5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
1/67
1
Skenario C Blok 5
Arya duta, laki-laki, 30 tahun, sedang antri untuk menabung uang di bank. Tiba-tiba terjadi
perampokan bersenjata di bank tersebut dan ia terkena peluru nyasar di dada sebelah kanan,
serta mengalami perdarahan pada daerah hidung akibat terjatuh membentur lantai. Ia
kemudian dibawa ke UGD Rumah Sakit Muhammad Hoesin. Hasil pemeriksaan dokter
menyatakan, tampak peluru masuk pada ruang antara tulang iga ke 4 dada kanan. Arya Duta
mengeluh kesulitan bernafas, serta nyeri dada sewaktu bernafas. Dokter menyatakan Arya
mengalmai pneumothoraks.
I. Klarifikasi istilah1. Peluru nyasar : Peluru yang ditembakkan tanpa atau salah target2. Perampokan : Mengambil barang orang dengan paksa3. Dada sebelah kanan : Regio thorax dextra4. Pendarahan : Keluarnya darah karena trauma yang menyebabkan
robeknya pembuluh darah
5. Daerah hidung : Regio nassal6. UGD : Unit Gawat Darurat; tempat dilakukannya tindakan
secara cepat
7. Ruang Tulang iga ke- 4 : intercostal space costa IV dextra8. Kesulitan bernafas : Kesulitan masuk dan keluarnya udara ke dalam saluran
pernafasan
9. Nyeri dada : Rasa sakit pada regio thorax10.Bernafas : Proses keluar masuknya udara melalui saluran
pernafasan
11.Pneumothorax : Udara atau gas dalam rongga pleura, biasanya akibattrauma (traumatic atau open p.) atau akibat suatu proses patologis.
II. Identifikasi Masalah1. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, terkena peluru nyasar di dada sebelah kanan.2. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, mengalami perdarahan pada daerah hidung akibat
terjatuh membentur lantai.
3. Hasil pemeriksaan dokter (termasuk anamnesa):a. tampak peluru masuk pada ruang antara tulang iga ke 4 dada kanan.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
2/67
2
b. Mengeluh kesulitan bernafasc. Nyeri dada sewaktu bernafas
4. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, didiagnosa mengalami pneumothorax
III. Analisis Masalah1. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, terkena peluru nyasar di dada sebelah kanan.
a. Organ apa saja yang mungkin terkena peluru pada kasus ini?Kerusakan yang terjadi dipengaruhi oleh kedalaman peluru tersebut
menembus, pada masing-masing kedalaman peluru tersebut dapat melukai
M.pectoralis major, Costa IV, dan Pulmo dextra.
b. Bagaimana histologi pada regio thorax dextra?
Visceral Pleura
Setiap paru disusun oleh membran serosa yang sangat halus, pleura, yang
disusun dalam bentuk kantung invaginasi tertutup. Sebagian dari membran serosa
meliputi permukaan paru-paru dan dips ke dalam celah antara lobus nya, hal itu
disebut pleura paru (pleura visceral). Pleura visceral berasal dari mesoderm.
Pleura visceral terpasang langsung ke paru-paru, sebagai lawan parietal pleura,
yang melekat pada rongga dada lawan. Ruang antara kedua membran halus yang
dikenal sebagai ruang intrapleural (rongga pleura). Kontraksi diafragma menyebabkan
tekanan negatif dalam ruang ini dan memaksa paru-paru untuk memperluas, sehingga
pernafasan pasif dan aktif inhalasi. Proses ini dapat dibuat kuat melalui kontraksi otot-
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
3/67
3
otot interkostal eksternal, memaksa tulang rusuk untuk memperluas dan membantu
dengan tekanan negatif dalam ruang intrapleural, yang menyebabkan paru-paru untuk
mengisi dengan udara
Parietal pleura
Bagian dari pleura eksternal untuk garis pleura paru permukaan dalam dinding
dada, meliputi diafragma, dan tercermin melalui struktur menempati tengah dada,
bagian ini disebut pleura parietal. Pleura parietal melekat pada dinding rongga dada
dan diinervasi oleh saraf interkostal dan saraf frenikus.
Parietal pleura garis dinding dada, menutupi permukaan superior diafragma dan
memisahkan rongga pleura dari mediastinum. Bagian pesisir garis parietal pleura
aspek dalam dari tulang rusuk dan otot interkostal intervensi, yang dipisahkan dari
mereka oleh fasia endothoracic. Ini bagian dari pleura parietal yang diinervasi oleh
saraf interkostal. Bagian diafragma dari parietal pleura ignimbrit diafragma dan
diinervasi oleh saraf frenikus di bagian tengah dan oleh saraf interkostal di bagian tepi
nya. Bagian mediastinum dari pleura parietal membentuk dinding lateral mediastinum
dan diinervasi oleh saraf frenikus.
c. Bagaimana anatomi pada dinding thorax dextra? (pulmo, musculus,topografi thorax, proyeksi, vaskularisasi, inervasi)
musculusa. M. interkostalis eksterna : otot ini mengisi rongga interkostalis dari vertebra di
posterior sampai perbatasan kostokondral di anterior dimana otot tersebut berubah
menjadi membran interkostalis anterior yang tipis. Serabut-serabutnya berjalan
kebawah dan kedepan dari kosta atas ke kosta di bawahnya.
b. M. interkostalis interna : otot ini mengisis rongga interkostalis dari sternum di
anterior sampai angulus kosta di posterior dimana otot ini berubah menjadi membran
interkostalis posterior yang mencapai korpus vertebralis di belakang. Serabutnya
berjalan ke bawah dan belakang.
c. M. interkostalis innermost : kelompok otot ini terdiri dari mm. Subkostalis di
posterior, m. interkostalis intima di lateral, dan m. torakalis transversus di anterior.
Serabut-serabutnya meliputi lebih dari satu rongga interkostalis.
innervasi
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
4/67
4
Nervus interkostalis adalah rami anterior primer dari nervus segmentalis torakalis.
Hanya enam nervus teratas yang berjalan dalam rongga interkostalis, sisanya masuk
dalam dinding anterior abdomen.
Cabang nervus interkostalis :
a. Nervus kutaneus anterior dan cabang-cabang lateralnya.b. Cabang kolateral yang menyuplai otot di rongga interkostalis (juga disuplai oleh
nervus interkostalis utama).
c. Cabangsensorisdari pleura (nervus atas) dan peritoneum (nervus bawah).d. Nervus interkostalis ke-1 bergabung dengan pleksus brakialis dan tidak memiliki
cabang kutaneus anterior.
e. Nervus interkostalis ke-2 bergabung dengan nervus kutaneus medialis di lenganmelalui cabang nervus interkostobrakialis. Oleh karena itu nervus ini menyuplai
kulit ketiak dan sisi medial lengan.
TopografiThorax (dada) adalah daerah tubuh yang terletak di antara leher dan abdomen. Thorax
rata di bagian anterior dan posterior, namun melengkung di bagian samping. Rangka
dinding thorax dinamakan cavea thoracisdibentuk oleh columna vertebralis di bagian
belakang, costae dan spatium intercostae di samping, serta sternum dan cartilagocostalis di depan.
Di bagian atas thorax berhubungan leher, dan di bagian bawah dipisahkan dari
abdomen oleh diaphragma (memisahkan cavitas thoracis dan cavitas abdominis).
Cavea thoracis melindungi paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan otot-
otot thorax, extremitas superior, abdomen dan punggung.
Vaskularisasi
1. Arteriae dan venae intercostalesSetiap spatium intercostale mempunyai satu arteria intercostalis posterior yang besar
dan dua arteria intercostalis anterior yang kecil.
a. Arteriae intercostales posterioresDua spatium intercostale yang pertama berasal dari arteria intercostalis
suprema, cabang dari truncus costocervicalis dari arteria subclavia. Arteriae
intercostales posteriores pada sembilan spatium intercostale yang terbawah
dipercabangkan dari aorta thoracica (pars thoracica aortae)
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
5/67
5
b. Arteriae intercostales anterioresPada enam spatium intercostale yang pertama merupakan cabang arteria
thoracica interna. Arteriae intercostales anteriores pada spatium intercostale
yang lebih bawah dipercabangkan dari arteria musculophrenica, salah satu
cabang terminal arteria thoracica interna.
Masing-masing arteria intercostalis memberikan cabang untuk otot-otot, kulit,
dan pleura parietalis. Pada daerah glandula mammaria perempuan, dcabang-
cabang yang mennuju ke struktur-struktur permukaan sebagian besar adalah
cabang yang besar.
c. Venae intercostales posterioresVena yang sesuai mengalirkan darah kemballi ke vena azygos atau vena
hemazygos.
d. Venae intercostales anterioresMengalirkan darah ke vena thoracica interna dan vena musculophrenica.
2. Arteria thoracica internaMendarahi dinding anterior tubuh dari clavicula sampai umbilicus. Arteria ini
dipercabangkan dari bagian pertma arteria subclavia di daerha leher. Arteria thoracica
interna berjalan vertical ke bawah pada pleura di belakang cartiagines costales, satu
jari lateral terhadap sternum, dan berakhir pada spatium intercostale VI dengan
bercabang menjadi arteria epigastrica superior dan arteria musculophrenica.
3. Vena thoracica internaMulai sebagai vena-vena kecil yang berjalan bersama arteria thoracica interna. Vena-
vena kecil ini kemudian menjadi satu membentuk sebuah pembuluh, yang akan
mengalirkan darahnya ke vena brachocephalica pada masing-masing sisi.
Proyeksi1. Costae
Costa I terletak lebih dalam dari clavicula dan tidak dapat diraba. Permukaan lateral
costa-cota lainnya dapat diraba dengan menekankan jari-jari ke atas pada axilla dan
kemudian turun ke bawah sepanjang permukaan laterla dinding thorax. Costa XII
dapat dipergunakan untuk identifikasi costa tertentu dengan menghitungnya dari
bawah. Tetapi pada beberapa orang tertentu, costa XII sangat pendek dan sukar
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
6/67
6
diraba. Pada keadaan ini cara lain yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
costae adalah dengan pertama-tama meraba angulus sterni dan cartilago costalis II.
2. DiaphragmaCentrum tendineum diaphragma terletak tepat di belakang symphysis xiphosternalis.
Pada posisi setengah respirasi, puncak kubah kanan diaphragma mencapai pinggir
atas costa V pada linea medioclavicularis, tetapi kubah kiri hanya mencapai pinggir
bawah costa V.
3. PulmoApex paru menonjol ke leher. Apex ini dapat dipetakan pada permukaan anterior
tubuh dengan membuat garis melengkung dan konveks ke atas, dari articulatio
sternoclavicularis sampai ke titik yang jaraknya 2,5 cm di atas batas lateral dari
sepertiga bagian medial clavicula.
