Les jeudis de l‘Europe18 mars 2010
LES VERTIGES:APPROCHE ORL ET
NEUROLOGIQUE
Pr. Caroline Tilikete, Pr. Eric Truy
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Les grands cadres étiologiques
1. Vertige aigu paroxystique positionnel• VPPB• Vertige de position central
2. Grand vertige aigu durable• Neuronite vestibulaire• AVC cérébelleux
3. Vertiges récurrents• Maladie de Ménière• Migraine vestibulaire• Accident ischémique transitoire
4. Instabilité vestibulaire• Schwannome vestibulaire• Aréflexie vestibulaire bilatérale
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Anamnèse et examen clinique
• Analyse du symptôme
• Vertige
• Eliminer les faux vertiges
• Vrai vertige
• Grand vertige durable
• Vertige positionnel
• Vertige récurrent
• Instabilité
• Quand s’agit-il d’une instabilité vestibulaire?
• Avec/sans symptômes cochléaires
• Avec/sans signes ou symptômes neurologiques
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ETIOLOGIES DES VERTIGES
Vertige Paroxystique Positionnel Bénin 26 à 34%
Maladie de Ménière 7 à 9%
Névrite vestibulaire 6 à 9%
Autre vestibulopathie périphérique 6 à 20%
Syndrome vestibulaire central 20 à 39%
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1. VERTIGESPOSITIONNELSRECURRENTS
VPPB
ou Vertiges de position centraux ?
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Cas clinique
Patient de 31 ans
Antcdts:• Hypercholestérolémie
Depuis 3 mois• Vertiges brefs (quelques secondes)
• Positionnels:• Coucher, lever, se tourner dans le lit à droite, se
retourner en voiture
• Isolés, sans céphalées, sans déséquilibre intermittent,sans signes cochléaires, sans nausées
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Quel diagnostic évoquer?
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VERTIGE PAROXYSTIQUEPOSITIONNEL BENIN
Diagnostic• Vertige bref de quelques secondes• Déclenché par les changements brusques de position:
• Se retourner dans son lit• Regarder en haut d’une étagère• Marche arrière• Lever, coucher
• Plusieurs fois par jour• Aucun symptôme cochléaire ou neurologique associé• Peut faire suite à:
• Une névrite vestibulaire• Un traumatisme crânien
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Comment confirmez vous lediagnostic?
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VERTIGE PAROXYSTIQUEPOSITIONNEL BENIN
Examen clinique• Manœuvre de Dix et Hallpike• Nystagmus vertico-rotatoire géotropique• Latence de quelques secondes• Durée: 5 à 30 sec• Inversion au retour• Habituation
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VERTIGE PAROXYSTIQUEPOSITIONNEL BENIN
Physiopathologie• Cupulolithiase
• Canalolithiase
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Comment le traiter?
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VERTIGE PAROXYSTIQUEPOSITIONNEL BENIN
TraitementManœuvre de Semont Manœuvre d’Epley
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Suite du cas clinique
Trois mois plus tard• Persistance des
vertiges positionnelsavec vomissementsintenses
• Diplopie dans leregard latéral gauche
• Céphaléespostérieures
• A l’examen nystagmusvertical déclenché parle moindremouvement de la tête
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Vous demandez…
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VERTIGE POSITIONNEL:ATTENTION A CES SYMPTOMES
• Signes neurologiques ou cochléairesassociés, céphalées
• Syndrome vestibulaire persistant
• Déclenchement atypique
• Nystagmus atypique (latence, durée,direction, habituation)
• Durable et résistant aux traitements
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PRINCIPAUX DIAGNOSTICSDIFFERENTIELS
Sans signes neurologiques ou cochléaires• VPPB du canal antérieur ou du canal latéral
• Conflit vasculo-nerveux du VIII
Avec des signes neurologiques• Vertige de position central
• Vertige hémodynamique
Avec des signes cochléaires• Fistule périlymphathique
• Choléstéatome
• Déhiscence du canal semi-circulaire antérieur
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2. LE GRAND VERTIGEUNIQUE ET DURABLE
Névrite vestibulaire
ou AVC ?
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CAS CLINIQUE
Patiente de 67 ans
ATCD hypercholestérolémie (Statine), sédentaire
Vous appelle pour un vertige inaugural d’apparition brutale
A votre arrivée elle est au lit, vomissante, prostrée, les yeuxfermés
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Que lui demandez vous?
Comment l’examinez vous?
Que recherchez vous?
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Quel traitement ?
Quelle attitude: hospitalisation, maintien àdomicile, surveillance, consignes….?
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Vous êtes rappelé car lapatiente ne va pas mieux:
• Pourquoi pourrait-elle ne pasaller mieux?
• Dans ces différents cas defigure que faites vous?
Vous n’êtes pasrappelé :
• Voulez vous larevoir?
• Quand?
• Pourquoi?
