8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
1/28
MAKALAH
SYOK dan PERDARAHAN
Disusun oleh :
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS (K) TRAUMA. FICS
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2013
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
2/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page i
KATA PENGANTAR
Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atasrahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Makalah yang berjudul
Syok dan Perdarahan.
Selama penyusunan Makalah ini, penyusun telah banyak mendapatkan
bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana
mestinya.
Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan Makalah ini jauh dari
sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna
kesempurnaan Makalah ini.
Penyusun berharap Makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
membaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya.
Surabaya, Maret 2013
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
3/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page ii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ..................................................................................................... i
Daftar Isi ................................................................................................................ iii
BAB I Pendahuluan ............................................................................................. 1
BAB II Pembahasan ............................................................................................ 3
II.1 Definisi ............................................................................................................ 3
II.2 Patofisiologi ..................................................................................................... 3
II.3 Manifestasi Klinik ............................................................................................. 5
II.4 Klasifikasi Syok ............................................................................................... 6
II.5 Perdarahan .....................................................................................................14
II.6 Gambaran Klinis ..............................................................................................17
II.7 Tatalaksana .....................................................................................................18
II.8 Komplikasi .......................................................................................................23
II.9 Prognosis ........................................................................................................23
BAB IV Penutup...................................................................................................24
Kesimpulan ...........................................................................................................24
Daftar Pustaka .....................................................................................................25
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
4/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 1
BAB I
PENDAHULUAN
I.I Latar Belakang
Syok merupakan suatu sindroma klinis dimana terdapat kegagalan sirkulasi
(peredaran) darah secara tiba-tiba dengan akibat kegagalan untuk memenuhi
metabolism. Sirkulasi darah berguna untuk mengantarkan oksigen dan zat-zat lain
ke seluruh tubuh serta membuang zat-zat sisa yang sudah tidak diperlukan.
Mekanisme utama yang mendasarinya adalah penurunan dari effective blood flowdan perfusi jaringan yang tidak mencukupi disertai penurunan suplai oksigen ke
jaringan. Pada umumnya syok terjadi akibat berbagai keadaan jantung dalam
memompa darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). 2
Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih
dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh),
dan ireversibel (tidak dapat pulih). Tahap kompensasi adalah tahap awal syok saat
tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. Tanda dan gejala yang dapat
ditemukan pada tahap awal seperti kulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan,
tekanan darah normal, gelisah, dan pengisian pembuluh darah yang lama, CRT
(untuk bayi dan anak-anak). Gejala-gejala pada tahap ini sulit untuk dikenali karena
biasanya individu yang mengalami syok terlihat normal. 7
Pada tahap dekompensasi, tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsi-
fungsinya. Yang terjadi adalah tubuh akan berupaya menjaga ogan-organ vital yaitu
dengan mengurangi aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan
aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran ke otak,
jantung, dan paru. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah rasa
haus yang hebat, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin,
pucat, serta kesadaran yang mulai terganggu. Jika tidak dilakukan pertolongan
sesegera mungkin, maka aliran darah akan mengalir sangat lambat sehingga
menyebabkan penurunan tekanan darah dan denyut jantung.7
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
5/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 2
Tahap ireversibel yaitu saat mekanisme pertahanan tubuh akan
mengutamakan aliran darah ke otak dan jantung sehingga aliran darah ke organ-
organ seperti hati dan ginjal menurun. Hal ini yang menjadi penyebab rusaknya hati
maupun ginjal. Walaupun dengan pengobatan yang baik sekalipun, kerusakan organ
yang menjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki. Kekerasan merupakan
penyebab tersering dari syok (maksudnya perdarahan hebat karena benda tajam).7
Syok pada penderita trauma dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan atau
bukan akibat perdarahan. Penderita yang cedera di atas diafragma yang
memperlihatkan tanda perfusi organ yang tidak adekuat karena kinerja jantung yang
tidak baik dari trauma tumpul miokard, atau dari tension pneumothorax yang
mengakibatkan pengembalian darah yang tidak cukup.1
Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering terjadi pada penderita
trauma. Respon penderita trauma terhadap kehilangan darah menjadi lebih rumit
karena pergeseran cairan diantara kompartemen cairan di dalam tubuh (khususnya
di dalam kompartemen cairan ekstraseluler). Respon klasik terhadap kehilangan
darah harus dipertimbangkan dalam konteks pergeseran cairan tersebut dalam
kaitannya dengan cedera jaringan lunak. 1
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
6/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 3
BAB II
PEMBAHASAN
II.1 Defini Syok
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat. 2
II.2 Patofisiologi Syok
Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang
intravaskular (syok hipovolemik), kegagalan pompa jantung (syok kardiogenik),
infeksi sistemik berat (syok septik), reaksi imun berlebihan (syok anafilaktik), dan
reaksi vasovagal (syok neurogenik).4
a. Gangguan Hemodinamik2
Syok
Penurunan perfusi ke jaringan
Tubuh melakukan kompensasi
Autoregulasi Peningkatan discharge simpato-adrenal
Autoreguasi merupakan kemampuan organ vital (misal jantung dan
ginjal) untuk menjaga agar aliran darah tetap baik meskipun terjadi penurunan
tekanan darah. Sedangkan organ yang tidak memiliki kemampuan
autoregulasi (kulit, otot skelet) akan terkena dampaknya lebih dulu.
