Vertragsarztstempel / Unterschrift des überw. Arztes Homocystein ( 20,00 €) PSA Vorsorgeuntersuchung ( 12,24 €) PSA + FPSA ( 24,48 €) Hb/Hp-Komplex ( 12,00 €) Alkoholabusus CDT ( 25,00 €) Triple-Test: AFP, ßHCG,fE3 (2. Trim.) ( 25,00 €) Triple-Test: AFP, ßHCG,PAPP-A (2. Trim.) ( 25,00 €) PAPP-A (1. Trim.) ( 14,28 €) Drogen-Screening ( 20,00 €) Estradiol (E2) ( 14,28 €) Schilddrüsen-Profil TSH , fT3,fT4 ( 30,60 €) Akne-Profil Andr.-Glu.,DHEA-S, Testo,SHBG ( 61,20 €) Klimakterium Anti-Müller-Hormon Estradiol, FSH,LH ( ( 34,68 30,60 €) €) Klimakterium virile Testo, SHBG,FSH,LH ( 53,04 €) Prolactin ( 14,28 €) Testosteron ( 14,28 €) Cortisol (Serum/ Speichel) ( 10,20 €) ß-HCG ( 10,20 €) Rhesusformel, bei Rh negativ ( 16,32 €) A,B,O, Rhesusfaktor, Rhesusformel, AKS ( 26,11 €) A,B,O, Rhesusfaktor, AKS ( 17,95 €) Blutgruppenbestimmung Basisleistungen Patientendaten: (nur für Tripel-Test) Hormone Hormon-Profil (älterer Mann) SHBG,LH, TSH,DHEAS, E2, Testo, ger. FAI ( 81,60 €) Spermiogramm 1 Fruchtbarkeitscheck ( 42,84 €) Spermiogramm 2 nach Sterilisation ( 16,32 €) Fertilität- Mann bei positiv. Suchtest: + IgG + IgM ( 20.40 €) Toxoplasmoseserologie: IgG + IgM ( 20,40 €) Toxoplasmosesuchtest: ( 8,45 €) Tumormarker ( 10,20 €) Haut: CEA, S100 ( 29,79 €) Darm: CEA, CA 19-9 ( 22,44 €) Lunge: NSE, SCC,TPA ( 55,08 €) Profil-Frauen: CEA,CA 15-3, Ca 125 ( 40,80 €) Profil-Männer: CEA,CA 19-9, PSA ( 34,68 €) Septin9-Test Spezialröhrchen ( 150,00 €) CEA,CA 19-9 ( 22,44 €) Magen: Pankreas: CEA,CA 72-4 ( 28,56 €) AFP Patientenerklärung: Ich wünsche die Durchführung der angekreuzten Untersuchungen. Mir ist bekannt, dass diese nicht zu den Versorgungsleistungen meiner gesetzlichen Krankenkasse gehören. Die Laborbefunde werden dem behandelnden Arzt zugeleitet. Die Rechnungsstellung erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und der vom beauftragten Labor für Igel- Leistungen festgelegten Preisliste durch die Privatärztliche Verrechnungsstelle Sachsens GmbH (PVS) oder direkt durch das Labor. Über Ausmaß und Kosten wurde ich eingehend informiert. Mit meiner Unterschrift erteile ich auch mein Einverständnis, dass die zur Rechnungsstellung erforderlichen Daten der PVS oder dem Labor zugeleitet werden dürfen. Die Bestimmungen des § 203 des BGB der Schweigepflicht und des Datenschutzes bleiben gewahrt. Mit der Unterschrift bestätige ich, dass ich mit der Patientenerklärung einverstanden bin. Patientenunterschrift:________________ Rechnung Rechnung über PVS: (Privatärztliche Verrechnungs Stelle) über Labor: (nur Laborleistungen) Datum:_____________ Untersuchungsantrag für individuelle Gesundheitsleistungen für