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NEVRITE VESTIBULAIRE Diagnostic à la phase aiguë
• Grand vertige durable (48 heures)• Permanent• Accentué par les mouvements de tête
• Pas de signes neurologiques ou cochléaires• Syndrome vestibulaire harmonieux
• Nystagmus HR battant du côté opposé• Ataxie latéralisée et station debout possible• Signes végétatifs intenses
Physiopathologie• Processus viral, inflammatoire ou vasculaire• Equivalent vestibulaire de la surdité brusque, de
la paralysie faciale « a frigore »
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Le nystagmus vestibulaire dansla névrite
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Les anomalies posturalesunilatérales
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NEVRITE VESTIBULAIRE
Evolution• Ataxie vestibulaire régressive en 4 à 6 semaines
• Possible persistance de l’aréflexie (60%)
Diagnostic à la phase chronique• Syndrome vestibulaire chronique
• Ataxie et oscillopsie aux mouvements de la tête
• Nystagmus au head shaking test
• Hyporéflexie vestibulo-oculaire au head thrust
• Aréflexie vestibulaire (ou hypo) unilatérale à l’épreuvecalorique
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Syndrome vestibulaire unilatéralchronique
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Explorations audio-vestibulaires
Explorations vestibulaires
• Enregistrement:
• ENG
• VNG
• Stimulation:
• Test calorique
• Epreuves rotatoires
Examens posturaux
Explorations auditives
• Audiogramme
• Potentiels évoquésauditifs et otolithiques
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Traitement• A la phase aiguë: 48 h
• Repos
• Vestibuloplégiques
• Antiémétique
• Corticoïdes?
• Après 48h• Arrêt des vestibuloplégiques
• Antiémétiques
• Rééducation vestibulaire systématique
NEVRITE VESTIBULAIRE
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AUTRES ETIOLOGIES DES GRANDSVERTIGES AIGUS DURABLES
Avec des signes neurologiques• Accident vasculaire ischémique
• Cérébelleux
• Syndrome de Wallenberg
• SEP
Avec des signes cochléaires• Ischémie labyrinthique
• Labyrinthite
• Otomastoidite
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GRAND VERTIGE DURABLE:ATTENTION A CES SYMPTOMES
• Signes neurologiques
• Céphalées+++• Ataxie non latéralisée ou majeure (ne peut
pas se lever)
• Signes végétatifs peu intenses• Phase aiguë supérieure à 72 heures
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INFARCTUS DU CERVELETVESTIBULAIRE (PICA)
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3. VERTIGESRECURRENTS
Maladie de MénièreVestibulopathie récurrenteSchwannome vestibulaireMigraine VestibulaireAIT ?
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Cas clinique
Patiente de 48 ans
Antcdts:• Thyroïdectomie 1992/ Lévothyrox
• Lombosciatiques récurrentes
• Hystérectomie totale pour fibrome en mai2008
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Cas clinique
Hdlm• Sept 2008:
• Céphalées
• Acouphènes gauches permanent
• Puis, plénitude de l’oreille gauche, hyperacousie
• Puis vertiges récurrent de quelques heures (3 à 4 paran)
• Accentuation des symptômes par le stress
• Evolution:• Surdité gauche progressive
• Ataxie persistante
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Audiogrammes
2008
2009
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Vous évoquez?
Une maladie de Ménière
Un schwannome de l’acoustique
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MALADIE DE MENIERE
Diagnostic:• Crises vertigineuses de
quelques heures récurrentes
• Acouphènes et/ou surditémajorés avant la crise
• Surdité de perceptionprogressive (et fluctuante)touchant les fréquences graves
Evolution:• L’instabilité remplace les crises
vertigineuses
• Aggravation de la surditéjusqu’à la cophose
• Bilatéralisation
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Physiopathologie: hydrops endolymphatique
MALADIE DE MENIERE
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MALADIE DE MENIERE
Traitement:• Vestibuloplégiques
• Bétahistine, acétazolamide
• Chirurgicaux:
• Décompression du sac endolymphatique
• Instillation de gentamycine
• Neurectomie vestibulaire
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AUTRES VERTIGESRECURRENTS
Schwannome vestibulaire Sans céphalées, signes neurologiques ou
cochléaires• Vestibulopathie récurrente
En présence de céphalées:• Migraine vestibulaire• Migraine basilaire
En présence de signes neurologiques:• Malformation de Chiari• AIT dans le territoire vertébro-basilaire
• Vertiges exceptionnellement isolés• Problème des vertiges récurrents chez le patient âgé
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L’IRM de notrepatiente
T2DRIVE
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L’IRM de notrepatiente
T1GADO
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MIGRAINE VESTIBULAIRE
Population générale• 16% migraineux• 7% vertigeux• Comorbidité: 3,4 % (au lieu de 1,1%)
Vertiges associés au migraines• VPPB• Ménière• Mal des transports• Migraine vestibulaire:
• 1% de la population générale• 10% d’une population de vertigineux• 9% d’une population de migraineux
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Critères diagnostiques
Vertiges épisodiques
Antcdts migraineux personnels
Association pendant au moins 2vertiges: céphalées, phono-photophobie,aura visuel
Après avoir éliminé un autre diagnostic
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Traitement de la migrainevestibulaire
Traitement de fond• Propanolol, tricycliques, pizotifène (Sanmigran ®),
topiramate, flunarizine (sibellium ®), lamotrigine,acetazolamide
Traitement de la crise• Triptans
• Prométhazine (Phenergan®) ,meclozine (Agyrax®),AcétylLeucine (Tanganil ®)
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ACCIDENT ISCHIEMIQUETRANSITOIRE
Surestimation du diagnostic potentiel d’AITdevant des vertiges récurrents• Demande systématique de doppler des TSA… inutile!
