DOSIER P ACIENTE - ETK · 2016-07-14 · 3 CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO Nombre Apellidos Edad Estatura Peso Médico del tratamiento Dirección

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3

CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO

ESTUDIO PRE-IMPLANTOLÓGICO

NombreApellidos

Edad Estatura Peso

Médico del tratamiento

Dirección

N° de teléfono

Fecha de su última visita al dentista / /

Fecha de su última visita al médico / /

Fecha de su último chequeo médico / /

¿ Toma actualmente algún tipo de médicamento ? si no

Si es que si, ¿ cuáles y para qué tratamiento ? (especifíquelos) : si no

¿ Se ha sometido usted a alguna intervención quirúrgica ? si no

Si es que si, ¿ A cuál/es y cuándo?

¿ Sufre usted alguna enfermedad cardíaca ? si no

Si es que si, ¿ de qué tipo ?

¿ Presenta usted riesgo de arteriosclerosis ? si no

Si es que si, ¿ toma medicamentos anticoagulantes ? si no

¿ Su sangre tiene dificultades para coagular ? si no

¿ Sufre usted alguna enfermedad en la sangre ? si no

¿ Sufre usted hipertensión arterial ? si no

¿ Cuál es su tensión habitualmente ?

Si es que si, ¿ sigue algún tratamiento que equilibra su tensión ? si no

¿ Sufre usted alguna inmunodeficiencia grave o relacionada con un trasplante ? si no

¿ Ha sufrido alguna transfusión ? si no

¿ Es diabético/a ? si no

Si es que si, ¿ su diabetes es insulinodependiente ? si no

¿ Sigue algún tratamiento para equilibrar su diabetes ? si no

¿ Cuál es su nivel de azúcar habitual ?

¿ Sufre usted carencias en vitamina D ? si no

¿ Sufre usted algún desorden hormonal o renal severo? si no

¿ Ha sufrido o sufre alguna hepatits viral ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?

¿ Ha sufrido fiebre herpética ? si no

¿ Es usted seropositivo/a o padece el virus del SIDA ? si no

¿ Ha sufrido usted las suiguientes enfermedades o afecciones ?

Ictericia si no Hepatitis si no Depresión si no

Tuberculosis si no Glaucoma si no Coma si no

Úlcera / Duodeno si no Desórdenes prostáticos si no Reumatismo articular agudo si no

Diabetes si no Eczema si no Anemia si no

Asma si no Epilepsia si no Polio si no

¿ Ha seguido alguna radio o quimioterapia ? si no

¿ Ha seguido algún tratamiento por radio a nivel cervico-facial ? si no

4

¿ Sufre reacciones anormales con estos productos (alergias...) ?

Antibióticos si no Latex si no Aspirina si no

Analgésicos si no Yodo si no Anestésicos si no

Anti-inflamatorios si no Otros, ¿ cuáles ?

¿ Ha recurrido a la toma de bifosfonatos ? si no

Si es que si, ¿ cuándo ?


CUESTIONARIO MÉDICO PRE-IMPLANTOLÓGICO (continuación)

¿ Sufre usted de osteoporosis ? si no

Si es que si, ¿ qué medicamento toma ?

¿ Posee una prótesis articular ? si no

¿ Vomita facilmente ? si no

¿ Sufre dolores de cabeza fuertes con frecuencia ? si no

¿ Sufre trastornos nerviosos ? si no

¿ Sufre malestar ? si no

¿ Sufre convulsiones ? si no

¿ Sufre irritabilidad? si no

¿ Sufre de alguna otra enfermedad o afección que no se haya nombrado en este cuestionario ? si no

¿ Fuma ? si no

Si es que si, ¿ cuántos cigarrillos al día ?¿ Consume habitualmente alcohol ? si no

Si es que si, ¿ cuántas veces por semana ?

¿ Consume regularmente otras sustancias adictivas que no sea alcohol o tabaco ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?¿ Quiere añadir otro comentario de su estado de salud general ? si no

Si es que si, ¿ cuál ?

¿ Ha sufrido alguna vez complicaciones después de una anestesia local ? si no

Si es que si, ¿ cuáles ?¿ Ha sufrido complicaciones a lo largo de algún tratamiento dental ? si no

Si es que si, ¿ cuáles ?

¿ Ha sufrido algún problema durante o tras una extracción dental ?(sangrado prolongado, alvéolo...) si no

Si es que si, ¿ cuál/es ?

¿ Tiene tendencia a rechinar los dientes ? si no

Cuestionario adicional para pacientes del género femenino¿ Está o cree estar embarazada ? si no

Si es que si, ¿ en qué mes de embarazo se encuentra ?

¿ Toma algún anticonceptivo ? si no

¿ Sufre de menopausia ? si no

¿ Toma hormonas sustitutivas ? si no

¿ Ha padecido una histerectomía ? si no

Certifico, ,haber respondido este cuestonario sin ocultar información y proporcio-nando toda la información necesaria para recibir los cuidados apropiados.Si se produce cualquier cambio en mi estado de salud, me comprometoa avisar inmediatamente a la persona responsable de este cuestionario.

