FIEBRE NOSOCOMIAL - · PDF fileFIEBRE NOSOCOMIAL Sesión bibliográfica 01/03/11 Silvia García Martínez SERVICIO R1 MI CAULE DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE...

FIEBRE NOSOCOMIAL

Sesión bibliográfica 01/03/11 Silvia García Martínez

R1 MI CAULE

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Índice:

•  Fisiopatología •  Definiciones •  FR •  Etiología •  Casos especiales •  Consideraciones •  Manejo dx y terapéutico •  Consecuencias y pronóstico

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

TERMOREGULACIÓN:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR

TERMOREGULACIÓN:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor:

1. Termogénesis:

•  Tiritona

•  Metabolismo

2. Conservación calor:

•  VC

3. Mcm supervivencia:

•  Abrigo

•  Ambiente cálido

•  ↓A. Física

TERMOREGULACIÓN:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

1. Termogénesis:

•  Tiritona

•  Metabolismo

2. Conservación calor:

•  VC

3. Mcm supervivencia:

•  Abrigo

•  Ambiente cálido

•  ↓A. Física

1. Termolisis:

•  Respiración (pulmón)

•  Trasudación (piel)

2. Perder calor:

•  VD

3. Mcm supervivencia:

•  Aligerar ropa

•  Ambiente fresco

•  A. Física

•  Cama

TERMOREGULACIÓN:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

1. Termogénesis:

•  Tiritona

•  Metabolismo

2. Conservación calor:

•  VC

3. Mcm supervivencia:

•  Abrigo

•  Ambiente cálido

•  ↓A. Física

1. Termolisis:

•  Respiración (pulmón)

•  Trasudación (piel)

2. Perder calor:

•  VD

3. Mcm supervivencia:

•  Aligerar ropa

•  Ambiente fresco

•  A. Física

•  Cama

TERMOREGULACIÓN:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

1. Termogénesis:

•  Tiritona

•  Metabolismo

2. Conservación calor:

•  VC

3. Mcm supervivencia:

•  Abrigo

•  Ambiente cálido

•  ↓A. Física

1. Termolisis:

•  Respiración (pulmón)

•  Trasudación (piel)

2. Perder calor:

•  VD

3. Mcm supervivencia:

•  Aligerar ropa

•  Ambiente fresco

•  A. Física

•  Cama

TERMOREGULACIÓN:

Tª corporal normal SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Definiciones:

• Tª • Fiebre • Hipertermia • Hiperexia • Fiebre nosocomial

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

♥

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

Fiebre

Hipertermia

Hiperexia

♥

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR

Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación

Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC

♥

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR

Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación

Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC

♥

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR

Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación

Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC

♥

CTR √ Trg Х

CTR Х Trg √

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Término Def Valores Mcm Tª Grado medio de

calor en cuerpo humano. Constante (rango). Fu. ∅ órganos.

ORAL: 37,2 – 37,7ºC RECTAL: + 0,6ºC TÍMPANO: +- 0,5 ºC (oscilac. día)

CTR: Equilibrio

Fiebre Exceso Tº corporal ↑Pto ajuste CTR

Hipertermia Exceso Tª corporal Alt. Termoregulación

Hiperexia Fiebre muy alta > 41. 5 ºC

♥

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

1. Termogénesis:

•  Tiritona

•  Metabolismo

2. Conservación calor:

•  VC

3. Mcm supervivencia:

•  Abrigo

•  Ambiente cálido

•  ↓A. Física

1. Termolisis:

•  Respiración (pulmón)

•  Trasudación (piel)

2. Perder calor:

•  VD

3. Mcm supervivencia:

•  Aligerar ropa

•  Ambiente fresco

•  A. Física

•  Cama

TERMOREGULACIÓN:

Tª corporal normal SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

TERMOREGULACIÓN:

PIRÓGENOS

EXÓgenos ENDÓgenos

1. m. o. 2. Endotoxinas:

1. Citokinas p.

M∅, LT, Cél. CMH-II

PGE-2

OVLTR c. glía

AMPc

Artromialgias

Fiebre

_TLR

_TSST-1

_Superag

M, N, L

Endotelio

SNC (Glía y n.)

IL-1, -6

TNF-α

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Hmo ANT

CTR Producción de calor: Eliminación calor:

TERMOREGULACIÓN:

PIRÓGENOS

EXÓgenos ENDÓgenos

1. m. o. 2. Endotoxinas:

1. Citokinas p.

M∅, LT, Cél. CMH-II

PGE-2

OVLTR c. glía

AMPc

Artromialgias

Fiebre

_TLR

_TSST-1

_Superag

M, N, L

Endotelio

SNC (Glía y n.)