Peningkatan discharge simpato-adrenal menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi, yang pada arteriol akan menyebabkan kenaikan tekanan
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
7/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 4
darah, sedangkan jika di capacitive vessel akan menyebabkan venous return
bertambah.
Pada fase dini akan terjadi konstriksi di daerah pre-kapiler yang lebih
besar daripada daerah post-kapiler, sehingga tekanan rata-rata kapiler
menurun dan cairan interstitial berpindah disertai perbaikan hemodinamika.
Namun pada fase lanjut, akan terjadi vasodilatasi, yang menyebabkan
tekanan rata-rata kapiler meningkat sehingga terjadi perpindahan cairan ke
interstitial.
Kemudian proses tersebut berlanjut dengan terjadinya
hemokonsentrasi,viskositas darah meningkat agregasi eritrosit dan
trombosit anoksia yang disusul dengan infark jaringan. Lebih lanjut lagi,
terdapat adanya fibrin intravaskular yang menyebabkan aktivasi fibrinolisis
bleeding diathesis.
b. Pelepasan Zat-zat Vasoaktif2
Pada syok akan dilepaskan zat-zat vasoaktif. Misal, pada syok dengan
cardiac output normal / tinggi atau low resistance shock yang biasanya
terdapat pada syok septik, terjadi pelepasan zat-zat vasoaktif terutama
plasma kinin, histamin dan prostaglandin E yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler vasodilatasi.
c. Gangguan Metabolisme Seluler2
Sebagai akibat dari hipoksemia maka terjadi gangguan metabolism
oksidatif dalam sel sehingga terjadi penurunan ATP dan peningkatan
permeabilitas dinding sel danmekanisme sodium pump terganggu, sehingga
Na masuk ke dalam sel dan K keluar sel, sel akan membengkak dan akhirnya
dinding lisosom pecah disertai keluarnya litic enzyme.
Akibat lain dari hipoksemia adalah aktivasi piruvat lactate shunt yang
menyebabkan terbentuknya asam laktat, yang dalam darah arteri dapat
digunakan sebagai ukuran kwantitatif untuk mengukur derajat deficit oksigen
dan adanya kegagalan perfusi / syok.
d. Pengaruh Terhadap Jantung2
Adanya pankreas yang mengalami iskemia dapat mengeluarkan zat
myocardial depressant factor yang menyebabkan terjadinya gagal jantung
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
8/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 5
akut, serta pengaruh langsung dari endotoksin terhadap sel-sel miokard dapat
menyebabkan terjadinya infark miokard.
e. Pengaruh Terhadap Paru2
Sebagai akibat dari penurunan perfusi, maka dead space ventilation
meningkat dan produksi surfaktan menurun, akhirnya akan mengakibatkan
kolapsnya alveoli. Edema paru terjadi akibat gangguan kapiler paru dan
kegagalan jantung kiri.
f. Pengaruh Terhadap Ginjal2
Penurunan perfusi yang terus-menerus akan mengakibatkan iskemia
ginjal dan berakhir pada keadaan gagal ginjal akut, dengan tanda-tanda
produksi urin yang menurun, peningkatan kadar urea dalam darah, urea
dalam urin menurun dan konsentrasi Na >20 mEq/L.
II.3 Manifestasi Klinik
a. Sistem Kardiovaskular2
Gangguan sirkulasi perifer, kulit pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya
pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan
darah.
Nadi cepat dan halus.
- Bayi >160x/menit
- Anak usia pra sekolah >140x/menit
- Dewasa >100x/menit
Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena
adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume
sirkulasi darah.
CVP vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik.
b. Sistem Respirasi2
Pernafasan cepat dan dangkal.
c. Sistem Saraf Pusat2
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah
sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
9/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 6
sadar. Obat sedative dan analgetika jarang diberikan sampai yakin bahwa
gelisahnya pasien memang karena kesakitan.
d. Sistem Saluran Cerna2
Bisa terjadi mual dan muntah.
e. Sistem Saluran Kencing2
Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa
adalah 60 ml/jam (1/5-1 ml/kg/jam).