selbstzahlende Kassenpatienten Medizinisches Labor Ost/West-Sachsen Der Steigerungsfaktor für die ärztliche Leistung beträgt ...................... ( Bitte unbedingt angeben! ) Generell können weitere Laborleistungen auf der Grundlage der aktuellen GOÄ, ohne Ansatz eines Steigerungsfaktors mit einem Rabatt von 30 % angefordert werden. Ausgenommen davon sind solche Untersuchungen, die als Fremdleistungen in anderen Laboren analysiert werden, hier kann kein Rabatt gegeben werden. Bitte erfragen Sie den Preis vorher im Labor. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................ C 10.12 Schwangerschaftswoche: Gewicht: kg Gemini: nein ja Raucherin: nein ja kleines Blutbild ( 2,45 €) ( 9,78 €) Fettprofil 1 Fettprofil 2 ( 3,26 €) Chol, TG, HS LDL, HDL, ALAT Leberprofil 1 ( 3,26 €) Bili.ges., AP LDL, HDL Leberprofil 2 ( 4,90 €) ALAT, ASAT, GGT Blutzucker ( 1,63 €) oraler GTT Blutzucker ( 3x ) ( 4,90 €) Urinstatus ( 5,71 €) Niere Crea, Hst, Na, K, Alb ( 6,94 €) Intervall-Check up Gluc, Chol, TG, LDL, Crea, ASAT, ALAT, GGT, Urintest ( 18,00 €) Cholesterin ( 1,63 €) Patientendaten geb. am Datum Kokain Benzodiazepine Amphetamine Methamphetamin Cannabinoide Methadon Opiate Ecstasy je Droge ( 4,00 €) Zink ( 3,67 €) Biotin ( 20,00 €) Profil-Männer Biotin, TSH, Testo, SHBG, Cortisol, Ferr,Zn ( 86,50 €) Profil-Frauen Biotin, TSH,Testo, SHBG, Ferr,Zn, LH,FSH, E2 ( 110,98 €) Sonstiges Vitamin-D ( 19,58 €) Haarausfall IgG + IgM Parvovirus B19 Ak ( 19,58 €) NG/GO-PCR ( 25,00 €) Hepatitis A ( 9,79 €) Hepatitis B ( 9,79 €) Hepatitis C-AK ( 16,32 €) Mykoplasmen IgG + IgM ( 28,56 €) Herpes simplex IgG + IgM ( 34,27 €) Herpes simplex- PCR ( 50,00 €) Cytomegalie-Virus IgG + IgM ( 22,03 €) Sonstige Infektionserkrankungen Impfstatus Hepatitis Chlamydia trach.- PCR ( 25,00 €) )* Zur Diagnostik der Lyme Borreliose werden IgG - und IgM - ELISA durchgeführt, positive Ergebnisse werden mit dem Western-Blot bestätigt. Ergibt die ELISA-Serologie ein negatives Ergebnis, entfällt der Blot, es werden für die Untersuchungen nur 28,56 € berechnet. Uhrzeit Entnahme-Datum Serum Stuhl Abstrich Sonstiges Untersuchungsmaterial Urin Citrat EDTA weiblich männlich 1 7 5 6 3 8 27 28 29 30 75 76 80 250 375 415 Ärztliche Leistung (vom Arzt anzukreuzen) A619 Kosten € M W St St A U U U U U U U U U U U C E S A A A Borrelien ELISA +Blot IgG + IgM ( 93,84 €)* HPV- MRSA Sprosspilze (ohne Resistenz) Screen ( ( ( 35,00 16,00 10,00 €) € € ) ) Helicobacter pylori ( 15,00 €) HIV I / II Antikörper + Antigen ( 12,24 €) B-Streptokokken Listeria monocytogenes ( ( 11,00 11,00 €) €) Varicella-Zoster-V-AK Immunität ( 9,79 €) A A A A A St St A ! ! !