BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984 Nama : Tempat Lahi r : Tangga l Lahi r : Alamat Asal : Nomor KTP : No Telp Rumah : Alamat : Kost No Telp : Kost Jeni s Kelamin : Nomor Hp : Facebook : Twitte r : Email : Agama :
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Nama : Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
Alamat Asal :
Nomor KTP : No Telp Rumah
:
Alamat : Kost No Telp : Kost Jenis Kelamin
:
Nomor Hp :
Facebook :
Twitter :
Email :
Agama :
Data Diri Data Keluarga Tanggungan Orang Tua Riwayat
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Jenjang Institusi GPA/NEM Keterangan SD SMP SMA Nama Saudara Status Saudara Pekerjaan Keterangan
Menikah/Lajang Anak Kandung/Tiri
Riwayat Organisasi
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Nama Ayah : Alamat Ayah : No Telp/Hp Ayah : Pekerjaan Ayah : Penghasilan Ayah : Nama Ibu : Alamat Ibu : No Telp/Hp Ibu : Pekerjaan Ibu : Penghasilan Ibu :
No Nama Organisasi Tingkat Organisasi Jabatan Terakhir Masa
Jabatan 1
Kontribusi Terbesar -
2
Kontribusi Terbesar
3
Kontribusi Terbesar
4
Kontribusi Terbesar
5
Kontribusi Terbesar
Pelatihan Kesehatan
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Riwayat Kepanitiaan
No Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan
Bidang Pelatihan
1
Nilai Manfaat :
2
Nilai Manfaat :
3
Nilai Manfaat :
4
Nilai Manfaat :
5
Nilai Manfaat :
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
No Nama Kegiatan Waktu Kegiatan
Tingkat Kegiatan
Jabatan Kegiatan
1
Kontribusi Terbesar :
2
Kontribusi Terbesar :
3
Kontribusi Terbesar :
4
Kontribusi Terbesar :
5
Kontribusi Terbesar :
Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?
(Ya/Tidak)
Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?
……………………………………………………………………………………………….
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?
(Ya/Tidak)
(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?
…………………………………………………………………………………………………
BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984
Pengalaman Pekerjaan
No Nama Instansi Posisi Status Pekerjaan Skala Lama Karier
1 -
Deskripsi Kerja:
2
Deskripsi Kerja:
3
Deskripsi Kerja:
Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?
………………………………………………………………………………………………………………..
Essay
Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Pendidikan BAZMA?