Sumber, Billiar, Timothy R. 2005. Shock. In : Schwartzs Principle of Surgery 8th
Edition Brunicardi, F Charles. New York : Mc Graw-Hill. p453-494.
II.4 Klasifikasi Syok
Tiga faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal :7
a. Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien.
b. Volume sirkulasi darah.
Darah akan dipompa oleh jantung kedalam arteri dan kapiler-kapiler jaringan.
Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh jaringan, sistem vena akan
mengumpulkan darah dari jaringan dan mengalirkan dan kembali ke jantung.
Apabila volume sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok.
c. Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah
kecil, yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh darah
perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
10/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 7
tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi vasodilatasi.
Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat mengakibatkan penurunan
tekanan darah. Darah akan berkumpul pada pembuluh darah yang
mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke jantung menjadi berkurang
dan tekanan darah akan turun.7
Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang
intravaskular (Syok Hipovolemik), kegagalan pompa (Syok Kardiogenik), infeksi
sistemik berat (Syok Septik), reaksi imun yang berlebihan (Syok Anafilaksis) dan
reaksi vasovagal (Syok Neurogenik).
Seperti yang dapat dilihat pada tabel berikut :4
Tabel 1. Jenis dan penyebab syok
Jenis Penyebab
Hipovolemik Kekurangan cairan intravaskuler
Kardiogenik Kegagalan fungsi pompa jantung
Septik Infeksi sistemik berat
Anafilaksis Reaksi imun berlebihan
Neurogenik Reaksi vasovagal berlebihan
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
Tabel 2. Gejala dan tanda syok
Tipe Syok Hipovolemik Kardiogenik Septik Anafilaksis Neurogenik
Takanan
Darah
-/-- -/-- N/-/-- -/-- N
Tekanan
Nadi
-/-- -/-- N/+/++ -/-- N
Denyut Nadi +/++ + +/++ +/++ Lambat
Isi Nadi kecil N/kecil besar N/kecil N
Vasokontriksi
perifer
+ +(-) - + N/+
Suhu kulit dingin Dingin Hangat Dingin N
Warna pucat N/pucat Merah N/pucat N/pucat
Tekana VenaSentral
N/rendah Tinggi N/rendah N/rendah N
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
11/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 8
Diuresis -- -/-- -/-- - N
EKG N Abn N N N
Foto Paru N Udem Udem
infiltrat
N N
N=normal, + + = meningkat, ++ = Sangat meningkat, - = turun, -- = sangatturun, Abn = Abnormal
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
A. Syok Hipovolemik4
Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang terlihat atau yang
tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, misalnya perdarahan dari luka dan
hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak tampak, misalnya
perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum, cedera limpa,
kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang majemuk.
Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh lainnya.
Pada luka bakar luas terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang
hangus atau terkumpul di dalam lepuh. Muntahan hebat atau diare juga dapat
menyebabkan kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada obstruksi ileus
dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada diabetes atau
diuretik kuat dapat terjadi kehilangan cairan karena miksi yang berlebihan.
Kehilangan cairan juga dapat ditemukan pada sepsis berat, pancreatitis akut
atau peritonitis purulenta difus.
Tabel 3. Syok hipovolemik
Jenis cairan yang keluar
-Darah
-Plasma
-Cairan ekstra sel
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
12/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 9
Penyebab
-Perdarahan
-Kombusio
-Cedera luas atau majemuk
-Inflamasi luas, seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrat)
-Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan)
-Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
Pada syok hipovolemik, peredaran darah menjadi buruk karena jumlah
darah di dalam pembuluh darah kurang sekali. Ini akan mengurangi tekanan
pengisian jantung yang berlanjut dengan turunnya curah jantung sehingga
perfusi jaringan pun berkurang.
Perdarahan dapat dikelompokkan berdasarkan banyaknya volume darah
yang keluar, tetapi perbedaan antar kelompok ini mungkin tidak jelas pada
penderita syok hemoragik, sehingga penggantian volume harus diarahkan
pada respon terhadap tindakan awal dan bukan hanya mengandalkan
klasifikasi awal saja. Pengelompokkan ini berguna untuk memastikan tanda
dini dan patofisiologi keadaan syok.
