FIEBRE NOSOCOMIAL
Sesión bibliográfica 01/03/11 Silvia García Martínez
R1 MI CAULE
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Índice:
• Fisiopatología • Definiciones • FR • Etiología • Casos especiales • Consideraciones • Manejo dx y terapéutico • Consecuencias y pronóstico
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
TERMOREGULACIÓN:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR
TERMOREGULACIÓN:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor:
1. Termogénesis:
• Tiritona
• Metabolismo
2. Conservación calor:
• VC
3. Mcm supervivencia:
• Abrigo
• Ambiente cálido
• ↓A. Física
TERMOREGULACIÓN:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
1. Termogénesis:
• Tiritona
• Metabolismo
2. Conservación calor:
• VC
3. Mcm supervivencia:
• Abrigo
• Ambiente cálido
• ↓A. Física
1. Termolisis:
• Respiración (pulmón)
• Trasudación (piel)
2. Perder calor:
• VD
3. Mcm supervivencia:
• Aligerar ropa
• Ambiente fresco
• A. Física
• Cama
TERMOREGULACIÓN:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
1. Termogénesis:
• Tiritona
• Metabolismo
2. Conservación calor:
• VC
3. Mcm supervivencia:
• Abrigo
• Ambiente cálido
• ↓A. Física
1. Termolisis:
• Respiración (pulmón)
• Trasudación (piel)
2. Perder calor:
• VD
3. Mcm supervivencia:
• Aligerar ropa
• Ambiente fresco
• A. Física
• Cama
TERMOREGULACIÓN:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
1. Termogénesis:
• Tiritona
• Metabolismo
2. Conservación calor:
• VC
3. Mcm supervivencia:
• Abrigo
• Ambiente cálido
• ↓A. Física
1. Termolisis:
• Respiración (pulmón)
• Trasudación (piel)
2. Perder calor:
• VD
3. Mcm supervivencia:
• Aligerar ropa
• Ambiente fresco
• A. Física
• Cama
TERMOREGULACIÓN:
Tª corporal normal SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Definiciones:
• Tª • Fiebre • Hipertermia • Hiperexia • Fiebre nosocomial
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
♥
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
Fiebre
Hipertermia
Hiperexia
♥
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR
Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación
Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC
♥
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR
Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación
Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC
♥
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR
Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación
Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC
♥
CTR √ Trg Х
CTR Х Trg √
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de
calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.
ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)
CTR: Equilibrio
Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR
Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación
Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC
♥
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
1. Termogénesis:
• Tiritona
• Metabolismo
2. Conservación calor:
• VC
3. Mcm supervivencia:
• Abrigo
• Ambiente cálido
• ↓A. Física
1. Termolisis:
• Respiración (pulmón)
• Trasudación (piel)
2. Perder calor:
• VD
3. Mcm supervivencia:
• Aligerar ropa
• Ambiente fresco
• A. Física
• Cama
TERMOREGULACIÓN:
Tª corporal normal SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
TERMOREGULACIÓN:
PIRÓGENOS
EXÓgenos ENDÓgenos
1. m. o. 2. Endotoxinas:
1. Citokinas p.
M∅, LT, Cél. CMH-II
PGE-2
OVLTR c. glía
AMPc
Artromialgias
Fiebre
_TLR
_TSST-1
_Superag
M, N, L
Endotelio
SNC (Glía y n.)
IL-1, -6
TNF-α
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Hmo ANT
CTR Producción de calor: Eliminación calor:
TERMOREGULACIÓN:
PIRÓGENOS
EXÓgenos ENDÓgenos
1. m. o. 2. Endotoxinas:
1. Citokinas p.
M∅, LT, Cél. CMH-II
PGE-2
OVLTR c. glía
AMPc
Artromialgias
Fiebre
_TLR
_TSST-1
_Superag
M, N, L
Endotelio
SNC (Glía y n.)
IL-1, -6
TNF-α
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
ETIOLOGÍA:
• Infección • Inflamación • Traumatismo • Inmunidad (AI, Ag-Ac…) • Isquemia • Neoplasias
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
FIEBRE….
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
FIEBRE…. NOSOCOMIAL
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Concepto:
• Tª oral ≥ 38ºC q se desarrolla trascurridas ≥ 24h desde el ingreso, registrada en al menos 2 ocasiones, en un paciente q no ha tenido fiebre en los 7 días previos.
