KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah-Nyalah kami dapat melakukan diskusi tutorial dengan lancar dan menyusun laporan hasil diskusi tutorial ini dengan tepat waktunya. Kami mengucapkan terima kasih secara khusus kepada dr. Ni Made Reditya Noviani sebagai tutor atas bimbingan beliau pada kami dalam melaksanakan diskusi ini. Kami juga mengucapkan terima kasih pada teman- teman yang ikut berpartisipasi dan membantu kami dalam proses tutorial ini. Kami juga ingin meminta maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan-kekurangan yang ada dalam laporan ini. Hal ini adalah semata-mata karena kurangnya pengetahuan kami. Maka dari itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun yang harus kami lakukan untuk dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari. 1
materi kedokteran terkait dengan keselamatan ibu pada saat persalinan, terdiri dari berbagai macam keluhan dan
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkah-Nyalah kami dapat melakukan diskusi tutorial dengan lancar dan
menyusun laporan hasil diskusi tutorial ini dengan tepat waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih secara khusus kepada dr. Ni Made Reditya
Noviani sebagai tutor atas bimbingan beliau pada kami dalam melaksanakan
diskusi ini. Kami juga mengucapkan terima kasih pada teman-teman yang ikut
berpartisipasi dan membantu kami dalam proses tutorial ini.
Kami juga ingin meminta maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan-
kekurangan yang ada dalam laporan ini. Hal ini adalah semata-mata karena
kurangnya pengetahuan kami. Maka dari itu, kami sangat mengharapkan kritik
dan saran yang bersifat membangun yang harus kami lakukan untuk dapat
menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari.
hypertonic uterine dysfunction adalah kontraksi pada his yang tidak berlangsung seperti
biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya (atas, tengah dan
bawah) sehingga mengakibatkan ketidakefisienan his dalam mengadakan pembukaan
serviks.
8
Pada kelainan ini, tonus otot uterus meningkat, juga pada segmen bawah uterus,
walaupun di luar his. Akibatnya timbul rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu
serta dapat menyebabkan hipoksia janin. Apabila ketuban sudah pecah dan persalinan
berlangsung lama, dapat terjadi spasmus sirkuler setempat sehingga terjadi penyempitan
kavum uteri pada tempat itu, disebut lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi,
biasanya terjadi pada batas antara uterus atas dan bawah.
Kelainan yang berhubungan adalah distosia servikalis. Kelainan terletak pada
serviks, dan bisa primer atau sekunder.
- Distosia servikalis primer. Jika serviks tidak membuka oleh karena incoordinate
uterine action. Penderita biasanya seorang primigravida. Kala I menjadi lama, dan
dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku. Jika keadaan tersebut dibiarkan, maka
tekanan kepala terus menerus dapat menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat
mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler.
- Distosia servikalis sekunder. Disebabkan oleh kelainan organik pada serviks,
misalnya jaringan parut atau karsinoma. Dengan his kuat, serviks bisa robek, dan
robekan ini bisa menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu, setiap wanita yang
pernah menjalani operasi pada serviks, selalu harus diawasi persalinannya di rumah
sakit.
Etiologi
Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua
Faktor herediter juga berperan
Penyebab lain adalah gangguan pembentukan uterus pada masa embrional, misalnya
uterus bikornis unikollis.
Kelainan ini juga dihubungkan dengan: gangguan pada plasenta, penggunaan
oksitosin yang terlalu sering, CPD, malpresentasi fetus dan fase laten persalinan.
Diagnosis
Salah satu pemeriksaan yang dapat mendiagnosis kelainan ini adalah dengan
pemeriksaan dalam untuk mengidentifikasi lingkaran konstriksi, dan hanya bisa
dilakukan jika pembukaan sudah lengkap. Sehingga jika pembukaan belum lengkap,
biasanya tidak mungkin mengetahui adanya kelainan ini dengan pasti.
Penatalaksanaan
9
Belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian
uterus yang tidak sinkron, sehingga kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis.
Antara lain :
- Mengurangi tonus otot dengan memberikan analgetika, seperti morfin, petidin dan
lain-lain.
- Jika terjadi pada masa laten, dapat diberikan sedasi untuk mengubah kontraksi
hiper menjadi pola yang normal.