4. PleuraBatas-batas cavitas pleuralis dapat dilukiskan sebagai garis-garis pada permukaan
tubuh. Garis-garis yang menunjukkan batas-batas pleura parietalis yang letaknya
dekat dengan permukaan tubuh dinamakan garis lipat pleura.
Pleura cervicalis menonjol ke atas ke dalam leher dan mempunyai petunjuk
permukaan yang identik dengan garis apex pulmonis. Pinggir anterior pleura kanan
berjalan ke bawah di belakang articulatio sternoclavicularis, hampir mencapai garis
tengah di belakang angulus sterni. Pinggir bawah pleura pada kedua sisi mengikuti
garis melengkung yang menyilang costa VIII pada linea medioclavicularis, dan costa
X pada linea axillaris media, dan mencapai costa X dekat columna vertebralis, yaitu
pada pinggir lateral musculus erector spinae.
5. Pembuluh Darah ThoraxArcus aortae, pangkal arteria brachiocephalica, dan arteria carotis communis sinistra,
terletak di belakang manubrium sterni. Vena cava superior dan bagian terminal vena
brachiocephalica dextra dan snistra juga bermula di belakang manubrium sterni.
Arteria, vena thoracica interna berjalan vertikal ke baawh, posterior terhadapa
cartilago costalis, 0,5 inci (1,3 cm) lateral terhadap pinggir sternum, sampai spatium
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
7/67
7
intercostale VI.vena, arteria, nervus intercostalis (vena, arteria, nervusVAN-
merupakan susunan dari atas ke bawah). Terletak tepat di bawah costa yang sesuai.
d. Bagaimana fisiologi dari sistem pernafasan (pulmo, cavum pleura)?Pleura
Paru menempati sebagain besar rongga thoraks. Terdapat dua buah paru, masing-
masing dibagi menjadi beberapa lobus dan masing-masing mendapat satu bronkus. Jaringan
paru itu sendiri terdiri dari serangkaian saluran napas yang sangat bercabang-cabang,
alveolus, pembuluh darah paru, dan sejumlah besar jaringan ikat elastik. Satu-satunya otot di
dalam paru adalah otot polos di dinding arteriol dan dinding bronkiolus, di mana keduanya
berada di bawah kontrol. Tidak terdapat otot di dalam dinding alveolus untuk
mengembangkan atau mengempiskan alveolus selama proses bernapas. Perubahan volume
paru (dan perubahan volume alveolus yang menyertainya) ditimbulkan oleh perubahan dalam
dimensi rongga thoraks.
Paru menempati sebagian besar volume rongga thoraks (dada), dan struktur-struktur
lain di dada adalah jantung dan pembulu-pembuluh terkaitnya, esofagus, timus, dan beberapa
saraf. Dinding dada (thoraks) luar dibentuk oleh 12 pasang iga melengkung, yang
berhubungan dengan sternum (tulang dada) di anterior dan vertebra thorakalis (tulangpunggung) di posterior. Sangkar iga merupakan tulang protektif bagi paru dan jantung.
Diafragma, yang membentuk lantai rongga thoraks, adalah suatu lembaran otot rangka yang
lebar, berbentuk kubah, dan memisahkan secara total rongga thoraks dari rongga abdomen.
Otot ini ditembus hanya oleh esofagus dan pembuluh darah yang melintasi rongga thoraks
dan abdomen. Di leher, otot dan jaringan ikat menutup rongga thoraks. Satu-satunya
komunikasi antara thoraks dan atmosfer adalah melalui saluran napas ke dalam alveolus.
Seperti paru, dinding dada mengandung banyak jaringan ikat elastik.
Cavum pleura
Kantung pleura berfungsi memisahkan masing-masing paru dari dinding thoraks.
Setiap paru dipisahkan dari dinding thoraks dan struktur lain di sekitarnya oleh suatu kantung
tertutup berdinding rangkap, yaitu kantung pleura. Interior kantung pleura dikenal sebagai
rongga pleura. Dalam gambar, ukuran rongga pleura sangat diperbesar untuk mempermudah
visualisasi; pada kenyataannya, lapisan-lapisan kantung pleura bersuatu cairan intrapleura
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
8/67
8
(intra artinya di dalam) tipis, yang melumasi permukaan pleura selagi keduanya saling
bergeser sewaktu pergerakan napas.
2. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, mengalami perdarahan pada daerah hidung akibatterjatuh membentur lantai.
a. Bagaimana histologi nassal (kartilago hialin, epitel)?Hidung terdiri atas kerangka tulang dan tulang rawan yang dibungkus oleh jaringan
ikat dan kulit. Ia terbagi dalam rongga hidung (cavum nasale) dextra dan sinistra dan septum
hidung (septum nasale).
1. Kartilago HialinKerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di
bagian bawah hidung, yaitu
1.1Sepasang kartilago nasalis lateralis superior1.2Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor)1.3Tepi anterior kartilago septum
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
9/67
9
2. EpitelBagian dalam hidung dilapisi 4 jenis epitel yakni epitel berlapis gepeng, epitel kuboid dan
kolumnar tanpa silia, serta epitel kolumnar berlapis dengan silia. Adapun epitel yang sangat
khas pada regio ini adalah epitel olfaktoria. Di dalam epitel olfaktoria ini terdapat reseptor
sensoris pembau. Letaknya di daerah khusus pada mukosa hidung yang terdapat di atap
rongga hidung dan meluas ke bawah sampai pada kedua sisi septum dan sedikit ke atas konkanasalis superior. Di dalam epitel ini terdapat 3 jenis sel yakni sel sustentakular, sel basal dan
sel olfaktorius.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
10/67
10
b. Bagaimana anatomi nassal (vaskularisasi cavum nasii)?Pembagian cavum nasi
Pintu masuk cavum nasi disebut nares anteriores atau nosetril, sedangkan batas
antara cavum nasi dan nasopharynx adalah choana (nares posteriores).
Cavum nasi merupakan suatu ruangan yang dibatasi oleh atap, lantai, lateral, dan
medial.
1. Atap cavum nasi : os frontonasal, os ethmoidal, os sphenoidal2. Lantai cavum nasi : palatum durum (processus palatina os maxilla, lamina
horizonal os platina)
3. Dinding lateral:a. Os nasal, os maxilla, os lacrimal, os ethmoidal, os concha nasalis inferior, dan
pars perpendicularis os palatini
b. Cartilago laterlis nasi, cartilago alaris mayor crus lateral, cartilago alarisminor, dan cartilago sessamoid.
Cavum nasi dextra dan sinistra dibatasi oleh septum nasi yang dibentuk oleh 2 tulang dan 2
cartilago:
1.
Os vomer dan lamina perpendicular os ethmoidal2. Cartilago alaris mayor crus medial dan cartilago septi nasi
Berdasarkan epitel pelapisnya, cavum nasi dibagi menjadi 3 yaitu,
1. Vetibulum nasi, dilapisi epitel squamous complex, terdapat vibrissae (rambut)2. Regio respiratoria, dilapisi epitel pseudocolumnar3. Regio olfaktoria, dilapisi neuroepitelium yang berasal dari n. Olfaktorius menembus
lamina et foramina cribrosa
Vestibulum nasi dan Regio espiratoria dibatasi oleh limen nasi
Cavum Nasi Propria
Struktur yang terdapat di dalam cavum nasi propria:
1. Meatus nasi inferior, terdapat muara dari ductus nasolacrimalis2. Concha nasalis inferior, terdapat os concha nasalis inferior
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
11/67
11
3. Meatus nasi media, terdapat muara dari sinus maxillaris, sinus frontalis, cellulaeethmoidalis anterior et media
Jika concha nasalis media dibuka, akan terlihat:
a. Hiatus semilunaris (cekungan)b. Bulla ethmoidalis (penonjolan yang disebabkan oleh cellulae ethmoidalis media)
4. Concah nasalis media5. Meatus nasi superior, terdapat muara dari cellulae ethmoidalis posterior6. Concha nasalis superior7. Recessus sphenoethmoidalis, terdapat muara dari sinus sphenoidalis8. Atrium nasi, ruangan di depan concha asalis media9. Aggernasi, peninggian di dekat atriumm nasi, terdapat carina nasi (reseptor bersin)
Vaskularisasi cavum nasi
1. Arteri ethmoidalis anterior et posteriorArteri nasalis anterior lateral et septi2. Arteri sphenopalatinaArteri nasalis posterior laterla et septi
Arteri nasalis posterior septi akan berjalan menuju canalis incisivus dan nantinya akan
beranastomosis dengan arteri palatina mayor. Isi canalis incisivus: a palatina mayor, a
nasalis posterior septi dan nervus nasopalatinus
Plexus Kiesselbach: anyaman pembuluh darah di bagian anterior septum nasi. Pembentuk
adalah a nasalis anterior septi et posterior septi, a palatina mayor, a labialis superior.
Epistaksis anteriorbiasanya karena pecahnya plexus kiesselbach. Epistaksis posterior
biasanya karena ruptur a sphenopalatina
Innervasi cavum nasi
Anterior : n nasalis anterior(cabang dari n ethmoidalis anterior). Merupakan inervasi
sensoris. Nasalis anterior juga mempercabangkan r nasalis eksternus yang menginervasi
hidung bagian luar.
Posterior : n nasalis posterior inferior et superior (cabang dari ganglion sphenopalatina
untuk membawa inervasi parasimpatisdan ganglion cervicalsuperioruntuk inervasi
simpatis)
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
12/67
12
Efek parasimpatispada cavum nasi : sekresi mukusdan vasodilatasi
SINUS PARANASAL
1. Sinus frontalis
a. Muara : meatus nasi media
b. Inervasi : nervus supraorbital
c. Vaskularisasi : arteri ethmoidalis anterior
d. Sistem Limfatikus : lnn Retropharynx
2. Sinus maxillaris
a. Muara : meatus nasi media
b. Inervasi : nervus infraorbital
c. Vaskularisasi : arteri infraorbital
d. Sistem Limfatikus : lnn submandibulla
3. Cellulae ethmoidalis
a. Muara :
- Cellulae ethmoidalis anterior dan media : meatus nasi media
- Cellulae ethmoidalis posterior : meatus nasi superior
b. Inervasi : nervus ethmoidalis anterior et posterior
c. Vaskularisasi : arteri ethmoidalis anterior
d. Sistem Limfatikus : ?
