăn hoặc sau miếng ăn đầu tiên

• Dùng được cho bệnh thận mạn nhẹ,trung bình(tránh sử dụng khi eGFR<30)

• Đang lưu hành trên thị trường thuốc Acarbose

• Liều từ 100 đến 300mg/ngày,ngày 1-3 lần

• Không gây tăng cân và ít gây hạ đường huyết đơn độc

Nauck et al. Diabetologia 1986;29:46–52,

Glucose uông (50 g/400 ml) Glucose truyền tĩnh mạch đẳng đường

Đap ưng Insulin khi uông glucose lớn hơn so với khi truyền glucose, bất kể nồng độ glucose huyêt tương

bằng nhau.

IR-i

nsu

lin

(m

U/l

)

80

60

40

20

–10 –5 60 120 1800

* * * **

*

Thời gian (phut)

Hiêu ưng Incretin

Đap ưng tiêt Insulin

*

Pla

sm

a g

lucose (

mm

ol/

l)

–10 –5 60 120 180

10

Thời gian (phut)

5

0

15Glucose huyêt tương

90

0

180

270

IR = ImmunoReactive*p ≤ 0.05. n=8 healthy volunteers

THUỐC NHÓM INCRETIN

Hiê ôu ứng Incretins

Ăn thưc ăn

TB β

Incretins

Tuy

Insulin tuy thuộc glucose

Cơ thu nap glucose

Glucagon Tuy thuôc glucose

Ruột

GLP-1& GIP

GLP-1& GIP

San xuât glucose tai GAN

Glucose (đoi/sau ăn)TB α

Ưc chê enzym DPP-4Nhom gliptins

Ưc chê enzym DPP-4Nhom gliptins

DPP-4DPP-4

DPP-4 dipeptidyl peptidase-4

Nhóm ức chế men DPP-4

Thuốc Chuyển hóa Chỉnh liều trong BTM

Sitagliptin Thận 50mg/ngày nếu ĐLCT 30-50 ml/ph25mg/ngày nếu ĐLCT<30ml/ph

Saxagliptin Gan/thận 2,5mg/ngày nếu ĐLCT<50ml/phút

Linagliptin gan Không cần chỉnh liều khi ĐLCT giảm đến 15ml/phút

Vildagliptin Thận 50mg/ngày nếu ĐLCT <50ml/phút

Đồng vận thụ thể GLP-1

• Hiện tại Việt Nam đang lưu hành Liraglutide

• Liều dùng 0,6mg TDD mỗi ngày,sau một tuần có thể tăng đến 1,2mg;liều tối đa 1,8mg/ngày

• Không giảm liều khi bệnh nhân suy thận

• Thuốc làm giảm tử vong do tim mạch,nhồi máu cơ tim không tử vong,đột quỵ không tử vong,giảm cân từ 1-2,8 kg so với giả dược.

Nhóm Thiazolidinedione(TZD)

• Thuốc làm tăng hấp thu glucose vào mô cơ và mỡ giúp giảm đường huyết và ổn định đường huyết

• TZD còn giúp tăng kiểm soát lipid máu• Hiện tại Việt Nam đang lưu hành pioglitazone• Thường được dùng ngày 1 lần liều 15-45mg/ngày• Không hạ glucose máu nếu dùng đơn độc• CCĐ:suy tim độ 3,4;bệnh gan đang hoạt

động,men ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của chỉ số bình thường

• Không nên sử dụng khi bệnh nhân suy thận

Thuốc ưc chê kênh đồng vân chuyển natri glucose SGLT-2

• Thuốc ức chế kênh SGLT-2 tại ống thận,tăng glucose ra nước tiểu làm giảm glucose máu

• Ở Việt Nam đang lưu hành dapagliflozin(forxiga),ngày uống 1 lần từ 5-10mg

• CCĐ:suy thận eGFR<60ml/phút;đang nhiêm toan máu,giảm thể tích tuần hoàn.

INSULIN

• Phân loại insulin:– Insulin người(human insulin)gồm có insulin

thường(regular) và NPH(Neutral Protamin Hagedorn) được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA,thay đổi các acid amin cho giống insulin của người

– Insulin analog:được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA nhưng có thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptid

Sư tiêt Insulin sinh ly:Khai niêm Basal (Nền)/Bolus(trước

ăn)

Điểm tâm B trưa Bưa chiều

Insu

lin

(µU

/mL)

Glu

cose

(mg

/dL)

Glucose nền

150

100

50

07 8 91011121 2 3 4 5 6 7 8 9

Sang Chiều

Thời gian trong ngay(giờ)

Insulin nền

50

25

0

Glucose do thưc ăn

Insulin cho bưa ăn

Giam san xuất Glucose giưa cac bưa ăn & ban đêm

Qui tăc 50/50

Các loại insulin đang lưu hành ở Việt NamInsulin analog tác dụng nhanh ngắn-Aspart-Lispro-Glulisine