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Concepto:
• Tª oral ≥ 38ºC q se desarrolla trascurridas ≥ 24h desde el ingreso, registrada en al menos 2 ocasiones, en un paciente q no ha tenido fiebre en los 7 días previos.
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
FR:
• PACIENTE: – Pluripatología:
• HTA, DM… +-LOD • Vasculo- y neuropatías perif.:
úlceras distales y de decúbito. • ECV • ICC • Angina, IAM, “Do-not resuscitate”
status
– Inmunodepresión: • Neoplasia (LNH, LLC, LMA) • CC • ABT previa
– Tóxicos: Enolismo
– Grado función: I. fecal, IU…
• AMBIENTE: – Estancia: UCI/REA, IQ/Obstetricia
– Procedimientos invasivos y IQ: • Catéter invasivo vesícula biliar • Catéter vascular • Sondaje urinario • Nº procedim. 72h antes fiebre • IQ (trauma IQ, manipulación)
– Tóxicos: • Fcos • Anestesia
– Inmovilización prolongada SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Etiología:
• INFECCIOSA • NO INFECCIOSA >% à
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Etiología:
• INFECCIOSA: _Bacteriana: SNC ORL: sinusitis /IRA Pulmón:
-Neumonía IH. -TBC*
♥: Endocarditis GI:
-Diarrea (Colitis x C. Difficile) -Diverticulitis -Colangitis -Colitis device -Peritonitis
GU: ITU Sangre: Sepsis (Bacteriemia) Piel y tj. Blandos
_No bacteriana: VIH-SIDA
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Etiología:
• INFECCIOSA: _Bacteriana: SNC ORL: sinusitis /IRA Pulmón:
-Neumonía IH. -TBC*
♥: Endocarditis GI:
-Diarrea (Colitis x C. Difficile) -Diverticulitis -Colangitis -Colitis device -Peritonitis
GU: ITU Sangre: Sepsis (Bacteriemia) Piel y tj. Blandos
_No bacteriana: VIH-SIDA
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Etiología:
• NO INFECCIOSA: _Inflamación: Aspiración, SDRA E. Sistémicas:
_Autoinmunidad _Tj conectivo _Artritis (Gota)
Endocrino: HT, I. adrenal Fcos GI:
_Colecistitis por acalculia _Pancreatitis
Hemostasia: _Hematoma _Trombosis _Flebitis _Crisis de cél sickle _HDigestiva
Trauma
HS: _Enfs injerto contra huesped _Reacción al contraste iv _Reac. transfusional _Isquemia: ACV IAM TEP Isq mesentérica _NEO: Leucemia (LLC) Linfoma (LNH) Neo no hematológica
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
1. Bacteriemia por catéter vascular
2. Neumonía nosocomial
3. ITU
4. Diarrea
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
1. Bacteriemia por catéter vascular:
Patogenia: Colonización à Infección – inflamación local /sistémica à HS químico impregna
FR (catéter): 1. Tipo/lugar
2. Técnica 3. %Manipulación 4. Tiempo 5. Paciente: RN, Quemados, ABT…
Dx y _Sospecha dx: fiebre + signos inflamatorios en vía entrada. manejo: _Retirar catéter y Nueva venoclisis en otra ubicación s.p.)