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
13/67
13
4. Sinus sphenoidalis
a. Muara : recessus sphenoethmoidalis
b. Inervasi : nervus ethmoidalis posterior
c. Vaskularisasi : arteri ethmoidalis posterior
d. Sistem Limfatikus : lnn Retropharynx
c. Bagaimana mekanisme perdarahan?Tertembak lalu jatuh lalu terjadi tekanan yang kuat pada pembuluh darah
intercostalis. Dimana pembuluh darah intercostalis memiliki tekanan darah yang mengalir di
dalamnya. Mengakibatkan pecahnya pembuluh darah intercostalis.
d. Bagaimana mekanisme pembekuan darah?Bekuan darah terjadi akibat terpicunya suatu reaksi berantai yang melibatkan
faktor-faktor pembekuan plasma. Koagulasi darah, atau pembekuan darah, adalah
transformasi darah dari cairan menjadi gel padat. Langkah terakhir dalam pembentukanbekuan adalah perubahan fibrinogen, suatu protein plasma yang dapat larut dan berukuran
besar yang dihasilkan oleh hati dan secara normal selalu ada di dalam plasma, menjadi fibrin,
suatu molekul tak larut berbentuk benang. Perubahan fibrin ini dikatalisis oleh enzim trombin
di tempat cedera. Molekul-molekul fibrin melekat ke permukaan pembuluh yang rusak,
membentuk jala longgar yang menjerat sel-sel darah, termasuk agregat trombosit. Massa
yang terbentuk, atau bekuan biasanya tampak merah karena banyaknya SDM yang
terperangkap, tetapi bahan dasar bekuan adalah fibrin yang berasal dari plasma. Jala fibrin
awal ini relatif lemah, karena untai-untai fibrin saling menjalin secara longgar. Namun,
dengan cepat terbentuk ikatan kimia antara untai-untai fibrin yang berdekatan untuk
memperkuat dan menstabilkan jala bekuan ini. Proses pembentukan ikatan silang ini
dikatalisis oleh suatu faktor pembekuan yang dikenal sebagai faktor XIII (fibrin-stabilizing
factor), yang secara normal terdapat dalam plasma dalam bentuk inaktif.
3. Hasil pemeriksaan dokter:a. tampak peluru masuk pada ruang antara tulang iga ke 4 dada kanan.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
14/67
14
i. Bagaimana interpretasi peluru masuk ke intercostal space costaIV
Pada dextra, batas jantung terletak pada cartilago costa II sampai VI, terletak 3 cm
dari tepi sternum. Pada intercostalis space IV terdapat katup mitral jantung, Linea
Midclavicularis sinistra dan terdapat katup tricuspidalis jantung, Linea sternalis sinistra.
b. Mengeluh kesulitan bernafasi. Bagaimana interpretasi kesulitan bernafas
Saat peluru menembus pleura dari pulmo dextra Tn. Arya Duta, hal ini menyebabkan
udara masuk ke dalam rongga pleura. Masuknya udara ke dalam cavum pleura menyebabkan
tekanan udara di dalam cavum pleura melebihi tekanan atmosfer. Tidak hanya itu,
mediastinum akan terus bergeser ke arah paru yang kolaps dan dapat berpindah-pindah
selama siklus pernapasan dapat juga menyebabkan kesulitan bernapas.
c. Nyeri dada sewaktu bernafasi. Bagaimana interpretasi nyeri dada sewaktu bernafas?
Bila suatu penyakit memengaruhi organ visera, seringkali proses penyakit itu
menyebar ke peritoneum parietal, pleura, atau perikaridum. Permukaan parietal ini, seperti
kulit, persarafannya banyak sekali yang berasal dari saraf-saraf spinal perifer. Karena itu, rasa
nyeri yang berasal dari dinding parietal organ viseral seringkali menusuk, terlebih saat
bernafas seperti yang dialami oleh Arya Duta.
4. Arya Duta, laki-laki, 30 tahun, didiagnosa mengalami pneumothoraxa. Apa yang dimaksud dengan pneumothorax?
Pneumothoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura.
Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang
terhadap rongga dada. Pneumothorax dapat terjadi secara spontan atau traumatik.
Pneumotoraks juga dapat diklasifikasikan sesuai dengan urutan peristiwa yang merupakan
kelanjutan dari adanya robekan pleura, yaitu terbuka, tertutup, atau pneumotoraks tekanan
serta pneumothoraks spontan.
b. Apa yang menyebabkan pneumothorax?1. Spontaneus Pneumothorax
-Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit
paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
15/67
15
dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret
dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.
- Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru
(misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).
2. Open Pneumothorax
Open Pneumothorax terjadi akibat cedera traumatik pada dada. ketika udara
memasuki rongga pleura melalui sebuah lubang di dinding dada yang bisa disebabkan oleh
luka tusuk atau peluru (bersifat menembus). Sucking pneumothorax terjadi ketika lubang di
dinding dada lebih besar dibandingkan glotis. Dengan setiap inspirasi, negative pressure
dibuat lebih efektif mengisap udara melalui luka dada daripada masuk melalui glotis, hal ini
lah yang menghasilkan suara saat inspirasi.
3. Tenssion Pneumothorax
Tension pneumothorax terjadi ketika udara masuk ke rongga pleura melalui luka
dada pada setiap inspirasi. Hal ini terjadi karena lapisan dari dinding dada bergabung
membentuk katup sehingga udara masuk saat inspirasi tetapi tidak bisa keluar melalui luka
tersebut. Dalam keadaan ini, tekanan udara menumpuk di daerah luka dan mendorong
mediastinum tertekan kearah yang berlawanan dari keadaan normal. Karena anatomi dinding
dari vena cavae dan atrium jantung sangat tipis, peningkatan tekanan udara di rongga dada
menghalangi perjalanan darah untuk kembali ke jantung. Dalam keadaan ini, pasien bisa
meninggal karena berkurangnya kerja vena untuk mengembalikan darah ke jantung.
c. Bagaimana patofisiologi pneumothorax?Dalam keadaan normal, udara tidak masuk ke dalam rongga pleura karena tidak ada
komunikasi antara rongga dan atmosfer dan alveolus. Namun, jika dinding dada tertusuk,
udara akan mengalir menuruni gradien tekanan dari tekanan atmosfer yang lebih tinggi ke
dalam ruang pleura. Keadaan abnormal masuknya udara ke dalam rongga pleura dikenal
sebagai pneuomothoraks. Tekanan interpleura dan intra-alveolus kini menjadi seimbang
dengan tekanan atmosfer sehingga gradien tekanan transmural tidak lagi ada baik di dinding
paru maupun di dinding dada. Tanpa gaya yang meregangkan paru, maka paru akan kolaps ke
keadaan tak teregang. Dinding thoraks juga akan mengembang keluar ke dimensi tak
tertekannya, tetapi hal ini tidak terlalu menimbulkan konsekuensi serius daripada kolapsnya
paru. Demikian jua pneumotoraks dan kolaps paru dapat terjadi jika udara masuk ke rongga
pleura melalui lubang di paru yang ditimbulkan, misalnya oleh proses penyakit.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
16/67
16
d. Apa saja gejala pneumothorax?Gejalanya bisa berupa:
Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jikapenderita menarik nafas dalam atau terbatuk
Sesak nafas Dada terasa sempit Mudah lelah Denyut jantung yang cepat Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: Hidung tampak kemerahan Cemas, stres, tegang Tekanan darah rendah (hipotensi).
e. Bagaimana mendiagnosa pneumothorax?1. Tampak sesak ringan sampai berat tergantung kecepatan udara yang masuk serta
ada tidaknya klep. Penderita bernafas tersengal, pendek-pendek dengan mulutterbuka.
2. sesak nafas dengan atau tanpa sianosis3. penderita tampak sakit mulai ringan sampai berat. Badan tampak lemah dan dapat
disertai syok. Bila pneumotoraks baru terjadi penderita berkeringat dingin.
Pneumotoraks spontan primer didiagnosa dengan karakteristik serangan akut nyeri
dada dan dipsnea dan gambaran radiografi pneumotoraks. Radiografi dada menampilkan
udara pleura dan 1 mm garis putih halus yang menggambarkan pleura viseral berpindah
dari dinding dada. Walaupun tidak direkomendasikan, pada praktis rutin, radiografi dada
yang dibuat selama ekspirasi dapat membantu mendeteksi pneumotoraks atipical.
Pneumotoraks spontan sekunder lebih sukar didiagnosa karena gejala pernafasan
kadang salah diartikan sebagai penyakit paru. Gambaran radiografi pasien dengan
penyakit paru interstisial biasanya tampak bersih dari tanda pneumotoraks karenalingkaran
udara dalam ruang pleura kontras dengan peningkatan densitas pada penyakit paru.Pneumotoraks spontan sekunder dapat lebih sukar didiagnosa dengan gambaran radiografi
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
17/67
17
penyakit paru obstruksi kronik karena densitas hiperlusen, paru empisematus seperti udara
pleura. Lebih lagi, bullae subpleura yang besar menyerupai pneumotoraks pada pasien ini.
CT dada dapat membantu membedakan antara bullae yang besar dan pneumotoraks.
f. Bagaimana penatalaksanaan pneumothorax?i. Diagnosa (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab
(rontgen))
Anamnesis :
1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan
mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek,
dengan mulut terbuka.
2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi
yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.
3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.
4. Denyut jantung meningkat.
5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.
6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada
jenis pneumotoraks spontan primer.
Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut:
1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat
2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat
3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain serta ada
tidaknya jalan napas.
4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila
penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan
pengisian yang kurang
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi :
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
18/67
18
1.1 Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada)
1.2 Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
1.3 Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
2. Palpasi :
2.1 Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
2.2 Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
2.3 Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit
3. Perkusi :
3.1 Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar
3.2 Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura
tinggi
4. Auskultasi :
4.1 Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
4.2 Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif
Pemeriksaan tambahan
1. Foto RontgenGambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumotoraks antara lain:
1.1 Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak
garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk
garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
1.2Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yangberada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali.
Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang
dikeluhkan.
1.3 Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostalsmelebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan
jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi
pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.
1.4 Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagaiberikut:
1.4.1 Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
19/67
19
mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak
di mediastinum.
1.4.2 Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit.Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara
yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju
daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat
banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila
jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan
ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.
1.4.3 Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampakpermukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma foto rontgen
pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah
merupakan bagian paru yang kolaps
2. Analisa Gas DarahAnalisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada
kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang
berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.