- Mengurangi ketakutan penderita
- Dapat diberikan tokolitik
Persalinan tidak boleh dibiarkan berlarut-larut apalagi jika ketuban sudah pecah, jika
pembukaan belum lengkap perlu dipertimbangkan seksio sesaria.
Lingkaran konstriksi pada kala I biasanya tidak diketahui, kecuali jika lingkaran
tersebut terletak di bawah kepala anak sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis.
Jika telah didiagnosis lingkaran konstriksi pada kala I, persalinan harus diselesaikan
dengan seksio sesaria.
Lingkaran konstriksi terkadang ditemukan pada kala II saat mengobservasi
penyebab kegagalan persalinan dengan cunam, jika demikian berikan narcosis dalam
untuk menghilangkan lingkaran sehingga janin dapat dilahirkan dengan cunam. Jika
gagal, terpaksa dilakukan seksio sesaria.
Penatalaksanaan pada distosia servikalis primer seperti pada incoordinate uterine
action. Pada distosia servikalis sekunder harus dilakukan seksio sesaria sebelum jaringan
parut serviks robek, yang dapat menjalar ke atas sampai ke segmen bawah uterus.
1.2. DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN
MALPRESENTASI DAN MALPOSISI
Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang beada di segmen bawah rahim,
bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di
anterior.
Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting
untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannya.
Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-
ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior
(setelah melewati pintu tengah panggul). Dengan presentasi tersebut, kepala janin akan 10
masuk panggul dalam ukuran terkecilnya (sirkumferensia suboksipitobregmatikus). Hal
tersebut dicapai bila sikap kepala janin fleksi.
Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan kesulitan
persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih
besar.
Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala (dengan penunjuk
ubun-ubun besar), ekstensi sedang menjadikan presentasi dahi (dengan penunjuk
insisiput), dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi muka (dengan penunjuk dagu).
Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi
persalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin
selain presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil
relatif terhadap panggul ibu.
1. Presentasi Dahi
Merupakan kedudukan kepala diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal yang
mengakibatkan dahi menjadi bagian paling rendah atau terendah. Pada umumnya,
presentasi dahi merupakan suatu posisi sementara dan sebagian besar akan berubah
menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Etiologi
Panggul sempit
Tumor leher bayi bagian depan
Janin besar
Anencephalus
Kematian janin intrauterine
Diagnosis
Pemeriksaan luar :
Dada teraba seperti punggung
Denyut janin terdengar jelas dibagian dada
Pemeriksaan dalam :
Teraba sutura frontalis, bila diikuti teraba ubun ubun besar pada ujung yang satu
dan pangkal hidung pada ujung yang lain
Penatalaksanaan
11
Pada janin yang kecil dengan panggul yang luas penganan sama seperti presentasi
muka. Pada presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin normal harus dilakukan
seksio. Bila persalinan maju, atau ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi
presentasi belakang kepala atau muka, tidak perlu dilakukan tindakan. Bila pada akhir
kala I, kepala belum masuk rongga panggul presentasi dapat diubah dengan perasat
Thorn, bila tidak berhasil, lakukan seksio. Bila pada kala II tidak terjadi perubahan
meskipun kepala sudah masuk rongga panggul dilakukan seksio.
2. Presentasi Muka
Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi
maksimal sehingga oksiput mendekat kearah punggung
janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. Faktor
predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi muka
adalah malformasi janin (0,9%), berat badan lahir <1.500
g (0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas
(0,18%), dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan
presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat
dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya di anterior.
Diagnosis
Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat
diraba mulut, hidung, tepi orbita dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada
palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung
janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat
keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut, perabaan pada mulut mirip
dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis
sebelum kala II.
Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi
belakang kepala. Secara berurutan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent),
rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya
kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal. Sehingga masih presentasi dahi.
Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih
12
ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas
panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.
Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi, dimana tujuannya adalah membuat
kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan mengubah posisi dagu ke arah
anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh sakrum
sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet. Pada
janin yang sangat kecil atau telah terjadi maserasi, bahu, dan kepala, dapat secara
bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap
mengalami penurunan.
Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah
panggul dan dagu serta mulut di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada
di bawah simfisis.
Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala,
sehingga berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi dan oksiput. Setelah kepala lahir,
karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah
anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan
kembali dengan arah punggung janin.
Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi bila janin denga presentasi
muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan
berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu
hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di
anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti pada persalinan presentasi belakang
kepala.
Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih
posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya.
Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi anterior dan tidak ada tanda-
tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau
mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan
karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka
menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal,
kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah
sesar.
13
3. Presentasi Majemuk
Presentasi majemuk adalah terjadinya
prolaps satu atau lebih ekstremitas pada
presentasi kepala atau bokong. Kepala
memasuki panggul bersamaan dengan kaki
dan/atau tangan. Presentasi majemuk juga
dapat terjadi manakala bokong memasuki
panggul bersamaan dengan tangan.
Faktor yang meningkatkan kejadian
presentasi majemuk adalah prematuritas,
multiparitas, panggul sempit, kehamilan
ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan
bagian terandah janin yang masih tinggi.
Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi
adalah kombinasi kepala dengan tangan atau
lengan.
Diagnosis
Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi
keterlambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin
(kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban.
Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui pemeriksaan dalam vagina. Apabila pada
presentasi kepala teraba juga tangan atau lengan dan atau kaki atau apabila pada
presentasi bokong teraba juga tangan atau lengan, maka diagnosis presentasi majemuk
dapat ditegakkan. Kesulitan menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkali terjadi
koreksi spontan, terutama pada derajat ringan prolaps ekstremitas.
Mekanisme Persalinan
Kelahiran spontan pada persalinan dengan persentasi majemuk hanya dapat terjadi
jika janinnya sangat kecil (sedemikian hingga panggul dapat dilalui bagian terendah janin
bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin mati yang sudah
mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana mekanisme
persalinan presentasi kepala atau bokong apabila terjadi reposisi yang baik secara spontan
ataupun upaya.
14
Penanganan
Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali
pusat atau tidak. Jika terdapat prolaps tali pusat dapat menimbulkan keadaan emergensi
bagi janin dan pengananan selanjutnya adalah dengan bedah sesar untuk mengatasi akibat
tersebut. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin adanya tidaknya prolaps
tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta
tidak adanya kehamilan kembar.
Pada kasus presentasi majemuk dengan kemajuan persalianan yang baik (fase aktif
pembukaan serviks minimal 1 cm/jam, atau pada kala II terjadi penurunan kepala)
umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap semakin turunnya
kepala maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul,
selanjutnya pertolongan dilakukan seperti biasanya.
Jika kemajuan persalinan lambat atau macet, dilakukan upaya reposisi ekstremitas
yang prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terandah janin (kepala atau
bokong) dilonggarkan dulu dengan membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee-chest).
Jika ketuban masih utuh, lakukan amniotomi. Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah
kranial, tahan hingga timbul his yang akan menekan kepala atau bokong memasuki
panggul. Seiring dengan turunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan
perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan dengan tidak teraba adanaya
ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar.
4. Letak Sungsang
Adalah janin yang terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri sedangkan
bokong dibagian bawah uteri.
Etiologi
Multiparitas
Prematuritas
Gemelli
Hydramnion
Hydrosefalus
Anensefalus
Plasenta previa
Panggul sempit
15
Kelainan uterus dan kelainan bentuknya
Implantasi plasenta di kornu fundus uteri
Diagnosis
Anamnesis :
Kehamilan terasa penuh dibagian atas, dan gerakan lebih banyak terasa dibagian
bawah.
Pemeriksaan luar :
Pada bagian bawah uterus tidak teraba kepala, ballotement relative
Teraba kepala di fundus
DJJ ditemukan lebih tinggi dari umbilikus
Pemeriksaan dalam :
Setelah ketuban pecah teraba sakrum, tuberositas ischia, dan anus
Penatalaksanaan
Dilakukan versi luar pada kehamilan 34-38 minggu bila syarat versi luar dipenuhi.
Bila persalinan masih tetap sungsang, singkirkan indikasi untuk seksio. Lahirkan dengan
perast bracht. Bila bahu dan kepala tidak bisa dilahirkan dengan perasat ini lakukan
manual aid atau dibantu dengan cunam.
5. Distosia Bahu
Distosia bahu adalah suatu keadaan sulitnya melahirkan bahu setelah kelahiran
kepala. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir bahu tidak dapat
dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan
tersebut. Bila terjadi, distosia bahu termasuk dalam kasus emergensi obstetrik akut yang
membutuhkan penanganan terampil & segera untuk mencegah trauma dan cacat janin.