IL-1, -6

TNF-α

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

ETIOLOGÍA:

•  Infección •  Inflamación • Traumatismo •  Inmunidad (AI, Ag-Ac…) •  Isquemia • Neoplasias

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

FIEBRE….

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

FIEBRE…. NOSOCOMIAL

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Concepto:

• Tª oral ≥ 38ºC q se desarrolla trascurridas ≥ 24h desde el ingreso, registrada en al menos 2 ocasiones, en un paciente q no ha tenido fiebre en los 7 días previos.

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Concepto:

• Tª oral ≥ 38ºC q se desarrolla trascurridas ≥ 24h desde el ingreso, registrada en al menos 2 ocasiones, en un paciente q no ha tenido fiebre en los 7 días previos.

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

FR:

•  PACIENTE: –  Pluripatología:

•  HTA, DM… +-LOD •  Vasculo- y neuropatías perif.:

úlceras distales y de decúbito. •  ECV •  ICC •  Angina, IAM, “Do-not resuscitate”

status

–  Inmunodepresión: •  Neoplasia (LNH, LLC, LMA) •  CC •  ABT previa

–  Tóxicos: Enolismo

–  Grado función: I. fecal, IU…

•  AMBIENTE: –  Estancia: UCI/REA, IQ/Obstetricia

–  Procedimientos invasivos y IQ: •  Catéter invasivo vesícula biliar •  Catéter vascular •  Sondaje urinario •  Nº procedim. 72h antes fiebre •  IQ (trauma IQ, manipulación)

–  Tóxicos: •  Fcos •  Anestesia

–  Inmovilización prolongada SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Etiología:

•  INFECCIOSA •  NO INFECCIOSA >% à

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Etiología:

•  INFECCIOSA: _Bacteriana: SNC ORL: sinusitis /IRA Pulmón:

-Neumonía IH. -TBC*

♥: Endocarditis GI:

-Diarrea (Colitis x C. Difficile) -Diverticulitis -Colangitis -Colitis device -Peritonitis

GU: ITU Sangre: Sepsis (Bacteriemia) Piel y tj. Blandos

_No bacteriana: VIH-SIDA

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Etiología:

•  INFECCIOSA: _Bacteriana: SNC ORL: sinusitis /IRA Pulmón:

-Neumonía IH. -TBC*

♥: Endocarditis GI:

-Diarrea (Colitis x C. Difficile) -Diverticulitis -Colangitis -Colitis device -Peritonitis

GU: ITU Sangre: Sepsis (Bacteriemia) Piel y tj. Blandos

_No bacteriana: VIH-SIDA

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Etiología:

•  NO INFECCIOSA: _Inflamación: Aspiración, SDRA E. Sistémicas:

_Autoinmunidad _Tj conectivo _Artritis (Gota)

Endocrino: HT, I. adrenal Fcos GI:

_Colecistitis por acalculia _Pancreatitis

Hemostasia: _Hematoma _Trombosis _Flebitis _Crisis de cél sickle _HDigestiva

Trauma

HS: _Enfs injerto contra huesped _Reacción al contraste iv _Reac. transfusional _Isquemia: ACV IAM TEP Isq mesentérica _NEO: Leucemia (LLC) Linfoma (LNH) Neo no hematológica

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

1.  Bacteriemia por catéter vascular

2.  Neumonía nosocomial

3.  ITU

4.  Diarrea

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

1.  Bacteriemia por catéter vascular:

Patogenia: Colonización à Infección – inflamación local /sistémica à HS químico impregna

FR (catéter): 1. Tipo/lugar

2. Técnica 3. %Manipulación 4. Tiempo 5. Paciente: RN, Quemados, ABT…

Dx y _Sospecha dx: fiebre + signos inflamatorios en vía entrada. manejo: _Retirar catéter y Nueva venoclisis en otra ubicación s.p.)