3. CT-scan thorax CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisemabullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan
ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan
sekunder
ii. Gejala klinisPenderita pneumothoraks memiliki gejalah klinis:
1. Syok2. Redup pada perkusi3. Nyeri pada dada yang tajam4. Sesak nafas
iii. Terapi (farmako (gejala dan kausa), non-farmako)Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga
paru-paru bisa kembali mengembang. Pada pneumotoraks yang kecil biasanya tidak
perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang
serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap. Penyerapan total dari
pneumotoraks yang besar memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
20/67
20
Jika pneumotoraksnya sangat besar sehingga menggangu pernafasan, maka
dilakukan pemasangan sebuah selang kecil pada sela iga yang memungkinkan
pengeluaran udara dari rongga pleura. Selang dipasang selama beberapa hari agar
paru-paru bisa kembali mengembang. Untuk menjamin perawatan selang tersebut,
sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit. Untuk mencegah serangan ulang,
mungkin perlu dilakukan pembedahan. Hampir 50% penderita mengalami
kekambuhan, tetapi jika pengobatannya berhasil, maka tidak akan terjadi komplikasi
jangka panjang.
Pada orang dengan resiko tinggi (misalnya penyelam dan pilot pesawat
terbang), setelah mengalami serangan pneumotoraks yang pertama, dianjurkan untuk
menjalani pemedahan.
Pada penderita yang pneumotoraksnya tidak sembuh atau terjadi 2 kali pada
sisi yang sama, dilakukan pembedahan untuk menghilangkan penyebabnya.
Pembedahan sangat berbahaya jika dilakukan pada penderita pneumotoraks spontan
dengan komplikasi atau penderita pneumotoraks berulang. Oleh karena itu seringkali
dilakukan penutupan rongga pleura dengan memasukkan doxycycline melalui selang
yang digunakan untuk mengalirkan udara keluar.
Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan, dilakukan
pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang
dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara.
iv. PrognosaHasil dari pneumothorax tergantung pada luasnya dan tipe dari pneumothorax.
Spontaneous pneumothorax akan umumnya hilang dengan sendirinya tanpa
perawatan. Secondary pneumothorax yang berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya, bahkan ketika kecil, adalah jauh lebih serius dan membawa angka
kematian sebesar 15%. Secondary pneumothorax memerlukan perawatan darurat
dan segera. Mempunyai satu pneumothorax meningkatkan risiko mengembangkan
kondisi ini kembali. Angka kekambuhan untuk keduanya primary dan secondary
pneumothorax adalah kira-kira 40%; kebanyakan kekambuhan terjadi dalam waktu
1.5 sampai dua tahun.
v. KDU1. tingkat 1
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
21/67
21
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran klinik sesuai penyakit ketika
membaca literature.tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut,tau
gambaran klinis-dapat menduga penyakitsegera rujuk.
2. tingkat 2Mampu membuat diagnostic klinik berdasarakan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan yang diminta seperti:laboratorium sederhana ,atau x-
ray,selanjutnya merujuk pada dokter spesialis yang relevan dan menindak lanjuti
sesudah nya.
3. tingkat 3a. Mampu membuat diagnostic klinik berdasar pemeriksaaan fisik dan
pemeriksaan tambahan mampu memberikan terapi pendahuluan dan merujuk pada
spesialis yang relevan.BUKAN KASUS GAWAT DARURAT.
b. Mampu membuat diagnostic klinik berdasar pemeriksaaan fisik dan
pemeriksaan tambahan .mampu memberikan terapi pendahuluan dan merujuk pada
spesialis yang relevan.KASUS GAWAT DARURAT
4. tingkat 4Mampu membuat diagnostic klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan .dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas.
vi. Komplikasi1. Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel : komplikasi ini terjadi
karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,
mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium
kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah
kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit.
Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus
segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.
2. Pio-pneumothoraks : terdapatnya pneumothoraks disertai empiema secara
bersamaan pada satu sisi paru. Infeksinya berasal dari mikro-organisme yang
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
22/67
22
membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus kearah rongga
pleura.
3. Hidro-pneumothoraks/hemo-pneumothoraks: pada kurang lebih 25%
penderita pneumothoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya. Cairan ini
biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah). Hidrothorak dapat
timbul dengan cepat setelah terjadinya pneumothoraks pada kasus-kasus
trauma/perdarahan intrapleura atau perfosari esofagus (cairan lambung masuk
kedalam rongga pleura).
4. Pneumomediastinum dan emfisema subkutan : Pneumomediastinum dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan foto dada. Insidennya adalah 15 dari seluruh
pneumothoraks. Kelainan ini dimulai robeknya alveoli kedalam jaringan interstitium
paru dan kemungkinan diikuti oleh pergerakan udara yang progresif ke arah
mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum) dan kearah lapisan fasia otot-otot
leher (menimbulkan emfisema subkutan).
5. Pneumothoraks simultan bilateral: Pneumothoraks yang terjadi pada kedua
paru secara serentak ini terdapat pada 2% dari seluruh pneumothoraks. Keadaan ini
timbul sebagai lanjutan pneumomediastinum yang secara sekunder berasal dari
emfisem jaringan enterstitiel paru. Sebab lain bisa juga dari emfisem mediastinum
yang berasal dari perforasi esofagus.
6. Pneumothoraks kronik: Menetap selama lebih dari 3 bulan. Terjadi bila
fistula bronko-pleura tetap membuka. Insidensi pneumothoraks kronik dengan fistula
bronkopleura ini adalah 5 % dari seluruh pneumothoraks. Faktor penyebab antara lain
adanya perlengketan pleura yang menyebabkan robekan paru tetap terbuka, adanya
fistula bronkopelura yang melalui bulla atau kista, adanya fistula bronko-pleura yang
melalui lesi penyakit seperti nodul reumatoid atau tuberkuloma.
IV. HipotesisArya Duta menderita pneumothorax yang disebabkan oleh Gangguan cavum pleura
dan cairan pleura.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
23/67
23
V. Keterkaitan Antar MasalahArya Duta, laki-laki, 30 tahun
Tertembak
Peluru masuk antar
tulang iga IV
Trauma regio hidung
Perdarahan di hidung
Gangguan sistem
pernafasan
Kerusakan pulmo
Gangguan sistem
ernafasan
N eri dada
Gangguan tekanan
udara paru
Sulit bernafas
Pneumothorax
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
24/67
24
VI. Learning IssuesObjective What I
know
What I dont know What Ive to prove Source
Anatomi regio
thorax
-definisi
-proyeksi
-inervasi -pulmo
-musculus
-vaskularisasi
-topografi thorax
Journal,
text
books
Anatomi regio nasal -definisi
-proyeksi
-vaskularisasi -nerve
-musculus
-topografi
Histologi thorax -definisi -derma
-musculus
-osteon
-interspace pulmo
-pleura
Histologi nasal -definisi -epitel -kartilago hialin
Fisiologi sistem
pernafasan
-definisi -cavum pleura -pleura
Perdarahan
(pembekuan darah)
-definisi -sel, jaringan, organ -mekanisme
Patofisiologi
kesulitan bernafasan
-definisi -penyebab
-tingkat keparahan
-mekanisme
Patofisiologi nyeri -definisi -klasifikasi nyeri -mekanisme
Pneumothoraks -definisi -patofisiologi
-penatalaksanaan
-jenis
-fisiologi
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
25/67
25
VII. Sintesis1. Anatomi Regio Thorax
Berdasarkan lapisannya, regio thorax terdiri atas 4 lapisan:
1. KulitSebagaimana kita tahu, kulit merupakan organ tubuh terluar. Kulit memiliki fungsi
sebagai pelapis dan pelindung organ dibawahnya dari dehidrasi, cedera mekanik atau
kimia, dan mencegah masuknya mikroorganisme penyebab penyakit.
Lapisan kulit sendiri terdiri atas 3 lapisan, yaitu:
1.1Lapisan epidermisLapisan ini memiliki 5 lapisan:
1.1.1 Stratum Korneum : merupakan sel kulit mati paling superficial, tidak
berinti sel, dan mengandung keratin yang
berfungsi sebagai lapisan pelindung.
1.1.2 Stratum Lusidum : bersel pipih, banyak selnya yang kehilangan inti
sehingga selnya menjadi jernih dan tembus sinar.
Lapisan ini hanya terdapat pada telapak kaki dan
tangan.
1.1.3 Stratum Granulosum : bersel pipih, terdapat butir-butir keratohialin yang
merupakan fase dalam pembentukan keratin.
1.1.4 Stratum Spinosum : merupakan lapisan epidermis yang paling tebal,
berfungsi untuk menahan gesekan dari luar.
1.1.5 Stratum Germinativum : merupakan sel induk yang menggantikan sel-sel di
atasnya, merupakan sel yang aktif membelah diri.
1.2Lapisan dermisLapisan dermis terdapat di bawah lapisan epidermis. Lapisan dermis kaya akan
serabut kolagen dan elastin. Karena itu, kulit manusia (kecuali manula) sangat
elastis (mudah kembali ke bentuk asal).
Lapisan ini memiliki 2 lapisan:
1.2.1 Stratum papilaris : lapisan terluar dari dermis, terdiri atas jaringan
ikat areolar yang berisi saraf, pembuluh darah,
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
26/67
26
limfe, serta folikel rambut. Lapisan ini juga berisi
reseptor sentuhan.
1.2.2 Stratusm Retikularis : lapisan kulit paling dalam, terdiri atas jaringan
fibrosa dan beberapa serabut elastis serta banyak
mengandung arteri, vena, reseptor tekanan,
kelenjar keringan, dan kelenjar sebasea.
1.3Lapisan subkutanLapisan subkutan sebenarnya bukanlah salah satu lapisan kulit. Lapisan ini
berfungsi sebagai penghubung kulit secara longgar dengan organ yang berdekatan.
Lapisan ini terdapat sel-sel adiposa.
2. OtotPada bagian ini, pembahasan hanya terpusat pada otot pada dada apa saja tang
berfungsi dalam sistem respirasi.
2.1Otot ekstrinsik dadaa. M. Pectoralis major
b. M. Pectoralis minorc. M. Sternocleidomastoideusd. M. Skalenus Anterior, Medius, Superior
2.2Otot intrinsik dada
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
27/67
27
a. M. Intercostalis eksternusb. M. Interkostalis internusc. M. Tranversus Thoracis (ekspirasi)
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
28/67
28
3. Rangka dada
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
29/67
29
4. Pleura
Pleura terletak pada kedua sisi mediastinum di dalam cavitas thoracis. Pleuraadalah membran serosa yang licin, mengkilat, tipis dan transparan. Membran ini
menutupi jaringan paru dan terdiri dari 2 lapis:
1. Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, langsung menutupi permukaanparu.
2. Pleura parietalis: terletak disebelah luar, berhubungan dengan dindingdada.
Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang memproduksi cairan),
membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe.
Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus
merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap
oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali
kedarah. Efusi terjadi jika pemnbentukan cairan oleh pleura parietalis melampau batas
pengambilan yang dilakukan pleura viseralis.