Insidensi distosia bahu sebesar 0,2-0,3 % dari seluruh persalinan vaginal presentasi
kepala. Distosia bahu terjadi pada kira-kira 1 dari 200 kelahiran, dan dihubungkan dengan
peningkatan angka mortalitas dan morbiditas fetus akibat cedera pleksus brakialis dan
asfiksia.
Etiologi & Mekanisme
Distosia bahu dapat disebabkan oleh terjepitnya bahu anterior di bawah simfisis
pubis atau, sebab yang lebih jarang, terjepitnya bahu posterior di promontorium. Pada
mekanisme persalinan normal ketika kepala dilahirkan maka bahu memasuki panggul
dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu
16
anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di cekungan
tulang sakrum atau di sekitar spina iskhiadika dan memberikan ruang yang cukup bagi
bahu anterior untuk memasuki panggul melakui belakang tulang pubis atau berotasi dari
foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi anteroposterior ketika hendak
memasuki pintu atas panggul maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu
anterior tertahan tulang pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan
tidak dapat melakukan putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi
antara bahu posterior dengan kepala, disebut dengan Turtle Sign.
Faktor Risiko
Faktor risiko yang ada tidak dapat memperkirakan secara pasti akan terjadinya
distosia bahu pada suatu persalinan. Distosia bahu paling berhubungan dengan
makrosomia dan diabetes mellitus gestasional (DMG), namun sebagian besar distosia
bahu terjadi pada wanita nondiabetik dengan bayi ≤ 4000gr.
Makrosomia dan DMG
Makrosomia (TBJ ≥ 4500gr), dan ibu yang menderita DMG merupakan faktor
risiko yang paling penting untuk distosia bahu.
Adanya DOPE (diabetes, obesity, prolonged pregnancy dan execive fetal size or
maternal weight gain).
Keadaan intrapartum, misalnya seperti kala I lama, partus macet, kala II lama,
stimulasi oksitosin pesalinan vaginal dengan tindakan.
Faktor risiko yang dapat ditemukan pada saat kehamilan:
Multipara
Obesitas prepregnancy
Riwayat bayi besar
Riwayat distosia bahu
Peningkatan berat badan yang berlebihan pada kehamilan
DM gestational & pregestational
Fetus yg diperkirakan besar, dengan hasil pengukuran TFU melebihi perkiraan
berdasarkan umur kehamilan
Kehamilan postterm
Fetus dengan TBJ > 5000 gr pada wanita nondiabetik dan > 4000 gr pada wanita
dengan diabetes.
17
Faktor risiko yang dapat ditemukan pada saat persalinan:
Persalinan lama, terutama pada perpanjangan fase laten
Kala II yang terlalu lama, atau terlalu cepat (<30 menit)
Persalainan pervaginam dengan instrumental midpelvis
Pencegahannya
Jika persalinan pervaginam berisiko tinggi, dilakukan tindakan bedah sesar.
Persalinan pervaginam dikatakan berisiko tinggi, jika:
o Janin luar biasa besar (> 5 kg)
o Janin sangat besar (>4,5 kg, dengan ibu diabetes)
o Janin besar (>4 kg) dengan distosia bahu pada persalinan sebelumnya
o Kala II yang memanjang dengan janin besar
Identifikasi dan obati diabetes pada ibu
Selalu waspada jika sewaktu-waktu terjadi
Kenali distosia seawal mungkin. Upaya mengejan menekan suprapubis atau
fundus dan traksi berpotensi meningkatkan resiko cedera pada janin.
Perhatikan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia diketahui.
Bantuan diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalinan,
resusitasi bayi dan tindakan anestesi (bila perlu).
Dianosis
Distosia bahu dapat dikenali bila didapatkan:
Kepala bayi telah lahir, tetapi bahu tertahan sehingga tidak dapat dilahirkan
Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang
Dagu tertarik dan menekan perineum
Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial
simfisis pubis
Penanganan
Jangan lakukan tarikan sebelum memastikan bahu posterior masuk ke panggul. Bahu
posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila
dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu
posterior masuk panggul tersebut dapat dilakukan episiotomi yang luas, posisi McRoberts
atau posisi dada-lutut. Dorongan pada fundus tidak diperkenankan karena akan semakin
menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan berisiko timbulnya ruptur uteri. Setelah kepala
lahir akan terjadi penurunan PH arteri umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit. Dengan
18
demikian, pada bayi yang sebelumnya yang tidak mengalami hipoksia, tersedia waktu
antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadinya cedera
hipoksik pada otak.
