NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI ĐÁI ĐƯỜNG TÝP 2vnha.org.vn/upload/hoinghi/dh152016/vu bich nga.pdf · Nghiên cứu nhóm dân số Phần Lan theo dõi trong 7 năm BN ĐTĐ

NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI ĐÁI ĐƯỜNG TÝP 2:

ĐÂU LÀ CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG HIỆU QUẢ

PGS.TS Vũ Bích Nga

Viện Đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa

Bệnh viện Đại học Y – Hà Nội

0

10

20

30

40

50

3.0 0.5 7.8 3.2Inc

ide

nc

e o

f F

ata

l or

No

n-f

ata

l MI,

%

n = 69

Previous MI

No previous MI

CHD=coronary heart disease;

MI=myocardial infarction.

1. Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229–234.

n = 1304 n = 169 n = 890

P < 0.001

P < 0.001

ĐTĐ týp 2 là một nguy cơ đối với bệnh mạch vành tương đương với NMCT cũ1

Nghiên cứu nhóm dân số Phần Lan theo dõi trong 7 năm

BN ĐTĐ týp 2 và không có NMCT cũ có nguy cơ cao NMCT tương tự

các BN đã có NMCT cũ mà không ĐTĐ.

Events/100 Patient-Years

Không đái tháo đường Có đái tháo đường

Đái tháo đường: Chi phí cao nhất là cho biến chứng tim mạch1

0

3000

6000

9000

12000

15000

18000

21000

1. ADA. Diabetes Care. 2008;31:596–615.

US health care expenditures for chronic complications of diabetes in 2007:

hospital inpatient expenses based on annual medical claims

for 16.3 million people

$ U

S, m

illio

ns

Neurologic Peripheral

Vascular

Cardio-

vascular

Renal Metabolic Ophthalmic Other

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

B Kiểm soát huyết áp

C Kiểm soát cholesterol máu

D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo

đường

E Tập thể dục

F Lựa chọn thức ăn

Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

HbA1c Mục tiêu <7%

Aspirin hàng ngày xem xét dùng Aspirin trên các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch 10 năm trên 10%

Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm tắt các nghiên cứu chính

Study Microvasc CVD Mortality

UKPDS

DCCT / EDIC*

ACCORD

ADVANCE

VADT

Long Term Follow-up

Initial Trial

* in T1DM

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Hạ đường huyết là yếu tố tiên đoán mạnh của tử vong do bệnh tim mạch trong nghiên cứu VADT

Biến số Tỉ số nguy cơ Giá trị P

Biến cố tim mạch trước đây 3.12 (1.74-5.57) 0.0001

Tuổi/10 năm 2.09 (1.52-2.88) <0.0001

HDL/10 mg 0.70 (0.54-0.91) 0.0079

HbA1C /1%

ban đầu

1.21 (1.04-1.42) 0.0150

Hạ đường huyết nghiêm trọng 4.04 (1.45-11.3) 0.0076

Duckworth et al. EASD Rome Sept. 2008

Số cơn hạ đường huyết nghiêm trọng:

Nhóm điều trị chuẩn 87/899

Nhóm điều trị tích cực 188/892

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Superiority

Non-inferiority

Non-inferiority

Inferiority

Underpowered

Approvable;

CV safety study

post approval

may not be required

Approvable; need for

CV safety study

Not approvable

Upper limit of

95% CI

Non-inferiority

Boundary

HR 1.3

Non-inferiority

Boundary

HR 1.8

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2

Hazard ratio

BEST

1. Hirshberg B et al. Diabetes Care. 2011:34;S101.

Five hypothetical examples of possible hazard ratios, and their

regulatory consequences

Hương dân cua FDA về tính an toàn trên tim mạch cua thuốc điều trị ĐTĐ (12-2008)

Các thử nghiệm về an toàn tim mạch với các thuốc ĐTĐ Typ 2

Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:

Tiêu chí chính phối hợp

Các nghiên cứu về kết cục tim mạch của nhóm ức chế DPP-4:

Nhập viện do suy tim

Cập nhật nhãn dán của cơ quan quản lý thuốc châu Âu đối với các

thuốc ức chế DPP-4 về nguy cơ tim mạch

Đối với Alogliptin

những bệnh nhân có suy tim sung huyết thận trọng trên các bệnh nhân này

Đối với Saxagliptin

Thận trọng khi dùng Saxagliptin ở các bệnh nhân có nguy cơ nhập viện do

suy tim cao như: có suy tim , suy thận

SGLT2i: empagliflozin chứng minh giảm

bộ ba biến cố tim mạch chính & tử vong tim mạch

Patients with event/analysed

Empagliflozin Placebo HR (95% CI) P-value

3-point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382

CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001

Non-fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189

Non-fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638

4-point MACE 599/4687 333/2333 0.89 (0.78, 1.01)* 0.0795

Favours empagliflozin Favours placebo

*95.02% CI

• 3- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke • 4- point MACE: CV death, nonfatal MI, nonfatal stroke, hospitalization for unstable angina

*Present at EASD 2015

Thiết kê NC: ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, 7020 BN được phan loại ngẫu nhiên sử dụng placebo: empagliflozin 10mg: empagliflozin 25mg theo tỉ lệ 1:1:1

15

aComposite of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. N=9340 patients with T2DM and high cardiovascular risk. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 June 13 [Epub ahead of print].

