FECHA DE INICIO:I- DATOS PERSONALES del PACIENTEI-1.1 Apellido PaternoI-1.2 Apellido MaternoI-1.3 NombresI-2. Documento de IdentidadI-3. NacionalidadI-4. RadicaciónI-4.1 SíI-4.2 NoI-5. Fecha Nacim.I-6. EdadI-7. Historia ClínicaI-8. Fecha de InternaciónI-9. SalaI-10. CamaI-11. Identidad de GéneroI-11.1 HombreI-11.2 MujerI-11.3 Trav/TransI-12. Estado civilI-13. Nivel de InstrucciónI-14. OcupaciónI-15. Obra Social / I-16. Nº de AfiliadoI-17. DomicilioI-17.1 Calle y Nº (Referencias):I-17.2 Localidad:I-17.3 Departamento:I-17.4 Provincia:I-17.5 Teléfono:I-18. Domicilio AlternativoI-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-18.2 Localidad:I-18.3 Departamento:I-18.4 Provincia:I-18.5 Teléfono:I-19. Médico Tratante:I-20. Diagnóstico Médico I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico? I-20.1.1 Si: I-20.1.2 No: I-20.1.3 Por qué?II- GRUPO FAMILIARII-1. Grupo Familiar Convivi (Incluir al co-sujeto , y los demás integrantes sean familiares sanguíneos o no)
II-1.1 Apellido y NombreII-1.2 VínculoII-1.3 EdadII-1.4 Estado CivilII-1.5 Ocupación actualII-1.6 Profesión/ OficioII-1.7 IngresosII-1.8 SaludII-2. Grupo Familiar No ConvivienteII-2.1 Apellido y nombreII-2.2 VínculoII-2.3 EdadII-2.4 Estado Civil II-2.5 A cargoII-2.6 Ocupación/oficioII-2.7 ObservacionesIII- ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIARIII-1. Genograma:III-2. Relaciones Familiares: (con respecto al paciente):III-2.1 Tipo: (¿Entre Quienes?)III-2.1.1 FusionadosIII-2.1.2 UnidosIII-2.1.3 Pobre o conflictivoIII-2.1.4 Unidos y conflictivosIII-2.1.5 DistantesIII-2.1.6 Apartados y separadosIII-3. Relaciones del grupo familiar: (Según el entrevistado) III-3.1 Muy BuenaIII-3.2 BuenaIII-3.3 RegularIII-3.4 MalaIII-4. Funcionamiento Familiar:III-4.1 NormofucionalIII-4.2 Crisis FamiliarIII-4.3 Disfunción FamiliarIII-4.4 Adaptación PatológicaIII-5. Relación del Grupo Familiar con la Red Comunitaria:III-5.1 InstituciónIII-5.1.1 EscuelaIII-5.1.2 Unión VecinalIII-5.1.3 Centro de SaludIII-5.1.4 HospitalIII-5.1.5 Comedor ComunitarioIII-5.1.6 GuarderíaIII-5.1.7 ONG (OSC)
III-5.1.8 MunicipioIII-5.1.9 Programas EspecialesIII-5.1.10 IglesiasIII-5.1.11 JuzgadoIII-5.1.12 ClubesIII-5.1.13 OtrosIII-6.1 SiempreIII-6.2 A vecesIII-6.3 NuncaIII-6.4 ObservacionesIV- VIVIENDAIV-1. UbicaciónIV-1.1 UrbanaIV-1.2 RuralIV-2. Tipo:IV-2.1 CasaIV-2.2 DepartamentoIV-2.3 InquilinatoIV-2.4 CasillaIV-2.5 RanchoIV-2.6 Otro:IV-3. TenenciaIV-3.1 PropiaIV-3.2 AlquiladaIV-3.3 PrestadaIV-3.4 TransitoriaIV-3.5 AdjudicadaIV-3.6 Terreno FiscalIV-3.7 OtrasIV-4. CondicionesIV-4.1 Antisísmica:IV-4.2 Adobe:IV-4.3 Mixta:IV-4.4 Otros:IV-5. Déficit HabitacionalIV-5.1 PrecariedadIV-5.1.1 Por Hogar IV-5.1.1.1 N° de Hogar x Vivienda:IV-5.1.2 Por CuartoIV-5.1.2.1 Semicrítico:IV-5.1.2.2 Crítico:IV-5.1.3 Por CamaIV-5.2 Hacinamiento:IV-5.2.1 Nº Dormitorios:IV-5.2.2 Nº Ambientes:
IV-5.2.3 Si:IV-5.2.4 No:IV-5.2.5 Apta:IV-6. ServiciosIV-6.1 AguaIV-6.1.1 Red PúblicaIV-6.1.2 Tanque de Agua MunicipalIV-6.1.3 Agua de RiegoIV-6.1.4 AljibeIV-6.1.5 Otras (especificar)IV-6.2 ElectricidadIV-6.3 Eliminación de escretasIV-6.3.1 Cloacas:IV-6.3.2 Pozo SépticoIV-6.4 Calefacción:IV-6.4.1 Gas IV-6.4.1.1 EnvasadoIV-6.4.1.2 De redIV-6.4.1.3 Otras (especificar)IV-7. Características de la ViviendaIV-7.1 Baño:IV-7.1.1 InstaladoIV-7.1.2 Semi- InstaladoIV-7.1.3 Sin InstalarIV-7.1.4 InternoIV-7.1.5 ExternoIV-7.1.6 ExclusivoIV-7.1.7 CompartidoIV-7.1.8 Sin BañoIV-7.2 Cocina:IV-7.2.1 InternaIV-7.2.2 ExternaIV-7.2.3 CompletaIV-7.2.4 IncompletaIV-7.2.5 ExclusivoIV-7.2.6 CompartidoIV-7.3 Pisos:IV-7.3.1 BaldosaIV-7.3.2 CementoIV-7.3.3 TierraIV-7.4 Techo:IV-7.4.1 LosaIV-7.4.2 ChapaIV-7.4.3 CañaIV-7.4.4 Tejas
IV-7.4.5 OtrosIV-8. Características de la Zona:V – SALUDV-1. Tipo de TratamientoV-1.1 Supervisado:V-1.2 Auto administrado:V-2. Motivo de consultaV-2.1 Sintomático:V-2.2 Contacto:V-2.3 Examen de Salud:V-3. Tratamiento PrevioV-3.1 Sin Tatamiento Previo:V-3.2 Con Tratamiento Previo Completo;V-3.3 Con Tratamiento Previo Incompleto:V-4. Código:V-5. Ficha Social Nº:V-6. Al momento de la entrevista, lo acompaña alguien? Quién?V-7. Estudios Médicos Realizados (Examen de contacto)V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?VI- DIAGNOSTICO SOCIAL PRESUNTIVOVII- REHABILITACIÓN:VII-1. Diagnóstico Fisiátrico:VII-2. Ha realizado Rehabilitación antes?VII-3. Expectativas:VII-4. Qué actividades realiza solo?VII-5. Qué actividades son las que realiza con ayuda de otros? (y con quienes):VII-6. Qué cosas hace en su tiempo libre?VII-7. Qué le gustaría poder hacer?VII-8. Cuándo Necesita Ayuda, o se siente mal, a quien se la solicita:VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)VII-10. Cuenta con familiares, amigos, instituciones, vecinos u otros para el traslado y/o cuidado del sujeto?VII-11. Cómo se traslada al Servicio? (tiene automóvil, se traslada en colectivo, taxi, quien lo acompaña?VII-12. Soluciones Intentadas:VII-12.1 Silla de RuedasVII-12.2 Certificado de DiscapacidadVII-12.3 Pensión VII-12.4 AbonosVII-12.5 TrasladosVII-12.6 Otras
(Incluir al co-sujeto , y los demás integrantes sean familiares sanguíneos o no)
V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?
VII-5. Qué actividades son las que realiza con ayuda de otros? (y con quienes):
VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)VII-10. Cuenta con familiares, amigos, instituciones, vecinos u otros para el traslado y/o cuidado del sujeto?VII-11. Cómo se traslada al Servicio? (tiene automóvil, se traslada en colectivo, taxi, quien lo acompaña?
VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)
Nº DE ORDEN
1 2/3/2014 BUSTOS PUGLIO SERGIO HUGO
FECHA DE
INICIO:
I- DATOS PERSONALES
del PACIENTE
I-1.1 Apellido Paterno
I-1.2 Apellido Materno
I-1.3
Nombres
I-4.1 Sí I-4.2 No I-6. Edad
11,582,268 ARG 7/18/1955 58
I-2. Documento
de Identidad
I-3. Nacionalid
ad
I-4.
Radicación
I-5. Fecha
Nacim.
I-9. Sala I-10. Cama
152,984 X X
I-7. Historia Clínica
I-8. Fecha de
Internación
I-11. Identidad de Género
I-11.1
Hombre
PRIM. COMPLALBAÑIL X CTA PPIA
I-11.2
Mujer
I-11.3
Trav/Trans
I-12. Estado
civil
I-13. Nivel de
Instrucción
I-14.
Ocupación
I-15. Obra
Social / SEPARADO DE
HECHO
JESUS SERNA 546 MAIPU MENDOZA 155923218
I-16. Nº de
Afiliado
I-17.
Domicilio
I-17.1 Calle y Nº
(Referencias):
I-17.2
Localidad:
I-17.3 Departamen
to:
I-17.4
Provincia:
I-17.5
Teléfono:
DRA. MERCANTE
I-18. Domicilio
Alternativo
I-18.1 Calle y Nº
(Referencias):
I-18.2
Localidad:
I-18.3 Departamen
to:
I-18.4
Provincia:
I-18.5
Teléfono:
DRA. MERCANTEHEMIPARESIA FBC IZQUIERDA
I-19. Médico
Tratante:
I-20. Diagnóstico Médico
I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico?
I-20.1.1
Si:
I-20.1.2
No:
I-20.1.3
Por qué?
II- GRUPO
FAMILIAR
II-1. Grupo
Familiar Convivient
e
II-1.1 Apellido y
Nombre
II-1.2
Vínculo
II-1.3
Edad
II-1.4 Estado
Civil
II-1.5 Ocupación actual
II-1.6 Profesión/
Oficio
II-1.7
Ingresos
II-1.8
Salud
II-2. Grupo
Familiar No
Conviviente
II-2.1 Apellido y
nombre
II-2.2
Vínculo
II-2.3
Edad
II-2.4 Estado Civil
II-2.5 A
cargo
II-2.6 Ocupación/ofi
cio
II-2.7 Observacio
nes
III- ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR III-1.
Genograma:
III-2. Relaciones Familiares
: (con respecto
al paciente):
III-2.1 Tipo: (¿Entre
Quienes?)
III-2.1.1
Fusionados
III-2.1.2
Unidos
III-2.1.3 Pobre o
conflictivo
III-2.1.4 Unidos y
conflictivos
III-2.1.5
Distantes
III-2.1.6 Apartados
y separados
III-3. Relaciones del grupo familiar: (Según el entrevista
do)
III-3.1
Muy Buena
III-3.2
Buena
III-3.3
Regular
III-3.4
Mala
III-4. Funcionami
ento Familiar:
III-4.1 Normofucio
nal
III-4.2 Crisis
Familiar
III-4.3 Disfunción Familiar
III-4.4 Adaptación Patológica
III-5. Relación del Grupo Familiar
con la Red Comunitari
a:
III-5.1 Institució
n
III-5.1.1
Escuela
III-5.1.2 Unión
Vecinal
III-5.1.3 Centro de
Salud
III-5.1.4
Hospital
III-5.1.5 Comedor
Comunitario
III-5.1.6
Guardería
III-5.1.7
ONG (OSC)
III-5.1.8
Municipio
III-5.1.9 Programas Especiales
III-5.1.10
Iglesias
III-5.1.11
Juzgado
III-5.1.12
Clubes
III-5.1.13
Otros
III-6.1
Siempre
III-6.2 A
veces
III-6.3
Nunca
III-6.4 Observacio
nes
IV- VIVIENDA IV-1.
Ubicación
IV-1.1
Urbana
IV-1.2
Rural
IV-2.
Tipo:
IV-2.1
Casa
IV-2.2 Departamen
to
IV-2.3 Inquilinat
o
IV-2.4
Casilla
IV-2.5
Rancho
IV-2.6
Otro:
IV-3.
Tenencia
IV-3.1
Propia
IV-3.2
Alquilada
IV-3.3
Prestada
IV-3.4 Transitori
a
IV-3.5
Adjudicada
IV-3.6 Terreno Fiscal
IV-3.7
Otras
IV-4. Condicione
s
IV-4.1 Antisísmic
a:
IV-4.2
Adobe:
IV-4.3
Mixta:
IV-4.4
Otros:
IV-5. Déficit
Habitacional
IV-5.1 Precarieda
d
IV-5.1.1
Por Hogar
IV-5.1.1.1 N° de
Hogar x Vivienda:
IV-5.1.2
Por Cuarto
IV-5.1.2.1 Semicrític
o:
IV-5.1.2.2
Crítico:
IV-5.1.3
Por Cama
IV-5.2 Hacinamien
to:
IV-5.2.1 Nº
Dormitorios:
IV-5.2.2 Nº
Ambientes:
IV-5.2.3
Si:
IV-5.2.4
No:
IV-5.2.5
Apta:
IV-6.
Servicios
IV-6.1
Agua
IV-6.1.1 Red
Pública
IV-6.1.2 Tanque de
Agua Municipal
IV-6.1.3 Agua de Riego
IV-6.1.4
Aljibe
IV-6.1.5 Otras
(especificar)
IV-6.2 Electricid
ad
IV-6.3 Eliminació
n de escretas
IV-6.3.1
Cloacas:
IV-6.3.2 Pozo
Séptico
IV-6.4 Calefacció
n:
IV-6.4.1
Gas
IV-6.4.1.1
Envasado
IV-6.4.1.2
De red
IV-6.4.1.3 Otras
(especificar)
IV-7. Características de
la Vivienda
IV-7.1
Baño:
IV-7.1.1
Instalado
IV-7.1.2 Semi-
Instalado
IV-7.1.3 Sin
Instalar
IV-7.1.4
Interno
IV-7.1.5
Externo
IV-7.1.6
Exclusivo
IV-7.1.7
Compartido
IV-7.1.8
Sin Baño
IV-7.2
Cocina:
IV-7.2.1
Interna
IV-7.2.2
Externa
IV-7.2.3
Completa
IV-7.2.4
Incompleta
IV-7.2.5
Exclusivo
IV-7.2.6
Compartido
IV-7.3
Pisos:
IV-7.3.1
Baldosa
IV-7.3.2
Cemento
IV-7.3.3
Tierra
IV-7.4
Techo:
IV-7.4.1
Losa
V – SALUDIV-7.4.2
Chapa
IV-7.4.3
Caña
IV-7.4.4
Tejas
IV-7.4.5
Otros
IV-8. Características de la Zona:
V-1. Tipo de
Tratamiento
V-1.1 Supervisad
o:
V-1.2 Auto administra
do:
V-2. Motivo de consulta
V-2.1 Sintomátic
o:
V-2.2
Contacto:
V-2.3 Examen de Salud:
V-3. Tratamiento Previo
V-3.1 Sin Tatamiento Previo:
V-3.2 Con Tratamiento Previo Completo;
V-3.3 Con Tratamiento Previo
Incompleto:
V-4.
