ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM
SỞ Y TẾ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG
MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
KON TUM
Chủ nhiệm đề tài: Bs PHẠM THANH VIỆT
Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
Cộng sự:
Bs NGÔ ĐÌNH DƯƠNG
Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
KON TUM – 2016
i
MỤC LỤC
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, đồ thị
Báo cáo tóm tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………...1
1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU………………….1
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH………………………………………………5
1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn………………………………………………5
1.2.2. Rách thành bên động mạch…………………………………………….6
1.2.3. Dập động mạch…………………………………………………………7
1.3 SINH LÝ BỆNH…………………………………………………………8
1.3.1 Thiếu máu ngoại vi……………………………………………………...8
1.3.2. Hội chứng tái tưới máu………………………………………………..10
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI..10
1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật……………………………………………10
1.4.2. Cơ chế chấn thuơng…………………………………………………...11
1.4.3. Vị trí giải phẫu………………………………………………………...11
1.4.4. Tổn thương phối hợp………………………………………………….11
1.4.5. Tổn thương xương khớp………………………………………………11
1.4.6. Tổn thương thần kinh…………………………………………………11
1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch………………………………………………...11
1.4.8. Tổn thương mô mềm………………………………………………….11
1.4.9. Tình trạng sốc……………………………………………...………….12
1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính…………………………………………12
1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT………………….13
1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương.…… 13
1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời……14
1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động
mạch………………..……………………………………………….....15
1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch………………………………………….15
1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp…………………………………..17
1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật…………………………19
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..20
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………...20
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………….……21
2.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN…………………………………………..…..25
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU……………………………………………….......25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………………..…….25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………...............................26
3.1. Đặt điểm tổng quát………………………………………………………26
3.2. Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………..28
3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………......31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………….34
KẾT LUẬN…………………………………………………………………41
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………42
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………43
PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT………………………45
ii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BVĐKTKT : Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum
CPK : Creatine Phosphokinase CPK
DSA : Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa
nền)
LDH : Lactate Dehydrogenase LDH
MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ )
SAT : Serum Antitetanus
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
TNGT : Tai nạn giao thông
TNLĐ : Tai nạn lao động
iii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi
Bảng 2.1: Phân loại kết quả thiếu máu chi
Bảng 3.1. Phân bố giới
Bảng 3.2. Phân bố tuổi
Bảng 3.3 Nơi cư trú
Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân
Bảng 3.5 Phân bố thời gian
Bảng 3.6 Lâm sàng
Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương
Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu
Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp
Bảng 3.11. Cách phục hồi mạch máu
Bảng 3.12: Kết quả điều trị
Bảng 3.13: Biến chứng điều trị
iv
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên
Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân
Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương
Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo
Hình 1.5: Sonde Fogarty
Hình 1.6: Nối động mạch tận tận
Hình 1.7: Bắt cầu động mạch
Hình 1.8: Mở cân giải áp
Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi
Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân
Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém
Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi
Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém
Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải,
cẳng tay phải.
v
BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM
Lý do nghiên cứu : Tổn thương mạch máu là những tổn thương phức tạp, khó
chẩn đoán và cần phẫu thuật kịp thời. Hiện nay tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon
Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có
thống kê và nghiên cứu nào về số lượng và kết quả của phẫu thuật tổn thương
mạch máu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương mạch máu và đánh giá kết quả
phẫu thuật tổn thương mạch máu.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứ mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh
nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu được phẫu thuật tại khoa Ngoại
Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ 10/2014 – 10/2016. Số liệu
được ghi chép trong protocol và xử lý bằng phần mền thống kê SPSS 19.
Kết quả: trong 100 bệnh nhân tỉ lệ nam giới chiếm 80%, độ tuổi lao động chiếm
74%, nguyên nhân do tệ nạn xã hội 40%, hình thái thường gặp là đứt đoạn động
mạch, phẫu thuật bằng nối động mạch tận tận. Kết quả tốt 80%, tỉ lệ biến chứng
20%.
Kết luận: tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số, hình thái tổn thường
thường gặp là đứt đoạn động mạch, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối mạch
máu khá cao.