Chez des patients âgés avec authentiqueAVC vertébro-basilaire• Relative fréquence des vertiges isolés dans les
semaines qui précèdent
Donc:• Diagnostic à évoquer quand le contexte s’y prête.• IRM à demander avec angioMR plutôt que
doppler
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L’insuffisance vertébro-basilaire
Si elle existe, elle doit être rare, je ne l’aijamais rencontrée!
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4. Instabilité.Syndrome vestibulairechronique progressif
Schwannome de l’acoustique
Malformation de Chiari
Aréflexie vestibulaire bilatérale
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Cas clinique
Patiente de 40 ans, médecin
Installation progressive d’une instabilitéposturale:• Majorée par les mouvements de la tête
• Majorée dans l’obscurité
• Sans troubles de la sensibilité subjective
• Accompagnée de quelques épisodes de vertigesrotatoires
Décrit une instabilité visuelle dans sesdéplacements (oscillopsie)
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A l’examen
Troubles de la marche, de type ébrieuse
Chute non latéralisée au Romberg
Pas de syndrome cérébelleux
Pas de troubles de la sensibilité, desréflexes
Pas de déviation des index
Pas de nystagmus spontané ni au headshaking test
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Vous évoquez
Une ataxie par déficit vestibulaire bilatéral
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AREFLEXIE VESTIBULAIREBILATERALE
Secondaire à une pathologie vestibulaire connue• Maladie de Ménière• Neurinome bilatéral (NFII)
Ototoxique: 17%• Aminosides
Inflammatoire• Séquelle de méningite• Maladie de système (Gougerot, Sarcoïdose): 9%• Infiltration tumorale
Dans le cadre d’une pathologie dégénérative, notammentcérébelleuse
Idiopathique: 20% des cas
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AUTRES ATAXIES VESTIBULAIRESPROGRESSIVES
Schwannome vestibulaire
Malformation de Chiari
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SCHWANNOME VESTIBULAIRE
Symptômes• Surdité progressive sans spécificité
• Instabilité progressive et parfois vertiges (de touttype)
• Acouphène unilatéral isolé
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SCHWANNOME VESTIBULAIRE Place des examens complémentaires:
• Audiométrie tonale et vocale
• PEAP
• VNG
• IRM
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TRAITEMENT DU SCHWANNOMEVESTIBULAIRE
Surveillance clinique et radiologique
Exérèse chirurgicale
Radiothérapie par gammaknife
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Malformation de Chiari
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Quelques conseils pour laroute
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TAKE HOME MESSAGES
LES URGENCES: SE MEFIER• De l’association de céphalées à une névrite
• De la récurrence de vertiges même isolés enquelques semaines chez un sujetpolyathéromateux
• De la persistance d’un VPPB au-delà de 3mois
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TAKE HOME MESSAGES
Le diagnostic d’un schwannome n’estpas une urgence
Tout vertige positionnel n’est pas unVPPB
Tout vertige n’est pas une maladie deMénière
Pensez à la migraine
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TAKE HOME MESSAGES
Si vous demandez une IRM pour des vertiges,dans tous les cas SPECIFIEZ• Coupes centrées sur le CAI, sans et avec produit de
contraste (Schwannome)
• Coupe sagittale T1 (Chiari)
Si vous suspectez un AVC ou un AIT,• Ne demandez pas de doppler
• Demandez une IRM en spécifiant :• Clichés en diffusion
• AngioMR des troncs supra-aortique et du polygone
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TAKE HOME MESSAGES
LES MEILLEURES INDICATIONS DEREEDUCATION VESTIBULAIRE• Le VPPB
• La névrite vestibulaire
• L’aréflexie vestibulaire bilatérale
LES MEILLEURES CONTRE INDICATIONSDE LA REEDUCATION VESTIBULAIRE• La dissection vertébrale
• La malformation de Chiari
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LISTING KINES VESTIBULAIRES
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Nous vous remercions.
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