Código:
V-5. Ficha
Social Nº:
V-6. Al momento de
la entrevista
, lo acompaña alguien? Quién?
V-7. Estudios Médicos
Realizados (Examen de contacto)
V-8. ¿Dónde
realiza la 1º
Consulta Médica? ¿A
qué efectores de Salud
ha concurrido previament
e?
VI- DIAGNOSTICO SOCIAL
PRESUNTIVO
VII- REHABILITA
CIÓN:
VII-1. Diagnóstic
o Fisiátrico
:
VII-2. Ha realizado Rehabilita
ción antes?
VII-3. Expectativ
as:
VII-4. Qué actividades realiza
solo?
VII-5. Qué actividades son las
que realiza
con ayuda de otros? (y con
quienes):
VII-6. Qué cosas hace
en su tiempo libre?
VII-7. Qué le
gustaría poder hacer?
VII-8. Cuándo Necesita Ayuda, o se siente mal, a quien se
la solicita:
VII-9. Barreras
Arquitectónicas: Se encuentra
su vivienda
adecuada a las nuevas necesidade
s del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio
para silla de ruedas,
etc.)
VII-10. Cuenta con familiares, amigos, institucio
nes, vecinos u otros para
el traslado
y/o cuidado del
sujeto?
VII-11. Cómo se traslada
al Servicio? (tiene
automóvil, se
traslada en
colectivo, taxi,
quien lo acompaña?
VII-12. Soluciones Intentadas
:
VII-12.1 Silla de Ruedas
VII-12.2 Certificad
o de Discapacid
ad
VII-12.3
Pensión
VII-12.4
Abonos
VII-12.5
Traslados
VII-12.6
Otras
I-1.3 Nombres1 2/3/2014 BUSTOS PUGLIO SERGIO HUGO 11,582,268
FECHA DE INICIO:Nº DE
ORDEN
I-1.1 Apellido Paterno
I-1.2 Apellido Materno
I-2. Documento de Identidad
I-4. Radicación I-6. EdadI-4.1 Sí I-4.2 NoARG 7/18/1955 58 152,984 X
I-3. Nacionalidad
I-5. Fecha Nacim.
I-7. Historia Clínica
I-8. Fecha de Internación
I-9. Sala I-10. Cama I-11. Identidad de Género I-12. Estado civilI-11.1 HombrI-11.2 MujeI-11.3 TravX SEPARADO DE HECHO
I-14. OcupaciónPRIM. COMPL ALBAÑIL X CTA PPIA
I-13. Nivel de Instrucción
I-15. Obra Social /
I-16. Nº de Afiliado
I-17. DomicilioI-17.1 Calle y Nº (ReferenciI-17.2 LocalidaI-17.3 Departamento:
JESUS SERNA 546 MAIPU
I-17. Domicilio I-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-17.4 ProvinciI-17.5 TeléfonoI-18.1 Calle y Nº (ReferenciI-18.2 Localida
MENDOZA 155923218
I-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-18.3 Departamento:I-18.4 ProvinciI-18.5 Teléfono
DRA. MERCANTE
I-19. Médico Tratante:
HEMIPARESIA FBC IZQUIERDA
I-20. Diagnóstico Médico
I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico?
I-20.1.1 Si:
I-20.1.2 No:
I-20.1.3 Por qué?
