DIABETES GESTACIONAL
Dra. Verónica Fernández Huerta R4 GYO
1
Aumento gradual en su incidencia a nivel mundial.
4 % del total de embarazos en E. U.
Representa el 90% de todos los embarazos con diabetes.
Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009 3
EPIDEMIOLOGIA
Mujeres con DMG tienen el 45% de riesgo de presentarla en el siguiente embarazo.
Pacientes de alto riesgo a los 8 años en 50% progresan a DM2.
Diabetes 55, 792-797, 2006 3
EPIDEMIOLOGIA
Cambios metabólicos en la segunda mitad del embarazo
Somatotropina corionica humana placentaria
Cortisol y glucagon
Resistencia a la insulina
↓ Tolerancia a la
glucosa
Prolactina decidual e hipofisiaria
↓ Reservas hepáticas de glucógeno
Producción de glucosa hepática
Efecto diabetogénic
o
Anabolismo facilitado en la ingesta
Lactogeno placentario, leptina
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill
• Raza. • Obesidad.• Antecedente de DMG previa o neonato
macrosomico.• Presencia de glucosuria.• Diagnóstico de ovario poliquistico.• Historia familiar de DM tipo 2.• Antecedente de óbito, malformaciones fetales.• Intolerancia a la glucosa.
Diabetes care, vol. 32, supplement 1, january 2009. 5
CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA DMG
DETECCION DE DMG
* Pacientes con factores de riesgo: realizar tamiz con 50 gr de glucosa (24 a 28 sdg).
> 140 mg/dl se identifica 80% de DMG. > 130 mg/dl se identifica 90% de DMG.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006 6
• Síntomas de diabetes más una glucosa en plasma > de 200 mg/dl en cualquier momento del día.
• Glicemia en ayuno > de 126 mg/dl en 2 ocasiones.
• 2 valores alterados en la curva de glucosa de 100 gr.
• Intolerancia a CH con un valor alterado de la CTG de 100 gr.
Diabetes care 29, supplement 1, january 2006 7
DIAGNOSTICO DMG
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA:
Indicador indirecto de glucemias de 8-12 semanas antes
Normal: 4.4 – 6.5 %
Niveles igual o mayor a 8.5% se asocian a tasas de malformaciones de aprox. 3.4%.
Niveles de 9.5% aumenta tasa a 22%.
Reece 1999. 8
DIABETES GESTACIONAL
DiagnósticoO´SULLIVAN
MAHAN (1964) 100 gramos
NDDG (1979)
100 gramos
CARPENTERCOUSTAN
(1997)100 gramos
ADA1997
75 gramos
AYUNO90
AYUNO105
AYUNO95
AYUNO95
1 HORA165
1 HORA190
1 HORA180
1 HORA 180
2 HORAS145
2 HORAS165
2 HORAS155
2 HORAS155
3 HORAS125
3 HORAS145
3 HORAS140
Diabetes care 2006, vol. 29, january 2006 18
d.
CONTROL PRENATAL FRECUENCIA DE
CONSULTASPARA
CLINICOS ULTRASO
NOGRAFIA RIESGOS
PRIMER TRIMESTRE
Cada 3 semanas
Prenatales P Fn renalUrocultivo
HbA1c
En la 1ª consulta
Aborto espontáneo
SEGUNDO TRIMESTRE
Cada 2 semanas
Alfa fetoprotein
a Hb A1c
Cada 4 semanas
• Descontrol metabólico
TERCER TRIMESTRE
Cada semana
PSS :una por semana
(28)Dos por semana
(32)
Cada 4 semanas
Perfil biofísico semanal
(34)
Muerte fetal intrauterina
Parto prematuro distocias
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill
Carbohidratos 40-55%
Proteínas 20-30%
Grasa 25%
DIETA 30-35 Kcal /kg peso ideal. Ganancia total de peso: 10 a 13 kg. Glucemia controlada en 2 semanas.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw HillCabero i R., Sanchez M. Protocólos de medicina materno fetal 3ª edición, Ergon 2008
OBJETIVO:
Disminuir la resistencia periférica a la acción de la insulina.
EJERCICIO
Aeróbico de bajo impacto.