_MICRO: - Exudado…à Cultivo y Gram. (LOCAL) - Cultivo punta catéter. - HC x 3 (SISTÉMICO)

…si bacteriemia x S. Aureus… _IMAGEN: -ETE (D/ Endocarditis) -- + à -TAC o RMN (D/Émbolo séptico Abdm, cerebro)

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

2. Neumonía Intrahospitalaria:

Patogenia: Aspiración Colonización aparataje Dificultad expectoración

FR : 1. ↓Nivel de conciencia

2. Instrumentación: Intubación, VM prolongada 3. Decúbito supino 4. Paciente: ABT, E. neuromuscular, ↑ph gástrico

Dx y _Sospecha dx: fiebre + disnea + tos + esputo purulento… manejo: _IMAGEN: Rx tórax

_MICRO: - Cultivo esputo - Gram y … - HC x 3 (si fiebre) - Ag orina SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

3. ITU:

Patogenia: Colonización Ascenso

FR : 1. Sondaje urinario 2. Inmovilización prolongada 3. Paciente:_Deterioro cognitivo (ACV, demencia, coma…) _ABT crónica, E. neuromuscular, DH _♀

Dx y _Sospecha dx: -Sd miccional manejo: -Sd confusional (edad avanzada + det.cognitivo)

_MICRO: - S/S - Urocultivo _ABT + retirar sondaje + nuevo sondaje. ...para D/ complicación… 1_Hª + EF: Fiebre↑ + dolor lumbar + oligoanuria, edemas…+ PPR+ 2_A/S: Fu renal e iones 3_ECO s.p. (D/ pielonefrosis…) SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

1. Infección:

4. Diarrea:

Patogenia: Toxina Clostrium Difficile

FR : 1. ABT: Penicilinas, Cefas, Clindamicina 2. IS (citotóxicos).

Dx y _Sospecha dx: > 10 días hospital + ABT + Diarrea ≥6días desp. manejo:

_MICRO: - Coprocultivo + Toxina C. Difficile - Leucocitos heces.

_A/S: Fórmula y RL.

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

2. NO Infección:

1.  Drogas

Patogenia: R.A.à _HS _Inflamac. LOCAL (Anfo B, Eritrom, K, IS citotóxicos) _↑Prod. Cal. (Tiroxina) _↓elim. Cal. (antiAch, A…) _Alt. TRG (Ansiolíticos, antiH…) _SNM (Neurolépticos).

Dx y _Sospecha dx: 1. ↑Tª inmediatamente después de tomar fco Manejo: 2. Retirar fco = ↓Tª SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

2. NO Infección:

HS: _Enfs injerto contra huesped _Reacción al contraste iv _Reac. transfusional _Isquemia: ACV IAM TEP Isq mesentérica _NEO: Leucemia (LLC) Linfoma (LNH) Neo no hematológica

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES:

• PostIQ

• UCI / REA

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES: PostIQ SD FEBRIL Inmediato AGUDO SUBagudo DIFERIDO

T desde IQ _Durante _+ 1h

1ª semana 1 – 4 semana > 1mes

Etio. -  Fcos -  Hipertermia M (Anestesia) -  Trauma IQ

- Infección (ITU / NIH) -  Pancreatitis, trombosis, gota.

- Infección: SSI C. Difficile Catéter - Trombosis

- Infección: Virus Parásitos SSI (prótesis, valvulares, injertos venosos) SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES: PostIQ

Tipo IQ

Causa Infecciosa

Causa NO infecciosa

Tipo IQ Causa infecciosa

Causa NO infecciosa

♥ Neumonía Mediastinitis

Vascular Injerto (ingle y muslo)

Embolia (Tpa,pato) Aneurisma Ao (stent endolumen-gas)

Abdm Absceso abdm profundo

O y gine Endometritis ITU

Neuro Meningitis (LCR)

CampoàHMO (CTR) TVP (Inmov. + ↓HBPM)

Uro Trauma

ITU SSI Prótesis

Hematoma TVP, E. grasa

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES: PostIQ

Tipo IQ

Causa Infecciosa

Causa NO infecciosa

Tipo IQ Causa infecciosa

Causa NO infecciosa

♥ Neumonía Mediastinitis

Vascular Injerto (ingle y muslo)

Embolia (Tpa,pato) Aneurisma Ao (stent endolumen-gas)

Abdm Absceso abdm profundo

O y gine Endometritis ITU

Neuro Meningitis (LCR)

CampoàHMO (CTR) TVP (Inmov. + ↓HBPM)

Uro Trauma

ITU SSI Prótesis

Hematoma TVP, E. grasa

Tx o Transfusión sangre: _Reacción injerto –huesped/Rechazo _Fcos _Infeciones (virus,protozoos) - reactivación

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES: UCI

• UCI = Unidad Especializada: – Medir Tª: Intravascular (central), intravesical,

rectal, oral, cutánea. (No timpánica ni axilar)