Penggolongan klinis syok hipovolemik :
Shock ringan
Kehilangan volume darah hingga 20%
Penurunan perfusi organ tubuh dan jaringan yang tidak vital (kulit, lemak,
otot rangka dan tulang)
Shock sedang
Kehilangan volume darah hingga 20-40%
Penurunan perfusi organ tubuh yang vita (hati, usus, ginjal)
Oliguri hingga anuri dan penurunan tekanan darah ringan hingga nyata
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
13/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 10
Shock berat
Kehilangan volume darah sebesar 40% atau lebih
Penurunan perfusi jantung dan otak
Gelisah, agitasi, koma, detak jantung tak beraturan, EKG yang tidak
normal dan jantung berhenti mendadak
Perdarahan disebut kelas I bila kehilangan darah sampai 15%.
Perdarahan kelas II meliputi volume darah 15-30%, yaitu sekitar 750-1500 ml
pada seorang laki-laki 70 kg. Perdarahan kelas III, yaitu kehilangan 30-40%,
2000ml pada orang dewasa dapat berakibat buruk. Penderita perdarahan
kelas III hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat,
termasuk takikardi dan takipnea yang jelas, perubahan status mental, dan
penurunan tekanan daerah sistolik. Penderita ini hampir selalu memerlukan
transfuse darah. Keputusan untuk memberikan transfuse darah bergantung
pada respon penderita terhadap resusitasi. Kehilangan volume darah lebih
dari 40 % tergolong perdarahan kelas IV yang dapat fatal. Syok hipovolemik
non perdarahan meliputi dehidrasi ringan yaitu kehilangan cairan tubuh
sekitar 10 % dan dehidrasi berat yaitu kehilangan cairan tubuh >15 %.
B. Syok Neurogenik4
Syok neurogenik juga disebut sinkope (kehilangan kekuatan dan
kesadaran dengan tiba-tiba). Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal
berlebihan mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di region splanikus
sehingga perdarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya
disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, dan nyeri.
Syokneurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya simpatetik tone,
misalnya pada cedera tulang belakang atau yang sangat jarang, cedera
batang otak. Hipotensi pada pasien dengan cedera tulang belakang disertai
dengan oksigen delivery yang cukup karena curah jantung tinggi meskipun
tekanan darahnya rendah.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
14/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 11
Tabel 4. Penyebab syok neurogenik
- Suhu panas dengan banyak orang
- Terkejut,takut,atau nyeri
-Anestesia lumbal / spinal
- Trauma tulang belakang
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
Penderita merasa pusing dan biasanya jatuh pingsan. Denyut nadi
lambat, tetapi umumnya cukup besar dan berisi. Setelah penderita
dibaringkan, umunya keadaan membaik spontan tanpa meninggalkan
penyulit, kecuali jika terjadi cedera karena jatuh.
C. Syok Kardiogenik4
Syok kerdiogenik disebabkan oleh kegaggalan faal pompa jantung
yang mengakibatkan curah jantung menjadi kecil atau berhenti sama sekali.
Pada compressive cardiac shock, alir balik vena (venous return) berkurang
akibat adanya penekanan dari luar, misalnya pada tamponade jantung atau
tension pneumothorax. Keadaan ini memerlukan tindakan bedah khusus
untuk dekompresi rongga pericardial atau ronga pleura.
Infark miokard luas yang disertai gangguan faal jantung atau gangguan
irama berupa aritmia ventrikel, aritmia (takikardi, fibrilasi, atau bradikardi),
atau rupture otot papiler, yang semuanya dapat disebabkan oleh insufisiensi
koroner. Tamponade perikard dan kontusio miokard dapat disebabkan oleh
cedera jantung.
Tabel 5. Penyebab syok kardiogenik
Kadial / intrinsik
- Infark jantung
- Gagal miokard karena iskemia atau depresi
- Kontusio miokard
- Aritmia
-Obat-obatan (termasuk anestetik)
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
15/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 12
Nonkadial / ekstrinsik
- Embolus pulmonal
- Tamponade jantung karena darah atau eksudat di perikard
- Gagal nafas, hipertensi pulmonal
- Perikarditis dengan tekanan tinggi di perikard
- Pneumothoraks tekan (tension pneumothorax)
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
D. Syok Sepsis4
Syok sepsis disebabkan oleh septikemia. Infeksi sistemik ini biasanya
disebabkan oleh kuman gram negative dan menyebabkan vasodilatasi kapiler
dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena
vasodilatasi perifer menyebabkan hipovolemi relative, sedangkan
peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan
inntravaskuler yang terlihat sebagai udem.
