Vertragsarztstempel / Unterschrift des überw. Arztes
Homocystein ( 20,00 €)
PSA Vorsorgeuntersuchung ( 12,24 €)
PSA + FPSA ( 24,48 €)
Hb/Hp-Komplex ( 12,00 €)
Alkoholabusus CDT ( 25,00 €)
Triple-Test: AFP, ßHCG, fE3 (2. Trim.) ( 25,00 €)
Triple-Test: AFP, ßHCG, PAPP-A (2. Trim.) ( 25,00 €)
PAPP-A (1. Trim.) ( 14,28 €)Drogen-Screening ( 20,00 €)
Estradiol (E2) ( 14,28 €)
Schilddrüsen-Profil TSH , fT3, fT4 ( 30,60 €)
Akne-Profil Andr.-Glu., DHEA-S, Testo, SHBG ( 61,20 €)
Klimakterium
Anti-Müller-Hormon
Estradiol, FSH, LH (
(
34,68
30,60
€)
€)
Klimakterium virile Testo, SHBG, FSH, LH ( 53,04 €)
Prolactin ( 14,28 €)
Testosteron ( 14,28 €)
Cortisol (Serum/ Speichel) ( 10,20 €)
ß-HCG ( 10,20 €)
Rhesusformel, bei Rh negativ ( 16,32 €)
A,B,O, Rhesusfaktor, Rhesusformel, AKS ( 26,11 €)
A,B,O, Rhesusfaktor, AKS ( 17,95 €)
Blutgruppenbestimmung
Basisleistungen
Patientendaten: (nur für Tripel-Test)
Hormone
Hormon-Profil (älterer Mann)
SHBG, LH, TSH, DHEAS, E2, Testo, ger. FAI
( 81,60 €)
Spermiogramm 1 Fruchtbarkeitscheck ( 42,84 €)
Spermiogramm 2 nach Sterilisation ( 16,32 €)
Fertilität- Mann
bei positiv. Suchtest: + IgG + IgM ( 20.40 €)
Toxoplasmoseserologie: IgG + IgM ( 20,40 €)
Toxoplasmosesuchtest: ( 8,45 €)
Tumormarker
( 10,20 €)
Haut: CEA, S100 ( 29,79 €)
Darm: CEA, CA 19-9 ( 22,44 €)
Lunge: NSE, SCC, TPA ( 55,08 €)
Profil- Frauen: CEA, CA 15-3, Ca 125 ( 40,80 €)
Profil-Männer: CEA, CA 19-9, PSA ( 34,68 €)
Septin9-Test Spezialröhrchen ( 150,00 €)
CEA, CA 19-9 ( 22,44 €)
Magen:
Pankreas:
CEA, CA 72-4 ( 28,56 €)
AFP
Patientenerklärung:Ich wünsche die Durchführung der angekreuzten Untersuchungen. Mir ist bekannt, dass diese nicht zu den Versorgungsleistungen meiner gesetzlichen Krankenkasse gehören. Die Laborbefunde werden dem behandelnden Arzt zugeleitet.Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und der vom beauftragten Labor für Igel-Leistungen festgelegten Preisliste durch die Privatärztliche Verrechnungsstelle Sachsens GmbH (PVS) oder direkt durch dasLabor. Über Ausmaß und Kosten wurde ich eingehend informiert. Mit meiner Unterschrift erteile ich auch mein Einverständnis, dass
die zur Rechnungsstellung erforderlichen Daten der PVS oder dem Labor zugeleitet werden dürfen. Die Bestimmungen des § 203 des BGB der Schweigepflicht und des Datenschutzes bleiben gewahrt.
Mit der Unterschrift bestätige ich, dass ich mit der Patientenerklärung einverstanden bin.