5. Organ dalamOrgan dalam bagian thorax ada dua, yaitu:
5.1Paru-paruLetak paru-paru berada pada rongga dada yang menghadap ke tengah rongga
dada/ cavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat bagian tampak paru-paru
yang disebut hilus. Pada mediastium depan terdapat jantung. Paru-paru dibungkus
oleh selaput bernama pleura.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
30/67
30
5.2JantungPosisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada,
bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus
xiphoideus. Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis
costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada
tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi
kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi
lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di
kiri linea medioclavicularis.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
31/67
31
6. VaskularisasiSetiap spatium intercostale mempunyai satu arteria intercostalis posterior
yang besar dan dua arteri intercostalis anterior kecil.
Arteri intercostales posteriores dua spatium intercostales suprema, cabang
dari truncus costocervicales dari arteria subclavia. Arteriae intercostales posteriores
pada sembilan spatium intercostale yang terbawah dipercabangkan dari aorta
thoracica
Arteri intercostales anteriores pada enam spatium intercostales yang pertama
merupakan percabangan arteria thoracica interna. Arteriae intercostales anteriores
pada spatium intercostale yang lebih bawah dipercabangkan dan arteria
musculophrenica, salah satu cabang terminal arteria thoracica interna.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
32/67
32
Venae intercostales posteriores yang sesuai mengalirkan darah kembali ke
vena azygos atau vena hemiazygos, dan venae intercostales anteriores mengalirkan
darah ke vena thoracica interna dan vena musculophrenica.
7. NervasiNervi intercostales merupakan rami anteriores dan 11 nervi thoracici spinales
yang pertama. Ramus anterior nervus thoracalis 12 terletak di abdomen dan berjalan
ke depan di dalam dinding abdomen sebagai nervus subcostalis.
Setiap nervus intercostalis masuk ke dalam spatium intercostale di antara
pleura parietalis dan membrana intercostalis interni. Kemudian berjalan ke depan dan
ke bawah bertemu dengan arteri dan vena intercostalis di dalam sulcus costae yang
sesuai, di antara musculi intercostales interni. Enam saraf pertama didistribusikan di
dalam spatium intercostales. Nervi intercostales VII sampai XI meninggalkan ujung
anterior spatium intercostale dengan berjalan di permukaan dalam cartiligines
costales, untuk masuk ke dalam dinding anterior abdomen. Nervi intercostales 10 dan
11, berjalan langsung ke dalam dinding abdomen karena costa yang sesuai dengan
saraf ini merupakan costa fluctuantes.
2. Anatomi Regio NasalHidung terdiri atas nasus externus dan cavum nasi.
A.Nasus ExternusNasus externus mempunyai ujung yang bebas yang dilekatkan ke dahi melalui
radix nasi atau jembatan hidung. Lubang luar hidung adalah kedua nares. Setiap naris
dibatasi di lateral oleh ala nasi dan di medial oleh septum nasi. Rangka nasus externus
dibentuk diatas oleh os nasale, processus frontalis ossis maxillaries, dan pars nasalis
ossis frontalis. Dibawah rangka ini dibentuk oleh lempeng-lempeng tulang rawan,
yaitu kartilago nasi superior dan inferior, dan cartilago septi nasi. Otot-otot yang
berkerja pada nasus externus adalah m. Compressor naris dan m.dilator naris.
B.Cavum nasiTerletak di nares di depan sampai choanae di belakang. Rongga ini dibagi oleh
septum nasi atas belahan kiri dan kanan. Setiap belahan memiliki dasar, atap,
dinding lateral dan medial.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
33/67
33
Dasar dibentuk oleh processus palatinus maxillae dan lamina horizontalis
palatini, yaitu permukaan atas palatum durum.
Bagian atap sempit dan dibentuk dari belakang ke depan oleh corpus ossis
sphenoidalis, lamina cribrosa ossis ethmoidalis, os frontale, os nasale, dan
cartilagines nasi.
Dinding lateral ditandai dengan tiga tonjolan disebut concha nasalis superior,
media dan inferior. Area dibawah setiap concha disebut meatus.
Recessus sphenoethmoidalis adalah daerah kecil yang terletak diatas concha
nasalis superior dan di depan corpus ossis sphenoidalis. Di daerah ini terdapat
muara sinus sphenoidalis.
Meatus nasi superior terletak dibawah dan lateral concha nasalis superior.
Disisni terdapat muara sinus ethmoidales posteriores.
Meatus nasi media terletak dibawah dan laeral concha media. Pada dinding
lateralnya terdapat prominentia bulat, bulla ethmoidalis, yang disebabkan oleh
penonjolan sinus ethmoidales medii yang terletak dibawahnya. Sinus ini
bermuara pada pinggir atas meatus. Sebuah celah melengkung, disebut hiatussemilunaris, terletak tepat dibawah bulla. Ujung anterior hiatus masuk kedalam
saluran berbentuk corong yang disebut infundibulum. Sinus maxillaris bermuara
pada meatus nasi media melalui hiatus semilunaris. Sinus frontalis bermuara dan
dilanjutkan oleh infundibulum. Sinus ethmoidales anteriores juga bermuara pada
infundibulum.
Meatus nasi media dilanjutkan kedepan oleh sebuah lekukan disebut atrium.
Atrium ini dibatasi oleh agger nasi. Dibawah dan depan atrium, dan sedikit
didalam naris, terdapat vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang telah
bermodifikasi dan mempunyai rambut-rambut melengkung dan pendek, atau
vibrissae.
Meatus nasi inferior terletak dibawah dan lateral concha inferior dan padanya
terdapat muara ductus nasolacrimalis. Sebuah lipatan membrana mucossa
membentuk katup yang tidak sempurna yang melindungi muara ductus.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
34/67
34
Diniding medial atau septum nasi adalah sekat osteocartilago yang ditutupi
membrana mucosa. Bagian atas dibentuk oleh lamina perpendicularis ossis
ethmoidalis dan bagian posteriornya dibentuk oleh os vomer. Bagian anterior
dibentuk oleh cartilago septi. Septum ini jarang sekali terletak pada bidang
median.
Membrana mucosa melapisi ccavum nasi, kecuali vesttibulum, yang dilapisi
kulit yang telah mengalami modifikasi. Terdapat dua jenis membrana mucosa,
yaitu mucosa olfactorius, dan respiratorius.
C.Persarafan cavum nasiN. olfactorius berasal dari sel-sel olfaktorius khusus yang terdapat pada
membrana mucosa. Saraf ini naik ke atas melalui lamina cribrosa dan
mencapai bulbus olfaktorius. Saraf-saraf sensasin umum berasal dari divisi
ophtalmica dan maxillaris n. Trigeminus. Persarafan bagian antterior cavum
nasi berasal dari n. Ethmoidalis anterior. Persarafan bagian posterior cavum
nasi berasal dari ramus nasalis, ramus nasopalatinus, dan ramus palatinus
ganglion pterygopalatinum.
D.Pendarahan cavum nasiSuplai arteri untuk cavum nasi terutama berasal dari cabang-cabang a.
Maxillaris. Cabang yang terpenting adalah a. sphenopalatina. A.
sphenopalatina beranastomosis dengan cabang septalis a. labialis superior yang
merupakan cabang dari a. facialis di daerah vestibulum. Daerah ini sering
terjadi pendarahan (epistaxis). Vena-vena membentuk plexus yang luas di
dalam submucosa. Plexus ini dialirkan oleh vena-vena yang menyertai arteri.
E.Aliran limfe cavum nasi.Pembuluh limfe mengalirkan limfe dari vestibulum ke nodi submandibulares.
Bagian lain dari cavum nasi mengalirkan limfenya ke nodi cervicales profundi
superior.
3. Histologi Thorax Pleura
Seperti juga jantung paru-paru terdapat didalam sebuah kantong yang berdinding
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
35/67
35
rangkap, masing-masing disebut pleura visceralis dan pleura parietalis. Kedua pleura
ini berhubungan didaerah hilus. Sebelah dalam dilapisi oleh mesotil. Pleura tersebut
terdiri atas jaringan pengikat yang banyak mengandung serabut kolagen, elastis,
fibroblas dan makrofag. Di dalamnya banyak terdapat anyaman kapiler darah dan
pembuluh limfe
Cartilagines costales
Pada thorax terdapat tulang rawan hialin. Kartilago hyalin segar berwarna putih
kebiruan dan translusen. Pada embrio berfungsi sebagai kerangka sementara hingga
secara berangsur-ahgsur hilang diganti dengan tulang. Sedangkan pada mamalia
dewasa , kartilago hyalin terdapat di permukaan sendi pada sendi yang dapat
bergerak, dinding jalan nafas yang lebih besar (hidung,laring,trakea,bronki), dan
ujung ventral iga, tempat berartikulasi dengan sternum, dan pada lempeng epifise.
Matriks
Komponen penting dari matriks kartilago adalah kondronektin,sebuah makromolekul
yang membantu perlekatan kondrosit pada kolagen matriks. Matriks kartilago yang
tepat ,mengelilingi setiap kondrosit banyak mengandung glikosaminoglikan dan
sedikit kolagen.
Perikondrium
Kecuali pada kartilago sendi,semua kartilago hyalin ditutupi oleh selapis jaringan ikat
padat,perikondrium, yang esensial bagi pertumbuhan dan pemeliharaan tulang rawan.
Terdiri dari dua lapisan : lapisan fibrosa dan lapisan khondrogenik
Kondrocyt
Pada tepian kartilago hyalin, kondrosit muda berbentuk lonjong, dengan sumbu
panjang paralel dengan permukaan. Lebih ke dalam bentuknya bulat, dan dapat
berkelompok hingga 8 sel, kesemuanya adalah hasil dari pembelahan mitosis dari
kondrosit. Kelompok demikian disebut dengan kelompok isogen.
Struktur paling luar dari kartilago Hyalin bagian atas sama dengan dari bawah
masing-masing terdapat selaput perikondrium yang kaya fibroblas. Agak ke tengah
terdapat kondroblas atau sel kartilago muda dalam kapsula kecil dengan sitoplasma
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
36/67
36
penuh. Makin ke tengah terdapat kondrosit atau sel rawan dewasa dalam berkelompok
seperti bagian paling tengah, kondrosit tampak membentuk kelompok dua-dua empat-
empat, dan disebut kelompok isogen. Tiap kelompok isogen dikelilingi matriks
teritorial dan menampakkan kondrosit dengan sitoplasma tereduksi, sehingga tampak
ruang antara sitoplasma dengan kapsula yang disebut lakuna. Antara dua kelompok
isogen dipisahkan oleh matriks interteritorial
OsteonPERIOSTEUM
Bagian luar dari jaringan tulang yang diselubungi oleh jaringan pengikat pada
fibrosa yang mengandung sedikit sel. Pembuluh darah yang terdapat di bagian
periosteum luar akan bercabang-cabang dan menembus ke bagian dalam
periosteum yang selanjutnya samapai ke dalam Canalis Volkmanni. Bagian
dalam periosteum ini disebut pula lapisan osteogenik karena memiliki potensi
membentuk tulang. Oleh karena itu lapisan osteogenik sangat penting dalam
proses penyembuhan tulang. Periosteum dapat melekat pada jaringan tulang
karena : pembuluh-pembuluh darah yang masuk ke dalam tulang. terdapat
serabut Sharpey ( serat kolagen ) yang masuk ke dalam tulang. terdapat serabut
elastis yang tidak sebanyak serabut Sharpey.