– FR: • Paciente: Crítico (AT, politrauma, pluripato, polifco,

postIQ…). • Instrumentalización (VM, Intubación, catéteres vía

central, sondajes, otras monitorizaciones invasivas…)

• M.O. virulentos y ABT resistentes SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CASOS ESPECIALES: UCI

•  Infecciosas: –  ITU –  Neumonía (Intubación /

VM) –  Catéter vascular –  Otras: sinusitis, SSI,

postrasnfusional

•  NO infecciosas: –  Postransfusional (HS, Hemolisis)

–  Fcos –  Intrabdominal:

•  Pancreatitis •  Colecisitis acalculia •  Isq. Mesentérica

–  Tromboembolia: TVP-TEP –  Endocrino (HT, I. adrenal)

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSIDERACIONES:

• Gérmenes más frecuentes

• Tto: – ABT: ¿de elección?, ¿empirismo?... – Antipiréticos: indicación, ¿de elección?

•  ¡Ojo! Hay mundo más allá de la infección.

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSIDERACIONES:

•  Gérmenes más frecuentes –  >virulentos y MR –  ITU:

•  Sondaje limitado: BGN, enterococos, Levaduras

•  Sondaje prolongado: Polimicrobianas

–  Neumonía: •  BGN (pseudomona), S.

Aureus •  Neumococo, Legionella •  Aspergillus, CMV

–  Catéter: •  Cloxa o vanco •  Fluconazol •  Cefa, imipenem quinolona

–  SSI: •  Limpia: Penicilina... •  Sucia: Cefa...

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSIDERACIONES:

•  ABT 1. Empírico: –  ITU:

•  Sondaje limitado: Amoxi-clav o quinolona

•  Sondaje prolongado: Cefa + ampi o Pipe-tazo o Carbapenem

•  Fluconazol

–  Neumonía: •  ¿BMR?

–  NO: Cefa, augm, quino. –  Sí: betalac + quino +

aminog •  Antifúngico

–  Catéter: •  S. Aureus o coagulasa

negativo •  Candida •  BGN

–  SSI: •  Limpia: Estafilococo. •  Sucia: Polimicrobiana. •  Precoz: Estreptoc.A, C.

Perfringens

2. Antibiograma SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSIDERACIONES:

•  Antipiréticos: •  Indicación:

–  IC e I Respiratoria –  Demencia à ↓Nivel

conciencia –  No ayuda a dx

(Patrón...Ausencia...) –  No facilita

recuperación

•  ¿De elección? –  Fcos:

v  Paracetamol v AINES v Nolotil v Anticitokinas

–  Físicos

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSIDERACIONES:

•  ¡Ojo! Hay mundo más allá de la infección.

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

FN:

FN

Hª IQ P. invasivos Fcos (N).

EF Piel AC (Soplos♥) AP

PC A/S [Hg, RFA (PCR.ProCT), Perfil hepático, niveles fcos] MICRO (Cultivos, tinción…)

(Serologías, Bx…) Imagen (Rx tórax, ETE…) (ECO, TAC, RMN) (Medicina Nuclear)

Tto 1.  Fiebre: antitérmicos (sí, no, cuándo) 2.  Patología base:

_Fcos: ABT (empírica), CC, IS, Biológicos, Inmunomoduladores… _Otros: Recambio instrumental, stop tto fco…

MANEJO

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

CONSECUENCIAS - PRONÓSTICO:

Teniendo en cuenta que… •  1/3 pacientes hospitalizados (2 – 31%) •  >% se debe a infección (bacteriana) •  Causa NO infecciosa más frecuente: Fármacos. La FN… •  ↑Morbilidad •  ↑Mortalidad •  Tiempo de hospitalización •  Coste Económico •  Coste personal (social, familiar, laboral…)

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

BIBLIOGRAFÍA:

•  Fever of nosocomial origin: Etiology, risk factors, and outcomes. Manuel J. Arbo M.D., M.P.H. et cols.The American Journal of Medicine. Volume 95, Issue 5, November 1993, Pages 505 – 512.

•  Uptodate: –  Pathophysiology and treatment of fever in adults. –  Postoperative fever. –  Periodic fevr syndromes and other autoinflammatory diseases: an overview. –  Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-

acquired,ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia in adults. –  Fever in neutropenic asult pacients with cancer. –  Fever in the Intensive Care Unit –  Drug fever

•  Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ªEd. SERVIC

IO D

E MEDIC

INA IN

TERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN

Gracias

Que tengáis un buen día

SERVICIO

DE M

EDICIN

A INTERNA

HOSPITAL DE LE

ÓN