Pada syok septik, peredaran darah dipercepat dan curah jantungmeningkat, kadang-kadang sampai tiga kali normal yang menghasilkan
perfusi yang berlebihan. Selain itu volume darah yang beredar bertambah
banyak. Oleh karena itu syok septic disebut juga syok hiperdinamik. Hipoksia
sel ini tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan zat asam karena toksin akibat
kuman.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
16/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 13
Tabel 6
Penyebab syok septik
- Infeksi luka atau jaringan lunak
- Abses
-
Peritonitis- Infeksi traktus urogenitalis
Sistitis (kateter buli-buli)
Infeksi organ pelvis
Abortus terinfeksi
- Infeksi paru / pneumonia
- Luka bakar terinfeksi
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar
Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
E. Syok Anafilaksis4
Jika seorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terpajan
lagi pada antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas umum tipe 1.
Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehinga
terjadi degranulasi, pengeluaran histamine dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini
menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler menyeluruh.
Hipovolemia relatif karena vasodilatasi mengakibatkan syok sedangkan
peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan udem. Pada syok anafilaksis
terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi.
Syok anafilaksis sering disebabkan oleh obat, terutama yang diberikan
intravena seperti antibiotik atau media kontras. Sengatan lebah juga dapat
menimbulkan syok pada orang yang rentan.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
17/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 14
II.5 Perdarahan
II.5.1 Definisi1
Definisi dari perdarahan adalah kehilangan akut volume darah. Walau
dapat bervariasi, volume darah orang dewasa normal adalah kira-kira 7% dari
berat badan. Dengan demikian laki-laki yang beratnya 70 kilogram, mempunyai
volume darah yang beredar kira-kira 5 liter. Bila penderita gemuk, maka volume
darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan idealnya, karena bila dikalkulasi
didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya mungkin jauh di atas volume yang
sesungguhnya. Volume darah dari anak-anak dihitung 8% sampai 9% dari berat
badan ( 80 sampai 90 ml/kg).
II.5.2 Pembagian Kelas Perdarahan1
Efek langsung dari kelas perdarahan, berdasarkan presentase kehilangan
volume darah yang akut dibagi menjadi empat. Perbedaan antara kelas-kelas
syok hemoragik mungkin tidak jelas terlihat pada seorang penderita, dan
pergantian volume harus diarahkan pada respon terhadap terapi semula dan
bukan hanya mengandalkan klasifikasi awal saja. Sistem klasifikasi ini berguna
untuk memastikan tanda-tanda dini dan patifisiologi keadaan syok.
Perdarahan kelas 1 adalah ibarat seseorang yang telah menyumbang 1
unit darah. Kelas II adalah perdarahan tampa komplikasi, nemun resusitasi cairan
kristaloid diperlukan. Kelas III adalah keadaan perdarahan dengan komplikasi
dimana harus diberikan infus kristaloid dan mungkin penggantian darah.
Perdarahan kelas IV harus dianggap sebagai keadaan preterminal, dan kalau
tidak diambil tindakan yang sangat agresif, penderita akan meninggal dalam
beberapa menit.
Beberapa faktor akan sangat menggangu penilaian terhadap respon
hemodinamis terhadap perdarahan. Faktor-faktor ini meliputi :
1. Usia penderita
2. Parahnya cidera denga perhatian khusus bagi jenis dan lokasi anatomis
cideranya
3. Rentang waktu antara cidera dan pemulaan terapi
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
18/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 15
4. Terapi cairan pra-rumah sakit dan penerapan pakaian antisyok pneumatis
5. Obat-obat yang sebelumnya sudah diberikan karena ada penyakit kronis.
Tabel 7 Kebutuhan sirkulasi3
Sumber, Mullin, Richard J. 2007. Shock electrolyte and fluid. In : Sabiston Textbook of Surgery 18 th
Edition Towsend, Beuchamp, Evers, Matox. Philadelpia : Elsevier Saunders. p792-823.
Berbahaya untuk menunggu sampai tanda-tanda syok jelas, dan baru setelah
itu mulai pemulihan volume dengan agresif. Resusitasi cairan harus dimulai bila
tanda-tanda dan gejala kehilangan darah nampak atau diduga, bukan bila
tekanan darah menurun atau sudah tidak terdeteksi.