En: Firma precedida de la mención «leído y aprobado»

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MOTIVACIÓN DEL PACIENTE :

Precognición Comprensión del tratamiento Buen estado psicológico del paciente

ETIOLOGÍA DEL EDENTULISMO :

Caries Traumatismo Enfermedad periodontal Problema endodóntico

TIPO DE EDENTULISMO :

Unitario Maxilar Parcial Mandibular Completo

EXÁMENES CLÍNICOS :

Examen exo-bucal : Línea de la sonrisa Soporte de los labios

Examen endo-bucal : Obertura de la boca Calidad de higiene Fístula, absceso, supuración Problemas del parodionto Reabsorción ósea vertical Espacio protésico intercrestal Longitud mesio-distal

Examen funcional: Bruxismo : débil moderado severo Clase de oclusión : 1 2 3


FECHA :PLANIFICACIÓN :

6

11

12

13

14

15

16

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18

41

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38

11

41 5142 52

54

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58

534344

45

46

47

48

2112 22

13 2314 24

15 25

16 26

17 27

18 28


Sector E Anotación Sector Alt Anotación

DERECHA IZQUIERDA

ADULTO

EXAMEN RADIOGRÁFICO:

Quistes Enfermedades periodontales Problemas endodónticos Otros...

ESPACIO MESIO-DISTAL (E) : ALTURA ÓSEA DISPONIBLE (Alt.)

ARRIBA

ABAJO

7

) :

CONSEJOS :

PRESCRIPCIÓN :

Post-operatorios : Pre-operatorios :

Copia de su prescripción

8

FASE QUIRÚRGICA

PROTOCOLO QUIRÚRGICO :

Colocación del (los) implante (es) y del (los) pilar(es) de cicatrización :

Nombre del profesional : N° de registro nacional : (si es diferente del profesional responsable del seguimiento indicado en la pag.1)

Extracción :

Fecha: / /

TRATAMIENTO PRE-IMPLANTOLÓGICO E IMPLANTOLÓGICO :

Injerto (s) óseo (s) :

Autógeno (s) Fecha: / /

Aloinjerto (s) Fecha: / / Xenoinjerto (s) Fabricante: N° de lote :

Heteroinjerto (s) Fecha: / / Tipo de material / orígen :

Posición: Con membrana Sin membrana Absorbible No absorbible PRF

Disposición de los tejidos blandos :

9

Sector:

Trazabilidadimplante y pilar

cicatrización

D* 1 2 3 4

ER** si noDO*** si noPareja : N.cm

Pilar decicatrización

Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

Sector:

D* 1 2 3 4



Ø mm

Alt mm

*D = Densidad ósea **ER = Estabilidad Rotacional ***DO = Defecto óseo


cicatrización


cicatrización


cicatrización


cicatrización


cicatrización


cicatrización


cicatrización

10

Referencia / descripción :

INFORME QUIRÚRGICO

INSTRUMENTAL UTILIZADO

CAJA DE CIRUGÍA

OTROS

11

Sector:

Corte sujeción : N.cm

Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

Sector:


Trazabilidad

COLOCACIÓN DEL PILAR : (Atornillado al implante, conexión destornillador estándar hexagonal de 1,2 mm, tornillo de titanio)

PILAR(ES) PROTÉSICO(S)

PROTESIS SUPRA-IMPLANTOLÓGICA(S)

Colocación : Fecha: / /

Inmediato Diferido Duración puesta / osteointegración:

CARACTERÍSTICAS DE LA PRÓTESIS :

Corona cementada Corona atornillada Puente cementado Puente atornillado Cemantado completo Atornillado completo Removible completo Si pilar bola : 50 60 70 shores

MATERIAL DE LA PRÓTESIS :

Ceramo-metálica Ceramo-cerámica Resina Oro No precioso

Nombre laboratorio :

Dirección:

Comentarios :

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SEGUIMIENTO

Control osteointegración Implant een : Implante en :

Implante en : Implante en :




Representado : Correo representado Informe representado

SEGUIMIENTOS RADIOGRÁFICOS

COLOCACIÓN DE IMPLANTES

Comentarios

Radiografías

INICIO DE LA CARGA INMEDIATA

Control osteointegración Implante en : Implante en :





SEGUIMIENTO






SEGUIMIENTO






REPRESENTADO

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Comentarios

Comentarios

Comentarios

C/ Murcia, 35 A- B Pol Ind. Can Calderón 08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)T : +34 (0)900 504 2019 - F : +34 (0)900 504 172 - [email protected] - www.etk.dental/esLos implantes euroteknika son dispositivos médicos de Clase IIb (Directiva Europeae 93/42/CEE) conformes a las normas en vigor y portadores del marcaje CE0499. No son reembolsables por la Seguridad Social, y tienen que ser tratados por profesionales de la sanidad buco-dental.

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