Inhaltsverzeichnis
1. Verfahrenstechnische Aspekte B. Reinhardt, V. Steudle und G. Krick
Einleitung 1 Grundlagen der Nierenfunktion 1 Physikalische Grundlagen der Nierenersatztherapie 3 Überblick über die Stoffaustauschmechanismen 3 Diffusion 3 Osmose 3 Adsorption 4 Filtration 4 Technische Filtrationsverfahren 4 Filtertypen 4 Membranmaterialien 5
Cuprophan 5 Celluloseacetat 6 Polycarbonat 6 Polyacrylpolymer 6
Polysulfon 6 Eigenschaften künstlicher Membranen . . . 8 Dialysatoren 9 Prinzip und Arten 9 Leistungskriterien für Dialysatoren 11
Clearance 11 Ultrafiltration und Transmembrandruck 13
Dialyseverfahren 18 Extrakorporale Verfahren 18
Hämodialyse 18 Hämofiltration 18 Hämodiafiltration 18 Hämoperfusion 20 Membranplasmapherese 20
Peritonealdialyse 21
2. Wasser und Dialysataufbereitung J. Bommer
Einleitung 23 Dialysat 24 Zusammensetzung 24 Herstellung 25 Zentrale Aufbereitung 25 Dialysatprobleme 26 Wasserqualität 26 Lebende Organismen im Wasser 26
Bakteriologie des Trinkwassers 26 Bakteriologie des Reinwassers 27 Pyrogene Substanzen 28
Anorganische Substanzen 29 Überblick über die Klinik 29 Aluminium 29 Eisen 30 Fluor 30
Kupfer 31 Zink 31 Nitrate und Nitrite 31 Chloramin 31
Organische Substanzen 31 Chlorierte Kohlenwasserstoffe 31 Pestizide 32
Schwermetalle 32 Wasseraufbereitungsverfahren 32 Sedimentfilter 32 Aktivkohlefilter 32 Enthärter 33 Vollentsalzungsanlagen (Deionisierungsanlagen) 33 Umkehrosmose 33 Sterilisation von Reinwasser 34
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XII Inhal tsverzeichnis
3. Behandlung vor dem Dialysestadium H. Quirin und R. Kluthe
Definition und zugrundeliegende Erkrankungen 38 Diagnostik 38 Beurteilung des Schweregrades 39 Klinik und Therapie 39
Verlauf 40 Störungen des Salz- und Wasserhaushalts 40 Andere Stoffwechselstörungen und ihre Folgen 42 Ambulante Betreuung 43
4. Behandlung im Dialysestadium P. Piazolo und W. J. Brech
Zeitpunkt des Beginns der Langzeitdialysebehandlung 45 Einschleusung des Patienten in das Dialyseprogramm 45 Auswahl der Patienten für ein Langzeitdialyseprogramm 47 Faktoren, die Dauer und Frequenz der Dialysebehandlung beeinflussen 48 Dialysehäufigkeit und Dialysezeit pro Woche 49
Differentialindikation der verschiedenen Dialysemethoden 50 Langzeitüberwachung des Dialysepatienten 51 Medizinische Probleme im Dialysestadium 54 Langzeitprobleme 54 Alte Patienten 55 Einfluß von Spurenelementen und anderen Chemikalien au f den Dialysepatienten . . . 56 Immunologische Einflüsse 57 Zusammenfassung 57
5. Technik der Hämodialyse D. Bundschu und H. Kraker
Aufbau und Monitorisierung der Hämodialysegeräte 59 Monitorisierung 59 Extrakorporaler Blutkreislauf 60
Blutpumpe 60 Messung des Blutflusses 60 Druckmessung im extrakorporalen
Blutkreislauf 61 Infusionen/Injektionen 61 Luftdetektor 61
Dialysatsystem 62 Wasserfluß, Heizung und Entgasung . . 62 Proportionierung 63 Blutleckdetektor 63 Dialysatunterdruck 64
Dialysator 64 Durchführung der Hämodialyse 64 Vorbereitung der Dialyse und Anschluß des Patienten 64
Einzelnadeldialyse 65 Einzelnadeldialyse nach Kopp 65 Einzelnadeldialyse mit Doppelblutpumpen 65 Einzelnadeldialyse mit Doppellumenkanülen 66
Heparinisierung 66 Indikation und Wirkungsweise 66 Applikationsmodus 66 Vorgehen beim blutungsgefährdeten
Patienten 67 Kontrolle der Heparinisierung 67 Nebenwirkungen 67 Niedermolekulares Heparin ( N M H ) . . . 68
Ultrafiltration 68 Beendigung der Dialyse 68 Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen 69
Inhal tsverzeichnis XI I I
