Laporan Jaga Slamet

O L E H : A L B E RT H E N RY ( 2 . 2 0 1 0 . 1 1 1 . 2 0 0 . 0 2 3 )

LAPORAN JAGA(24 SEPTEMBER 2012)

IDENTITAS PENDERITA

• Nama pasien : Tn. SR• Jenis kelamin : laki-laki• Umur : 44 tahun• Masuk RS : 24 September 2012• No.CM : B089750• Ruang : C3C• Alamat : Tambak Aji• Status : Jamkesmas

DATA SUBYEKTIF

• Keluhan Utama : sesak napas• Riwayat Penyakit Sekarang• Onset dan kronologis : ± 4 haripasien sesak napas yang

didahului oleh batuk, sesak bertambah berat sejak 1 hari ini, tidak berkurang dengan diberi obat asma

• Kualitas : sesak membuat pasien tidak dapat tidur• Kuantitas : sesak terus-menerus.• Faktor yang memperberat : batuk, cuaca dingin, makan ikan • Faktor yang memperingan: minum obat asma• Gejala penyerta: • Batuk (+), lendir (+) warna putih, demam (-), sesak dipengaruhi

cuaca dingin, mengi (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), batuk darah (-)

• Riwayat Penyakit Dahulu• Darah tinggi (+). Kencing manis (-)• Sakit paru-paru dengan minum obat yang membuat kencing merah (-).• Riwayat asma (+) sejak 16 tahun lalu, biasa minum obat asma jika sesak• Riwayat alergi ikan (+), udara dingin (+)• Riwayat serangan asma 4-5x dalam 1 tahun terakhir, 3x dalam 1 minggu

terakhir

• Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang menderita asma, alergi• Sakit paru-paru dengan minum obat yang membuat kencing merah (-).

• Riwayat Psikososial dan Ekonomi• Pasien bekerja sebagai tukang kebun di pabrik ikan, istri tidak bekerja,

anak 2 orang belum mandiri. Status : Jamkesmas

DATA OBYEKTIF

• Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : tampak lemah, dyspneu (+),

orthopneu (-), terpasang O2 nasal kanul 3 L/mnt, terpasang infus D5% + aminophilin 1 amp. 12 tpm

• Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15

• Tanda-tanda Vital• TD : 150/90 mmHg• N : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup• RR : 28x/menit, Kussmaul (-)• Temp : 36,8oC axiler

• Kulit : turgor cukup• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-)• Hidung : napas cuping hidung (-)• Mulut : sianosis (-), pursed lip breathing (-)• Leher : trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-),

JVP R+0 cm, kontraksi m. Sternocleidomastoideus (-)• Dada : bentuk normal, retraksi supraclavicula (+),

intercostal (+), epigastrial (-)

• Jantung• I : ictus cordis tidak tampak • Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), • thrill (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi

epigastrial (-)• Pe : Batas kanan : linea parasternalis dextra• Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra• Batas kiri : di SIC V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra• Au : HR 88x/menit, reguler; S1-S2 murni; bising (-),

gallop (-)

• Paru depan• I : simetris statis dan dinamis, retraksi supraclavicula (+),

retraksi intercostal (+)• Pa : stem fremitus kiri melemah setinggi SIC VI ke bawah.• Pe : redup paru kiri setinggi SIC VI ke bawah, sonor seluruh

paru kanan.• Au : SD vesikuler, ST ronki basah kasar paru kiri setinggi SIC

VI ke bawah, wheezing (+/+)

• Paru belakang• I : simetris statis dan dinamis.• Pa : stem fremitus kiri melemah setinggi VT VII ke bawah.• Pe : redup paru kiri setinggi VT VII ke bawah, sonor seluruh

paru kanan• Au : SD vesikuler, ST ronki basah kasar paru kiri setinggi VT

VII ke bawah, wheezing (+/+)

• Abdomen• I : datar, venektasi (-)• Au : peristaltik normal• Pe : area trobe timpani, pekak sisi (+) normal,

pekak alih (-)• Pa : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Clubbing finger

-/-  

PEMERIKSAAN DARAH

PEMERIKSAAN HASIL SATUANNILAI

NORMALHEMATOLOGIHemoglobin 14,40 gr% 13-16Hematokrit 42,9 % 40-54Eritrosit 4,93 jt/mmk 4,5-6,5MCH 29,20 Pg 27-32MCV 87,00 fL 76-96MCHC 33.60 g/dL 29-36Lekosit 8,50 ribu / mmk 4-11Trombosit 228,0 ribu / mmk 150-400KIMIA KLINIKGDS 111 mg/dL 74-106Ureum 51 mg/dL 15-39Creatinin 1,40 mg/dL 0,6-1,3Natrium 145 mmol/L 136-145Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 116 mmol/L 98-107

EKG

X-FOTO THORAX AP

Kesan: • cor tak membesar• gambaran

bronkhitis

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas2. Batuk3. Riwayat asma terkontrol sejak 16 tahun lalu4. Riwayat alergi ikan, udara dingin5. Takipneu6. Dyspneu7. Hipertensi8. Retraksi suprasternal9. Wheezing10.Ronki basah kasar dan keredupan paru kiri

DAFTAR MASALAH

NO

MASALAH AKTIF TANGGAL

NO MASALAH NON AKTIF

TANGGAL

1. Asma bronkhiale kronik eksaserbasi akut

24/9/12

 1. Alergi ikan & udara dingin 

24/9/2012 

2. Infiltrat paru 24/9/12

3. Hipertensi stage I 24/9/12

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Asma bronkhiale kronik eksaserbasi akut• Assessment : - mencari pencetus

- menilai derajat obstruksi • Rencana Awal• Dx : IgE, spriometri, skin prick test• Rx : • O2 nasal kanul 3 L / mnt• Infus D5% + aminophilin 240 mg 12 tpm• Nebulizer berotec : bisolvon : atrovent : NaCl = 1 : 1 : 1 : 1• Salbutamol 3 x 2 mg• Ambroxol 3 x 30 mg • Inj. metil prednisolon 2 x 62,5 mg iv

• Mx : RR, wheezing• Ex : menghindari faktor pencetus

Problem 2. Infiltrat paru• Assessment : - pneumonia• - TB paru• Rencana Awal• Dx : sputum BTA 3x, gram, jamur; kultur

sputum, X-foto thorax AP• Rx : • Paracetamol 3 x 500 mg (jika suhu tubuh ≥ 38 ºC

• Mx : RR, ronki tiap hari• Ex : tampung dahak untuk pemeriksaan

Problem 3. Hipertensi stage I• Assessment : - primer

- sekunder• Rencana Awal• Dx : funduskopi• Rx : -• Mx : tekanan darah• Ex : diet rendah garam, kontrol teratur