1. Perdarahan Kelas I Kehilangan Volume Darah sampai 15%1
Gejala klinis dari kehilangan volume ini adalah minimal. Bila tidak ada
komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan yang berarti dari
tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi perbafasan. Untuk penderita yang
dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti. Pengisian
transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan memulihkan volume darah
dalam 24 jam. Namun bila ada kehilangan cairan karena sebab lain, kehilangan
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
19/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 16
jumlah darah ini dapat mengakibatakan gejala-gejala klinis. Penggantian cairan
untuk mengganti kehilangan primer, akan memperbaiki keadaan sirkulasi
2. Perdarahan kelas II Kehilangan volume darah 15% sampai 30% 1
Pada Seorang laki-laki 70kg, kehilangan volume ini berjumlah 750-1500ml
darah. Gejala-gejala klinis termasuk takikardi ( denyut jantung lebih dari 100 pada
orang dewasa), takipnea, dan penurunan tekanan nadi. Penurunan tekanan nadi
ini terutama berhubungan dengan peningkatan komponen diastolik karena
bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat inotropik ini menghasilkan
peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan sistolik hanya
berubah sedikit pada syok yang dini karena itu penting untuk lebih mengandalkan
evaluasi tekanan nadi daripada tekanan sistolik. Penemuan klinis lain yang akan
ditemukan pada tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan sistem saraf
sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan. Walau
kehilangan darah dan perubahan kardiovaskuler besar, namun produksi urin
hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30mm sejam untuk
orang dewasa.
Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis dari
jumlah kehilangan darah ini. Ada penderita yang kadang-kadang memerlukan
tranfusi darah, tetapi pada awalnya dapat distabilkan dengan larutan kristaloid.
3. Perdarahan Kelas III 30% sampai 40% kehilangan volume darah1
Akibat kehilangan darah sebanyak ini ( sekitar 2000ml untuk orang
dewasa) dapat sangat parah. Penderitanya hampir selalu menunjukkan tanda
klasik perfusi yang tidak adekuat, temasuk takikardi dan takipnea yang jelas,
perubahan penting dalam status mental, dan penurunan tekanan darah sistolik.
Dalam keadaan ini yang tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan darah
paling kecil yang selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita
dengan kehilangan darah tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah.
Keputusan untuk memberi tranfusi darah didasarkan atas respon penderita
terhadap resusitasi cairan semula, perfusi, dan oksigenasi organ yang adekuat.
4. Perdarahan Kelas IV Lebih dari 40% kehilangan volume darah1
Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam, Gejala-
gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistolik yang
cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit (atau tekanan diastolik yang
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
20/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 17
tidak teraba). Produksi urine hampir tidak ada, dan kesadaran jelas menurun.
Kulitnya dingin dan pucat. Penderita ini seringkali memerlukan tranfusi cepat dan
intervensi pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon
terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Kehilangan lebih dari 50% volume
darah penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi, dan
tekanan darah.
II.6 Gambaran Klinis1
Penurunan tekanan darah sistolik dianggap tanda khas syok hipovolemik.
Sebelum terjadi penurunan tekanan darah, terjadi reaksi kompensasi tubuh
untuk mempertahankan perfusi organ vital. Kompensasi tersebut adalah
vasokonstriksi kapiler kulit, sehingga kulit menjadi pucat dan dingin. Oleh karena
itu, syok hipovolemik kadang juga disebut syok dingin. Selain itu diuresis
berkurang, dan terjadi takikardia untuk mempertahankan curah jantung dan
peredaran darah. Karena tindakan kompensasi ini, tekanan darah untuk
beberapa waktu tidak menurun. Metabolisme jaringan hipoksik mengahasilkan
asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolik sehingga terjadi takipneu.
Akhirnya, karena kehilangan cairan intravaskuler terus menerus, tindakan
kompensasi tidak dapat mempertahankan tekanan darah yang memadai
sehingga terjadi dekompensasi dengan akibat penurunan tekana darah secara
tiba tiba.
Secara klinis perjalanan renjatan dapat dibagi dalam 3 fase yaitu fase
kompensasi, dekomensasi, dan ireversibel :
Tabel 8. Manifestasi Klinis Syok Hipovolemik
Tanda klinis Kompensasi Dekompensasi IrreversibleBlood loss (
%)
Sampai 25 25 40 >40
Heart rate Takikardia + Takikardia ++ Taki/bradikardia
Tekanan
Sistolik
Normal Normal/menurun Tidak terukur
Nadi/volume Normal/menurun Menurun + Menurun ++
Capillary refill Normal/meningkat
3-5 detik
Meningkat >5
detik
Meningkat ++
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
21/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 18
Kulit Dingin, pucat Dingin/mottled Dingin+/deadly
pale
Pernafasan Takipneu Takipneu + Sighing
respiration
Kesadaran Gelisah Lethargibereaksi
Reaksi -/ hanyaterhadap nyeri
Sumber, Mullin Anonymous. 2008. Syok. In : Advance Trauma Life Support for Doctors Student
Course Manual 8th
Edition. US : American College Surgeon. p.73-110
II.7Tata Laksana
1. Umum1
Tata laksana syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan
untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan
mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab
syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan
pengobatan kausal. Untuk perfusi jaringan supaya kebutuhan metabolik dan
zat asam jaringan dapat dipenuhi, diperlukan tekanan darah sekurang-
kurangnya 70-80 mmHg. Tekanan darah ini dapat dicapai dengan
memperhatikan prinsip resusitasi ABC :
- Jalan Nafas (A)
Jalan nafas harus bebas, kalau perlu dengan intubasi.
