Inhaltsverzeichnis 1. Verfahrenstechnische Aspekte B. Reinhardt, V. Steudle und G. Krick Einleitung 1 Grundlagen der Nierenfunktion 1 Physikalische Grundlagen der Nierenersatztherapie 3 Überblick über die Stoffaustausch- mechanismen 3 Diffusion 3 Osmose 3 Adsorption 4 Filtration 4 Technische Filtrationsverfahren 4 Filtertypen 4 Membranmaterialien 5 Cuprophan 5 Celluloseacetat 6 Polycarbonat 6 Polyacrylpolymer 6 Polysulfon 6 Eigenschaften künstlicher Membranen . . . 8 Dialysatoren 9 Prinzip und Arten 9 Leistungskriterien für Dialysatoren 11 Clearance 11 Ultrafiltration und Transmembrandruck 13 Dialyseverfahren 18 Extrakorporale Verfahren 18 Hämodialyse 18 Hämofiltration 18 Hämodiafiltration 18 Hämoperfusion 20 Membranplasmapherese 20 Peritonealdialyse 21 2. Wasser und Dialysataufbereitung J. Bommer Einleitung 23 Dialysat 24 Zusammensetzung 24 Herstellung 25 Zentrale Aufbereitung 25 Dialysatprobleme 26 Wasserqualität 26 Lebende Organismen im Wasser 26 Bakteriologie des Trinkwassers 26 Bakteriologie des Reinwassers 27 Pyrogene Substanzen 28 Anorganische Substanzen 29 Überblick über die Klinik 29 Aluminium 29 Eisen 30 Fluor 30 Kupfer 31 Zink 31 Nitrate und Nitrite 31 Chloramin 31 Organische Substanzen 31 Chlorierte Kohlenwasserstoffe 31 Pestizide 32 Schwermetalle 32 Wasseraufbereitungsverfahren 32 Sedimentfilter 32 Aktivkohlefilter 32 Enthärter 33 Vollentsalzungsanlagen (Deionisierungsanlagen) 33 Umkehrosmose 33 Sterilisation von Reinwasser 34 http://d-nb.info/900621591
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Inhaltsverzeichnis
1. Verfahrenstechnische Aspekte B. Reinhardt, V. Steudle und G. Krick
Einleitung 1 Grundlagen der Nierenfunktion 1 Physikalische Grundlagen der Nierenersatztherapie 3 Überblick über die Stoffaustauschmechanismen 3 Diffusion 3 Osmose 3 Adsorption 4 Filtration 4 Technische Filtrationsverfahren 4 Filtertypen 4 Membranmaterialien 5
3. Behandlung vor dem Dialysestadium H. Quirin und R. Kluthe
Definition und zugrundeliegende Erkrankungen 38 Diagnostik 38 Beurteilung des Schweregrades 39 Klinik und Therapie 39
Verlauf 40 Störungen des Salz- und Wasserhaushalts 40 Andere Stoffwechselstörungen und ihre Folgen 42 Ambulante Betreuung 43
4. Behandlung im Dialysestadium P. Piazolo und W. J. Brech
Zeitpunkt des Beginns der Langzeitdialysebehandlung 45 Einschleusung des Patienten in das Dialyseprogramm 45 Auswahl der Patienten für ein Langzeitdialyseprogramm 47 Faktoren, die Dauer und Frequenz der Dialysebehandlung beeinflussen 48 Dialysehäufigkeit und Dialysezeit pro Woche 49
Differentialindikation der verschiedenen Dialysemethoden 50 Langzeitüberwachung des Dialysepatienten 51 Medizinische Probleme im Dialysestadium 54 Langzeitprobleme 54 Alte Patienten 55 Einfluß von Spurenelementen und anderen Chemikalien au f den Dialysepatienten . . . 56 Immunologische Einflüsse 57 Zusammenfassung 57
5. Technik der Hämodialyse D. Bundschu und H. Kraker
Aufbau und Monitorisierung der Hämodialysegeräte 59 Monitorisierung 59 Extrakorporaler Blutkreislauf 60
Blutpumpe 60 Messung des Blutflusses 60 Druckmessung im extrakorporalen
Bicarbonatkonzentration im Dialysat . . . 78 Auswirkungen der Bicarbonatdialyse . . . . 79
Direkter Einfluß a u f den Säure-Basen-Haushalt 79 Reduzierung der Dialysehypoxämie . . . 80 Herz-Kreislauf-Wirkung 80 Dialyse-Disäquilibriumsyndrom 81 Langzeiteffekte der Bicarbonatdialyse . 81
Nachteile der Bicarbonatdialyse 82 Komplikationen 82
Säure-Basen-Disäquilibrium 82 C02-Intoxikation 82 Vermeidung von Komplikationen 82
7. Patientenbezogene Kompl der Hämodialyse P. Schollmeyer und W. Hörl
