Laporan Jaga Emergency

Laporan Jaga 4 Mei 2015

Laporan Jaga4 Mei 2015Vidia AsriyantiHerlida

Kepaniteraan Klinik Stase EmergencyRS TNI AU dr. Moh. SutomoIDENTITAS (1)Nama Lengkap: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 43 TahunAgama: IslamAlamat: Kubu rayaANAMNESISKeluhan utamaPusing berputarRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan pusing berputar yang disertai dengan kelemahan tubuh sebelah kiri sejak jam 04.00 (7 jam SMRS). Ketika bangun tidur pagi tangan dan kaki kiri terasa kesemutan, merasa tegang pada daerah tengkuk. Pasien juga merasa mual dan muntah sebanyak 1 kali satu jam SMRS. Riwayat trauma disangkal. Merokok (+). Keluhan baru pertama kali dialami.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+), DM (-)PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisTekanan darah: 150/90 mmHgFrekuensi nadi: 80 x/menitFrekuensi nafas: 16 x/menitSuhu: 35, 5 oCPemeriksaan FisikMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nistagmus (+), Mulut : lidah deviasi ke arah kiriJantung : Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatAuskultasi: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikParu : normochest, SN vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : NT (-), Timpani, BU (+)Ekstremitas:akral hangat, CRT < 2 detikKekuatan motorik

5 5 55 5 54 4 44 4 4Refleks fisiologisBPR 2/2TPR 2/2KPR 2/2APR 2/2Refleks patologisBabinski (-/-)PEMERIKSAAN LABORATORIUMKolesterol : 263 ( 10 kaliRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan BAB >10 kali sejak 2 hari yang lalu. Terdapat demam mulai 3 hari SMRS yang hilang timbul. Pasien juga merasa mual dan mulas. BAB berlendir dan berdarahRiwayat penyakit dahuluAlergi disangkalPEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 88 x/menitFrekuensi nafas: 20 x/menitSuhu: 36,7 oCPemeriksaan FisikMata : ca (-/-), si (-/-)Mulut : faring dbn, lidah tifoid (+)Jantung : Inspeksi: ictus cordis tidak terlihatAuskultasi: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan FisikParu : SNV, Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : NT (+) regio umbilical, Timpani, BU (+)Ekstremitas:akral hangat, CRT < 2 detikEdem (atas -/- ; bawah -/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : 14,2Hematokrit : 40Leukosit : 19.800Trombosit : 247.000WidalSalmonella typhii O 1/160Salmonella typhii H 1/160Diagnosis KerjaGastroenteritis akut Tifoid

TatalaksanaIVFD RL 250 cc loading (20 tpm)Ceftriaxone 1 x 2 grRanitidin 2 x 50 mgAttapulgite 3 x 600 mgLoperamide 3 x 2 mg (prn)Paracetamol 3 x 500 mg (prn)PROGNOSISAd Vitam : bonamAd Functionam : bonamAd Sanactionam : bonam

IDENTITAS (5)Nama Lengkap: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 69 TahunAgama: IslamAlamat: Dusun Karya IANAMNESISKeluhan utamaBatuk Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna putih kental. Batuk disertai sesak nafas, badan terasa lemah. Badan terasa dingin dan menggigil. Pasien sudah berobat namun belum ada perubahanRiwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal

PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisTekanan darah: 110/80 mmHgFrekuensi nadi: 60 x/menitFrekuensi nafas: 16 x/menitSuhu: 36 oCPemeriksaan FisikMata : ca +/+, si -/-Mulut :dbnJantung : Auskultasi: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikParu : SNV, Rh (+/+), Wh (-/-)Abdomen : NT (-), Timpani, BU (+)Ekstremitas:akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHemoglobin : 9,7Ht : 28Leukosit : 9.500Trombosit : 436.000

FOTO THORAKSCor : tidak tampak pembesaranPulmo : tidak tampak kelainanSudut costophrenicus tampak lancip

Diagnosis KerjaSusp. CAP

TatalaksanaCeftriaxone 1 x 2 grParacetamol 3 x 500 mgAmbroxol 3 x 30 mg

PROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonamAd Functionam : dubia ad bonamAd Sanactionam : dubia ad bonam

Identitas (6) Nama: Tn. ZJenis kelamin: laki-lakiUsia: 58 thnAlamat: gang bambu

Anamnesis Keluhan utama:Muntah-muntah dan nyeri di ulu hatiRiwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 3-4 kali sehari sejak 3 hari yang lalu. Muntah berisi air dan sisa makanan, lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri di daerah ulu hati, lemas, tidak nafsu makan.

Riwayat penyakit dahulu:Pasien sering merasakan kram pada kaki, kedua kaki sering bengkak yang hilang timbul.Kolesterol tinggi(+)HT (-)DM (-)Konsumsi obat dari puskesmasPEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisTekanan darah: 160/100 mmHgFrekuensi nadi: 88 x/menitFrekuensi nafas: 40 x/menitSuhu: 36 oC

Mata : ca (-/-), si (-/-)Mulut : dbnJantung : Auskultasi: BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : NT epigastrium (+), Timpani, BU (+)Ekstremitas:Edema Atas (-/-)Bawah (-/-)

Pemeriksaan laboratoriumLekosit: 6.700/lTrombosit : 160.000/lSalmonella typhi O (+): 1/100Kolesterol total : 242 mg/dl (220 mg/dl)Asam urat :10,03 mg/dlDiagnosis kerjaUlkus peptikum + hiperurisemiaTata laksanaSimvastatin 1x 10 mgAllopurinol 1x100 mgRanitidin 2 x 50 mgSucralfate syr 3x 500 mg (1 cth)

PROGNOSISAd Vitam : bonamAd Functionam : dubia ad bonamAd Sanactionam : dubia ad bonam

IDENTITAS (7)Nama : Ny. Aspiah Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 54 tahunAgama : IslamAlamat : Kuala IIStatus obstetri : G7P6A1

ANAMNESISKeluhan UtamaSakit perut dan keluar darah dari kemaluanRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sakit perut dan keluar darah dari kemaluan, pasien segera dibawa ke RS. Perut tampak membesar. Sakit perut mulai dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan disertai mual dan muntah. Pasien mengaku terdapat benjolan pada perutnya sebesar kepalan tangan sejak 2 minggu yang lalu dan sudah diperiksakan ke dokter, melalui hasil USG pasien didiagnosis mioma uteri.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+)PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisTekanan darah: 90/60 mmHgFrekuensi nadi: 85 x/menitFrekuensi nafas: 24 x/menitSuhu: 36 oCMata : ca (+/+), si (-/-)Mulut : dbnJantung : Auskultasi: BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : NT epigastrium (+), Timpani, BU ()Ekstremitas:Edema Atas (-/-)Bawah (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : 6,5 grHt : 19Leukosit : 12.100Trombosit : 193USGTampak gambaran snow storm

Diagnosis kerjaMola hidatidosaTATALAKSANAIVFD RL 500 ccRencana transfusi darahWBPemeriksaan kadar HCGRujuk Sp.OGPROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonamAd Functionam : dubia ad bonamAd Sanactionam : dubia ad bonam

Terima kasih