6. Bicarbonatdialyse L.Wagner
Historisches 72 Biochemische Grundlagen 72 Technische Grundlagen 74 Konzentrate 74 Wasseraufbereitung 75 Geräteseitige Erfordernisse 75
Volumengesteuerte Systeme 75 Leitfähigkeitsgesteuerte Systeme 75
Sicherheitstechnische Kontrolleinrichtungen 77 Gerätereinigung 77 Klinische Anwendung der Bicarbonatdialyse 77 Indikation 77
Bicarbonatkonzentration im Dialysat . . . 78 Auswirkungen der Bicarbonatdialyse . . . . 79
Direkter Einfluß a u f den Säure-Basen-Haushalt 79 Reduzierung der Dialysehypoxämie . . . 80 Herz-Kreislauf-Wirkung 80 Dialyse-Disäquilibriumsyndrom 81 Langzeiteffekte der Bicarbonatdialyse . 81
Nachteile der Bicarbonatdialyse 82 Komplikationen 82
Säure-Basen-Disäquilibrium 82 C02-Intoxikation 82 Vermeidung von Komplikationen 82
7. Patientenbezogene Kompl der Hämodialyse P. Schollmeyer und W. Hörl
Blutdruckabfall durch überproportionalen Flüssigkeitsentzug 85 Blutdruckabfall unter Acetatdialyse 86 Kardiovaskuläre Ursachen der Hypotonie 87
Pathogenese 87 ß-Rezeptorenblocker 87 Urämische Neuropathie 87 Kardiomyopathie 87 Rhythmusstörungen 8 Herzklappenfehler 88 Koronare Herzkrankheit 88 Myokardinfarkt 88 Perikardtamponade 88
Hypoxämie 88 Sepsis 89
während
Blutungskomplikationen 89 Arrhythmien 89 Anaphylaktische Reaktionen 90 Pyrogenreaktion 91 Dialysedisäquilibrium 92 Hartwassersyndrom 92 Schmerzen 92 Blutdruckanstieg 92 Zerebrale Blutungen 93 Komplikationen beim Zugang zum Gefäßsystem 93
Cimino-Brescia-Fistel 93 Subklaviathrombosen nach Dialyse über einen Shaldon-Katheter 95 Gefaßprothesen 95
8. Biokompatibilität J. Bommer
Einleitung 98 Gerinnungsveränderungen 99 Komplementaktivierung 100 Hypoxie 102 Leukozytenproteasenfreisetzung 103
Interleukin 1 (IL 1) 104 LAL-reactive material (LAL-RM) . . . . . . 105 Äthylenoxid (ETO) 105 Phthalate 107 Partikel 108
XIV Inhal tsverzeichnis
9. Dialyseassoziierte Amyloidose (DAA) D. Bundschu und H.E. Franz
Historisches 114 Klinik 115 Pathophysiologie 114 Karpaltunnelsyndrom (CTS) 115
ß2-Mikroglobulin 114 Arthropathie 115 „Amyloid" beim Knochenzysten 116 Dialysepatienten 114 Einfluß des Behändlungsverfahrens 116
10. Ernährung bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz R. Kluthe und H. Quir in
Ziele und Stellung innerhalb der Therapie 120 Ernährung bei akuter Niereninsuffizienz . . 120 Prädialytische Phase 120 Dialytisches Stadium 121 Postdialytisches Stadium 122 Ernährung bei chronischer Niereninsuffizienz 122 Prädialytische Phase 122
Ausreichende Versorgung mit lebensnotwendigen Nährstoffen 122 Eiweißarme Diät 122 Zusätzliche medikamentöse Therapie . . 124 Ärztliche Führung 124
Diät bei intermittierender Langzeitbehandlung mit der „künstlichen Niere" . 125 Diät bei Langzeitperitonealdialyse 127
11. Störungen des Elektrolythaushaltes F.K. Port
Störungen des Elektrolythaushaltes durch ungenügende oder allzu wirksame Dialyse 129 Störungen des Elektrolythaushaltes während normaler Dialysebehandlung . . . 129 Störungen des Natrium- und Wasserhaushaltes 130
Flüssigkeitsentzug und dessen Kompensation 130 Mechanismen des Natriumtransfers . . . 130 Störungen des Volumens 131 Störungen der Osmolalität 132 Hyponatriämie 132 Disäquilibriumsyndrom 132 Hypernatriämie 134 Beabsichtigte Veränderungen des Dialysatnatriums 134
Störungen des Kaliumstoffwechsels 134 Hyperkaliämie 134 Hypokaliämie 137
Störungen des Säure-Basen-Haushaltes . . 138 Prinzipien der Wiederherstellung des Säure-Basen-Gleichgewichts 138 Acetatdialyse 139 Bicarbonatdialyse 142
Störungen des Calciumstoffwechsels . . . . 142 Mechanismen des Calciumtransfers und Prinzipien der Therapie 142 Hyperkalzämie 143 Hypokalzämie 144
Störungen des Magnesiumstoffwechsels . . 144 Prinzipien der Therapie 144 Hypermagnesiämie 145 Hypomagnesiämie 145
Störungen des Phosphathaushaltes bei der Dialyse 145
Hyperphosphatämie 145 Hypophosphatämie 146
12. Fettstoff Wechselstörungen K. P. Kohse
Einleitung 153 Kenngrößen des Fettstoffwechsels 153 Pathophysiologie 153
Gesamtlipide 153 Lipoproteine 154 Apolipoproteine 154 Enzyme 154 Alterationen bei normotriglyzerid-ämischen Patienten 154 Fettstoffwechsel nach Nierentransplantation 155
Pathogenese 155
13. Endokrine Störungen W.Kern, F.S. Keck und H . L F e h m
Einleitung 160 Wachstumshormon und Somatomedine . . 161 Gonaden 162 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System 165 Schilddrüse 166
Klinik und Differentialdiagnose 166
Häufigkeit und Verlauf 174 Ätiologie und Pathogenese 175 Stadien der diabetischen Nephropathie . . 175 Pathophysiologie bei Diabetes mellitus mit terminaler Niereninsuffizienz 176 Therapie 178
Dialyse 178
Störungen des Zentralnervensystems 196 Urämiebedingte Störungen des Zentralnervensystems 196
Pathogenese 196
Inhal tsverzeichnis X V
Multifaktorielle Entstehung 155 Direkte Auswirkungen der chronischen Niereninsuffizienz 155 Hormonelle Einflüsse 156 Zusätzliche Faktoren 156
Klinik 156 Therapie 156
Indikation 156 Diät und Training 157 Modifikationen der Nierenersatztherapie 157 Pharmakologische Therapie 157
Physiologie des Schilddrüsenhormon-Regelkreises 167 Pathophysiologie 168 Einflüsse der Dialyse 169 Einflüsse der Nierentransplantation . . . 169 Einfluß von Medikamenten 169
Nierentransplantation 182 Pankreastransplantation 186 Langzeitprognose bei Transplantation . 189 Akutes au f chronisches Nierenversagen bei Patienten mit Diabetes mellitus . . . 189 Allgemeine Therapie 189
Pathologische Anatomie 197 Diagnostik 197
Dialysebedingte Störungen des Zentralnervensystems 198
14. Behandlung der diabetischen urämischen Patienten mit Dialyse und Transplantation H. Brass, W. H. Boesken, C.A. Baldamus und R. E. Bretzel
15. Zentrale und periphere neurologische Störungen H. Dobbelstein •
XVI Inhal tsverzeichnis
Disäquilibriumsyndrom bei Hämodialyse 198 Disäquilibriumsyndrom bei Peritonealdialyse 198 Dialyseenzephalopathie 198 Psychosen 200
Störungen des peripheren Nervensystems . 200 Klinik 200
Diagnostik 201 Pathogenese 201 Pathologische Anatomie 201 Therapie 202
Störungen des autonomen Nervensystems . 202 Klinik und Diagnostik 202 Pathogenese 202 Therapie 202
16. Aspekte der Lebensqualität bei verschiedenen Behandlungsverfahren der chronischen Niereninsuffizienz -ein empirischer Vergleich F.A. Muthny, M. Broda, A. Dinger, U. Koch und B. Stein
Einführung 205 Untersuchungsmethodik und Patientenstichprobe 205 Ergebnisse 206
Aktuelle Lebenszufriedenheit 206 Berufliche Rehabilitation . . 206
Partnerschaftlich-familiäre Lebensqualität und Sexualität 206 Lebensqualitätscores 207 Einfluß des Geschlechts 207 Einfluß von Bildung, Lebensalter und Krankheitsdauer 208
Zusammenfassung und Diskussion 208
17. Psychologische Aspekte A. Kaplan De-Nour
Historisches und Vielfalt der psychologischen Aspekte 211 Depression und psychiatrische Komplikationen bei Patienten mit Nierenversagen 212
Nierenersatztherapie und Anpassung . . . . 217 Glossar zu psychologischen Testverfahren 220
18. Urämische Komplikationen H.Brass, M.Rupp und H.E. Ulmer
Urämische Herzkrankheit 226 Definition 226 Häufigkeit 226 Pathogenese 227 Klinik 229 Diagnostik 230 Therapie 233
des Herzens
Urämische Perikarditis 236 Historisches 236 Häufigkeit 237 Pathogenese 237 Diagnostik 239 Komplikationen 241 Therapie 241
Inhal tsverzeichnis XVI I
19. Hypertonie G.Keusch
Häufigkeit, Klinik und pathologische Anatomie 246 Pathogenese 246 Verlauf unter Hämodialysetherapie 248 Therapie 249
Volumen- und Salzkorrektur im prädialytischen Stadium 249 Volumen- und Salzkorrektur im dialysepflichtigen Stadium 250
Angiotensin-Konversionsenzym-(ACE-)Hemmer 251 ß-Rezeptorenblocker 252 Calciumantagonisten 254 Vasodilatatoren 254 Behandlung hypertoner Episoden während der Dialysebehandlung und der akuten hypertensiven Krise 255
20. Hypotonie G.Keusch
Hypotonie während Hämodialysebehandlung 259
Häufigkeit und Pathogenese 259 Hypovolämie 260 Abnahme der Serumosmolalität 260 Ungenügende kompensatorische Vasokonstriktion bei Acetatdialyse . . . . 260
Dysfunktion des autonomen Nervensystems 261 Bioinkompatibilität der Dialysemembran 261 Weitere Ursachen 261 Prophylaxe 262
Chronische persistierende Hypotonie . . . . 262
21. Hämatologische Störungen A. Blumberg
Anämie 264 Klinik und Diagnostik 264 Pathogenese 264
Hyporegeneration 264 Hämolyse 266 Mangelzustände 267 Zusätzliche Faktoren 268
Therapie 269 Adäquate Dialysebehandlung 269 Rekombinantes humanes Erythropoetin 269
Eisensubstitution 270 Androgene 270 Transfusionen 271 Nierentransplantation 271
Störungen der Leukozyten 271 Neutrophile 271 Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen 271 Störungen der Thrombozyten 272
22. Renale Osteopathie H.H. Mal luche und M.-Cl. Faugere
Einleitung ' 277 Strukturelle und funktionelle Organisation des Knochens 277 Axiales und appendikuläres Skelett 277 Kompakta und Spongiosa 277 Lamellärer und Faserknochen 277
Geflechtartiger Knochen oder Faserknochen 278 Knochenoberflächen 278 Osteon - die kleinste funktionierende Knocheneinheit 278 Knochenzellen 279
XVIII Inhal tsverzeichnis
Osteoklasten 279 Osteoblasten 281 Osteozyten 282
Knochenmodeling und -remodeling (KnochenWachstum und interne Erneuerung) 282 Knochenveränderungen bei Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate (renale Osteopathie) 283 Ausprägungsgrade 283 Pathogenese 284
Einleitung 297 Präexistente Hauterkrankungen 297 De novo entstandene Hauterkrankungen . . 298 Medikamentennebenwirkungen 299 Häufige hämodialysebedingte Hauterkrankungen 299 Seltene hämodialysebedingte Hauterkrankungen 304
24. Immunologische Störungen G.A. Mül ler und T. Risler
Bedeutung von Infektionskrankheiten und Malignomen bei Niereninsuffizienz 307 Physiologie des Immunsystems 307
Hepatitis B 318 Häufigkeit 318 Ätiologie 318 Pathogenese 320 Verlauf 320
Akute Hepatitis B 320 Chronische Hepatitis B 321
Weiterführende Diagnostik 321 Immunisierung 322
Indikationen für eine Impfung 322 Impfstoffe 323 Wirksamkeit des Impfstoffes 323
Pathologische Anatomie 286 Einteilung und Häufigkeit 286 Vorwiegender Hyperparathyreoidismus (HPT) 286 Gemischte urämische Osteopathie (MUO) 286 „Low-turnover"-Osteomalazie (LTOM) 287
Klinik 287 Diagnostik 289 Prophylaxe und Therapie 291
Calcinosis cutis 304 Morbus Kyrie (Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans) . 304 Folliculitis perforans 304 Reaktive perforierende Kollagenose . . . 304
Vorausgehende Grunderkrankungen . . . . 305
Einflüsse der chronischen Niereninsuffizienz und der Nierenersatztherapie au f das Immunsystem 311
Minimalantikörperkonzentrati onen für die Immunität und Wiederimpfung . . . 324 Impfung von Dialysepatienten 325
Hepatitis D 326 AIDS-Infektionsrisiko für Dialysepatienten und medizinisches Personal 327 Einleitung 327 Verlauf 327 Diagnostik 327 Infektionsrisiko 328 Schutzmaßnahmen 329
23. Hauterkrankungen P. Altmeyer, M. Bacharach-Bühles und N. Weindorf
25. Problem der Hepatitis B, der Hepatitis D und der HIV-Infektionen für die Hämodialyse M. Roggendorf
Inhal tsverzeichnis XIX
26. Dialyse und Medikamente D. Höffler
Grundlagen und Einteilung 331 Analgetika 331 Antibiotika vom Penicillintyp 332 Antibiotika vom Chloramphenicoltyp . . . 337 Antihypertonika 337 ß-Rezeptorenblocker 338 Antikoagulantien/Thrombozyten-aggregationshemmer/Rheologika 339 Antimykotika 339 Antirheumatika 339 Kardiaka 339
ß-Rezeptorenblocker 339 Digitalisglykoside 339
Antiarrhythmika 340 Blutzuckersenkende Substanzen 340 Diuretika 341 Gichttherapeutika 341 Kationenaustauscher 341 Lipidsenker 341 Plasmaexpander 342 Sedativa und Psychopharmaka 342 Tuberkulostatika 343 Urographiekontrastmittel 343 Varia 343 Zytostatika 343
27. Heimhämodialyse D. Bundschu. R. Krämer und H. Kraker
Prinzip, Historisches und Verbreitung . . . 347 Technische Voraussetzungen 347
Raumbedarf 347 Elektroinstallation 348 Wasserinstallation 348
Auswahlkriterien 349
Patient 349 Partner 349
Training 350 Langzeitbetreuung 351 Derzeitiger Stand und künftige Entwicklung 354
28. Dialyse im Kindesalter K. Schärerund D.E.Müller-Wiefel
Besonderheiten der terminalen Niereninsuffizienz bei Kindern 356 Altersphysiologische Veränderungen . . . . 356 Diagnostik 356 Organisatorische Besonderheiten 358 Akute Niereninsuffizienz 359 Ätiologie 359 Diagnostik und konservative Therapie . . 359 Dialysetherapie 360 Chronische Niereninsuffizienz 361 Verteilung der Therapiearten 361 Häufigkeit und Ätiologie 362 Komplikationen 362
Wachstumsverzögerung 362 Malnutrition 362 Osteopathie 362 Anämie 363 Psychosoziale Probleme 364
Therapie 364 Resultate 366 Peritonealdialyse 366 Indikation 366 Kurzfristige Peritonealdialyse 367
Durchführung 367 Komplikationen 368
Dauerdialyse (CAPD) 368 Durchführung 368 Komplikationen 370
Hämodialyse 370 Gefäßzugang 370
Kurzfristiger Gefaßzugang 370 Langfristiger Gefäßzugang 371
Dialysatoren und Schlauchsysteme 371 Durchführung 373 Komplikationen 374 Hämofiltration 374
XX Inhal tsverze ichnis
29. Organisation der Langzeitbehandlung terminal niereninsuffizienter Patienten P. Fiegel und D. Walb
Bedarf an Dialyseplätzen 378 Regionale Bedarfsplanung 379 Behandlungseinrichtungen 379
Ambulante Patientenbetreuung 379 Bettenstation 380 Dialysestation 380 Heimdialyse und Limited-care-Dialyse 380
Dialyse in Krankenhäusern und Dialyseinstituten 381 Besondere Behandlungsverfahren 381 Transplantationszentren 381
Zusammenwirken der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten 382 Personalbedarf au f Dialysestationen . . . . 382
Ärzte und Pflegepersonal 382 Qualifikation 383
Arbeitseinteilung 383 Räumliche Planung 384 Hinweise zur technischen Ausstattung . . . 386 Wirtschaftliche Aspekte der Betreuung terminal niereninsuffizienter Patienten . . . 388
30. Soziale und berufliche Wiedereingliederung und Erwerbsfähigkeit bei chronischer Niereninsuffizienz W. Huber, G.Tewes, M. Schwab und B. Höffken
Entwicklung der Rehabilitation 390 Rehabilitative Aspekte der Behandlungsverfahren 390 Somatische Behinderung, Voraussetzung und Begrenzung von Erwerbsfähigkeit und Rehabilitation 392 Uberblick über die die Leistungsfähigkeit beeinflussenden Faktoren 392 Einfluß der eingeschränkten Nierenfunktion au f die Leistungsfähigkeit 392 Einfluß krankheitsbedingter Einschränkungen au f die Leistungsfähigkeit 396
Kardiovaskuläres System 396 Renale Osteopathie 397 Neuromuskuläre Faktoren 397
Hämatologische und endokrine Faktoren 400
Konsequenzen der eingeschränkten Leistungsfähigkeit für die Dialysepatienten . 401 Leistungsfähigkeit nach Nierentransplantation 401 Niereninsuffiziente Diabetiker 402 Erfahrungen bei jugendlichen Dialysepatienten 403 Einfluß der psychischen Adaptation 403 Soziale Aktivierung 403 Versicherungsrechtliche Fragen 404 Prognostische Faktoren für den Rehabilitationserfolg 406 Perspektiven und bisherige Erfahrungen bei der beruflichen Wiedereingliederung 407
31. Immunologie und immunsuppressive Therapie der Nierentransplantation B. Zanker und T Strom
Indikationen, Kontraindikationen und Prognose 412 Immunologische Grundlagen 413 Histokompatibilität 413 Mechanismen der T-Zellaktivierung 414 Morphologie der zellulären Abstoßungsreaktion 415
Immunpharmakologie 416 Glucocorticoide 416
Immunsuppressive Wirkung 416 Dosierung und Nebenwirkungen 416 Definition, Applikation und Pharmakokinetik 417 Immunsuppressive Wirkung von CsA . 418
Inhal tsverzeichnis XXI
Dosierung und Nebenwirkungen von CsA 418 Historisches, Pharmakokinetik und Kontraindikationen 418 Antilymphozyten- und Antithymozyten-globulin 419 Monoklonale Antikörper (OKT3) 419 Monoklonale Antikörper 420
Immuntoxin 421 Calciumantagonisten 421
Langzeitprobleme der Immunsuppression 421 Neoplastische Erkrankungen bei Langzeitimmunsuppression 423 Fertilität und Schwangerschaft 424
32. Akutes Nierenversagen H.-H. Neumayer
Definition 427 Häufigkeit 427 Pathologische Anatomie 428
Lichtmikroskopie 428 Elektronenmikroskopie 429
Pathophysiologie 429 Überblick 429 Vaskuläre Faktoren 429 Tubuläre Faktoren 432 Zelluläre Mechanismen 432
Differentialdiagnose 435 Anamnese 435 Klinik 437 Diagnostik 439
Labordiagnostik 439 Apparative und invasive Diagnostik . . 440
Verlauf und Komplikationen 440 Therapie 445
Ätiologische Gesichtspunkte 445 Prophylaktische Interventionen 445 Vasoaktive Substanzen 445 Calciumantagonisten 446 Eicosanoide 447 Weitere Therapieprinzipien 447 Symptomatische konservative Behandlung 447 Infektionen 448 Blutungskomplikationen 448 Ernährung 448 Dialysebehandlung 448
Prognose 452
33. Anästhesie für operative Eingriffe bei Dialysepatienten J.Kil ian und H.-H. Mehrkens
Präoperativer Zustand des Patienten 456 Anämie 456 Hypertonus 456 Störungen im Säuren-Basen-Haushalt . . . 457 Hyperkaliämie 457 Weitere Störungen 457 Medikamente zur Durchführung der Anästhesie 458 Intravenöse Anästhetika 458 Inhalationsanästhetika 458 Muskelrelaxanzien 459
Depolarisierende Muskelrelaxanzien . . 459
N ichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien 459
Anästhesietechniken 459 Anästhesie für operative Eingriffe
unabhängig vom Grundleiden 459 Anästhesie für operative Eingriffe im Zusammenhang mit dem Grundleiden . . . 460
Arteriovenöser Shunt 460 Nephrektomie bei urämischen Patienten 460 Nierentransplantation 460
XXII Inhal tsverzeichnis
34. Gefäßzugänge für extrakorporale Verfahren H.Loeprecht, P. Proschek und H.E.Franz
Allgemeine Einführung 464 Entwicklung der Shuntchirurgie 464 Forderungen an einen Shunt 465 Lokale Blutstromcharakteristika und kardiale Rückwirkung 465 Strömungscharakteristika 465 Kardiale Rückwirkungen 465 Quinton-Scribner-Shunt 466 Cimino-Brescia-Fistel 466