ENDOSTEUM
Endosteum merupakan lapisan sel-sel berbentuk gepeng yang membatasi
rongga sumsum tulang dan melanjutkan diri ke seluruh rongga-rongga dalam
jaringan tulang termasuk Canalis Haversi dan Canalis Volkmanni. Sebenarnya
endosteum berasal dari jaringan sumsum tulang yang berubah potensinya
menjadi osteogenik.
KOMPONEN JARINGAN TULANG
Sepertinya halnya jaringan pengikat pada umumnya, jaringan tulang juga
terdiri atas unsur-unsur : sel, substansi dasar, dan komponen fibriler. Dalam
jaringan tulang yang sedang tumbuh, seperti telah dijelaskan pada awal
pembahasan, dibedakan atas 4 macam sel :
1. Osteoblas
Sel ini bertanggung jawab atas pembentukan matriks tulang, oleh karena itu
banyak ditemukan pada tulang yang sedang tumbuh. Selnya berbentuk kuboid
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
37/67
37
atau silindris pendek, dengan inti terdapat pada bagian puncak sel dengan
kompleks Golgi di bagian basal. Sitoplasma tampak basofil karena banyak
mengandung ribonukleoprotein yang menandakan aktif mensintesis protein.
Pada pengamatan dengan M.E tampak jelas bahwa sel-sel tersebut memang
aktif mensintesis protein, karena banyak terlihat RE dalam sitoplasmanya.
Selain itu terlihat pula adanya lisosom.
2. Osteosit
Merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Pada sediaan gosok
terlihat bahwa bentuk osteosit yang gepeng mempunyai tonjolan-tonjolan yang
bercabang-cabang. Bentuk ini dapat diduga dari bentuk lacuna yang ditempati
oleh osteosit bersama tonjolan-tonjolannya dalam canaliculi. Dari pengamatan
dengan M.E dapat diungkapkan bahwa kompleks Golgi tidak jelas, walaupun
masih terlihat adanya aktivitas sintesis protein dalam sitoplasmanya. Ujung-
ujung tonjolan dari osteosit yang berdekatan saling berhubungan melalui gap
junction. Hal-hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya pertukaran ion-
ion di antara osteosit yang berdekatan.
Osteosit yang terlepas dari lacunanya akan mempunyai kemampuan menjadi
sel osteoprogenitor yang pada gilirannya tentu saja dapat berubah menjadi
osteosit lagi atau osteoklas.
3. Osteoklas
Merupakan sel multinukleat raksasa dengan ukuran berkisar antara 20 m-
100m dengan inti sampai mencapai 50 buah. Sel ini ditemukan untuk pertama
kali oleh Kllicker dalam tahun 1873 yang telah menduga bahwa terdapat
hubungan sel osteoklas (O) dengan resorpsi tulang. Hal tersebut misalnya
dihubungkan dengan keberadaan sel-sel osteoklas dalam suatu lekukan jaringan
tulang yang dinamakan Lacuna Howship (H). keberadaan osteoklas ini secara
khas terlihat dengan adanya microvilli halus yang membentuk batas yang
berkerut-kerut (ruffled border). Gambaran ini dapat dilihat dengan mroskop
electron. Ruffled border ini dapat mensekresikan beberapa asam organik yang
dapat melarutkan komponen mineral pada enzim proteolitik lisosom untuk
kemudian bertugas menghancurkan matriks organic. Pada proses persiapan
dekalsifikasi (a), osteoklas cenderung menyusut dan memisahkan diri dari
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
38/67
38
permukaan tulang. Relasi yang baik dari osteoklas dan tulang terlihat pada
gambar (b). resorpsi osteoklatik berperan pada proses remodeling tulang
sebagai respon dari pertumbuhan atau perubahan tekanan mekanikal pada
tulang. Osteoklas juga berpartisipasi pada pemeliharaan homeostasis darah
jangka panjang.
Selain pendapat di atas, ada sebagian peneliti berpendapat bahwa keberadaan
osteoklas merupakan akibat dari penghancuran tulang. Adanya penghancuran
tulang osteosit yang terlepas akan bergabung menjadi osteoklas. Tetapi akhir-
akhir ini pendapat tersebut sudah banyak ditinggalkan dan beralih pada
pendapat bahwa sel-sel osteoklas-lah yang menyebabkan terjadinya
penghancuran jaringan tulang.
4. Sel Osteoprogenitor
Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, oleh karena itu dinamakan pula sel
osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada
periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-
sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan
akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan
tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik
menghasilkan osteoklas.
Selsel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi
menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini,
misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang. Menurut
penelitian, diferensiasi ini dipengaruhi oleh lingkungannya, apabila terdapat
pembuluh darah maka akan berdiferensiasi menjadi osteoblas, dan apabila tidak
ada pembuluh darah akan menjadi khondroblas. Selain itu, terdapat pula
penelitian yang menyatakan bahwa sel osteoprogenitor dapat berdiferensiasi
menjadi sel osteoklas lebihlebih pada permukaan dalam dari jaringan tulang.
MusculusStruktur mikroskopis
Sel otot seran lintang merupakan sel panjang yang berinti banyak dengan ketebalan
yang sama di seluruh panjangnya yang berukuran sekitar 10-100 m.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
39/67
39
Sangat khas adalah gambaran pada potongan membujur terhadap sumbu panjang
serabutnya oleh karena segera tampak gambaran garis-garis melintang yang
dipisahkan oleh garis-garis pucat di sepanjang serabut. Gambaran ini disebabkan oleh
adanya miofibril-miofibril dalam sarkoplasma yang bersifat membias kembar silih
berganti dengan yang biasa, seluruhnya sejajar memenuhi serabut.
Ketebalan miofibril bervariasi namun tidak akan melebihi ukuran 2-3 m. Penyebaran
miofibril dalam sarkoplasma akan jelas pada potongan melintangnya. Biasanya
membentuk kelompok-kelompok yang pada potongan melintang tampak sebagai
kelompok titik-titik yang dinamakan sebagai Area Cohneim.
Di bawah sarkolema sepanjang serabut otot tampak inti yang berbentuk sebagai
kumparan, sehingga apabila serabut tersebut terpotong membujur sebagian besar inti
tampak tersebar di tepi dibawah sarkolema.
Struktur halus otot seran lintang
Pada pengamatan secara seksama dengan M.E., ternyata apa yang dimaksudkan
dengan sarkolema oleh para pengamat dengan mikroskop cahaya sebenarnya terdiri
atas:
a. Plasmalemma yang strukturnya sebagai unit membrane.
b. Lapisan pembungkus ekstraseluler yang bahannya seperti lamina basalis
c. Anyaman halus serabut-serabut retikuler
Serabut otot seran lintang sebagaimana dengan sel lain, dalam sitoplasmanya
mengandung berbagai macam organela, namun kesemuanya disesuaikan dengan
fungsi serabut otot yang mampu berkontraksi.
Mithokondria berukuran besar dengan banyak sekat-sekat di dalamnya, terletak
memanjang berderet-deret sepanjang serabut dibawah sarkolema dan diantara
miofibril. Kompleks Golgi terdapat lebih dari satu menempati di dekat setiap inti.
Miofibril merupakan seberkas komponen berbentuk filamen yang lebih halus dan
panjang dari filamen itu sendiri tidak sepanjang miofibrilnya.
Filamen tersebut seperti halnya dalam otot polos terdiri atas 2 jenis yang berbeda
dalam ketebalan dan ukuran panjangnya yaitu:
1. Miofilamen tebal : Ketebalan 100 dan panjang 1,5m
2. Mikrofilamen halus : Ketebalan 50 dan panjang 2m
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
40/67
40
Garis melintang tidak lain berbentuk cakram atau lempeng, oleh karena garis-garis
melintang yang terlihat pada potongan memanjang serabut otot menempati seluruh
ketebalan serabut. Oleh karena itu istilah garis sering diganti dengan lempeng atau
cakram.
Dibedakan 2 macam lempeng yaitu:
1. Lempeng A
Lempeng A dapat membias kembar sinar polarisasi. Sediaan otot dengan pewarnaan
H.E memperlihatkan warna merah. Ditengah-tengah lempeng A terdapat sebuah
lempeng yang lebih sempit yang jernih, yaitu lempeng H dan lempeng ini terbagi lagi
oleh lempeng yang gelap, yaitu lempeng M.
2. Lempeng I
Lempeng I sendiri hanya terbagi oleh sebuah lempeng yang lebih tipis dan berwarna
gelap ditengah sebagai lempeng Z. Kadang-kadang pada lempeng I didekat
perbatasan dengan lempeng A terlihat sebuah lempeng N dilihat sepanjang serabut
otot yang dihubungkan dengan kemampuan kontraksinya, maka selama kontraksi
lempeng Z relatif tidak mengalami perubahan. Oleh karena itu miofibril dibagi-bagi
menjadi satuan kontraksi yang disebut sarkomer yang dibatasi oleh lempeng Z.
Didalam sebuah miofibril, sejumlah miofilamen halus yang panjangnya 2 m
berpangkal pada lempeng Z dan meluas kesetengah lempeng I dan sebagian dari
lempeng A sampai batas lempeng H. Dengan demikian lempeng H dibatasi oleh
ujung-ujung miofilamen halus dari kedua belah pihak. Sedangkan miofilamen tebal
yang berada sebagian diantara miofilamen halus, perluasannya dalam satu sarkomer
mulai dari batas lempeng I disatu pihak sampai batas lempeng I di pihak lain
Hubungan antara miofilamen halus dengan miofilamen tebal dapat lebih dipahami
pada potongan melintang melalui lempeng A dekat perbatasan dengan lempeng I.
Pada potongan tersebut terlihat bahwa sepotong miofilamen tebal dikelilingi secara
teratur oleh 6 batang miofilmen halus dan sebaliknya setiap batang miofilamen halus
sendiri dikelilingi oleh 3 batang miofilamen tebal lainnya.diantara kedua miofilamen
tersebut dihubungkan oleh molekul-molekul berbentuk batang pendek yang
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
41/67
41
merupakan bagian dari miofilamen tebal sebagai kait-kait yang dinamakan cross
bridge.
