Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause cardiovascolari:
dati della Regione Emilia -Romagna
Fabbian F, De Giorgi A, Manfredini R.Clinica Medica, Dipartimento di Medicina,
Azienda Ospedaliero-Universitaria, Arcispedale S. Anna, Ferrara
Incidenza e prevalenza dell’uremia negli Stati Uniti
Costi associati all’inizio della terapia dialitica
$-
$2,000
$4,000
$6,000
$8,000
$10,000
$12,000
$14,000
$16,000
-24 -22 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 1 3 5Month
PM
PM
, allo
wab
le
Inpatient Outpatient Other Part A Part B
St Peters WL et al. Kidney Int. 2004.
Classificazione K/DOQI e costi della malattia renal e cronica in relazione ai diversi stadi
Stadio Caratteristiche GFR (mL/min)
N° pazienti in Italia
1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000
2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000
3 30 - 59 1.600.000
4
Moderata GFR
15 - 29 80.000
5 ESRD
Severa GFR
< 15 (o dialisi) 60.000
3.940.000
Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis 2000
MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE
“A rischio”
Inizio
Progressione
Stadiofinale
Insufficienza Renalecronica terminale
Insufficienza RenaleCronica ( ↓↓↓↓FG)
AlbuminuriaProteinuria
Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione
Malattia Renale Cronica Malattia Cardiovascolare
Ipertrofia Ventricolare sx
Eventi cardiovascolari
Scompenso cardiaco
Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione
Fattori di rischio Cardiovascolare nell’insufficienza renale
ClassiciCorrelati alla
uremiaCorrelati alla
dialisi
• Età
• Sesso
• Familiarità per
malattie
cardiovascolari
• Ipertensione
• Iperdislipidemie
• Diabete
• Fumo
• Obesità
• Ridotta attività fisica
Aumento LDL ossidate
Radicali liberi di O 2
Iperomocisteinemia
Infezioni (Clamidia, Herpes)
Acidosi
Anemia
Tossine (urea, AGE,
acido urico, ADMA,..)
Disordini metabolismo
calcio-fosforo
Bioincompatibilità
Esposizione ad endotossine
Infezioni (accesso vascolare,
cateteri, protesi vascolari)
Sovraccarico idrico
Età
Sesso
Familiarità per malattie
cardiovascolari
Ipertensione
Iperdislipidemie
Diabete
Fumo
Obesità
Ridotta attività fisica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
15-29 30-59 60-89 90+
Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)
Pro
port
ion
of p
opul
atio
n (%
)
Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL
Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL
Prevalenza dei fattori di rischio nei diversi stadi della malattia renale cronica
*>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality
Fattori di rischio di malattia
coronaricanei pazienti
con malattia renale
cronica
Muntner P et al. JASN 2005
Funzione renale e rischio di coronaropatia e mortalità non cardiovascolare
Di Angelantonio et al. BMJ 2010
Malattia renale cronica ed eventi clinici maggiori
Keith DS et al. Arch Int Med 2004
Incidenza di ESRD e morte nella CKD
27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi
2 3 40
10
20
1.1
50
19.919.5
24.3
45.7
K / DOQI CKD Stage
% p
azie
nti
40
1.3
30
Morte
ESRD
Mortalità cardiovascolare: confronto tra popolazione generale e pazienti uremici
0.01
100
10
1
0.1
Annual mortality (%)
25–34 45–54 65–74 ≥≥≥≥8535–44 55–64 75–84
Male
Female
Black
White
Dialysis
General population
Age (years)
La patologia cardiovascolare è frequente nei pazienti con malattia renale cronica
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18Framingham Heart Study
Creatinina normale
Creatinina elevata
% M
ale
Pa
tien
ts%
Ma
le P
ati
ents
Culleton et al. Kidney Int 1999
CVD CHF LVHCHD
Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale e nella malattia renale
cronica
CV
DiseaseGeneral
PopulationCKD
IschemicHeart
Disease
8 - 13% 15 % (transplant)
40% (CKD stage 5)
Sarnak et al. Circulation 2003
Mortalità per tutte le cause (Figura A) ed eventi cardiovascolari (Figura B), nelle diverse fasi della malattia
renale cronica in 1.120.295 pazienti ambulatoriali
Go AS et al. NEJM 2004
Go AS et al. NEJM 2004
Rischio di eventi cardiovascolari nella malattia renale cronica
USRDS, 2004 Annual Date Report
Patologia cardiovascolare all’inizio del trattament o dialitico (USA 2002)
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
CHF CAD MI PVD CeVD
31,1
25
8,713,9
9,4
CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vascu lardiseseCAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular d iseaseMI: myocardial infarction
Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148
Prevalenza di stenosi coronarica asintomaticaall’inizio della dialisi
0
10
20
% p
atie
nts
40
30
31,1
25
8,713,9 9,4
0
10
20
Pre
vale
nce
of C
AS
( %
)
40
30
Overall
53,3
25
12,5
50
60
62,5
1 vessel 2 vessels 3 vessels
30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedentedi angina e/o infarto del miocardio
Progressione della LVH e prognosi CV nei pazienti in d ialisi
Zoccali C et al. Kidney Int 2004
ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE
ANEMIA
Flusso ematicoLavoro cardiaco
IVS e remodellingventricolo sinistro
Remodelling dellaparete vascolare
Dimensioni ventricolo sinistro
Diametro delle arterie
Stress di pareteTensione dellaparete arteriosa
IVS di tipodisadattativo
Danno della paretevascolare arteriosa
LDL ossidateRadicali liberi
IperomocisteinemiaInfezioniAcidosiTossine
Fattori correlatialla uremia
Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mo rtalità
Ofsthun N et al. Kidney Int 2003
Trattamento combinato con ACE -I ed EPO sullamortalità negli emodializzati con LVH
London GM et al. J Am Soc Nephrol 2001
Cause di infiammazione nei pazienti con malattia renale cronica
Fattori non dialisi-correlati
Fattori dialisi-correlati
rimozione renale di molecole pro-infiammatorie
Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..)