Ziel, Indikation und Plazierungen . . . . 466 Vorbereitung zur Operation 466 End-zu-Seit-Anastomose 466 End-zu-End-Anastomose 468 Seit-zu-Seit-Anastomose 469 Komplikationen 469
Subkutane arteriovenöse Fisteln in anderen Lokalisationen 472
Vena-basilica-Verlagerung 472
Proximale arteriovenöse Fistel a m Unterarm 473
Arteriovenöse Fisteln unter Verwendung von Transplantaten 473 Indikationen, Kontraindikationen und Technik 473 Implantation eines gestreckten Transplantates 474
Implantation eines gestreckten Transplantates am Unterarm 474 Implantation eines gestreckten Transplantates am Oberarm 475
Implantation eines Transplantates in U-Form a m Unterarm 475 Charakteristika der expandierten PTFE-Prothesen (Gore-Tex, Impra) 476 Vorübergehender Gefäßzugang 476 Verfahrenswahl beim Gefäßzugang 477
35. Quantifizierung der Blutreinigungsverfahren H. Mann und S. Stil ler
Meßtechnisch-mathematische Quantifizierung 479 Stofftransport durch künstliche Membranen 479 Stofftransport durch natürliche Membranen 480 Stofftransport durch künstliche Blutfilter 480
Dialyse 480 Filtration 482
Messung des Stoffaustausches im System Patient-künstliche Niere 482 Berechnung des Stoffaustausches mit kinetischen Modellen 484
Prinzip 484 Harnstoffmodell 484
Modelle anderer harnpflichtiger Substanzen 486 Elektrolytmodelle 486
Berechnung des Stoffaustausches pro Dialyse 487 Vergleich unterschiedlicher Dialyseverfahren 488 Klinische Quantifizierung des Behandlungseffektes — adäquate Dialyse . . 489 Ziele 489 Adäquate Dialyse als Einzelbehandlung . 489 Adäquate Dialyse als Dauerbehandlung . 489 Individuell adaptierte Dialysebehandlung 490 Anhang: Glossar 491
36. Langzeitergebnisse bei Dialysepatienten W. Fassbinder
Inhal tsverzeichnis XXII I
37. Hämofiltration E. Quellhorst und B. Schuenemann
Prinzip und Historisches 500 Theoretische Gundlagen 501 Technische Voraussetzungen 501 Membranen 501 Substitution 502
Durchführung und Ergebnisse 502 Substitutionslösung 502 Dosierung 503
Geräte 503 Klinische Anwendung 503 Hypertonie - Hypotonie 503 Harnpflichtige Substanzen 504
Calcium-Phosphat-Haushalt 505 Lipidhaushalt 506 Hormonhaushalt 506 Beeinflussung des subjektiven Befindens . 506 Biokompatibilität - Amyloidbildung . . . . 507 Morbidität und Letalität bei chronischer Niereninsuffizienz 509 Differentialindikation Hämodialyse - Hämofiltration 513 Hämofiltration bei akutem Nierenversagen 513
38. Kontinuierliche H.G. Sieberth
Historischer Überblick 515 Vor- und Nachteile der intermittierenden kontinuierlichen Behandlung 515 Technisches Vorgehen 517 Gefaßanschlüsse 517
Arterielle Punktion 517 Venöse Punktion 517
Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration 518 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration 518 Heparinisierung 519 Bilanzierung 519
Notwendige Genauigkeit 519 Bilanzierungsgeräte 519
Hämofilter 521 Substitutionslösung 521 Patienten Überwachung 521
Klinische Kontrollen 521 Schriftliche Bilanz 522
Parenterale Ernährung 522 Elektrolytbilanz 523 Retentionswerte 523 Arzneimitteldosierung 523 Kardiovaskuläres Monitoring 524 Klinische Ergebnisse 524 Derzeitige Indikationen und Kontraindikationen 526 Weitere Entwicklungsmöglichkeiten 526
39. Hämodiafiltration K. B.G. Sprenger und H.E. Franz
Definition 528 Massenbilanzierung 528 Apparatur 529 Klinische Erfahrung 534 Kurzzeitstudien 534
Clearances : 534 Substitutionslösung 536 Säure-Basen-Status 536
Verlust von Aminosäuren und Hormonen 536 Hämodynamik 537
Langzeiterfahrungen 537 Vor- und Nachteile 538 Indikationen 538 Zukunftsaspekte 538
XXIV Inhal tsverzeichnis
40. Kontinuierliche ambulante u Peritonealdialyse R. Mayer-Wehrstein, J .Weber und U.
Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) 541 Historisches 541 Prinzip 541 Physiologie des Peritoneums 542
Stofftransport, Abhängigkeiten und Hemmnisse 542 Peritoneales Dialysesystem 542 Ultrafiltration 543 Modellvorstellungen zum peritonealen Stofftransport 543 Bedeutung der peritonealen Transportparameter 544 Peritonealer Äquilibrationstest 545
Peritonealdialysekatheter, Katheterimplantation und perioperatives Vorgehen 545
Kathetermodelle 545 Katheterimplantation 545 Prophylaktische Antibiotikagabe vor Implantation 545 Postoperatives Vorgehen 546 Versorgung der Katheteraustrittsstelle . 546
Dialyselösungen 547 Osmotisch wirksame Substanzen 547 Elektrolyte 547 Puffersubstanzen 547
Indikationen und Kontraindikationen . . . 547 Komplikationen 548
nd kontinuierliche zyklische
Kuhlmann
Katheterbedingte Komplikationen . . . . 548 Komplikationen durch intraabdominelle Druckerhöhung 557 Metabolische Komplikationen 558 Ultrafiltrationsverlust 559 Hämoperitoneum 559 Chyloperitoneum 560 Aluminiumüberladung 560 Dialyseassoziierte Amyloidose 560
Klinische Ergebnisse 560 Kontrolle der Urämie 560 Renale Anämie 560 Hypertonie und Hypotonie 560 Renale Osteopathie 561 Urämische Neuropathie 561 CAPD bei Diabetikern und terminalem Nierenversagen 561 CAPD bei Bündern 561 Langzeitergebnisse 561
Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse (CCPD) 562 Dialysetechnik 562 Gerätetechnik 562 Pathophysiologie 562 Klinische Erfahrungen 563 CCPD und Diabetes 564 Indikationen und Kontraindikationen . . . 564 Komplikationen 564
41. Plasmapherese W.M.Glöckner und H.G. Sieberth
Definition und Historisches 572 Plasmaaustausch mittels Blutzellzentrifuge 572 Plasmaaustausch mittels Membranplasmaseparation 573 Entwicklungsgeschichte der Membranen und Vorteile der Methode 573 Extrakorporale Zirkulation 574 Membraneigenschaften 575 Substitutionslösung 576 Biokinetik der Plasmaproteine 577 Indikationen zur Plasmaaustauschbehandlung 578
Komplikationen 580 Selektive Plasmapherese 580 Prinzip 580 Kaskadenfiltration 581 Kryofiltration 582 Heparinpräzipitation 582 Plasmaperfusion 583
Definition und Vorteil 583 Unspezifische Adsorption 583 Gruppenspezifische Adsorption 583 Immunadsorption 583
Inhal tsverzeichnis XXV
42. Behandlung von Vergiftungen mit Blutreinigungsverfahren L. S. Wei lemann
Allgemeine Kinetik 585 Sekundäre Giftelimination 586 Voraussetzungen und Berechnung der Toxinclearance 586 Hämodialyse 587 Hämoperfusion 587
Historisches 587 Prinzip 588 Indikation 591 Komplikationen 595
Membranplasmaseparation 595
43. Sicherheitsverordnungen für medizinisch-technische Geräte (Dialysegeräte) J.Trappe
Einführung 597 Rechtliche Grundlagen 597
Übersicht über die existierenden Unfallverhütungsvorschriften 597 Medizingeräteverordnung (MedGV) . . . 598 Eichgesetz 598 Elex 599
Anerkannte Regeln der Technik 599 Überblick über die existierenden technischen Sicherheitsbestimmungen . 599 Anzuwendende Sicherheitsbestimmungen 599
Schlußbemerkungen 601
44. Einsatz von elektronischer Datenverarbeitung in Dialyseabteilungen H. Schneider und Y. Schmi t t
Einleitung 603 Medizinische Informationsverarbeitung . . 603 Technische Voraussetzungen 604
Hardware 604 Software 605
Abschließende Betrachtung 607
45. Fortschrittliche Dialyse I. Ledebo
Filter 609 Blutparameter 610 Dialyseflüssigkeit 610 Infusionslösung 611
Behandlungsmethoden 611 Behandlungszeit 611 In Frage kommende Patienten 612
Sachverzeichnis 615