Organela lain dalam sitoplasma yang terlibat dalam proses kontraksi yaitu
sarcoplasmic reticulum yang tidak lain adalah smooth reticulum pada sel-sel biasa.
Sarcoplasmic reticulum merupakan anyaman rongga pipih yang dibatasi membran
yang mengelilingi miofibril.
Komponen lain dalam sarkoplasma
Dalam sarkoplasma ditemukan glikogen dalam jumlah yang banyak dalam bentuk
butir-butir kasar. Bahan ini dipergunakan sebagai persediaan energi.
Komponen lain yaitu mioglobin yang merupakan pigmen seperti hemoglobin dalam
eritrosit yang digunakan untuk mengikat oksigen.
IntegumentKulit dibagi dalam dua bagian :
(1)bagian superficialis, epidermisEpidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang sel-sel nya menjadi pipih bila
matang dan naik ke permukaan dan selapis tipis sel berkeratin, yaitu stratum korneum.
Sel paling superficial di stratum korneum secara terus-menerus terlepas atau
mengalami deskuamasi dari permukaan. Stratum korneum kulit tipis juga jauh lebih
tipis dibandingkan yang terdapat di kulit tebal.
o Stratum basal ( germinativum)Stratum basal adalah lapisan paling dalam atau dasar di epidermis. Lapisan ini
terdiri dari satu lapisan sel kolumnar hingga kuboid yang terletak pada
membrane basalis yang memisahkan dermis dari epidermis. Sel-sel melekat
satu sama lain melaui taut sel yang disebut desmosom, dan pada membrane
basalis dibawahnya melalui hemidesmosom. Sel di stratum basal berfungsi
sebagai sel induk bagi epidermis karena itu di lapisan ini banyak ditemukan
aktivitas mitosis. Sel membelah dan mengalami pematangan sewaktu
bermigrasi ke atas menuju lapisan superficial. Semua sel di stratum basal
menghasilkan dan mengandung filament keratin intermediate yang meningkat
jumlahnya sewaktu sel bergerak ke atas
o Stratum spinosumLapisan ini terdiri dari empat sampai enam tumpukan sel. Selama pembuatan
sediaan histologik, sel menciut dan ruang interselular tampak seperti duri. Sel
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
42/67
42
menyintesis filament keratin yang tersusun menjadi tonofilamen. Spina(duri)
mencerminkan tempat perlekatan desmosom pada tonofilamen keratin.
o Stratum granulosumSel terdiri dari tiga sampai lima lapisan sel gepeng. Sel terisi oleh granula
keratohialin padat dan granula lamellosum terbungkus membrane. Granula
keratohialin berikatan dengan tonofilamen keratin untuk membentuk keratin
lunak. Granula lamellosum mengeluarkan material lemak diantara sel-sel dan
menyebabkan kulit kedap air.
o Stratum lusidumHanya ditemukan pada kulit tebal, translusen, dan sulit dilihat. Sel tidak
memiliki nucleus atau organel dan dipenuhi oleh filament keratin
o Stratum korneumTerdiri dari sel gepeng mati yang berisi keratin lunak. Sel yang mengalami
keratinisasi terus menerus terlepas atau mengalami deskuamasi dan digantikan
oleh sel baru. Selama keratinisasi, enzim hidrolitik mengeliminasi nucleus dan
organel
(2)bagian profunda, dermisDermis terdiri atas jaringan ikat padat yang banyak mengandung pembuluh
daarah,pembuluh limfatik, dan saraf. Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut-
serabut kolagen berjalan sejajar.
o Stratum papillareAdalah lapisan superficial di dermis dan mengandung jaringan ikat longgar
tidak teratur. Papillae dan crista cutis membentuk evaginasi dan interdigitasi.
Jaringan ikat terisi oleh serat, sel, dan pembuluh darah. Reseptor sensorik
meissner ditemukan di papillae
o Stratum reticulareAdalah lapisan yang lebih dalam dan tebal di dermis terisi oleh jaringan ikat
padat tidak teratur. Jumlah sel sedikit dan kolagennya adalah kolagen tipe 1.
Tidak terdapat batas yang jelas antara stratum papillare dan stratum reticulare.
Menyatu disebelah inferior dengan hypodermis atau lapisan subkutis fasia
superficial. Mengandung anastomosis arterivinosa dan reseptor sensorik
corpusculum lamellosum. Akson bermielin di corpusculum lamellosum
dikelilingi oleh lamella konsentrik serat kolagen
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
43/67
43
4. Histologi NasalUdara yang masuk mula-mula melewati bagian atap atau superior rongga hidung. Di
atap hidung terdapat epitel yang sangat khusus, yaitu epitel olfaktorius, yang mendeteksi dan
menerusakan bau-bauan. Epitel ini terdiri dari tiga jenis sel, yaitu sel penyokong atau
sustentakular (epitel liocytus sustenans), sel basa (epitel liocytus basalis), dan sel olfaktorius
(sensorik). Di bawah epitel di jaringan ikat terdapat kelenjar olfaktorius serosa.
Sel olfaktorius (epiteliocytus sensorius) adalah neuron bipolar sensorik yang tersebar
diantara sel penyokong di bagian yang lebih apikal dan sel basa epitel olfaktorius. Sel
olfaktorius terentang di seluruh ketebalan epiteldan berakhir di permukaan epitel olfaktorius
berupa bulbus bulat yang kecil yaitu vesikel olfaktorius. Silia olfakltorius non motil yang
panjang dan terletak sejajar dengan permukaan epitel, terjulur dari setiap vesikel olfaktorius
silia non motil ini berfungsi sebagai reseptor bau berbeda dari epitel respiratorik (epithelium
respiratorium), epitel olfaktorius tidak memiliki sel goblet atau silia motil.
Di jaringan ikat tepat di bawah epitel olfaktorius, terdapat saraf olfaktorius (nervi
olfactori) dan kelenjar olfaktorius (glandula olfactoria). Kelenjar olfaktorius (Bowman)
menghasilkan cairan serosa yang membasahi silia olfaktorius dan berfungsi sebagai penarik
molekul bau untuk dideteksi oleh sel olfaktorius.
Di daerah transisi, perbedaan histologi epitel olfaktorius dan epitel respiratorik
tampak jelas. Epitel olfaktorius adalah epitel bertingkat semusilindris tinggi, terdiri atas tiga
jenis sel berbeda : sel penyokong, sel basa, dan sel olfaktorius neuroepitelia. Lokasi dan
bentuk inti menjadi petunjuk untuk mengidentifikasi sel.
Sel penyokong atau sel sustentakular (epitheliocytus sustenans) memanjang, dengan
inti lonjong yang terletak leboih apikal atau superfisial di epitel. Sel olfaktorius
(epitheliocytus sensiorius) memiliki inti lonjong atau bulat yang terletak diantara inti sel
penyokong dan sel basal (epitheliocytus basalis).Apex dan basis sel olfaktorius langsing.
Permukaan aplikasi selolfaktorius mengandung mikrofili non motil terjulur ke dalam mukus
yang menutupi permukaan epitel. Sel basal adalah sel pendek yang terletak di basis epitel di
anatara sel penyokong dan sel olfaktorius.
Dari basis sel olfaktorius terjulur akson yang berjalan ke lamina propria berupa berkas
saraf olfaktorius tidak bermielin atau fila olfaktoria. Saraf olfaktorius meninggalkan rongga
hidung dan masuk ke bulbus olfaktorius di dasar otak.
Transisi dari peotel olfaktorius menjadi epitel respiratorius terjasi secara tiba-tiba.
Epitel respiratorik adalah epitel bertingkat semu silindris dengan silia dan banyak sel goblet.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
44/67
44
Di daerah transisi, ketinggian epitel respiratorik tampaknya sama dengan epitel olfaktorius.
Di bagian seluruh permukaan lainnya, ketinggian epitel respiratorik lebih rendah dibanding
epitel olfaktorius.
Lamina propria dibawahnya banyak terdapat kapiler, pembuluh limfe, arteriol, venula,
dan kelenjar olfaktorius (Bowman) tubuloasinar serosa yang bercabang. Kelenjar olfaktorius
mencurahkan sekretnya melalui duktus eksretorius kecil yang menembus epitel olfaktorius.
Sekret darikelenjar olfaktorius membasahi permukaan epitel, melarutkan molekul zat yang
berbau, dan merangsang sel olfaktorius.
Mukosa Olfaktorius rincian daerah transisi
Mukosa olfaktorius dan konka superior di rongga hidung
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
45/67
45
Tulang rawan hialin
Pada orang dewasa, kebanyakan model tulang rawan hialin telah diganti dengan
tulang, kecuali tulang rawan permukaan sendi, ujung iga (tulang rawan iga), hidung, laring,
trakea, serta di bronki. Disini, tulang rawan hialin menetap seumur hidup dan tidak
mengalami penulangan.
Perikondrium dan fibroblas mengelilingi tulang rawan. Lapisan kondrogenik
disebelah dalam menghasilkan kondroblas yang berdiferensiasi menjadi kondrosit. Kondrosit
di lakuna tampak sendiri-sendiri atau dalam aggregatio isogenica. Lakuna dan kondrosit
dibagian tengah lempeng tulang rawan terlihat besar dan bulat, tetapi sel ini menjadi semakin
gepeng ke arah tepi, tempat sel tersebut menjadi kondroblas yang berdiferensiasi. Matriks
interteritorial (matrix interterritorialis) (interselular) berwarna terang, sedangkan matriks
teritorial (matrix territorialis) di sekitar lakuna berwarna lebih gelap. Di dekat tulang rawan
tampak jaringan ikat vaskular dan kelenjar trakea dengan unit sekretorik bentuk-anggur yang
disebut asini. Asini serosa (acini serosa) menghasilkan sekresi encer, sedangkan asini mukosa
(acini mucosa) mengeluarkan mukus pelumas. Duktus ekskretorius (ductus excretorius)
menyalurkan sekresi ini ke dalam lumen trakea.
