LAPORAN JAGA ( 23 Maret 2015)

LAPORAN JAGA ( 28 April 2015)Dofi FebriadiHenny Sri Agustina NingsihIDENTITAS Nama: An. M.R.I.HUmur: 3 tahunJenis kemalin : Laki-lakiAlamat: Jln. Alianayang, SingkawangTanggal /jam: 28 April 2015 / pkl. 05.30ANAMNESISKeluhan utamaDemam disertai hidung berdarah.Cefa 125 mg/5 mlPct 120 mg/5 ml3Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam mendadak sejak hari Minggu (H-3). Demam terus menerus, berkurang dengan parasetamol kemudian naik lagi. Ruam di kulit disangkal, jam SMRS pasien mengalami perdarahan dari hidung, riwayat terbentur (-)Batuk (+) berdahak dan pilek (+) sejak 5 hari yang lalu.Mual (+) Muntah (+)

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat demam tifoid (-), riwayat kejang (-), riwayat alergi dan asma (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat alergi pada keluarga (-), asma dalam keluarga (-), anggota keluarga dewasa batuk lama (-), dan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat KehamilanIbu pasien rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan ke dokter (>4 kali selama hamil).Riwayat sakit dan konsumsi obat-obatan selama hamil disangkal.

Riwayat KelahiranPasien lahir spontan di rumah sakit, pada usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 3100 gram dan panjang badan 50 cm

Riwayat ImunisasiImunisasi dasar lengkap, pasien terakhir imunisasi campak

Riwayat Pemberian MakanPasien mengkonsumsi ASI saja sampai usia 6 bulan, kemudian secara bertahap diberikan makanan tambahan setelah usia 6 bulan. Sekarang anak mengkonsumsi makanan keluarga.

Riwayat tumbuh kembangPasien mulai dapat berjalan dengan dituntun pada usia 1 tahun 3 bulan. Untuk riwayat perkembangan anaknya ibu tidak mengingat tahapan-tahapan perkembangan anak dengan tepat, tetapi ibu pasien mengatakan perkembangan anaknya seperti anak-anak lainnya.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Kompos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi cukup.Tanda vitalFrekuensi nadi : 126 x/menit regulerFrekuensi napas : 28 x/menitSuhu : 37,8 oC

ANTROPOMETRI Berat Badan : 12 kgTinggi Badan : 95 cmBB/U: -2 < Z < 0 SDBB/U: -2 < Z < 0 SDBB/TB: -2 < Z < -1 SD (normal)Simpulan: status gizi baik

STATUS GENERALISKulit : sianosis (-), ikterik (-), Kepala : mesosefalMata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), mata cekung (-), Mulut: bibir kering (-), mukosa kering (-), tifoid tounge (-).

THT :Telinga : sekret(-), darah (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (+)Tenggorokan : hiperemis (-/-) Tonsil T1/T1, stomatitis (-)Leher: pembesaran KGB (-), massa (-)PARU: Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)Palpasi: fremitus taktil kanan=kiriPerkusi: sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: bunyi napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG: Inspeksi: ictus cordis tak tampakPerkusi: batas jantung sulit dinilaiPalpasi: ictus cordis sulit dinilaiAuskultasi: Bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN:Inspeksi: warna kulit sama dengan jaringan sekitar, distensi (-)Auskultasi: Bising usus (+), normalPerkusi: timpani di seluruh regio abdomenPalpasi: turgor baik, hepar/lien tidak teraba, UrogenitalGenitalia : Fimosis (-), hiperemis (-)

Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time 38,5)P.O PCT syr 3 x 120 mg. Pseudoefedrin Syr 3 x Cth

TERIMA KASIH