L’APPROCCIO ENDOVASCOLARE NELL’AAA
L’APPROCCIO ENDOVASCOLARE
NELL’AAA
Risultati precoci: EVAR trial 1
EVAR
(531)
Open repair(516)
p
Mortalità intraospedaliera (%)
2.1 6.20.00
1
Mortalità a 30 gg (%) 1.7 4.70.00
9
Reinterventi (%) 9.8 5.8 0.02
EVAR investigators, Lancet 2004
In pazienti con AAA di grosse dimensioni, il trattamento endovascolare riduce la mortalità a 30 gg. di 2/3 rispetto alla chirurgia open. Qualsiasi cambiamento nella pratica clinica deve attendere risultati di durabilità a lungo termine.
Risultati precoci: DREAM trial
EVAR
(171)
Open repair(174)
p
Mortalità operatoria (%) 1.2 4.6 0.1
Mortalità operatoria e complicanze severe (%)
4.7 9.8 0.1
Mortalità operatoria e complicanze moderate e severe (%)
18.1 23.6 0.2
DREAM Trial Group, NEJM 2004
On the basis of the overall results of this trial, endovascular repair is preferable to open repair in patients who have an abdominal aortic aneurysm that is at least 5 cm in diameter. Long-term follow-up is needed to determine whether this advantage is sustained
Risultati a distanza:EUROSTAR registry
PROGRESS REPORT – Eurostar Data Registry Centre, August 2003
12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi 60 mesi 72 mesi
Pts 1907 1053 553 181 37 7
EL tipo I 1,7% 1,9% 3,6% 1,6% 5,4% -
EL tipo II 5,7% 5,9% 6,7% 3,3% 2,7% -
Migrazione 1,1% 2% 3,4% 6,6% 2,7% -
Rottura 0,1% 0,2% 0,2% 0,5% - -
Reintervento
2,1% 3,7% 5,8% 7,1% 8,1 -
Conversione 0,1 0,6% 1,2% 1,1% 2,7% -
4242 pazienti trattati FINO AL 2003con follow-up a 6 aa
Risultati a distanza: problematiche
Alta incidenza di complicanze reinterventi
Follow-up a vita
Mortalità AAA-correlata non trascurabile
Il trattamento endovascolare in pazienti con caratteristiche anatomiche non adeguate aumenta marcatamente il rischio di complicanze, necessità di conversione e rottura tardiva dell’aneurisma
Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysmsJoint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery
Journal of Vascular Surgery, 2003
Selezione del paziente:criteri di fattibilità
Endoprotesi:nuovi sviluppi e
prospettive future
Endoprotesi fenestrate
Endoprotesi “branched”
Come ampliare l’applicabilità dell’EVAR
Procedure ibride:–chirurgia open + endovascolare
–chirurgia laparoscopica + endovascolare
CHIRURGIA DELL’AORTA TORACICA: ATTUALITA’
Aneurismi toraciciDissecazioni di tipo B (acute e croniche)Rotture traumatiche dell’aortaPseudoaneurismiUlcere penetrantiFistole (aorto-bronchiali, aorto-esofagee)
Trattamento endovascolare: spettro di applicabilità
Trattamento degli aneurismi toracici
ESPERIENZA EUROPEACHIRURGIA
OPENTRATTAMENTO ENDOVASCOLA
RE
Q2-2003 EVEM Panel Report
Risultati immediati (I)Autore Ann
oTAA TAD Trau
miUlcer
eSuccesso tecnico
(%)
Mortalità a 30 gg.
(%)
Dake 1994 8 2 13 - 100 0
Mitchell 1999 103 - - - 83 8,7
Lachat 1999 9 - - - 100 0
Nienaber 1999 - 12 - - 100 0
Rousseau 1999 9 - - - 100 0
Greenberg
2000 25 - - - 76 20
Graveraux
2001 53 - - - 100 0
Bortone 2001 8 5 3 - 100 6
Taylor 2001 29 5 9 - 90 8
Won 2001 11 12 - - 91 0
White 2001 16 9 - - 96 4
Najibi 2002 19 - - - 95 5
Buffolo 2002 61 120 4 6 91 10
Risultati immediati (II)
Autore Anno
TAA
TAD
Traumi
Ulcere Successo tecnico (%)
Mortalità a 30 gg.
(%)
Heijmen 2002 27 - - - 97 0
Saccani 2002 4 3 - - 100 0
Criado 2002 31 10 - - 98 2
Herold 2002 16 18 - - 100 3
Orend 2003 40 14 12 - 100 9,5
Heijmen 2003 47 - - - 98 4
Bergeron 2003 33 - - - 100 6
Brunkwall 2003 36 6 - - 100 2,5
Kawaguchi
2003 192 - - - 88 2,6
Lamme 2003 9 6 6 100 0
Diethrich 2003 59 20 3 2 100 7,2
Lambrechts
2003 12 11 3 100 0
Fattori 2003 18 22 21 6 97 2,8
Risultati immediati (III)
Autore Anno
TAA
TAD
Traumi
Ulcere Successo tecnico (%)
Mortalità a 30 gg.
(%)
Iannelli 2004 4 8 3 100 0
Bortone 2004 43 43 24 96 4
Neuhauser
2004 13 92 0
Greenberg 2005 81 15 4 88 7
Pratesi 2005 26 14 10 6 100 7
Problematiche aperte
A fronte di risultati immediati ottimi e senza dubbio migliori rispetto alla chirurgia open, l’efficacia a distanza della procedura rimane ancora tutta da valutareMetodica “giovane”Casistiche costituite da un numero esiguo di pazienti, non omogenei per patologia e con follow-up breveStudi condotti prevalentemente per valutare la fattibilità
CHIRURGIA DELL’AORTA ADDOMINALE CON
PATOLOGIA ASSOCIATA DELLE ARTERIE VISCERALI
In presenza di patologia aneurismatica è necessario
eseguire uno studio non invasivo mediante
ecocolordoppler dei vasi viscerali per diagnosticare una
possibile polidistrettualità aneurismatica o aterosclerotica?
C osto-benefic io?
Sem pre
R esponsabilità professionale
Mai
Q uando?
S tudio EC D dei vasi viscera li
R ischio d i ro ttura
Possib ile associazione con aneurism i viscera li
D iagnosi d i pato log ia aneurism atica
ANEURISMI VISCERALI
Flow-chart diagnostica
CHIRURGIA NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA
AORTO-ILIACA
Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali:l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia
naturale, sostanzialmente benigna quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto, dell’AOCP
gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale
l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari
TRATTAMENTO DELL’AOCP
INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE
Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze
1985-1987 1995-1997 1998-2000
Carotidi 269 (38,7%) 867 (47,3%) 1017 (53,3%)
AAA 187 (26,9%) 432 (23,5%) 351 (18,4%)
AOCP 238 (34,4%) 532 (29,2%) 537 (28,3%)
Totale 694 1831 1905
INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE
Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze
1985-1987 1995-1997 1998-2000
AOCP 238 532 537
Aorto-iliaco 118 (49,5%) 184 (34,5%) 104 (19,3%)
Femoro-popliteo 120 (50,5%) 348 (65,5%) 433 (80,7%)
PTA-stent
CHIRURGIA