Khuyến nghị: tổ chức tập huấn cho các tuyến cơ sở về kỹ năng phát hiện, xử trí
ban đầu và cấp cứu kịp thời các tổn thương mạch máu. Áp dụng các kỹ thuật
hiện đại vào phương pháp chẩn đoán như MRI, DSA.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự phát triển của các phương tiện giao thông, tỉ lệ tai nạn giao thông ngày
càng gia tăng [2]. Trong đó số bệnh nhân bị chấn thương có gãy xương chiếm tỉ
lệ rất lớn, nhưng những trường hợp gãy xương có biến chứng tổn thương mạch
máu ngoại biên chiếm tỉ lệ không cao [3]. Tuy nhiên hậu quả do tổn thương
mạch máu ngoại biên là rất lớn, có thể dẫn đến tử vong hay đoạn chi nếu không
can thiệp kịp thời và đúng phương pháp [2].
Phẫu thuật mạch máu tại Việt Nam đang dần phát triển cả về mặt chấn thương
và bệnh lý, điều đó đã góp phần rất lớn trong việc điều trị thành công các trường
hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, giảm thiểu những biến chứng do tổn
thương gây nên. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo tác giả Cao Đằng Khang [11],
trong 6 tháng năm 2003 có 79 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, và
số lượng hiện nay tăng nhiều hơn. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum hàng
năm có nhiều trường hợp chấn thương gây tổn thương mạch máu, nhưng chưa
có báo cáo nào về số lượng cũng như kết quả đạt được của phẫu thuật mạch
máu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết quả điều trị tổn thương
mạch máu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum ” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại Chấn thương
Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.
2. Đánh giá kết quả phẫu điều trị tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại
Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
Từ thời xa xưa, người ta đã nhận thấy tổn thương mạch máu thường dẫn đến
chảy máu không cầm được và tử vong, vì vậy những phương pháp điều trị đầu
tiên là cột cầm máu. Phương pháp này dần bị lãng quên và được thay thế bằng
nước sôi hay thanh sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu [1] [8].
Đầu thế kỉ 15, phương pháp cột cầm máu lại được Ambroise phục hồi lại [1]
[2]. 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [8]. Vào cuối thế kỷ 19,
cột cầm máu cùng với đốt bằng nhiệt là những phương pháp chính để điều trị vết
thương mạch máu, tuy nhiên kết quả thu được rất đáng thất vọng. Theo Murphy
[1] [8], tỉ lệ tử vong khi cột động mạch chủ ở 10 bệnh nhân bị tổn thương là
100%, 31 bệnh nhân cột động mạch đùi là 40%.
Năm 1759 Hallowell, bác sĩ người Anh, là người đầu tiên khâu chổ rách động
mạch cánh tay. J.B.Murphy là người đầu tiên nối động mạch tận tận ở người
thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây
thất bại trong phẫu thuật mạch máu bị tổn thương[1] [8].
Đầu thế kỷ 20, Carrel và Guthrie đã đề ra những kỹ thuật cơ bản của khâu
thành bên mạch máu và nối mạch máu tận tận, vẫn còn phổ biến cho đến ngày
nay. Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ra ngoài. Công trình này
đã giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912 [8].
Năm 1906 Goyanes [1] [8] đã sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo
trong phẫu thuật phình động mạch kheo thep phương pháp Carrel. Sau đó nhiều
tác giả đã báo cáo những thành công của phẫu thuật các tổn thương động mạch
bằng nối tận tận hay ghép tĩnh mạch.
Trong chiến tranh thế giới thứ 2, De Bakey và cộng sự khi hồi cứu 2471 ca tổn
thương mạch máu, đã cho thấy sự cải thiện tỷ lệ đoạn chi khi phục hồi lưu thông
động mạch so với cột động mạch (35,8% so 49%) [1] [8]. Trong thời bình, với
những kinh nghiệm rút ra rừ chiến tranh cũng như sự phát triển của các phương
3
tiện chẩn đoán, hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đã
trở nên thông dụng và ngày càng hoàn thiện hơn.
Năm 1953, Seldinger giới thiệu phương pháp chụp động mạch, giúp cho chẩn
đoán sớm tránh bỏ sót thương tổn cũng như loại bỏ một số lớn phẫu thuật thám
sát không cần thiết. Năm 1963 Fogarty đã sử dụng ống thông có quả bóng ở đầu
để lấy khối máu đông tắc mạch, giúp cho phẫu thuật lấy huyết khối trong lòng
mạch đơn giản và hiệu quả hơn và ống thông này mang tên ông [1] [2].
Ngày nay mặc dù những điểm cơ bản trong chẩn đoán và điều trị tổn thương
mạch máu không thay đổi, những tiến bộ trong điều trị tổn thương tĩnh mạch,
gãy xương, sử dụng ống ghép nhân tạo, rạch cân giải áp, sử dụng kháng đông đã
giúp cho phẫu thuật mạch máu ngày càng hoàn chỉnh hơn, tỷ lệ tử vong và đoạn
chi ngày càng giảm.
Tại Việt Nam, trong cưộc kháng chiến chống Mỹ tại chiến trường Tây nguyên,
vết thương mạch máu chiếm tỷ lệ 1% - 3,1%, điều trị chủ yếu là thắt mạch
(89%). Phẫu thuật mạch máu chỉ tiến hành cho các di chứng chấn thương, khi
nguy cơ nhiễm trùng đã qua [3] [12]. Trong chiến tranh biên giới, phẫu thuật
phục hồi lưu thông mạch máu chiếm 50%, tỉ lệ đoạn chi là 5,3% [3] [12].
Trong thời bình, với những phương tiện chẩn đoán, điều trị đầy đủ hơn, tỷ lệ
tử vong và đoạn chi giảm đáng kể. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các công trình về
điều trị tổn thương mạch máu của Nguyễn Khánh Dư, Đồng Lưu Ba cũng cho
thấy tỷ lệ tử vong và đoạn chi khá thấp là 25% và 5,83% [3].
4
Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên
5
Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân
1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH
Có 3 dạng tổn thương động mạch, sự phân loại này dựa trên nền tảng giải phẫu
bệnh và đặc điểm lâm sàng [4] [110].
1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn:
Thường xảy ra sau vết thương xuyên thấu và gặp trong những chấn thương kín
nặng. Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co lại, thụt vào trong mô kế cận, để lại một
khoảng cách đáng kể giữa chúng.
Chảy máu thường tự ngừng do kết quả của co mạch và sự phát triển của huyết
khối chắc ở mỗi đầu. Cục máu đông này có khuynh hướng lan đi xa. Cục máu
đông gây tắc nghẽn đầu mạch máu đứt có thể giống như nút chai rượu giúp cho
ngưng chảy máu.
Mức độ thiếu máu nuôi chi ở xa sau khi đứt hoàn toàn động mạch thay đổi
theo:
6
- Số lượng, kích thước tuần hoàn phụ
- Nhu cầu của mô
Sự gián đoạn của toàn bộ thành mạch, gây mất mạch xa, đây chính là triệu
chứng chính cho chẩn đoán dạng tổn thương này, đồng thời gây ra triệu chứng
thiếu máu nuôi chi ở đầu xa.
1.2.2. Rách thành bên động mạch
Đây là dạng tổn thương rất quan trọng, gây chảy máu dữ dội hay chảy máu tái
phát về sau trên lâm sàng, dạng tổn thương này nếu không điều trị sẽ tạo nên giả
phình động mạch và dò động tĩnh mạch về sau.
Khi động mạch bị rách thành bên, phần thành động mạch chưa rách co lại sẽ
kéo phần thành bên động mạch bị rách làm vết thương động mạch càng hở ra
thêm. Máu có thể chảy ra ngoài gây mất máu bệnh nhân bị tụt huyết áp, hay máu
chảy ra bị mô mềm xung quanh đè ép lại tạo nên khối máu tụ.
Lòng động mạch bị hẹp lúc đầu do chỉ bị rách một phần, nhưng dòng máu vẫn
được duy trì đến nơi xa nên mạch mu chân vẫn còn và thường không có thiếu
máu nuôi chi.
Tổn thương dạng này thường không khó chẩn đoán: chảy máu nhiều, chảy
máu chậm hay chảy máu tái phát là một dấu hiệu của rách mạch máu.