Patientenunterschrift:________________
Rechnung Rechnung über PVS:(Privatärztliche Verrechnungs Stelle)
über Labor:(nur Laborleistungen)
Datum:_____________
Untersuchungsantrag für
individuelle Gesundheitsleistungen
für selbstzahlende Kassenpatienten
Medizinisches Labor Ost/West-Sachsen
Der Steigerungsfaktor für die ärztliche Leistung beträgt ...................... ( Bitte unbedingt angeben! )
Generell können weitere Laborleistungen auf der Grundlage der aktuellen GOÄ, ohne Ansatz eines Steigerungsfaktors mit einem Rabatt von 30 % angefordert werden.Ausgenommen davon sind solche Untersuchungen, die als Fremdleistungen in anderen Laboren analysiert werden, hier kann kein Rabatt gegeben werden. Bitte erfragen Sie den Preis vorher im Labor.
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C 10.12
Schwangerschaftswoche: Gewicht: kg Gemini: nein ja
Raucherin: nein ja
kleines Blutbild ( 2,45 €)
( 9,78 €) Fettprofil 1
Fettprofil 2 ( 3,26 €)
Chol, TG, HS
LDL, HDL, ALAT
Leberprofil 1 ( 3,26 €) Bili.ges., AP
LDL, HDL
Leberprofil 2 ( 4,90 €) ALAT, ASAT, GGT
Blutzucker ( 1,63 €)
oraler GTT Blutzucker ( 3x ) ( 4,90 €)
Urinstatus ( 5,71 €)
Niere Crea, Hst, Na, K, Alb ( 6,94 €)
Intervall-Check up Gluc, Chol, TG, LDL, Crea, ASAT, ALAT, GGT, Urintest ( 18,00 €)
Cholesterin ( 1,63 €)
Patientendaten geb. am
Datum
Kokain
Benzodiazepine
Amphetamine Methamphetamin
Cannabinoide Methadon
Opiate
Ecstasy je Droge ( 4,00 €)
Zink ( 3,67 €)
Biotin ( 20,00 €)
Profil-Männer Biotin, TSH, Testo, SHBG, Cortisol, Ferr, Zn ( 86,50 €)
Profil- Frauen Biotin, TSH, Testo, SHBG, Ferr, Zn, LH, FSH, E2 ( 110,98 €)
Sonstiges
Vitamin-D ( 19,58 €)
Haarausfall
IgG + IgM Parvovirus B19 Ak ( 19,58 €)
NG/GO- PCR ( 25,00 €)
Hepatitis A ( 9,79 €)
Hepatitis B ( 9,79 €)
Hepatitis C-AK ( 16,32 €)
Mykoplasmen IgG + IgM ( 28,56 €)
Herpes simplex IgG + IgM ( 34,27 €)
Herpes simplex- PCR ( 50,00 €)
Cytomegalie-Virus IgG + IgM ( 22,03 €)
Sonstige Infektionserkrankungen
Impfstatus Hepatitis
Chlamydia trach.- PCR ( 25,00 €)
)* Zur Diagnostik der Lyme Borreliose werden IgG - und IgM - ELISA durchgeführt, positive Ergebnisse werden mit dem Western-Blot bestätigt. Ergibt die ELISA-Serologie ein negatives Ergebnis, entfällt der Blot, es werden für die Untersuchungen nur 28,56 € berechnet.
UhrzeitEntnahme-Datum
Serum Stuhl Abstrich Sonstiges
Untersuchungsmaterial
UrinCitratEDTA
weiblich
männlich
1 75
63 82728
29
307576
80
250
375
415
Ärztliche Leistung (vom Arzt anzukreuzen)
A619Kosten €
M
W
St
St AU
U
UU
U
U
U
U
U
U
U
CES A
A
A
Borrelien ELISA +Blot IgG + IgM ( 93,84 €)*
HPV-
MRSA
Sprosspilze (ohne Resistenz)
Screen (
(
(
35,00
16,00
10,00
€)
€
€
)
)
Helicobacter pylori ( 15,00 €)
HIV I / II Antikörper + Antigen ( 12,24 €)
B-Streptokokken
Listeria monocytogenes
(
(
11,00
11,00
€)
€)
Varicella-Zoster-V-AK Immunität ( 9,79 €)
A
A
A
A
A
St
St
A
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