Blutdruckabfall durch überproportionalen Flüssigkeitsentzug 85 Blutdruckabfall unter Acetatdialyse 86 Kardiovaskuläre Ursachen der Hypotonie 87
Diät bei intermittierender Langzeitbehandlung mit der „künstlichen Niere" . 125 Diät bei Langzeitperitonealdialyse 127
11. Störungen des Elektrolythaushaltes F.K. Port
Störungen des Elektrolythaushaltes durch ungenügende oder allzu wirksame Dialyse 129 Störungen des Elektrolythaushaltes während normaler Dialysebehandlung . . . 129 Störungen des Natrium- und Wasserhaushaltes 130
Flüssigkeitsentzug und dessen Kompensation 130 Mechanismen des Natriumtransfers . . . 130 Störungen des Volumens 131 Störungen der Osmolalität 132 Hyponatriämie 132 Disäquilibriumsyndrom 132 Hypernatriämie 134 Beabsichtigte Veränderungen des Dialysatnatriums 134
Störungen des Kaliumstoffwechsels 134 Hyperkaliämie 134 Hypokaliämie 137
Störungen des Säure-Basen-Haushaltes . . 138 Prinzipien der Wiederherstellung des Säure-Basen-Gleichgewichts 138 Acetatdialyse 139 Bicarbonatdialyse 142
Störungen des Calciumstoffwechsels . . . . 142 Mechanismen des Calciumtransfers und Prinzipien der Therapie 142 Hyperkalzämie 143 Hypokalzämie 144
Störungen des Magnesiumstoffwechsels . . 144 Prinzipien der Therapie 144 Hypermagnesiämie 145 Hypomagnesiämie 145
Störungen des Phosphathaushaltes bei der Dialyse 145
Hyperphosphatämie 145 Hypophosphatämie 146
12. Fettstoff Wechselstörungen K. P. Kohse
Einleitung 153 Kenngrößen des Fettstoffwechsels 153 Pathophysiologie 153
Gesamtlipide 153 Lipoproteine 154 Apolipoproteine 154 Enzyme 154 Alterationen bei normotriglyzerid-ämischen Patienten 154 Fettstoffwechsel nach Nierentransplantation 155
Pathogenese 155
13. Endokrine Störungen W.Kern, F.S. Keck und H . L F e h m
Häufigkeit und Verlauf 174 Ätiologie und Pathogenese 175 Stadien der diabetischen Nephropathie . . 175 Pathophysiologie bei Diabetes mellitus mit terminaler Niereninsuffizienz 176 Therapie 178
Dialyse 178
Störungen des Zentralnervensystems 196 Urämiebedingte Störungen des Zentralnervensystems 196
Pathogenese 196
Inhal tsverzeichnis X V
Multifaktorielle Entstehung 155 Direkte Auswirkungen der chronischen Niereninsuffizienz 155 Hormonelle Einflüsse 156 Zusätzliche Faktoren 156
Klinik 156 Therapie 156
Indikation 156 Diät und Training 157 Modifikationen der Nierenersatztherapie 157 Pharmakologische Therapie 157
Physiologie des Schilddrüsenhormon-Regelkreises 167 Pathophysiologie 168 Einflüsse der Dialyse 169 Einflüsse der Nierentransplantation . . . 169 Einfluß von Medikamenten 169
Nierentransplantation 182 Pankreastransplantation 186 Langzeitprognose bei Transplantation . 189 Akutes au f chronisches Nierenversagen bei Patienten mit Diabetes mellitus . . . 189 Allgemeine Therapie 189
Pathologische Anatomie 197 Diagnostik 197
Dialysebedingte Störungen des Zentralnervensystems 198
14. Behandlung der diabetischen urämischen Patienten mit Dialyse und Transplantation H. Brass, W. H. Boesken, C.A. Baldamus und R. E. Bretzel
15. Zentrale und periphere neurologische Störungen H. Dobbelstein •
XVI Inhal tsverzeichnis
Disäquilibriumsyndrom bei Hämodialyse 198 Disäquilibriumsyndrom bei Peritonealdialyse 198 Dialyseenzephalopathie 198 Psychosen 200
Störungen des peripheren Nervensystems . 200 Klinik 200
Störungen des autonomen Nervensystems . 202 Klinik und Diagnostik 202 Pathogenese 202 Therapie 202
16. Aspekte der Lebensqualität bei verschiedenen Behandlungsverfahren der chronischen Niereninsuffizienz -ein empirischer Vergleich F.A. Muthny, M. Broda, A. Dinger, U. Koch und B. Stein
Einführung 205 Untersuchungsmethodik und Patientenstichprobe 205 Ergebnisse 206
Partnerschaftlich-familiäre Lebensqualität und Sexualität 206 Lebensqualitätscores 207 Einfluß des Geschlechts 207 Einfluß von Bildung, Lebensalter und Krankheitsdauer 208
Zusammenfassung und Diskussion 208
17. Psychologische Aspekte A. Kaplan De-Nour
Historisches und Vielfalt der psychologischen Aspekte 211 Depression und psychiatrische Komplikationen bei Patienten mit Nierenversagen 212
Nierenersatztherapie und Anpassung . . . . 217 Glossar zu psychologischen Testverfahren 220
18. Urämische Komplikationen H.Brass, M.Rupp und H.E. Ulmer
Häufigkeit, Klinik und pathologische Anatomie 246 Pathogenese 246 Verlauf unter Hämodialysetherapie 248 Therapie 249
Volumen- und Salzkorrektur im prädialytischen Stadium 249 Volumen- und Salzkorrektur im dialysepflichtigen Stadium 250
Angiotensin-Konversionsenzym-(ACE-)Hemmer 251 ß-Rezeptorenblocker 252 Calciumantagonisten 254 Vasodilatatoren 254 Behandlung hypertoner Episoden während der Dialysebehandlung und der akuten hypertensiven Krise 255
20. Hypotonie G.Keusch
Hypotonie während Hämodialysebehandlung 259
Häufigkeit und Pathogenese 259 Hypovolämie 260 Abnahme der Serumosmolalität 260 Ungenügende kompensatorische Vasokonstriktion bei Acetatdialyse . . . . 260
Dysfunktion des autonomen Nervensystems 261 Bioinkompatibilität der Dialysemembran 261 Weitere Ursachen 261 Prophylaxe 262
Chronische persistierende Hypotonie . . . . 262
21. Hämatologische Störungen A. Blumberg
Anämie 264 Klinik und Diagnostik 264 Pathogenese 264
Störungen der Leukozyten 271 Neutrophile 271 Lymphozyten, Monozyten und Makrophagen 271 Störungen der Thrombozyten 272
22. Renale Osteopathie H.H. Mal luche und M.-Cl. Faugere
Einleitung ' 277 Strukturelle und funktionelle Organisation des Knochens 277 Axiales und appendikuläres Skelett 277 Kompakta und Spongiosa 277 Lamellärer und Faserknochen 277
Geflechtartiger Knochen oder Faserknochen 278 Knochenoberflächen 278 Osteon - die kleinste funktionierende Knocheneinheit 278 Knochenzellen 279
XVIII Inhal tsverzeichnis
Osteoklasten 279 Osteoblasten 281 Osteozyten 282
Knochenmodeling und -remodeling (KnochenWachstum und interne Erneuerung) 282 Knochenveränderungen bei Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsrate (renale Osteopathie) 283 Ausprägungsgrade 283 Pathogenese 284
Einflüsse der chronischen Niereninsuffizienz und der Nierenersatztherapie au f das Immunsystem 311
Minimalantikörperkonzentrati onen für die Immunität und Wiederimpfung . . . 324 Impfung von Dialysepatienten 325
Hepatitis D 326 AIDS-Infektionsrisiko für Dialysepatienten und medizinisches Personal 327 Einleitung 327 Verlauf 327 Diagnostik 327 Infektionsrisiko 328 Schutzmaßnahmen 329
23. Hauterkrankungen P. Altmeyer, M. Bacharach-Bühles und N. Weindorf
25. Problem der Hepatitis B, der Hepatitis D und der HIV-Infektionen für die Hämodialyse M. Roggendorf
Inhal tsverzeichnis XIX
26. Dialyse und Medikamente D. Höffler
Grundlagen und Einteilung 331 Analgetika 331 Antibiotika vom Penicillintyp 332 Antibiotika vom Chloramphenicoltyp . . . 337 Antihypertonika 337 ß-Rezeptorenblocker 338 Antikoagulantien/Thrombozyten-aggregationshemmer/Rheologika 339 Antimykotika 339 Antirheumatika 339 Kardiaka 339
30. Soziale und berufliche Wiedereingliederung und Erwerbsfähigkeit bei chronischer Niereninsuffizienz W. Huber, G.Tewes, M. Schwab und B. Höffken
Entwicklung der Rehabilitation 390 Rehabilitative Aspekte der Behandlungsverfahren 390 Somatische Behinderung, Voraussetzung und Begrenzung von Erwerbsfähigkeit und Rehabilitation 392 Uberblick über die die Leistungsfähigkeit beeinflussenden Faktoren 392 Einfluß der eingeschränkten Nierenfunktion au f die Leistungsfähigkeit 392 Einfluß krankheitsbedingter Einschränkungen au f die Leistungsfähigkeit 396
Kardiovaskuläres System 396 Renale Osteopathie 397 Neuromuskuläre Faktoren 397
Hämatologische und endokrine Faktoren 400
Konsequenzen der eingeschränkten Leistungsfähigkeit für die Dialysepatienten . 401 Leistungsfähigkeit nach Nierentransplantation 401 Niereninsuffiziente Diabetiker 402 Erfahrungen bei jugendlichen Dialysepatienten 403 Einfluß der psychischen Adaptation 403 Soziale Aktivierung 403 Versicherungsrechtliche Fragen 404 Prognostische Faktoren für den Rehabilitationserfolg 406 Perspektiven und bisherige Erfahrungen bei der beruflichen Wiedereingliederung 407
31. Immunologie und immunsuppressive Therapie der Nierentransplantation B. Zanker und T Strom
Indikationen, Kontraindikationen und Prognose 412 Immunologische Grundlagen 413 Histokompatibilität 413 Mechanismen der T-Zellaktivierung 414 Morphologie der zellulären Abstoßungsreaktion 415
Immunpharmakologie 416 Glucocorticoide 416
Immunsuppressive Wirkung 416 Dosierung und Nebenwirkungen 416 Definition, Applikation und Pharmakokinetik 417 Immunsuppressive Wirkung von CsA . 418
Inhal tsverzeichnis XXI
Dosierung und Nebenwirkungen von CsA 418 Historisches, Pharmakokinetik und Kontraindikationen 418 Antilymphozyten- und Antithymozyten-globulin 419 Monoklonale Antikörper (OKT3) 419 Monoklonale Antikörper 420
Immuntoxin 421 Calciumantagonisten 421
Langzeitprobleme der Immunsuppression 421 Neoplastische Erkrankungen bei Langzeitimmunsuppression 423 Fertilität und Schwangerschaft 424
33. Anästhesie für operative Eingriffe bei Dialysepatienten J.Kil ian und H.-H. Mehrkens
Präoperativer Zustand des Patienten 456 Anämie 456 Hypertonus 456 Störungen im Säuren-Basen-Haushalt . . . 457 Hyperkaliämie 457 Weitere Störungen 457 Medikamente zur Durchführung der Anästhesie 458 Intravenöse Anästhetika 458 Inhalationsanästhetika 458 Muskelrelaxanzien 459
Depolarisierende Muskelrelaxanzien . . 459
N ichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien 459
Anästhesietechniken 459 Anästhesie für operative Eingriffe
unabhängig vom Grundleiden 459 Anästhesie für operative Eingriffe im Zusammenhang mit dem Grundleiden . . . 460
Arteriovenöser Shunt 460 Nephrektomie bei urämischen Patienten 460 Nierentransplantation 460
XXII Inhal tsverzeichnis
34. Gefäßzugänge für extrakorporale Verfahren H.Loeprecht, P. Proschek und H.E.Franz
Allgemeine Einführung 464 Entwicklung der Shuntchirurgie 464 Forderungen an einen Shunt 465 Lokale Blutstromcharakteristika und kardiale Rückwirkung 465 Strömungscharakteristika 465 Kardiale Rückwirkungen 465 Quinton-Scribner-Shunt 466 Cimino-Brescia-Fistel 466
Subkutane arteriovenöse Fisteln in anderen Lokalisationen 472
Vena-basilica-Verlagerung 472
Proximale arteriovenöse Fistel a m Unterarm 473
Arteriovenöse Fisteln unter Verwendung von Transplantaten 473 Indikationen, Kontraindikationen und Technik 473 Implantation eines gestreckten Transplantates 474
Implantation eines gestreckten Transplantates am Unterarm 474 Implantation eines gestreckten Transplantates am Oberarm 475
Implantation eines Transplantates in U-Form a m Unterarm 475 Charakteristika der expandierten PTFE-Prothesen (Gore-Tex, Impra) 476 Vorübergehender Gefäßzugang 476 Verfahrenswahl beim Gefäßzugang 477
35. Quantifizierung der Blutreinigungsverfahren H. Mann und S. Stil ler
Meßtechnisch-mathematische Quantifizierung 479 Stofftransport durch künstliche Membranen 479 Stofftransport durch natürliche Membranen 480 Stofftransport durch künstliche Blutfilter 480
Dialyse 480 Filtration 482
Messung des Stoffaustausches im System Patient-künstliche Niere 482 Berechnung des Stoffaustausches mit kinetischen Modellen 484