1.2.3. Dập động mạch
Thường xảy ra sau khi bị đụng dập hay căng quá mức đối với thành mạch làm
rách lớp nội mạc, tiến triển gây tắc lòng mạch.
Bít tắc muộn lòng mạch do một số cơ chế: lớp nội mạc rách sẽ kích động
thành lập huyết khối tại nơi tổn thương gây tắc lòng mạch, thỉnh thoảng dòng
máu có thể bóc tách dưới nội mạc gây tắc lòng mạch. Hơn nữa ngay cả khi lớp
nội mạc ngoại mạc còn nguyên, tụ máu trong thành mạch cũng có thể đè ép gây
tắc lòng mạch.
7
Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương.
1.3. SINH LÝ BỆNH
Tổn thương mạch máu gây hậu quả rối loạn sinh lý tại chổ và hệ thống. Rối
loạn hệ thống gây nên bởi tình trạng mất máu, nếu không được kiểm soát tốt sẽ
gây nên sốc giảm thể tích. Những tổn thương tại chổ thường được quyết định
bởi hình thái tổn thương động mạch và liên quan đến cơ chế chấn thương. Huyết
khối gây cản trở dòng máu động mạch và có thể gây nên thiếu máu chi bị tổn
thương. Khối máu tụ gây chèn ép các cấu trúc lân cận và gây đau. Thêm vào đó
nó chứa cục huyết khối có thể vỡ ra và gây lắp mạch ngoại biên, gây nên thiếu
máu chi. Mảng nội mạc bị bong có thể gây huyết khối cấp tính hay là nguồn gây
nên lắp mạch ngoại biên [1] [9].
1.3.1 Thiếu máu ngoại vi:
Tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho
tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống
vòng nối. Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát
8
triển để đảm bảo thay thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ
chức ở phía ngoại vi [3] [9].
Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do
huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch. Theo thời gian sự thiếu máu mô
nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi
đến chổ tổn thương động mạch. Atterberry L.R [2] cho rằng giai đoạn thiếu máu
chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lưu
thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không
hồi phục từng phần đến toàn phần. Đến giai đoạn này dù chi chưa bị hoại tử
hoàn toàn nhưng chỉ phục hồi một phần và để lại di chứng nặng nề. Thiếu máu
chi đến 24 giờ thì tổn thương không hồi phục hoàn toàn.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu máu chỉ phụ
thuộc vào vị trí động mạch tổn thương. Nếu tổn thương động mạch tổn thương
dưới chổ chia các nhánh sẽ có nhiều nhánh lớn nên việc cung cấp máu ngoại vi
sẽ tốt hơn. Nếu vị trí tổ thương trên chổ chia các nhánh thì sẽ hạn chế máu cung
cấp cho ngoại vi. Các tổn thương phối hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần
mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu nặng hơn. Khi tổn
thương tĩnh mạch sẽ gây ứ trệ máu ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy cơ
hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch. Cuối cùng
tình trạng toàn thân người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có
sốc nặng sẽ ảnh hưởng đén nuôi dưỡng ngoại vi. Theo Văn Đình Hòa [9] giai
đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương sẽ tăng tiết
catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy
mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn
do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. Cuối cùng phương pháp cầm
máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử cơ. Theo thống kê của Salazar [1]
[12], sự nhạy cảm với sự thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau. Ở chi, cơ và
9
thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da mỡ và xương. Nếu tổ chức cơ
thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13
giờ, da sau 24 giờ, xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại.
Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ là 2%, 30%, 90%. Cơ bị hoại tử
phần trung tâm nhiều hơn ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn
đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không hồi phục.
1.3.2. Hội chứng tái tưới máu
Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng giập phần
mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển
hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase (SGOP), Lactate Dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase
(CPK), Creatinkinase, myoglobine, Acid lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột
ngột. Nghiên cứu cho thấy nếu Kali máu tăng cao trên 7 mEq/l sẽ làm giảm tính
chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương.
Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc
và hoại tử ống thận là 2 cơ chế chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch
trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh
khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu
mô ống thận sẽ bị quá tải vì thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hóa,
hoại tử. Tình trạng toan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra
acid lactic và các acid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng
xoắn bệnh lý rất khó điều trị.
Mennetrey [1] [2] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa
học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào
khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới
hạn bởi các cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội
chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vòng xoắn
bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới hay gặp ở cẳng chân.
10
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI
1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật
Đây là yếu tố quan trọng, khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu
thuật có liên quan trực tiếp đến mức độ tử vong, tàn tật của bệnh nhân.
1.4.2. Cơ chế chấn thuơng: lực chấn thương trực tiếp thường rất mạnh gây tổn
thương xương, dập cơ nhiều. Đoạn động mạch tổn thương thường dài, khả năng
hồi phục sau tái lập thường thấp
1.4.3. Vị trí giải phẫu:
Mối nguy của đoạn chi có liên quan rất gần gũi với mạng lưới tuần hoàn bàng
hệ cung cấp máu cho chi.
1.4.4. Tổn thương phối hợp: càng nhiều tổn thương phối hợp thì càng dể gây
choáng không hồi phục cho bệnh nhân. Thời gian xử trí kéo dài do can thiệp
nhiều phẫu thuật làm tăng nguy cơ hậu phẫu. Tổn thương phối hợp càng nhiều
càng tiên lượng nặng.
1.4.5. Tổn thương xương khớp: rất thường gặp trong TNGT, làm kéo dài thời
gian phẫu thuật, khả năng vận động sau mổ tái lập lưu thông mạch kém.
1.4.6. Tổn thương thần kinh: ảnh hưởng nặng nề đến khả năng vận động, khả
năng hồi phục kéo dài, tiên lượng kém.
1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch
Tổn thương tĩnh mạch làm tăng nguy cơ mất máu, thiếu máu nuôi chi cũng
như biến chứng chèn ép khoang.
1.4.8. Tổn thương mô mềm: mô mềm càng bị tổn thương bao nhiêu thì khả năng
nhiễm trùng sau mổ tăng lên bấy nhiêu.
1.4.9. Tình trạng sốc: liên quan đến thời gian sơ cứu, cấp cứu và các tổn thương
phối hợp. Sốc càng kéo dài thì tỷ lệ tử vong càng tăng.
1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính
Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm độ nặng của tổn
thương chi (M.E.S.S : Mangled Extremity Severity Score) được Johenson K.
11
đưa ra năm 1990. Có nhiều dấu hiệu và mức độ để đánh giá, trong đó điểm của
thiếu máu chi tăng gấp đôi nếu bệnh nhân đến quá 6 giờ. [2]
Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi
Dấu hiệu Mức độ Điểm
Tổn thương xương, phần
mềm
Nhẹ (gãy đơn giản do lực chấn thương
vừa)
1
Vừa (gãy hở độ 1,2, gãy kín nhiều mãnh,
sai khớp do lực chấn thương tương đối
mạnh)
2
Nặng (gãy hở độ 3 do lực chấn thương
mạnh)
3
Rất nặng (dập nát toàn bộ chi do lực chấn
thương rất mạnh)
4
Thiếu máu ngoại vi (điểm
tăng gấp đôi nếu đến > 6
giờ)
Mạch ngoại vi giảm 1
Mạch ngoại vi mất, giảm toàn hoàn mao
mạch
2
Lạnh, tê, mất tuần hoàn mao mạch 3
Sốc chấn thương Huyết áp tâm thu ổn định > 90 mmHg 0
Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg tạm
thời
1
Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg kéo
dài
2
Tuổi < 30 tuổi 0
30– 50 tuổi 1
>50 tuổi 2
Bệnh nội khoa: tiểu đường,
suy tim, suy thận
Không có 0
có 1
12
Chỉ số này chỉ có giá trị trong 24 giờ đầu sau khi bị tai nạn. Cần theo dõi sát
bệnh nhân và đánh giá lại sau thời gian trên
Kết quả điểm liên quan đến nguy cơ cắt cụt chi:
M.E.S.S ≤ 7: không có nguy cơ cắt cụt chi
M.E.S.S = 8: nguy cơ cắt cụt chi
M.E.S.S ≥ 9: cắt cụt chi 100%
1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương:
+ Chỉ định: khi có 1 trong các yếu tố sau:
Thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ, tổn thương chi mức độ nặng và rất nặng
(M.E.S.S > 7 điểm), Creatinkinase máu > 1000 đv/l.