_MICRO: - Exudado…à Cultivo y Gram. (LOCAL) - Cultivo punta catéter. - HC x 3 (SISTÉMICO)
…si bacteriemia x S. Aureus… _IMAGEN: -ETE (D/ Endocarditis) -- + à -TAC o RMN (D/Émbolo séptico Abdm, cerebro)
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
2. Neumonía Intrahospitalaria:
Patogenia: Aspiración Colonización aparataje Dificultad expectoración
FR : 1. ↓Nivel de conciencia
2. Instrumentación: Intubación, VM prolongada 3. Decúbito supino 4. Paciente: ABT, E. neuromuscular, ↑ph gástrico
Dx y _Sospecha dx: fiebre + disnea + tos + esputo purulento… manejo: _IMAGEN: Rx tórax
_MICRO: - Cultivo esputo - Gram y … - HC x 3 (si fiebre) - Ag orina SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
3. ITU:
Patogenia: Colonización Ascenso
FR : 1. Sondaje urinario 2. Inmovilización prolongada 3. Paciente:_Deterioro cognitivo (ACV, demencia, coma…) _ABT crónica, E. neuromuscular, DH _♀
Dx y _Sospecha dx: -Sd miccional manejo: -Sd confusional (edad avanzada + det.cognitivo)
_MICRO: - S/S - Urocultivo _ABT + retirar sondaje + nuevo sondaje. ...para D/ complicación… 1_Hª + EF: Fiebre↑ + dolor lumbar + oligoanuria, edemas…+ PPR+ 2_A/S: Fu renal e iones 3_ECO s.p. (D/ pielonefrosis…) SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
1. Infección:
4. Diarrea:
Patogenia: Toxina Clostrium Difficile
FR : 1. ABT: Penicilinas, Cefas, Clindamicina 2. IS (citotóxicos).
Dx y _Sospecha dx: > 10 días hospital + ABT + Diarrea ≥6días desp. manejo:
_MICRO: - Coprocultivo + Toxina C. Difficile - Leucocitos heces.
_A/S: Fórmula y RL.
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
2. NO Infección:
1. Drogas
Patogenia: R.A.à _HS _Inflamac. LOCAL (Anfo B, Eritrom, K, IS citotóxicos) _↑Prod. Cal. (Tiroxina) _↓elim. Cal. (antiAch, A…) _Alt. TRG (Ansiolíticos, antiH…) _SNM (Neurolépticos).
Dx y _Sospecha dx: 1. ↑Tª inmediatamente después de tomar fco Manejo: 2. Retirar fco = ↓Tª SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
2. NO Infección:
HS: _Enfs injerto contra huesped _Reacción al contraste iv _Reac. transfusional _Isquemia: ACV IAM TEP Isq mesentérica _NEO: Leucemia (LLC) Linfoma (LNH) Neo no hematológica
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES:
• PostIQ
• UCI / REA
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES: PostIQ SD FEBRIL Inmediato AGUDO SUBagudo DIFERIDO
T desde IQ _Durante _+ 1h
1ª semana 1 – 4 semana > 1mes
Etio. - Fcos - Hipertermia M (Anestesia) - Trauma IQ
- Infección (ITU / NIH) - Pancreatitis, trombosis, gota.
- Infección: SSI C. Difficile Catéter - Trombosis
- Infección: Virus Parásitos SSI (prótesis, valvulares, injertos venosos) SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES: PostIQ
Tipo IQ
Causa Infecciosa
Causa NO infecciosa
Tipo IQ Causa infecciosa
Causa NO infecciosa
♥ Neumonía Mediastinitis
Vascular Injerto (ingle y muslo)
Embolia (Tpa,pato) Aneurisma Ao (stent endolumen-gas)
Abdm Absceso abdm profundo
O y gine Endometritis ITU
Neuro Meningitis (LCR)
CampoàHMO (CTR) TVP (Inmov. + ↓HBPM)
Uro Trauma
ITU SSI Prótesis
Hematoma TVP, E. grasa
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES: PostIQ
Tipo IQ
Causa Infecciosa
Causa NO infecciosa
Tipo IQ Causa infecciosa
Causa NO infecciosa
♥ Neumonía Mediastinitis
Vascular Injerto (ingle y muslo)
Embolia (Tpa,pato) Aneurisma Ao (stent endolumen-gas)
Abdm Absceso abdm profundo
O y gine Endometritis ITU
Neuro Meningitis (LCR)
CampoàHMO (CTR) TVP (Inmov. + ↓HBPM)
Uro Trauma
ITU SSI Prótesis
Hematoma TVP, E. grasa
Tx o Transfusión sangre: _Reacción injerto –huesped/Rechazo _Fcos _Infeciones (virus,protozoos) - reactivación
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES: UCI
• UCI = Unidad Especializada: – Medir Tª: Intravascular (central), intravesical,
rectal, oral, cutánea. (No timpánica ni axilar)
– FR: • Paciente: Crítico (AT, politrauma, pluripato, polifco,
postIQ…). • Instrumentalización (VM, Intubación, catéteres vía
central, sondajes, otras monitorizaciones invasivas…)
• M.O. virulentos y ABT resistentes SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CASOS ESPECIALES: UCI
• Infecciosas: – ITU – Neumonía (Intubación /
VM) – Catéter vascular – Otras: sinusitis, SSI,
postrasnfusional
• NO infecciosas: – Postransfusional (HS, Hemolisis)
– Fcos – Intrabdominal:
• Pancreatitis • Colecisitis acalculia • Isq. Mesentérica
– Tromboembolia: TVP-TEP – Endocrino (HT, I. adrenal)
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSIDERACIONES:
• Gérmenes más frecuentes
• Tto: – ABT: ¿de elección?, ¿empirismo?... – Antipiréticos: indicación, ¿de elección?