Insulin người tác dụng nhanh ngắn-Actrapid-Humulin R

Insulin người tác dụng trung bình-NPH

Insulin analog tác dụng chậm kéo dài-Insulin Glargine-Insulin Detemir-Insulin Degludec

Insulin trộn sẵn-Insulin Mixtard:70%NPH/30% insulin nhanh-Novomix70/ 30:70% insulin aspart kết tinh protamin/30% insulin Aspart-Humalog Mix 50/50:50%NPL(neutral protamin lispro)/50% insulin lispro

-Humalog Mix 70/30:70% insulin NPL(neutral protamin lispro)/30% insulin lispro-Humalog Mix 75/25:75% insulin NPL(neutral protamin lispro)/25% insulin lispro-70%insulin Degludec/30%insulin Aspart(bút tiêm Ryzodeg)

Điều trị với insulin nền

• Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống.Liều khởi đầu 0,1-0,2 UI/kg dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống.

• Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c chưa đạt mục tiêu,xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn.Một cách khác là chuyển sang insulin hỗn hợp TDD 2 lần/ngày.

• Nếu vẫn không đạt mục tiêu,xem xét chuyển sang insulin nền-insulin nhanh trước mỗi bữa ăn(basal-bolus)

Điều tri insulin nền-insulin nhanh trước mỗi bữa ăn(basal-bolus):

• Thêm 1 mũi insulin tac dung nhanh trước bữa ăn,khơi đầu 4 đơn vi hoặc 0,1 đơn vi/kg hay 10% liều insulin nền

• Điều chỉnh liều:tăng liều 10-15% hay 1-2 đơn vi mỗi môt hoặc 2 lần mỗi tuần cho đên khi đat muc tiêu đường huyêt

• Ha đường huyêt:xac đinh nguyên nhân,nêu ko co nguyên nhân rõ rang giam liều insulin 2-4 đơn vi hay giam 10-20%

Điều trị insulin trộn,hỗn hợp

• Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó:liều khởi đầu bằng liều insulin nền chia thành 2/3 buổi sáng,1/3 buổi tối(đối với insulin người) hoặc ½ buổi sáng,1/2 buổi tối(đối với insulin analog)

• Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền:liều khởi đầu 0,25-0,5 đơn vị/kg/ngày,chia thành 2/3 buổi sáng,1/3 buổi tối(đối với insulin người) hoặc 1/2 buổi sáng 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn(đối với insulin analog)

• Điều chỉnh liều:tăng liều 10-15% hay 2-4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần đến khi đạt mục tiêu

• Hạ đường huyết:xác định nguyên nhân,nếu ko có nguyên nhân rõ ràng giảm liều 2-4 đơn vị hay giảm 10-20%

Phòng ngừa va kiểm soat biên chưng man tinh

• Rối loan lipid mau:điều tri statin kêt hơp thay đổi lối sống ơ những bệnh nhân ĐTĐ sau bât kể tri số lipid mau la bao nhiêu:– Co bệnh tim mach– Không co bệnh tim mach nhưng hơn 40 tuổi

va co nhiều hơn 1 yêu tố nguy cơ tim mach khac

Ở bệnh nhân không co cac nguy cơ trên,xem xét điều tri statin nêu LDL-c>2,6mmol/l hay co nhiều yêu tố nguy cơ tim mach

• Nêu vẫn không đat muc tiêu statin ơ liều tối đa dung nap đươc,co thể phối hơp statin với thuốc ha lipid mau khac,tuy nhiên cac phối hơp nay chưa đươc đanh gia trong cac nghiên cưu về hiệu qua lên tim mach hay tinh an toan

• Theo nghiên cưu Accord lipid,nêu T.G>2,3mol/l va HDL<0,9mmol/l ơ nam giới co thể phối hơp statin với fenofibrate

• Tom lai:+Co 4 tiêu chuẩn chẩn đoan bệnh ĐTĐ

nhưng phương phap đơn gian va hiệu qua la glucose đoi 2 lần

+Co 8 cơ chê bệnh sinh gây bệnh ĐTĐ2

+Metformin luôn la khơi tri đầu tiên

+Co thể khơi tri insulin bằng cach:insulin nền với thuốc uống;hoặc insulin nền,insulin nhanh trước mỗi bữa ăn;insulin hỗn hơp

• Tai liệu tham khao:• Hướng dẫn chẩn đoan va điều tri ĐTĐ

2 bô y tê 2017• Sổ tay lâm sang nôi tiêt,ĐHYD

tp.hcm 2017• Chẩn đoan va điều tri ĐTĐ

2,GS.Nguyễn Thy Khuê,câp cưu nôi khoa,bv.Thống Nhât 2015

• ADA 2018.