BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Nama : Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
Alamat Asal :
Nomor KTP : No Telp Rumah
:
Alamat : Kost No Telp : Kost Jenis Kelamin
:
Nomor Hp :
Facebook :
Twitter :
Email :
Agama :
Data Diri Data Keluarga Tanggungan Orang Tua Riwayat
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Jenjang Institusi GPA/NEM Keterangan SD SMP SMA Nama Saudara Status Saudara Pekerjaan Keterangan
Menikah/Lajang Anak Kandung/Tiri
Riwayat Organisasi
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Nama Ayah : Alamat Ayah : No Telp/Hp Ayah : Pekerjaan Ayah : Penghasilan Ayah : Nama Ibu : Alamat Ibu : No Telp/Hp Ibu : Pekerjaan Ibu : Penghasilan Ibu :
No Nama Organisasi Tingkat Organisasi Jabatan Terakhir Masa
Jabatan 1
Kontribusi Terbesar -
2
Kontribusi Terbesar
3
Kontribusi Terbesar
4
Kontribusi Terbesar
5
Kontribusi Terbesar
Pelatihan Kesehatan
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Riwayat Kepanitiaan
No Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan
Bidang Pelatihan
1
Nilai Manfaat :
2
Nilai Manfaat :
3
Nilai Manfaat :
4
Nilai Manfaat :
5
Nilai Manfaat :
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
No Nama Kegiatan Waktu Kegiatan
Tingkat Kegiatan
Jabatan Kegiatan
1
Kontribusi Terbesar :
2
Kontribusi Terbesar :
3
Kontribusi Terbesar :
4
Kontribusi Terbesar :
5
Kontribusi Terbesar :
Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?
(Ya/Tidak)
Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?
……………………………………………………………………………………………….
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?
(Ya/Tidak)
(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?
…………………………………………………………………………………………………
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Pengalaman Pekerjaan
No Nama Instansi Posisi Status Pekerjaan Skala Lama Karier
1 -
Deskripsi Kerja:
2
Deskripsi Kerja:
3
Deskripsi Kerja:
Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?
………………………………………………………………………………………………………………..
Essay
Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Pendidikan BAZMA?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Darimanakah sumber informasi anda mengetahui beasiswa pendidikan BAZMA?
a. Internet b. Poster di Kampus c. Teman d. Sosial Media (twitter, facebook, whatsapp, line) e. Lainnya………………………………………..
Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang lain dan paling berkesan bagi Anda? Mengapa Anda melakukan itu?
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi kekuatan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal yang menjadi
kelemahan karakter diri Anda !
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Apa rencana dan strategi Anda sebagai dalam menciptakan kesejahteraan umat muslim Indonesia?
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………….
Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Penerima Beasiswa Pendidikan BAZMA?
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan di atas
adalah benar dan akurat dan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas data
maupun materi lainnya yang tercantum di formulir pendaftaran ini.
...............................,.........November 2014.
Materai 6.000,00
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
(Nama Lengkap)
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984