• ¡Ojo! Hay mundo más allá de la infección.
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSIDERACIONES:
• Gérmenes más frecuentes – >virulentos y MR – ITU:
• Sondaje limitado: BGN, enterococos, Levaduras
• Sondaje prolongado: Polimicrobianas
– Neumonía: • BGN (pseudomona), S.
Aureus • Neumococo, Legionella • Aspergillus, CMV
– Catéter: • Cloxa o vanco • Fluconazol • Cefa, imipenem quinolona
– SSI: • Limpia: Penicilina... • Sucia: Cefa...
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSIDERACIONES:
• ABT 1. Empírico: – ITU:
• Sondaje limitado: Amoxi-clav o quinolona
• Sondaje prolongado: Cefa + ampi o Pipe-tazo o Carbapenem
• Fluconazol
– Neumonía: • ¿BMR?
– NO: Cefa, augm, quino. – Sí: betalac + quino +
aminog • Antifúngico
– Catéter: • S. Aureus o coagulasa
negativo • Candida • BGN
– SSI: • Limpia: Estafilococo. • Sucia: Polimicrobiana. • Precoz: Estreptoc.A, C.
Perfringens
2. Antibiograma SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSIDERACIONES:
• Antipiréticos: • Indicación:
– IC e I Respiratoria – Demencia à ↓Nivel
conciencia – No ayuda a dx
(Patrón...Ausencia...) – No facilita
recuperación
• ¿De elección? – Fcos:
v Paracetamol v AINES v Nolotil v Anticitokinas
– Físicos
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSIDERACIONES:
• ¡Ojo! Hay mundo más allá de la infección.
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
FN:
FN
Hª IQ P. invasivos Fcos (N).
EF Piel AC (Soplos♥) AP
PC A/S [Hg, RFA (PCR.ProCT), Perfil hepático, niveles fcos] MICRO (Cultivos, tinción…)
(Serologías, Bx…) Imagen (Rx tórax, ETE…) (ECO, TAC, RMN) (Medicina Nuclear)
Tto 1. Fiebre: antitérmicos (sí, no, cuándo) 2. Patología base:
_Fcos: ABT (empírica), CC, IS, Biológicos, Inmunomoduladores… _Otros: Recambio instrumental, stop tto fco…
MANEJO
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
CONSECUENCIAS - PRONÓSTICO:
Teniendo en cuenta que… • 1/3 pacientes hospitalizados (2 – 31%) • >% se debe a infección (bacteriana) • Causa NO infecciosa más frecuente: Fármacos. La FN… • ↑Morbilidad • ↑Mortalidad • Tiempo de hospitalización • Coste Económico • Coste personal (social, familiar, laboral…)
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
BIBLIOGRAFÍA:
• Fever of nosocomial origin: Etiology, risk factors, and outcomes. Manuel J. Arbo M.D., M.P.H. et cols.The American Journal of Medicine. Volume 95, Issue 5, November 1993, Pages 505 – 512.
• Uptodate: – Pathophysiology and treatment of fever in adults. – Postoperative fever. – Periodic fevr syndromes and other autoinflammatory diseases: an overview. – Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-
acquired,ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia in adults. – Fever in neutropenic asult pacients with cancer. – Fever in the Intensive Care Unit – Drug fever
• Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ªEd. SERVIC
IO D
E MEDIC
INA IN
TERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN
Gracias
Que tengáis un buen día
SERVICIO
DE M
EDICIN
A INTERNA
HOSPITAL DE LE
ÓN