FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA 52 (MAGISTER) FAKULTAS ILMU BUDAY A KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA Y AAN A. DATA PRIBADI Nama Lengkap T em pat dan tanggal lahir Jenis kelamin Status Alamat (saat ini) Kota/Kab/Propinsi Tlp/HP E-mail Pendidikan Terakhir Peminatan Arkeologi Yang Dipilih B. STATUS KEPEGAWAIAN Status Pegawai NIP I Nomor Pegawai Pangkat/Gol Nama lnstansi/Unit Bagian/Seksi Lama Bekerja Alamat Kantor Kota/Kab/Propinsi No. Telepon No. Faks C. PENDIDIKAN TERAKHIR Nama Perguruan Tinggi Jurusan Tahun lulus IPK D. KARYA ILMIAH Tahun Laki-laki Belum nikah Perempuan Nikah Foto Warn a Terbaru 3X4cm ____________ Kode Pos. _____ _ Kajian Museum Arkeologi Murni PNS TNI Manajemen Sumber Daya Budaya POLRI BUMN Non PNS ____________ Kode Pos : _____ _ Judul Media Publikasi 1