L’INCONTINENCE URINAIRE FEMININE (non neurologique)

L’INCONTINENCE URINAIRE FEMININE

(non neurologique)

Le point de vue de l’urologue

N. Mottet St Etienne

PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE

La continence est un rapport de forces.

La miction nécessite une coordination.

LES ELEMENTS EN PRESENCE

La vessie: capacité suffisante, à basse pression. Rôle social majeur. Les systèmes sphincteriens (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée. * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen

INCONTINENCE URINAIRE: physiopathologie

Résulte d’un déséquilibre entre pressions endo-vésicales et forces de retenue.

PARADOXE

Puissance maximale des sphincters: 110 cm d’eau. Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm d’eau.

ARC TENDINEUX DU FACIA PELVIEN

CT par le col vésical

Effort: col vésical soutenu par fixation sur arcs tendineux

TRANSMISSION DES PRESSIONS

MECANISMES ACTUELS Contraction anticipée du plancher pelvien Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus (Leroi 04) PV

PU Précède l'effort: 250 ms Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984

Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)

SUPPORT SOUS URETRAL ET INCONTINENCE D'EFFORT

Etat initial

Rupture de la fixation: perte du soutient postérieur Rationnel des cervico-cystopexies

THEORIE DE DE LANCEY

Cervico-cystoptose Soutient sous cervical insuffisant

Rationnel des cervico-cystopexies

DONNEES ACTUELLES . . . .

Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col. . . . Et pourtant elles sont efficaces ! Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)

THEORIE INTEGRALE Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant)

Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette

Petros - Ulmsten 1993 Petros 2008

Pourtant elle est discutée Zimmern BJU Int 2010

DEFINITION DE L’INCONTINENCE

Emission involontaire d’urine par le méat urétral, en dehors d’une rétention.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Fistule urinaire, Miction par regorgement.

Urination

PRINCIPAUX TYPES D’INCONTINENCE

TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l’instabilité vésicale (Urgenturie)

TROUBLE SPHINCTERIEN

(- relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale) - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions

endo-vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT. ASSOCIATION DES MECANISMES PIEGES: les incontinences potentielles.

INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 1

1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer)

Idéal: autoquestionnaire (UPS ou MHU avec Q5 du ICIQ) 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE 3 - Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non,

nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets.

(4 - l’importance des fuites) PAD test: recherche / discordance avec examen

INTERROGATOIRE D’UNE FEMME INCONTINENTE 2

Autres points fondamentaux

Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) TROUBLES ASSOCIES: Prolapsus associé Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré

besoin. Nécessité efforts, aides digitales, . . .

EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE

TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide)

LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT:

antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif

Les positions d’examen

Ne pas hésiter

EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 2

Aspect global du périnée, trophicité Sensibilité périnéale et les réflexes. Col vésical: sa mobilité à l’effort Vessie: sa position à l’effort

Utérus et col: taille et position. Rectum Douglas. Releveurs: coordination et force. Classification prolapsus Baden et Walker 1972

Les 4 sites (U, vessie, col, rectum) + élytrocèle

EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE - 3

Diagnostiques différentiels: les fistules Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices). POINTS FONDAMENTAUX EXAMENS PROLAPSUS REDUITS LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN

EXAMEN CLINIQUE - 3

Bonney

Ne reflète pas techniques actuelles . . . .

Bonney Ulmsten

EXAMEN CLINIQUE – 4

L’examen est différent !

Bandelette sous urétrale: Manœuvre d'Ulmsten

EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus

EFFET PELOTE Plainte habituelle: dysurie Danger: résultat fonctionnel urinaire

Diagnostic uniquement clinique

EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE et prolapsus

Bonney (NB: ≠ Ulmsten) Béthoux

Les 2 associées

GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

URGENTURIES (anciennes impériositées) Fuites précédées par envie soudaine irrésistible. BRUTALE

Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie majeure

volume indépendant, essentiellement diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005]

Incontinence par hyperactivité détrusorienne: vidange vésicale

complète, jour et nuit, au repos.

GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites perçues, diurnes. Possible composante posturale. - Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des

pressions. - Insuffisance sphinctérienne à col fixé.

PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus, constipation),

les incontinences permanentes, les pollakiuries de précaution.

L’INCONTINENCE A L’EFFORT

L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE

Fuites à la marche, insensibles, stop-test négatif, Urètre fixé dans les formes pures, Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux,

Limites de l'examen clinique Manoeuvre de Bonney positive ou négative [Manoeuvre d’Ulmstem positive ou négative]

FINALEMENT INCONTINENCE D'EFFORT

LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

Immense valeur mais limitations dans certains cas - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale

- Formes associées - Importance de l’insuffisance sphinctérienne

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Il ne sont QUE complémentaires . . .

de la clinique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

EXAMENS POSSIBLES Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies)

Biologie Cytologie Examen urodynamique Examens d’imagerie

LEURS INDICATIONS . . . PAS Systématique

PLACE DE L’EXAMEN URODYNAMIQUE La débitmétrie Mesure du résidu post mictionnel La pression vésicale (cystométrie)

Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25) Mesure du besoin Recherche d’une instabilité, d’une hypertonie. Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)] Pression vésicale per-mictionnelle Relation P / D

La pression urétrale: (profilométrie) PC Au repos, en retenue, (en poussée)

NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité !) Lenormand (2000), Hermieu (2000 - 2007)

APPORTS DE L’URODYNAMIQUE

PAS pour faire le diagnostic d'une incontinence Diagnostic physiopathologique Classiquement pronostic opératoire

Dysurie / rétention post opératoire Continence

PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE

INTERETS PRATIQUES

Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie, rétention, . . . ) Prévenir la patiente du risque d’échec Adapter la technique opératoire en première intention ?

LA PRESSION DE CLOTURE Corrélation avec la clinique (patientes jamais opérées).

Seul seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007]

PC (cm d’eau)

60

30

Bonney / Ulmstend +

Bonney / Ulmstend -

PRONOSTIC OPERATOIRE

Dysurie / rétention post-opératoire

2 circonstances différentes

Etat pré-opératoire: acontractilité vésicale

Etat post-opératoire: obstruction chirurgicale

ACONTRACTILITE VESICALE

INTERROGATOIRE: le dépistage BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du Dmax, Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement mictionnel

difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)

FINALEMENT BUD: Quand ?

PAS SYSTEMATIQUE si incontinence urinaire d'effort pure. (bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel) SYSTEMATIQUE si (Hermieu 2007)

Antécédent chirurgie incontinence Association urgenturie ± fuites Incontinence sévère Anomalies mictionnelles Test à la toux négatif Faible capacité vésicale Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale

LES AUTRES EXAMENS

Enregistrements couplés à la radiographie Intérêt pour l’analyse fonctionnelle du col vésical.

L’électromyographie

- détection (recherche d’une activité musculaire), - stimulo-détection (mesure de la vitesse de conduction)

LA RADIOLOGIE

Cystographie : indispensable en neuro-urologie Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007]

Mieux: IRM dynamique si disponible (Hermieux 2007)

ECHOGRAPHIE / IRM: indispensable pour certains (?),

Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles, Intéressante en post-opératoire.

L’URETRO-CYSTOSCOPIE

Peu de place en pré-opératoire si IUE pure Intérêts

Diagnostic différentiel (tumeurs ...) des incontinences mixtes, Complications et échecs opératoires (fils, matériel ...)

TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE

URINAIRE FEMININE

TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE

BUT: faire disparaître la gène ressentie.

Ils ne doivent pas aggraver.

Le but n’est pas la correction anatomique

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

- alpha-adrénergiques: non - béta-bloquants: non Oestrogènes: OUI

Uniquement oestrogènes naturels par voie locale Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994),

Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.

LA REEDUCATION

DEUX BUTS physique: amélioration musculature périnéale et utilisation, psychologique de soutien.

Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back. Electrostimulation à domicile: PAS de place (Leriche Progres Urol 2010)

Indications: testing des releveurs, inversion de commande. Prescription: 15 séances initiales. Nombre global validé par le rééducateur

LA REEDUCATION: résultats

Guérison complète: 20 à 30 % Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000)

FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES

Grade de l’incontinence Testing musculaire > 2 PC > 40 cm d’eau

LA REEDUCATION: résultats 2

Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83% Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990)

Evolution des bons résultats initiaux

A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou guéries initialement (Lopez 1992).

+ + + Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes + + + Importance de la qualité de prise en charge (Konstantinidou 2007)

PLACE DE LA CHIRURGIE

Pour les échecs (ou les impossibilités) de la rééducation.

BUTS DE LA CHIRURGIE sur la continence: elle doit être totale sur la miction: elles doit être normale sur les troubles associés: correction fonctionnelle (pas anatomique)

Opérer pour guérir ou améliorer la gène,

Eviter d’aggraver, Prévenir les complications à distance.

REMARQUE: la définition du succès.

LA CHIRURGIE MODE D'ACTION

CERVICO-CYSTOPEXIE: mode d’action

Etat initial

cervico-cystoptose

Mode d'action

Réfection du hamac: cervico-cystopexie

LES CERVICO-CYSTOPEXIES

Burch

Bandelette sous cervicale (Goebel Stoeckel)

Bologna

TECHNIQUES ACTUELLES: "LES TVT"

Ne réalisent PAS une cervico-cystopexie Donc

Examen clinique différent Rationnel de fonctionnement différent Et indications différentes ?

Techniques, nature, ancillaires multiples, voies diverses.

(Hermieu 2003 - 2010)

Uniquement: poly-propylène tricoté

Examen clinique: 2 tests différents ?

Bonney + Bonney -

Ulmsten + TVT / Cervico-cystopexie

TVT ou injection / SUA

Ulmsten - SUA ou injections (?)

Bonney + (N = 184) Bonney - (N = 60)

Ulmsten + N = 184

Continence post TVT 96,2%

N = 57 Continence post TVT

78,3%

Ulmsten - N = 3 Continence post TVT: 33%

Calestroupat 2004

BANDELETTES SOUS-URETRALES 2 voies possibles

TVT like TOT like

Techniques différentes. Résultats différents ? Hermieu Progres Uro 2010

TVT: principe technique

Passage aiguille

LE TVT

N = 120 (multicentrique). Recul moyen 15 mois. 86% continence normale. 4% échec. Soulier 2000

N = 60. Recul > 1 an.

88% continence normale (10 impérieuses dont 5 avec TTT, 2 IUE) Zerbib 2001

N = 106. Résultats identiques: 4 mois / 3 ans. Jacob 2001

Globalement: 90% succès à 5 ans. La nouvelle référence. Comparaison avec Burch ? Prospectif randomisé. Continence : pas de différence

Effets secondaires: TVT mieux que Burch (Ward 2004)

Méta-analyse Sung Am J Obstet Gynecol 2007

TVT ET INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE

N = 45 (PC < 30 cm): 77,8% continence totale à 6 mois. Rousseau 2001 N = 15 (PC < 30 cm): 75% continence effort, 59% continence totale Conquy 2001

N = 18 (PC < 40 cm): 55% continence totale. Campos Fernandes 2005 N = 72 [Ulmsten +] (PC < 40 cm) Rolland 2007

Guérison: 70% (questionnaire) / 67% (examen clinique + questionnaire) PC < 30 cm: 74% guéries - PC < 20 cm: 63% guéries

Absence d’hypermobilité: facteur échec

TVT: COMPLICATIONS

Revues: Hermieu 2003 - Novara 2008

Per-opératoires: perforations vésicales 1-23%, hématome 1-2%, irritation nerf

obturateur 1,5%, Possible: Plaie gros vaisseaux (technique si > 30°), plaie digestive Post-opératoires Rétention : 5-10% (jusqu'à 27%) Dysurie 7% (jusqu'à 30%). Courbe apprentissage (Lugagne 2000)

Extrusion bandelette (1%). Pollakiurie, impériosités (5-29% !) Douleurs chroniques: 1 - 2%

VOIE TRANS-OBTURATRICE

VOIE TRANS-OBTURATRICE

N = 32. Recul moyen 17 mois. Delorme 2003

90% guéries, 9% améliorées. 0 complications per-opératoires. N = 141. Recul moyen 17,4 mois. Grise 2004

85% guérison, 7% améliorées. 6 impériosités de novo 1 perf. Vésicale, 1 urétrale, 3 cds vaginal N = 292. Recul moyen 12 mois Hermieu 2004

83,6% guérison, 9% améliorées, 2% impériosités de novo plaies 2 vessie, 4 urètre, 7 vagin. 2% rétention post-opératoire.

TOT / TVT: efficacité différente ?

Trajets Différents pour angles: 101° (TVT) / 118° (TOT) Impact pratique ? Cotte 2004

Résultats: pas différents TVT N = 200. Mansoor. 2004 N = 148 (Porena 2007)

Méta-analyse (Novara 2007, Latthe 2007, Long Curr Opin Obstet Gynecol 2009)

Insuffisance sphinctérienne: TOT et TVT: efficacité du même ordre (Ballanger 2004)

TOT < TVT: suggéré (Jeong 2008 – Schierlitz Obstet Gynecol 2008)

TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2%

TOT / TVT: efficacité différente ?

TOT / TVT: morbidité différente ?

Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015

Efficacité objective: OR: 1,35 (1,1 – 1,67)

TOT / TVT

Efficacité subjective: OR: 1,24 (1,04 – 1,49)

Essais randomisés: 1996 – 01 2014 Bandelette monofilanement macropore 1 an de recul minimum

Revue systématique 2015 Seklehner. J Urol 2015

Morbidité TVT: plus de perforations vésicale (OR: 5,72 [2,94-11,12]) / de saignement (2,65 [1,54-4,59]) TVT: moins de perforations vaginales (OR: 0,20 [0,15-0,56] / de douleurs neurologiques (0,35 [0,25-0,5]) Pas de différence: érosion, rétention, infection, troubles urinaires

LES INJECTIONS PERI-URETRALES

PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%.

Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de

guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21) . . . Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3,5 / jour - 0,9/ jour (Tamanini 2006)

Bulkamid°: (gel non résorbable): N = 25. 64% guérison (3 mois) – 68% (1 an).

Isom-Batz J Urol 2009

Globalement: possible . . . échec (alternative SUA) / refus chirurgie – très agé. Pas si urètre fixé. Cortesse Progrès Urol 2010 – Herlieu Progrès Urol 2010

SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

376 SUA implantés. Recul moyen: 9,6 ans. Costa Eur Urol 2013

Nîmes N = 376 Continence totale 85,6%

Fuites minimes 8,8% Incontinence 5,6% Explantation 12,8%

Evolution long terme (recul moyen 14 ans) 85% sphincters en place (35% sphincter initial) Richard 2004

Confirmation. Explantations: < 4 ans / > 8 ans.

AUTRES MOYENS

OBTURATEURS URETRAUX Abandonnés MICRO-BALLONS IMPLANTABLES Résultats moyens Chartier-Kastler 2004

N = 67. Recul moyen: 12 mois 57% continence totale. Réelle alternative au sphincter ? GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES Avenir probable: injection intra-sphinctérienne: myoblastes et fibroblastes N = 123. Suivi ≥ 1 an. 79% continence totale (1 an) - 13% amélioration nette

(Mitterberger 2007)

RESTE T'IL DES INDICATIONS DES CERVICO-CYSTOPEXIES ?

Marginales Les CI des gestes sous urétraux: séquelles chirurgie urétrale, . . . Boccon Gibod Progrès Urol 2010

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

DYSURIE RETENTION POST-OPERATOIRE ECHEC

Col bien fixé: insuffisance sphinctérienne certaine Col très mobile: montage ?

CAS PARTICULIER: patiente très agée

Traitement hormonal impératif.

Gestes à adapter à l‘état général et à l’activité.

Possibilité de conserver un prolapsus, facteur de continence.