+ Kỹ thuật:
Bộ lộ đầu động mạch bị tổn thương, cắt bỏ phần động mạch bị dập nát, lấy
cục máu đông trong lòng mạch bằng sonde Fogarty.
Đặt một kim luồn vào đoạn động mạch ngoại vi bị đứt, cố định bằng chỉ
Catgut 2.0, bơm rữa đoạn chi thiếu máu bằng 1000- 1500 ml dung dịch NaCl
0,9% pha với Heparin theo tỉ lệ 1.000 đv/100ml. Qua các tĩnh mạch nông và sâu
bị đứt hoặc mở tĩnh mạch sâu cùng mức với tổn thương động mạch để lấy dung
dịch rữa và máu ứ đọng lại trong tĩnh mạch đoạn chi bị thiếu máu ra ngoài. Nối
tĩnh mạch bị đứt hay khâu lại.
1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời:
+ Chỉ định:
Thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ ở bệnh nhân có gãy xương di lệch lớn được
nắn kín và kết hợp xương trước khi tái lập lưu thông mạch máu.
Tổn thương động mạch mất đoạn > 2 cm sau khi cắt bỏ đến đoạn động
mạch có tổ chức lành để ghép tĩnh mạch.
+ Kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời: [5]
13
Cầm máu tạm thời 2 đầu động mạch bằng clamp mạch máu, cắt lọc đoạn
động mạch bị dập nát. Bơm rữa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0.9% pha vói
Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/100ml, kiễm tra lưu thông mạch bằng cách thả kẹp
mạch máu. Nếu không thấy máu phun ra, lấy cục máu đông bằng sonde Fogarty.
Sử dụng bộ shunt động mạch tạm thời hoặc ống silicon đưa vào 2 đầu
động mạch khoãng 1cm, cố đinh ống, thả clamp để máu lưu thông nuôi đoạn
ngoại vi.
Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo
Kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch máu bằng cách bắt mạch ngoại
vi. Nếu mạch ngoại vi yếu hay không bắt được thường do huyết khối trong lòng
mạch hoặc cầu nối bị xoắn, cần tháo cầu nối kiểm tra và lấy huyết khối bằng
sonde Fogarty kết hợp dùng Heparin.
1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương
động mạch
+ Đối với các trường hợp trật khớp: nắn chỉnh khớp và cố định khớp trước
khi tái lập mạch máu.
+ Đối với các trường hợp gãy xương:
. Trường hợp < 4 giờ: xử trí gãy xương trước, tái lập mạch máu sau
. Trường hợp > 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời, xử trí gãy xương, tái
lập mạch máu.
1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch:
14
+ Tổn thương tĩnh mạch: khâu hay nối tận – tận tùy vào hình thái tổn thương
tĩnh mạch
+ Tổn thương động mạch:
. Bóc bao ngoài động mạch, phong bế bằng Xylocain xung quanh động
mạch: co thắt mạch đơn thuần
. Nong mạch và láy cục máu đông bằng Fogarty
. Khâu vết thương: nếu vết rách nhỏ
. Nối tận – tận: nếu đứt không hoàn toàn hay đứt rời động mạch. Cắt lọc tổn
thương đến tổ chức động mạch lành, bơm rữa lòng mạch bằng Heparin pha
NaCl 0,9% (5000 đv/ 500ml). Nối tận tận đảm bảo không căng và không xoắn
miệng nối.
Hình 1.5: Sonde Fogarty
Hình 1.6: Nối động mạch tận tận
. Ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân:
Chỉ định: đụng dập hoặc đứt động mạch > 2 cm sau khi cắt bỏ đoạn động
mạch tổn thương
15
Lựa chọn tĩnh mạch: tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên mắt cá trong cho các động
mạch chày, cẳng tay, cánh tay. Tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên khớp gối cho các
động mạch kheo, đùi.