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Months Since Randomization

Pat

ien

ts W

ith

Eve

nt,

%

Liraglutide

Placebo

Primary Outcomea

Hazard ratio, 0.87 (95% CI, 0.78–0.97) P<0.001 for noninferiority P=0.01 for superiority

20

15

5

10

0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Hazard ratio, 0.78 (95% CI, 0.66–0.93) P=0.007

Cardiovascular- Related Death

Liraglutide Liraglutide

Placebo

Hazard ratio, 0.85 (95% CI, 0.74–0.97) P=0.02

Placebo

Death From Any Cause

20

15

5

10

0 0

20

15

5

10

LEADER: Kết cục chính phối hợp

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

B Kiểm soát huyết áp

C Kiểm soát cholesterol máu

D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo đường

E Tập thể dục

F Lựa chọn thức ăn

UKPDS: Hiệu quả cua kiểm soát huyết áp

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998; 317:703-713.

● BN ĐTĐ và THA: mục tiêu 140/90 mmHg. A

●Mục tiêu thấp hơn 130/80 mmHg có thể được chấp nhận cho những BN trẻ hơn và việc đạt được mục tiêu không kèm theo các gánh nặng điều trị. B

●Những người già mục tiêu dưới 130/70 không được khuyến cáo

●Các thuốc ARB và ACE được khuyến cáo cho BN ĐTĐ THA (B) nếu không dung nạp các thuốc này có thể sử dụng các thuốc thay thế (C)

●BN ĐTĐ thường phải sử dụng đa thuốc để đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular

disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71

ADA 2016: Mục tiêu huyết áp cho BN ĐTĐ có THA

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

B Kiểm soát huyết áp

C Kiểm soát cholesterol máu

D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo

đường

E Tập thể dục

F Lựa chọn thức ăn

Hướng dẫn ESC / EAS 2012 Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C

Bệnh nhân LDL-C goal

Nguy cơ tim mạch rất cao

- Đã có bệnh tim mạch < 1.8 mmol/L

- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích (70 mg/dL)

- ĐTĐ type 2 > 40 tuổi, có 1 yếu tố nguy cơ

tim mạch khác và/hoặc bệnh thận mạn trung bình

đến nặng giảm 50% LDL-C

- thang SCORE 10%

Nguy cơ tim mạch cao

- tăng đáng kể một yếu tố nguy cơ < 2.5 mmol/L

- tất cả ĐTĐ type 2 khác (100 mg/dL)

- thang SCORE 5-10%

Nguy cơ trung bình

thang SCORE > 1 to 5% < 3.0 mmol/L

(115 mg/dL)

Eur Heart J 2011: 32: 1769-1818

Giảm nguy cơ mạch vành vơi điều trị bằng Statin ở các BN ĐTĐ

• Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa 1 biến cố mạch vành

• Không có bệnh mạch vành 14

• Có bệnh mạch vành 4

Từ phân tích meta-analysis • Không có bệnh mạch vành 39

• Có bệnh mạch vành 19

HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016.

Pyorala K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620

Kearney PM Lancet;2008:371:227-239

Kết cục chính

Tử vong do tim mạch, NMCT, tái nhập viện vì ĐTNKÔĐ, tái thông ĐMV

(≥30 ngày sau phân nhóm ngẫu nhiên), hoặc đột quị

Tỉ lệ biến cố

Nhánh Simva: 34.7%

2742 biến cố

Tỉ lệ biến cố

Nhánh EZ/Simva: 32.7%

2572 biến cố

HR 0.936 CI (0.887, 0.988)

p=0.016

Tỉ lệ biến cố lúc 7 năm Thời gian từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên (năm)

Tỉ lệ

biế

n c

ố (

%)

Simva† EZ/Simva†

Nam 34.9 33.3

Nữ 34.0 31.0

Tuổi < 65 30.8 29.9

Tuổi ≥ 65 39.9 36.4

Không ĐTĐ 30.8 30.2

Đái tháo đường 45.5 40.0

Điều trị hạ lipid máu 43.4 40.7

Không ĐT hạ lipid máu 30.0 28.6

LDL-C > 95 mg/dl 31.2 29.6

LDL-C ≤ 95 mg/dl

38.4 36.0

Các phân nhóm xác định trước

Ezetimibe/Simva

tốt hơn

Simva

tốt hơn

0.7 1.0 1.3 †7-year

event rates

*

*p-interaction = 0.023, otherwise > 0.05

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

B Kiểm soát huyết áp

C Kiểm soát cholesterol máu

D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo

đường

E Tập thể dục

F Lựa chọn thức ăn

Hoạt động thể dục

10,000 Steps Daily

30 minutes most days

Khuyến cáo hoạt động thể chất

• Tập aerobic tối thiểu 30 phút, 5

lần/tuần

• Tối ưu hóa hoạt động thể chất ít nhất

30 phút/ngày

• Các khóa đào tạo thể dục đối kháng

trọng lượng tự do hoặc bằng các thiết

bị có thể thực hiện 2 lần 1 tuần khi

không có chống chỉ định

Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ: mục tiêu ABC

A Mục tiêu HbA1c

Aspirin hàng ngày

B Kiểm soát huyết áp

C Kiểm soát cholesterol máu

D Quản lý đái tháo đường và tiền đái tháo

đường

E Tập thể dục

F Thức ăn

Ảnh hưởng của giảm cân trên các yếu tố nguy cơ tim mạch

Kết luận

• Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường có liên quan đến tăng các nguy cơ về xơ vữa mạch và biến cố tim mạch

• Kiểm soát đường huyết sớm giúp giảm biến cố tim mạch nhiều năm sau đó

• Trong các thuốc ức chế DPP-4, Sitagliptin cho thấy an toàn tim mạch và không làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim.

• Chiến lược dự phòng hiệu quả: cần kiểm soát đa yếu tố nguy cơ: huyết áp, đường máu, lipid kết hợp chống kết tập tiểu cầu.

• Các chuyên gia nội tiết và tim mạch cần giáo dục bệnh nhân ăn kiêng, tập luyện như chìa khóa của thành công trong quản lý ĐTĐ để hạn chế nguy cơ tim mạch

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN