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DOSIER PACIENTE
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DOSIER PACIENTE
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RELACIÓN PACIENTE
NOTAS
3
CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO
ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO
NombreApellidos
Edad Estatura Peso
Médico del tratamiento
Dirección
N° de teléfono
Fecha de su última visita al dentista / /
Fecha de su última visita al médico / /
Fecha de su último chequeo médico / /
¿ Toma actualmente algún tipo de médicamento ? si no
Si es que si, ¿ cuáles y para qué tratamiento ? (especifíquelos) : si no
¿ Se ha sometido usted a alguna intervención quirúrgica ? si no
Si es que si, ¿ A cuál/es y cuándo?
¿ Sufre usted alguna enfermedad cardíaca ? si no
Si es que si, ¿ de qué tipo ?
¿ Presenta usted riesgo de arteriosclerosis ? si no
Si es que si, ¿ toma medicamentos anticoagulantes ? si no
¿ Su sangre tiene dificultades para coagular ? si no
¿ Sufre usted alguna enfermedad en la sangre ? si no
¿ Sufre usted hipertensión arterial ? si no
¿ Cuál es su tensión habitualmente ?
Si es que si, ¿ sigue algún tratamiento que equilibra su tensión ? si no
¿ Sufre usted alguna inmunodeficiencia grave o relacionada con un trasplante ? si no
¿ Ha sufrido alguna transfusión ? si no
¿ Es diabético/a ? si no
Si es que si, ¿ su diabetes es insulinodependiente ? si no
¿ Sigue algún tratamiento para equilibrar su diabetes ? si no
¿ Cuál es su nivel de azúcar habitual ?
¿ Sufre usted carencias en vitamina D ? si no
¿ Sufre usted algún desorden hormonal o renal severo? si no
¿ Ha sufrido o sufre alguna hepatits viral ? si no
Si es que si, ¿ cuál ?
¿ Ha sufrido fiebre herpética ? si no
¿ Es usted seropositivo/a o padece el virus del SIDA ? si no
¿ Ha sufrido usted las suiguientes enfermedades o afecciones ?
Ictericia si no Hepatitis si no Depresión si no
Tuberculosis si no Glaucoma si no Coma si no
Úlcera / Duodeno si no Desórdenes prostáticos si no Reumatismo articular agudo si no
Diabetes si no Eczema si no Anemia si no
Asma si no Epilepsia si no Polio si no
¿ Ha seguido alguna radio o quimioterapia ? si no
¿ Ha seguido algún tratamiento por radio a nivel cervico-facial ? si no
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¿ Sufre reacciones anormales con estos productos (alergias...) ?
Antibióticos si no Latex si no Aspirina si no
Analgésicos si no Yodo si no Anestésicos si no
Anti-inflamatorios si no Otros, ¿ cuáles ?
¿ Ha recurrido a la toma de bifosfonatos ? si no
Si es que si, ¿ cuándo ?
ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO
CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO (continuación)
¿ Sufre usted de osteoporosis ? si no
Si es que si, ¿ qué medicamento toma ?
¿ Posee una prótesis articular ? si no
¿ Vomita facilmente ? si no
¿ Sufre dolores de cabeza fuertes con frecuencia ? si no
¿ Sufre trastornos nerviosos ? si no
¿ Sufre malestar ? si no
¿ Sufre convulsiones ? si no
¿ Sufre irritabilidad? si no
¿ Sufre de alguna otra enfermedad o afección que no se haya nombrado en este cuestionario ? si no
¿ Fuma ? si no
Si es que si, ¿ cuántos cigarrillos al día ?¿ Consume habitualmente alcohol ? si no
Si es que si, ¿ cuántas veces por semana ?
¿ Consume regularmente otras sustancias adictivas que no sea alcohol o tabaco ? si no
Si es que si, ¿ cuál ?¿ Quiere añadir otro comentario de su estado de salud general ? si no
Si es que si, ¿ cuál ?
¿ Ha sufrido alguna vez complicaciones después de una anestesia local ? si no
Si es que si, ¿ cuáles ?¿ Ha sufrido complicaciones a lo largo de algún tratamiento dental ? si no
Si es que si, ¿ cuáles ?
¿ Ha sufrido algún problema durante o tras una extracción dental ?(sangrado prolongado, alvéolo...) si no
Si es que si, ¿ cuál/es ?
¿ Tiene tendencia a rechinar los dientes ? si no
Cuestionario adicional para pacientes del género femenino¿ Está o cree estar embarazada ? si no
Si es que si, ¿ en qué mes de embarazo se encuentra ?
¿ Toma algún anticonceptivo ? si no
¿ Sufre de menopausia ? si no
¿ Toma hormonas sustitutivas ? si no
¿ Ha padecido una histerectomía ? si no
Certifico, ,haber respondido este cuestonario sin ocultar información y proporcio-nando toda la información necesaria para recibir los cuidados apropiados.Si se produce cualquier cambio en mi estado de salud, me comprometoa avisar inmediatamente a la persona responsable de este cuestionario.
En: Firma precedida de la mención «leído y aprobado»
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MOTIVACIÓN DEL PACIENTE :
Precognición Comprensión del tratamiento Buen estado psicológico del paciente
ETIOLOGÍA DEL EDENTULISMO :
Caries Traumatismo Enfermedad periodontal Problema endodóntico
TIPO DE EDENTULISMO :
Unitario Maxilar Parcial Mandibular Completo
EXÁMENES CLÍNICOS :
Examen exo-bucal : Línea de la sonrisa Soporte de los labios
Examen endo-bucal : Obertura de la boca Calidad de higiene Fístula, absceso, supuración Problemas del parodionto Reabsorción ósea vertical Espacio protésico intercrestal Longitud mesio-distal
Examen funcional: Bruxismo : débil moderado severo Clase de oclusión : 1 2 3
ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO
FECHA :PLANIFICACIÓN :
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11
41 5142 52
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534344
45
46
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48
2112 22
13 2314 24
15 25
16 26
17 27
18 28
ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO
Sector E Anotación Sector Alt Anotación
DERECHA IZQUIERDA
ADULTO
EXAMEN RADIOGRÁFICO:
Quistes Enfermedades periodontales Problemas endodónticos Otros...
ESPACIO MESIO-DISTAL (E) : ALTURA ÓSEA DISPONIBLE (Alt.)
ARRIBA
ABAJO
7
) :
CONSEJOS :
PRESCRIPCIÓN :
Post-operatorios : Pre-operatorios :
Copia de su prescripción
8
FASE QUIRÚRGICA
PROTOCOLO QUIRÚRGICO :
Colocación del (los) implante (es) y del (los) pilar(es) de cicatrización :
Nombre del profesional : N° de registro nacional : (si es diferente del profesional responsable del seguimiento indicado en la pag.1)
Extracción :
Fecha: / /
TRATAMIENTO PRE-IMPLANTOLÓGICO E IMPLANTOLÓGICO :
Injerto (s) óseo (s) :
Autógeno (s) Fecha: / /
Aloinjerto (s) Fecha: / / Xenoinjerto (s) Fabricante: N° de lote :
Heteroinjerto (s) Fecha: / / Tipo de material / orígen :
Posición: Con membrana Sin membrana Absorbible No absorbible PRF
Disposición de los tejidos blandos :
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Sector:
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
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Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
Sector:
D* 1 2 3 4
ER** si noDO*** si noPareja : N.cm
Pilar decicatrización
Ø mm
Alt mm
*D = Densidad ósea **ER = Estabilidad Rotacional ***DO = Defecto óseo
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
Trazabilidadimplante y pilar
cicatrización
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Referencia / descripción :
INFORME QUIRÚRGICO
INSTRUMENTAL UTILIZADO
CAJA DE CIRUGÍA
OTROS
11
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
Sector:
Corte sujeción : N.cm
Trazabilidad
COLOCACIÓN DEL PILAR : (Atornillado al implante, conexión destornillador estándar hexagonal de 1,2 mm, tornillo de titanio)
PILAR(ES) PROTÉSICO(S)
PROTESIS SUPRA-IMPLANTOLÓGICA(S)
Colocación : Fecha: / /
Inmediato Diferido Duración puesta / osteointegración:
CARACTERÍSTICAS DE LA PRÓTESIS :
Corona cementada Corona atornillada Puente cementado Puente atornillado Cemantado completo Atornillado completo Removible completo Si pilar bola : 50 60 70 shores
MATERIAL DE LA PRÓTESIS :
Ceramo-metálica Ceramo-cerámica Resina Oro No precioso
Nombre laboratorio :
Dirección:
Comentarios :
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SEGUIMIENTO
Control osteointegración Implant een : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Representado : Correo representado Informe representado
SEGUIMIENTOS RADIOGRÁFICOS
COLOCACIÓN DE IMPLANTES
Comentarios
Radiografías
INICIO DE LA CARGA INMEDIATA
Control osteointegración Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
SEGUIMIENTO
Control osteointegración Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
SEGUIMIENTO
Control osteointegración Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
Implante en : Implante en :
REPRESENTADO
Comentarios
Comentarios
Comentarios
Comentarios
C/ Murcia, 35 A- B Pol Ind. Can Calderón 08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)T : +34 (0)900 504 2019 - F : +34 (0)900 504 172 - [email protected] - www.etk.dental/esLos implantes euroteknika son dispositivos médicos de Clase IIb (Directiva Europeae 93/42/CEE) conformes a las normas en vigor y portadores del marcaje CE0499. No son reembolsables por la Seguridad Social, y tienen que ser tratados por profesionales de la sanidad buco-dental.