II-1. GrupoII-1.1 ApelII-1.2 VíncII-1.3 EdadII-1.4 EstaII-1.5 OcupII-1.6 Prof
II-1.7 IngrII-1.8 Salud
II-2. GrupoII-2.1 ApelII-2.2 VíncII-2.3 EdadII-2.4 EstaII-2.5 A caII-2.6 Ocup
II-2.7 Observaciones
III- ESTRUCIII-1. GenoIII-2. RelaIII-2.1 TipIII-2.1.1 FIII-2.1.2 UIII-2.1.3 P
III-2.1.4 UIII-2.1.5 DIII-2.1.6 AIII-3. RelaIII-3.1 MuyIII-3.2 BueIII-3.3 Reg
III-3.4 MalIII-4. FuncIII-4.1 NorIII-4.2 CriIII-4.3 DisIII-4.4 AdaIII-5. Rela
III-5.1 InsIII-5.1.1 EIII-5.1.2 UIII-5.1.3 CIII-5.1.4 HIII-5.1.5 CIII-5.1.6 G
III-5.1.7 OIII-5.1.8 MIII-5.1.9 PIII-5.1.10 III-5.1.11 III-5.1.12 III-5.1.13
III-6.1 SieIII-6.2 A vIII-6.3 NunIII-6.4 Observaciones
IV- VIVIENDIV-1. UbicaIV-1.1 UrbaIV-1.2 RuraIV-2. Tipo:IV-2.1 CasaIV-2.2 Depa
IV-2.3 InquIV-2.4 CasiIV-2.5 RancIV-2.6 OtroIV-3. TenenIV-3.1 PropIV-3.2 Alqu
IV-3.3 PresIV-3.4 TranIV-3.5 AdjuIV-3.6 TerrIV-3.7 OtraIV-4. CondiIV-4.1 Anti
IV-4.2 AdobIV-4.3 MixtIV-4.4 OtroIV-5. DéficIV-5.1 PrecIV-5.1.1 PoIV-5.1.1.1
IV-5.1.2 PoIV-5.1.2.1 IV-5.1.2.2 IV-5.1.3 PoIV-5.2 HaciIV-5.2.1 NºIV-5.2.2 Nº
IV-5.2.3 SiIV-5.2.4 NoIV-5.2.5 ApIV-6. ServiIV-6.1 AguaIV-6.1.1 ReIV-6.1.2 Ta
IV-6.1.3 AgIV-6.1.4 AlIV-6.1.5 OtIV-6.2 ElecIV-6.3 ElimIV-6.3.1 ClIV-6.3.2 Po
IV-6.4 CaleIV-6.4.1 GaIV-6.4.1.1 IV-6.4.1.2 IV-6.4.1.3 IV-7. CaracIV-7.1 Baño
IV-7.1.1 InIV-7.1.2 SeIV-7.1.3 SiIV-7.1.4 InIV-7.1.5 ExIV-7.1.6 ExIV-7.1.7 Co
IV-7.1.8 SiIV-7.2 CociIV-7.2.1 InIV-7.2.2 ExIV-7.2.3 CoIV-7.2.4 InIV-7.2.5 Ex
IV-7.2.6 CoIV-7.3 PisoIV-7.3.1 BaIV-7.3.2 CeIV-7.3.3 TiIV-7.4 TechIV-7.4.1 Lo
IV-7.4.2 ChIV-7.4.3 CaIV-7.4.4 TeIV-7.4.5 OtIV-8. Características de la Zona:
IV-8. Características de la Zona:
V – SALUD V-1. Tipo dV-1.1 SuperV-1.2 Auto V-2. MotivoV-2.1 SintoV-2.2 Conta
V-2.3 ExameV-3. TratamV-3.1 Sin TV-3.2 Con TV-3.3 Con TV-4. CódigoV-5. Ficha
V-6. Al momV-7. EstudiV-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?
V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?
VI- DIAGNOSTICO SOCIAL PRESUNTIVO
VII- REHABIVII-1. DiagVII-2. Ha rVII-3. ExpeVII-4. Qué VII-5. Qué VII-6. Qué
VII-7. Qué VII-8. CuánVII-9. BarrVII-10. CueVII-11. CómVII-12. SolVII-12.1 Si
VII-12.2 CeVII-12.3 PeVII-12.4 AbVII-12.5 TrVII-12.6 Otras