Secara sistematis dapat tindakan pertolongan pada distosia bahu adalah:
Diagnosis
↓
Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan
↓
Manuver McRobert
(posisi McRobert, episiotomi bila perlu, tekanan suprapubik, tarikan
kepala)
↓
Manuver Rubin
(posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapubik, tarikan
kepala)
↓
Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver Wood
↓
Langkah pertama: Manuver McRobert
Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi), kemudian lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan dari kedua langkah tersebut akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya adalah sangan dengan pertolongan persalianan presentasi kepala.
19
Langkah kedua: Manuver Rubin
Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter obliknya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik untuk memudahkan melahirkannya, yaitu dengan cara memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik ke arah dorsal. Langkah ini masih dilakukan dalam posisi McRobert, yaitu dengan memasukkan tangan ke dalam vagina, kemudian menekan daerah ketiak bayi sehingga bahu berputar menjadi posisi oblik. Lebih menguntungkan bila pemutaran itu ke arah yang membuat punggung bayi menghadap ke anterior (manuver Rubin anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkan bayi menghadap ke arah posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubik pada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengecil. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.
20
Langkah ketiga: melahirkan bahu posterior, posisi merangkak, atau
manuver Wood.
Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang bersebrangan dengan punggung bayi (pungung kanan, berarti tangan kanan) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi. Peganglah lengan bawah dan gerakkan mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan cukup ruang bagi bahu anterior masuk ke bawah simfisis. Dengan bantuan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala ke arah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior.
Manfaat posisi merangkak didasarkan pada asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantu bahu posterior melewati promontorium, dimana pada posisi ini pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini bahu posterior dilahirkan terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala.
Saat bahu melewati panggul ternyata tidak dalam gerak lurus, tetapi berputar seperti sekrup. Berdasarkan hal ini, memutar bahu akan memudahkan melahirkannya, yang disebut mannuver Wood. Manuver ini dilakukan dengan menggunakan dua jari tangan yang bersebrangan dengan punggung bayi yang dilerakkan di bagian bahu posterior kemudian ditotasikan 1800. Dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya di bawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti ini, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan.
Menejemen tambahan
Bila manuver-manuver tersebut
tidak juga dapat melahirkan bahu bayi,
maka menjadi rasional untuk melakukan
tindakan Salvage Manuver, yang terdiri
dari:
Memotong atau mematahkan
klavikula di bahu anterior
(cleidotomi)
Symphisiotomi
Memasukkan kembali kepala
bayi ke uterus, dan diteruskan
dengan sesar (Manuver Zavanelli)
21
Komplikasi
Komplikasi distosia bahu pada janin adalah:
Fraktur tulang (klavikula dan humerus)
Cedera pleksus brachialis
Hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak
Dislokasi tulang servikalis yang fatal
Komplikasi pada ibu antara lain: Perdarahan akibat laserasi jalan lahir episiotomi
ataupun atonia uteri
1.3. DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR
Panggul sempit merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat
kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul
ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Disproporsi sefalopelvik adalah
keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu
sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik dapat
disebabkan oleh panggul sempit, janin yang terlalu besar, ataupun kombinasi keduanya.
Secara umum penyebab terjadinya disproporsi sefalopelvik dijelaskan pada tabel di
bawah ini :
BIDANG DAN DIAMETER PANGGUL NORMAL
1) Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea
innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir
bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur
22
dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke
seluruh permukaan anterior sakrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang.
Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai
menyentuh arkus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara
ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan
panjang konjugata diagonalis.
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang
dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang
11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak
antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, selisih antara konjugata
vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.
2) Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis
panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan
setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala
engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia
interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter
anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital
posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5
cm.
23
3) Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua
segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum
kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran
klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm),
jarak dari ujung sackum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis
posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sakrum (11,5
cm).
PENGURANGAN KAPASITAS PANGGUL
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran
pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi
lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan, atau hal lain sehingga menimbulkan
kesulitan pada persalinan per vaginam.
24
Panggul sempit yang penting pada obstetrik bukan sempit secara anatomis namun
panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala janin dan rongga
panggul ibu tidak proporsional. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari
normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi 4, yaitu :
Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterin : panggul Naegele, panggul