Tulang rawan hialin
5. Fisiologi sistem pernafasanProses fisiologi pernapasan yaitu proses o2 dipindahkan dari udara kedalam jaringan
jaringan ,dan co2 dikeluarkan keudara ekspirasi ,dan dapat dibagi menjadi tiga stadium
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
46/67
46
a.ventilasi
yaitu masuk nya campuran gas kedalam dan keluar paru paru karena ada selisih
tekanan yang terdapat antara atsmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik otot otot.dan
selama atadium ventilasi terjadi proses inspirasi dan ekspirasi,selama inspirasi,volume
thoraks bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa
otot tekanan udara di atmosfer lebih besar maka udara masuk ke paru paru sampai tekanan
jalan napas pada akhir inspirasi sama dengan tekanan atmosfer,dan selama ekspirasi volume
thoraks mengecil,rangka iga menurun,lengkung diafragma naik keatas menyebabkan udara
keluar dari paru paru.
b.transportasi
pada proses transportasi terjadi beberapa peristiwa
1. difusi gas gas antara alveols dan kapiler paru,dan antara darah sistemik dan sel sel jaringan
2. distribusi darah dalam sirkulasi pulmonary dan penyesuaian nya dengan distribusi udara
dalam alveolus alveolus
3. reaksi kimia dan fisik dari o2 dan co2 dengan darah
c.respirasi sel
merupakan stadium akhir dari respirasi yaitu saat saat zat di oksidasi untuk mendapatkan
energy dan co2 terbentuk sebagai sampah proses metabolism sel dan dikeluarkan oleh paru
paru.
PleuraParu menempati sebagain besar rongga thoraks. Terdapat dua buah paru, masing-
masing dibagi menjadi beberapa lobus dan masing-masing mendapat satu bronkus. Jaringan
paru itu sendiri terdiri dari serangkaian saluran napas yang sangat bercabang-cabang,
alveolus, pembuluh darah paru, dan sejumlah besar jaringan ikat elastik. Satu-satunya otot di
dalam paru adalah otot polos di dinding arteriol dan dinding bronkiolus, di mana keduanya
berada di bawah kontrol. Tidak terdapat otot di dalam dinding alveolus untuk
mengembangkan atau mengempiskan alveolus selama proses bernapas. Perubahan volume
paru (dan perubahan volume alveolus yang menyertainya) ditimbulkan oleh perubahan dalam
dimensi rongga thoraks.
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
47/67
47
Paru menempati sebagian besar volume rongga thoraks (dada), dan struktur-struktur
lain di dada adalah jantung dan pembulu-pembuluh terkaitnya, esofagus, timus, dan beberapa
saraf. Dinding dada (thoraks) luar dibentuk oleh 12 pasang iga melengkung, yang
berhubungan dengan sternum (tulang dada) di anterior dan vertebra thorakalis (tulang
punggung) di posterior. Sangkar iga merupakan tulang protektif bagi paru dan jantung.
Diafragma, yang membentuk lantai rongga thoraks, adalah suatu lembaran otot rangka yang
lebar, berbentuk kubah, dan memisahkan secara total rongga thoraks dari rongga abdomen.
Otot ini ditembus hanya oleh esofagus dan pembuluh darah yang melintasi rongga thoraks
dan abdomen. Di leher, otot dan jaringan ikat menutup rongga thoraks. Satu-satunya
komunikasi antara thoraks dan atmosfer adalah melalui saluran napas ke dalam alveolus.
Seperti paru, dinding dada mengandung banyak jaringan ikat elastik.
Cavum pleuraKantung pleura berfungsi memisahkan masing-masing paru dari dinding thoraks.
Setiap paru dipisahkan dari dinding thoraks dan struktur lain di sekitarnya oleh suatu kantung
tertutup berdinding rangkap, yaitu kantung pleura. Interior kantung pleura dikenal sebagai
rongga pleura. Dalam gambar, ukuran rongga pleura sangat diperbesar untuk mempermudah
visualisasi; pada kenyataannya, lapisan-lapisan kantung pleura bersuatu cairan intrapleura
(intra artinya di dalam) tipis, yang melumasi permukaan pleura selagi keduanya saling
bergeser sewaktu pergerakan napas.
6. Perdarahan (pembekuan darah)1. Lapisan dalam (endotel) pembuluh yang cedera melepaskan zat parakrin yang akan
memicu Spasme vascular mengurangi aliran darah melalui pembuluh yang cedera
2. Protein fibrosa pada bagian pembuluh yang cedera mengaktifkan trombosit, lalu
trombosit menggumpal untuk membentuk sumbat di bagian pembuluh yang
terpotong/sobek. Lewat proses panjang berikut. Kolagen yang terpajang atau protein
fibrosa di pembuluh yang cedera mengaktifkan trombosit. Kemudian trombosit akan
menggumpal di pembuluh yang cerdera. Trombosit yang menggumpal tersebut akan
melepaskan ADP yang menyebabkan semakin banyak trombosit menggumpal di
tempat defek atau pembuluh yang cedera. Karena itulah tempat defek cepat terbentuk
sumbat trombsit. Akan tetapi ADP yang dilepaskan oleh trombosit tidak hanyak
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
48/67
48
menyebabkan semakin banyak trombosit menggumpal, tetapi juga merangsang
endotel normal menghasilkan prostasiklin dan asam nitrat yang berfungsi
menghambat penggumpalan trombosit. Hal itulah yang menyebabkan proses ini tidak
sempurna dan membutuhkan proses ketiga. Akan tetapi pada robekan-robekan kecil di
kapiler dan pembuluh halus lain yang sering terjadi sehari-harinya sudah cukup
diperbaiki dengan proses penggumpalan trombosit ini.
3. Proses pembentukan benang fibrin
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
49/67
49
7. Patofisiologi sulit bernafasSesak napas atau dispnea adalah perasaan sulit bernapas dan merupakan gejala utama
dari penyakit kardiopulmonar. Seorang yang mengalami dispnea sering mengeluh napasnya
menjadi pendek atau merasa tercekik. Gejala objektif sesak napas termasuk juga penggunaan
otot-otot pernapasan tambahan (sternokleidomastoideus, scalenus, trapezius, pectoralis
major), pernapasan cuping hidung, takipnea, dan hiperventilasi.
Besarnya tenaga fisik yang dikeluarkan untuk menimbulkan dispnea bergantung pada
usia, jenis kelamin, ketinggian tempat, jenis latihan fisik, dan terlibatnya emosi dalam
melakukan kegiatan itu. Dispnea yang terjadi pada seseorang harus dikaitkan dengan tingkat
aktivitas minimal yang menyebabkan dispnea, untuk menentukan apakah dispnea terjadi
setelah aktivitas sedang atau berat, atau terjadi pada saat istirahat. Berikut adalah tabel skala
besar dispnea.
T
ingkatDerajat Kriteria
0 NormalTidak ada kesulitan bernapas kecuali dengan
aktivitas berat
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
50/67
50
1 Ringan
Terdapat kesulitan bernapas, napas pendek-
pendek ketika terburu-buru atau ketika berjalan menuju
puncak landai
2 SedangBerjalan lebih lambat daripada kebanyakan orang
berusia sama karena sulit bernapas atau harus berhenti
berjalan untuk bernapas
3 BeratBerhenti berjalan setelah 90 meter (100 yard)
untuk bernapas atau setelah berjalan beberapa menit
4Sangat
Berat
Terlalu sulit untuk bernapas bila meninggalkan
rumah atau sulit bernapas ketika memakai baju atau
membuka baju
Dispnea adalah gejala utama edema paru, gagal jantung kongestif dan penyakit katup
jantung dan merupakan gejala paling nyata pada penyakit yang menyerang ercabangan
trakeobronkial, parenkim paru, dan rongga pleura. dispnea juga biasanya dikaitkan dengan
penyakit restriktif yaitu terdapat peningkatan kerja pernapasan akibat meningkatnya resistensi
elastik paru atau dinding dada dan pada penyakit jalan napas obstruktif dengan meningkatnya
resistensi nonelastik bronkial. Dispnea juga dapat terjadi jika otot pernapasan lemah, lumpuh,
letih akibat meningkatnya kerja pernapasan atau otot pernapasan kurang mampu melakukan
kerja mekanis.
8. Patofisiologi nyeriNyeri menurut IASP (International Association for the Study of Pain) merupakan
pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan
jaringan yang dijumpai. Definisi ini menggambarkan nyeri sebagai pengalaman yang
kompleks menyangkut multidimensional.
Definisi diatas mengandung dua poin penting, yaitu bahwa secara normal nyeri
dianggap sebagai indikator sedang atau telah terjadinya cedera fisik. Namun tidak berarti
bahwa pasti terjadi cedera fisik dan intensitas yang dirasakan dapat jauh lebih besar dari
cedera yang dialami. Yang kedua bahwa komponen kognitif, emosional dan tingkah laku dari
nyeri dipengaruhi oleh proses belajar dari pengalaman yang lalu tentang nyeri baik yang
dialami ataupun yang orang lain alami.
B. Klasifikasi Nyeri
5/30/2018 Laporan Tutorial Skenario C L5
51/67
51
Penggolongan nyeri yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan satu dimensi yaitu
berdasarkan patofisiologi (nosiseptif vs neuropatik) ataupun berdasarkan durasinya (nyeri
akut vs kronik).
1. Nosiseptik vs Neuropatik
Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibagi menjadi nyeri nosiseptik dan nyeri
neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang disebabkan oleh adanya stimuli noksius
(trauma, penyakit atau proses radang). Dapat diklasifikasikan menjadi nyeri viseral, bila
berasal dari rangsangan pada organ viseral, atau nyeri somatik, bila berasal dari jaringan
seperti kulit, otot, tulang atau sendi. Nyeri somatik sendiri dapat diklasifikasikan menjadi dua
yaitu superfisial (dari kulit) dan dalam (dari yang lain).
Pada nyeri nosiseptik system saraf nyeri berfungsi secara normal, secara umum ada
hubungan yang jelas antara persepsi dan intensitas stimuli dan nyerinya mengindikasikan
kerusakan jaringan. Perbedaan yang terjadi dari bagaimana stimuli diproses melalui tipe
jaringan menyebabkan timbulnya perbedaan karakteristik. Sebagai contoh nyeri somatik
superfisial digambarkan sebagai sensasi tajam dengan lokasi yang jelas, atau rasa terbakar.
Nyeri somatik dalam digambarkan sebagai sensasi tumpul yang difus. Sedang nyeri viseral
digambarkan sebagai sensasi cramping dalam yang sering disertai nyeri alih (nyerinya pada
daerah lain).
Nyeri neuropatik adalah nyeri dengan impuls yang berasal dari adanya kerusakan atau
disfungsi dari sistim saraf baik perifer atau pusat. Penyebabnya adalah trauma, radang,
penyakit metabolik (diabetes mellitus, DM), infeksi (herpes zooster), tumor, toksin, dan
penyakit neurologis primer. Dapat dikategorikan berdasarkan sumber atau letak terjadinya
gangguan utama yaitu sentral dan perifer. Dapat juga dibagi menjadi peripheral
mononeuropathy dan polyneuropathy, deafferentation pain, sympathetically maintained pain,
dan central pain.
Nyeri neuropatik sering dikatakan nyeri yang patologis karena tidak bertujuan atau
tidak jelas kerusakan organnya. Kondisi kronik dapat terjadi bila terjadi per