IINTERVENTION DE LEFORT

Exérèse muqueuse vaginale (gouttières exceptées)

Exérèse terminée Fermeture en 2 plans après refoulement du prolapsus

Intervention terminée

LES INCONTINENCES PAR URGENCES

"INSTABILITE URETRALE" INSTABILITE VESICALE

"L’INSTABILITE URETRALE"

Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute de la PC > 15 cm d’eau, à distance du remplissage vésical.

Recherche d’un contexte psychologique + + + Rechercher systématiquement

urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes), maladie neurologique centrale, béance cervicale en station verticale.

Cadre remis en cause par ICS 2005

INSTABILITE URETRALE: traitements

Rééducation périnéo-sphinctérienne Alpha + Béta - Section du muscle pré-pubien ! . . . Qui n'existe pas

Comment traiter un symptôme qui n'a pas de définition claire ?

L’INSTABILITE VESICALE

Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos. Augmentation de la PV > 15 cm d’eau, avant la capacité maximale.

Signes d’accompagnement à rechercher (neurologique ?) Etiologies:

Affections vésicales et urétrales Affections régionales: inflammatoire locale, . . . Affection neurologique centrales Les “instabilités psychogènes”

INSTABILITE VESICALE: traitements

Rééducation Biofeedback

Médicamenteux:

les oestrogènes les parasympatholytiques

Toxine botulique Chirurgie

Stimulateurs implantables S3, agrandissement vésical

Anticholinergiques: données actuelles

Revue générale (Ouslander NEJM 2004)

Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003)

32 essais. 6800 patients. Essais randomisés contre placébo. OAB chez adultes (homme / femme).

Par définition: urodynamique OU symptomes Patients neurologiques inclus. Questions Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions)

Secondaires: analyses urodynamiques

RESULTAT SUBJECTIF

Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)

RESULTATS OBJECTIFS

1 épisode de fuite de moins . . . / 48 H

1 miction de moins . . . / 48 H

RESULTATS URODYNAMIQUES

Capacité maximale + 49 ml (produits po)

Volume résiduel + 3,5 ml (produits po)

EFFETS SECONDAIRES Sortie d'essai (effet secondaire)

(produit / placébo)

Bouche sèche: risque x3 . . . Particulièrement élevé si agé

PREDICTION DE RESULTAT

Pas de différence efficacité en fonction (Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005)

Age Sexe Diagnostique (neurologique / non neurologique) Type de produit utilisé (Mais . . . essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)

Autres produits Solifénacine (Vésicare°) Changement / état initial

N = 1281 Double aveugle

placébo Solifénacine 5 mg

Solifénacine 10 mg

Toltérodine (détrusitol)

Impériosité / j - 1,4 - 2,85 - 3,07 - 2,05 Incontinence / j - 0,62 - 1,41 - 1,36 - 0,9

Miction / j - 1,2 - 2,19 - 2,61 - 1,88

Volume moyen / miction

+ 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4

Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6% Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6%

Chapple BJUInt 2004

N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)

Autres produits

Chlorure de Trospium (Ceris°)

Efficacité: pas de différence avec les autres Effets secondaires: pas de passage de la barrière hémato-encéphalique Intérêt chez sujet agé (Conquy Progrès Urol 2010)

Futur ? β3 agonist (Mirabegron). EMEA approved 12/2012

Finalement les anticholinergiques

Anticholinergiques: certaine efficacité Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41)

Efficacité objective > placébo . . .

. . . MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H - 1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml)

Effets secondaires > placebo Bouche sèche: x 3 Constipation Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004)

(sujet agé - dément, . . . )

Nouveaux produits: gain réel ? ? ? (Prescrire 2005)

Echecs rééducation / anticholinergiques

Neurostimulation Cours spécifique Période test puis post test. Si positif: implantation définitive Injection toxine Botulique (non neurologique) fait également si non neurologique (y compris sans hyperactivité) Préalable: infirmation autosondage - réinjections (risque rétention: 0 – 45%) Questions actuelles: dose (200 UI Botox) – indications - sites

injection – effets secondaires long terme - . . . Hors AMM (plus longtemps)

CONCLUSION GENERALE

Rôle fondamental de l’interrogatoire

Rôle primordial de l’examen clinique

Rôle important de l’examen urodynamique.