- Pernafasan (B)
Pernafasan harus terjamin, jika perlu, dengan ventilasi buatan dan pemberian
oksigen 100%. Pada pasien syok yang menggunakan ventilasi mekanis,
kebutuhan oksigen dapat dipenuhi sebesar 20-25%
-
Peredaran Darah (C)Defisit volume peredaran darah pada syok hipovolemik seajati atau
hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaksis) dapat
diatasi dengan pemberian cairan intravena dan mempertahankan fungsi
jantung.
Tindakan umum terdiri dari pemberian zat asam 100% untuk
oksigenasi jaringan dan sel. Cairan intravena seperti plasma atau pengganti
plasma untuk meningkatkan tekanan osmotik intravaskular. Selain itu
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
22/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 19
dipertimbangkan obat inotropik untuk merangsang miokard dan vasokonstriksi
untuk mengatasi vasodilatasi perifer, kecuali jika ada syok kardiogenik.
2. Khusus1
Bila mekanisme kompensasi untuk mempertahankan tekanan darah, yaitu
vasokronstriksi, mobilisasi cairan interstitial, dan oliguria tidak mencukupi lagi,
terjadi syok. Kegagalan kompensasi terjadi bila kehilangan cairan intravaskuler
mendekati 50%.
A. Posisi Tubuh5
1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum
posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran
darah ke organ-organ vital.
2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan
digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari
terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama
seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas.
3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau
penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring
miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untukmenghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah. Penanganan
yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap terbuka
untuk menghindari terjadinya asfiksia.
4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau
kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari
bagian tubuh lainnya.
5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita
dibaringkan dengan posisi telentang datar.
6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang
dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih
besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi
lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan
kakinya kembali.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
23/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 20
Posisi-shock
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI
300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
Sumber, Pohan, Herdiman T Wijaya Ika prasetya, Idrus Alwi, Sally Aman Nasution, Khie Chen, Iris
Rengganis, Heru Sundaru, Nanang Sukmana, Dina Mahdi. 2006. Syok Hipovolemik, Syok
Kardiogenik, Penatalaksanaan Syok Septik, Renjatan Anafilaktik, In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. p180-190.
B. Airway dan Breathing2
1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah.
2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas
(Gudel/oropharingeal airway).
3. Berikan oksigen minimal 6 liter/menit
4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa
sungkup (Ambu bag) atau ETT .
C. Pertahankan Sirkulasi2
Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi,
tekanan darah, warna kulit, isi vena, dan produksi urin.
Cari dan Atasi Penyebab :
Penderita dijaga agar tetap merasa hangat dan kaki sedikit dinaikkan untuk
mempermudah kembalinya darah ke jantung.
Setiap perdarahan segera dihentikan dan pernafasan penderita diperiksa.
Jika muntah, kepala dimiringkan ke satu sisi untuk mencegah terhirupnya
muntahan.
Jangan diberikan apapun melalui mulut.
Tenaga kesehatan bisa memberikan bantuan pernafasan mekanis.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
24/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 21
Obat-obatan diberikan secara intravena. Obat bius (narkotik), obat tidur dan
obat penenang biasanya tidak diberikan karena cenderung menurunkan
tekanan darah.
Cairan diberikan melalui infus. Bila perlu, diberikan transfusi darah.Cairan intravena dan transfusi darah mungkin tidak mempu mengatasi syok
jika perdarahan atau hilangnya cairan terlus berlanjut atau jika syok
disebabkan oleh serangan jantung atau keadaan lainnya yang tidak
berhubungan dengan volume darah.
Untuk menambah aliran darah ke otak atau jantung bisa diberikan obat yang
mengkerutkan pembuluh darah. Pemberian obat ini dilakukan sesingkat
mungkin karena bisa mengurangi aliran darah ke jaringan.
Jika penyebabnya adalah aksi pompa jantung yang tidak memadai, dilakukan
usaha untuk memperbaiki kinerja jantung. Kelainan denyut dan irama jantung
diperbaiki dan volume darah ditingkatkan (bila perlu). Untuk memperlambat
denyut jantung bisa diberikan atropin. Obat lainnya bisa diberikan untuk
memperbaiki kemampuan kontraksi otot jantung .