Ejercicios de extremidades superiores.
Caminata o natación
20 min, 3 veces por semana.
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E. Complicaciones médicas en el embarazo. 2ª edición McGraw Hill
VALORES DE GLICEMIA
Ayuno: 60 a 95 mg/dl.
Glucosa sanguínea: en ayunas menor de 95 mg/dl.
1 hora post prandial: glucosa menor de 140 mg/dl.
2 horas post prandial: glucosa menor de 120 mg/dl.
Diabetes care, vol. 32, supplement 1, january 2009. 13
CONTROL METABOLICO
TRATAMIENTO ORALMetformina
DOSIS: Inicial; 500 a 850 mgMáxima: 2550 mg
/día en 2 o 3 dosis al día .
Efecto secundario: Acidosis láctica
Disminuye la gluconeogénesis hepática.
Incrementa la sensibilidad a la insulina, a nivel celular
Mejora el perfil de lípidos
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007
• Disminuye la absorción de carbohidratos en el intestino.
DOSIS:
150 a 300 mg /día en 3 dosis Exito en monoterapia 58%
Acarbosa
EFECTOS SECUNDARIOS:
Alteraciones gastrointestinales
Refuerzo J. MD Oral hipoglucemic agents en pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011)227-234Langer O. MD From educated guess to accepted practive:the use of oral antidiabetic agents in pregnancy. Clinic Obstet
Gynecol Vol 50 Num 4 diciembre 2007
INDICACION DE INSULINA:
Se iniciara si después de 48 hr (hospitalización o 2 sem ambulatoria). con plan de alimentación no se ha logrado mantener la glucosa en niveles normales:
Ayuno 95 mg/dl. 1 hora 140 mg/dl. 2 horas 120 mg/dl.
De Cherney A. Current Obstetric ang Ginecologyc 9a ed. 2010. 16
TRATAMIENTO
Dosis inicial: 0.1 a 1 U/kg peso ideal
2/3 por la mañana. Proporción 2:1 (insulina intermedia y rápida) 1/3 por la noche. Proporción 1:1
INSULINA
Incrementos de 15-20% cada 3 días en caso de mal control metabólico
Fiorelli S., Alfaro H., Cejudo E Complicaciones médicas en el embarazo.. 2ª edición McGraw Hill
ULTRASONIDO BUSCANDO:
1.- Malformaciones fetales .2.- Datos de macrosomía. 3.- Cantidad de líquido amniótico.
HGO No. 4 LCA 18
VIGILANCIA OBSTETRICA
Continuar una dieta rica en fibra y baja en grasa
Mantenerse en su peso ideal Ejercicio Lactancia Anticoncepción
◦ Hormonales orales a dosis bajas◦ DIU
Reclasificación con una prueba de tolerancia a la glucosa a las 8 semanas posparto
19
DIABETES Y EMBARAZO POS PARTO
De Cherney A. Current Obstetric and Gynecologic . 9th Ed. 2003.326-337
= Macrosomia: 10 a 20%.= Grande para la edad gestacional > percentil 90: 15 a 35%.= Distocia de hombros: 3%.= Prematurez: 8%= Mortalidad perinatal: 7%= Polihidramnios: 10%= Trauma obstétrico.
Diabetes care, 2003. 20
COMPLICACIONES FETALES DMG
CARDIACAS:
= Transposición de grandes vasos = Defecto septal ventricular y auricular.= Coartación de la aorta.= Cardiomegalia.
Reece 1999. 21
ANOMALIAS CONGENITAS
RENALES:
= Hidronefrosis.= Agenesia renal.= Duplicación uretral.
Reece 1999. 22
ANOMALIAS CONGENITAS
GASTROINTESTINALES:
= Atresia duodenal.= Atresia ano rectal.= Síndrome del colon izquierdo pequeño.
Reece 1999. 23
ANOMALIAS CONGENITAS
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSON = Trastornos hipertensivos 40= Polihidramnios 18= Cetoacidosis 9.3= Pielonefritis 10.3= Negligencia
Fiorreli-Alfaro, complicaciones médicas en el embarazo, 3a ed. 2000 24
DMG
PREGUNTAS…………