Stress ossidativo
Membrane e materiali bio-incompatibili
Dialisato non sterile
Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)
PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi
Yeun JK et al. Am J Kidney Dis 2000
Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi
Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004
Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005
RISCHIO RELATIVO di MORTE per LIVELLI di
FOSFORO nei PAZIENTI con IRC
Fosforo serico (mg/dl)
Ris
chio
rel
ativ
o di
mor
ten=3,490 Pazienti con IRC
CONSEGUENZE DELL’IPERFOSFATEMIA
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
⇑⇑⇑⇑ Secrezione di PTH
⇑⇑⇑⇑ Iperplasia paratiroidiAumentato rischio
di calcificazioniAumento mortalità
⇓⇓⇓⇓ Calcitriolo⇓⇓⇓⇓ Ca++
0
500
1000
2500
Sco
re d
el c
alci
o m
edio
cor
onar
ico
2000
1500
28 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Dialisi
Calcificazioni coronariche nei pazienti dializzati e pazienti senza patologia non renale
Età
CAD
No CAD
Braun J et al. AJKD 1996
Dai dati derivati dal United States Renal Data System si evince
che gli accidenti cerebrovascolari sono stati descritti nel 19% dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una
prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio 3 e
del 19.2% negli stadi 4-5
Stroke e malattia renale cronica
L’infarto miocardico, lo stroke e l’embolia polmona re sono importanti cause di morte
55,1
7,53,8 2,3
0
10
20
30
40
50
60
IMA EP Rottura AA Ictus
Manfredini et al, J Clin Epidemiol 1996
Abbiamo valutato il rapporto tra mortalitàintraospedaliera (MIO) legata ad infarto miocardio, embolia polmonare, stroke e malattia renale cronica nei pazienti inseriti nel database amministrativo della regione Emilia-Romagna
La nostra esperienza
Sono stati considerati tutti i ricoveri ospedalieri per:
�infarto miocardico �embolia polmonare �stroke avvenuti tra il primo gennaio 1999 ed il 31
dicembre 2009, registrati nel database della regione Emilia-Romagna.
Casistica
L’Emilia-Romagna ha una popolazione di circa
4300000 cittadini (7% della popolazione italiana).
Dal 1999 la regione ha iniziato l’utilizzo di un
database elettronico al fine di archiviare le Schede
di Dimissione Ospedaliera (SDO) di tutti i pazienti
ricoverati negli ospedali della regione.
Casistica
In 11 anni sono stati archiviati circa 5.6 milioni di casi. In ogni record sono disponibili i seguenti parametri:�Identità�Sesso�Età�Data di dimissione�Reparti che hanno gestito il caso�Durata della degenza�Mortalità�15 diagnosi principali basate sui codici ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification). �Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero
Casistica
Abbiamo considerato tutti i casi di primo evento di infarto
miocardico, di embolia polmonare e di ictus cerebri (sia
ischemico che emorragico) registrati dal 1999 al 2009 nel
database delle schede di dimissione ospedaliera della
regione Emilia-Romagna.
Il criterio di inclusione era la presenza di tali patologie come
diagnosi di dimissione ospedaliera principale, in accordo con
la codifica ICD-9-CM
Casistica
Il nostro end-point è stato quello di valutare quali
parametri fossero indipendentemente associati alla
mortalità intraospedaliera (MIO).
End-point
� età� sesso � insufficienza renale cronica � uremia � fibrillazione atriale � indice di Charlson (calcolato senza considerare
l'insufficienza renale cronica)
Variabili considerate
Sono stati identificati:
�88014 casi di infarto miocardico, di cui 12585 (14,2%) fatali
�24690 casi di embolia polmonare, 5813 (23,5%) fatali
�186219 casi di stroke, 22055 (11,8%) fatali
Età e mortalità ospedaliera legata all’infarto miocar dico nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte
con malattia renale cronica e nei pazienti uremici
Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.
Fattori associati alla MIO per infarto miocardico
Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.
Età e mortalità ospedaliera legata all’embolia polmon are nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte
con malattia renale cronica e nei pazienti uremici
N.S.
Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40
Fattori associati alla MIO per embolia polmonare
Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40
Età e mortalità ospedaliera legata allo stroke nei pa zienti con funzione renale normale, nei paziente con malat tia
renale cronica e nei pazienti uremici
Fabbian F et al. Angiology [in press]
Fattori associati alla MIO per stroke
186215 casi, 22054 (11,8%) decessi
154026 casi, 12997 (8,4%) decessi
32189 casi, 9057 (28,1%) decessi
Fabbian F et al. Angiology [in press]
� La mortalità intraospedaliera legata all’infarto miocardico e allo stroke è più elevata nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale
� La mortalità intraospedaliera legata all’embolia polmonare non èdiversa nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale
Conclusioni (1)
�La comorbidità dei pazienti con disfunzione renale sembra giocare un ruolo determinante nell’aumento del rischio di mortalità intraospedaliera
� I pazienti con disfunzione renale sembrano avere una maggiore compromissione dell’albero vascolare arterioso
�Meno certo è il ruolo della trombosi nell’albero venoso, anche se è verosimile che per questo tipo di eventi la mancata considerazione della mortalità extraospedaliera sia determente
Conclusioni (2)