Pemberian Cairan :
Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual,
muntah, kejang, akan dioperasi/dibius dan yang akan mendapat trauma pada
perut serta kepala (otak) karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam
paru.
Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada kontra
indikasi.
Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama
dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume
intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti
plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.
Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan
jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama
dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar.
Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan
berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian
volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3-4 kali
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
25/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 22
volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid
memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah
diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan
larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.
Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan
yang berlebihan.
Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan
berlebihan yang akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi
darah dan tindakan untuk menghilangkan nyeri.
Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat,
mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk
(Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa
pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan pemeriksaan analisa gas darah
Pada syok hipovolemik tipe perdarahan kelas I tidak perlu penggantian
volume, Kelas II penggantian volume dengan cairan kristaloid, kelas III
penggantian volume dengan cairan kristaloid dan darah. Pada tipe non
perdarahan identifikasi sumber dan jumlah kehilangan cairan berlebih dahulu
grojok kristaloid 20-40ml/kg 10-20 menit. Transfusi dilakukan bila Hb
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
26/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 23
II.8 Komplikasi2
SIRS, dapat terjadi bila syok tidak dikoreksi
Gagal ginjal akut (ATN)
Gagal hati
Ulserasi akibat stress
II.9 Prognosis2
Syok perlu didiagnosa dan terapi dini, karena makin dini makin baik
prognosanya. Jika tidak diobati biasanya berakibat fatal. Jika diobati, hasilnya
tergantung kepada penyebabnya, jarak antara timbulnya syok sampai
dilakukannya pengobatan serta jenis pengobatan yang diberikan.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
27/28
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 24
BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Syok adalah suatu sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan
hemodinamik dan metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi
untuk mempertahankan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat.
Manifestasinya berupa pucat, ekstremitas dingin, nadi cepat, tekanan darah
rendah, CVP vena perifer kolaps, nafas cepat dan dangkal, gelisah, mual, dan
muntah, urin berkurang.
Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari
ruang intravaskuer (Syok Hipovolemik), kegagalan pompa jantung (Syok
Kardiogenik), infeksi sistemik berat (Syok Septic), reaksi imun berlebihan
(Syok Anafilaktik) dan reaksi vasovagal (Syok Neurogenik).
Pengelolaan syok, berdasarkan prinsip-prinsip fisiologis, biasanya
berhasil. Tata laksana syok dimulai dengan tindakan umum untuk
memulihkan perfusi jaringan dan oksigenasi sel dengan memperhatikan
prinsip resusitasi A (airway) B (breathing) dan C (circulation). Komplikasi
antara lain SIRS, gagal ginjal akut, gagal hati, ulserasi. Syok perlu didiagnosa
dan terapi dini, karena makin dini makin baik prognosanya. Jika tidak diobati,
biasanya berakibat fatal.
8/22/2019 Makalah Shok Dan Perdarahan 2013 dr Dr Koernia Swa Oetomo SpB
28/28
DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. 2008. Syok. In : Advance Trauma Life Support for Doctors
Student Course Manual 8th Edition. US : American College Surgeon.
p.73-110.
2. Billiar, Timothy R. 2005. Shock. In : Schwartzs Principle of Surgery 8th
Edition Brunicardi, F Charles. New York : Mc Graw-Hill. p453-494.
3. Mullin, Richard J. 2007. Shock electrolyte and fluid. In : Sabiston
Textbook of Surgery 18th Edition Towsend, Beuchamp, Evers, Matox.
Philadelpia : Elsevier Saunders. p792-823.
4. Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok,
In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.
5. Pohan, Herdiman T Wijaya Ika prasetya, Idrus Alwi, Sally Aman
Nasution, Khie Chen, Iris Rengganis, Heru Sundaru, Nanang
Sukmana, Dina Mahdi. 2006. Syok Hipovolemik, Syok Kardiogenik,
Penatalaksanaan Syok Septik, Renjatan Anafilaktik, In : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen
IPD FKUI. p180-190.
6. Raquel, Forsyte, Harbrencht Brian G, Andrew B Peitzman. 2008.
Management of Shock. In : Trauma 6 th Edition, Feliciano David V,
Maltox Keneth, Moore Ernest. Colorado : Mc Graw Hill. p221-254.
7. www.medicastore.com/penyakit/635/syok_shock.html.
8. http://nursingbegin.com/syok/
9. www.wikipedia.org/wiki/shock
http://www.medicastore.com/penyakit/635/syok_shock.htmlhttp://nursingbegin.com/syok/http://www.wikipedia.org/wiki/shockhttp://www.wikipedia.org/wiki/shockhttp://nursingbegin.com/syok/http://www.medicastore.com/penyakit/635/syok_shock.html