Kỹ thuật: lấy đoạn tĩnh mạch hiển lớn tương ứng với đoạn động mạch cần
ghép, đánh dấu chiều của tĩnh mạch, bơm rữa bằng Heparin. Đảo chiều tĩnh
mạch khi ghép tận tận.
. Bắt cầu động mạch bằng tĩnh mạch hiển ngoài vùng giải phẫu
Chỉ định: mất đoạn động mạch > 2 cm ở vị trí tổn thương mất tổ chức, ô
nhiễm nặng, nếu ghép mạch có khả năng nhiễm trùng gây tắc mạch
Kỹ thuật: lấy tĩnh mạch hiển tự thân ở chân đối diện, cột 2 đầu động mạch.
Vị trí đặt cầu nối là trên và dưới tổ chức phần mềm bị tổn thương.
Hình 1.7: Bắt cầu động mạch
1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp
+ Mở cân cấp cứu: các trường hợp có chèn ép khoang
+ Mở cân dự phòng: thiếu máu ngoại vi > 6 giờ, tình trạng sốc nặng trước và
trong phẫu thuật, tổn thương kết hợp động tĩnh mạch, tổn thương phần mềm
rộng.
+ Kỹ thuật mở cân: chủ yếu vùng cẳng chân do Mubarac và Owen mô tả
năm 1997 [1] [2].
Rạch da và cân hết chiều dài của khoang. Cẳng chân có 2 đường mở là trước
ngoài từ dưới chỏm mác 2 cm đến trên đỉnh mắc cá ngoài 2 cm, rạch cân để vào
16
khoang trước và khoang ngoài, tránh thần kinh mác nông. Đường mở sau trong
bắt đầu ở 2 cm phía sau trên xương chày đến trên mắc cá trong 2 cm vào khoang
sau nông và khoang sau sâu.
Hình 1.8: Mở cân giải áp
1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật
+ Trong mổ: dung Heparin bolus tĩnh mạch 5000 UI trước khi kẹp mạch
máu.
+ Sau phẫu thuật truyền tĩnh mạch liên tục liều 400 UI/kg/24h hoặc pha
20.000 UI trong 500 ml dịch truyền (nồng độ thuốc cố định 40 UI/ml), truyền
31UI/h
+ Theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo xét nghiệm APTT.
17
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiến hành hồi cứu hồ sơ của tất cả bệnh nhân bị tổn thương mạch máu được
điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ tháng 10/2014 đến 10/2016.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không hợp tác điều trị
Bệnh nhân được chuyển viện ngay sau phẫu thuật.
Không đủ hồ sơ dữ liệu, không kiễm tra được kết quả điều trị.
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 10/2014 đến 10/2016.
2.1.4 Địa điểm nghiêm cứu: khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh
Kon Tum
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Loại hình nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu toàn bộ các hồ sơ của bệnh nhân bị tổn thương mạch máu
được điều trị tại bệnh viện tỉnh Kon Tum, dựa vào các tiêu chẩn chẩn đoán về
lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu:
- Xây dựng mẫu protocol lấy số liệu
- Tham gia khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Thực hiện phẫu thuật
- Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật
2.2.2.2. Phương pháp chẩn đoán
2.2.2.2.1. Chẩn đoán xác định
18
Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân:
Sốc chấn thương: dựa vào tần số mạch, huyết áp động mạch để đánh giá tình
trạng sốc.
+ Chỉ số sốc: SI (Shock Index) = tần số mạch/huyết áp tâm thu
+ Chẩn đoán sốc chấn thương theo Nguyễn Thụ (1991)
. Mạch ≥ 100 lần/phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg
. SI > 0,9
2 Triệu chứng tổn thương động mạch
+ Máu chảy thành tia
+ Khối máu tụ
+ Thay đổi mạch ngoại vi: bắt mạch đánh giá và so sánh đối bên. Các mức độ
thay đổi:
. Mạch yếu hơn bên lành
. Mạch không bắt được.
+ Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính điển hình:
. Chi lạnh: so sánh đối bên
. Chi nhợt: so sánh đối bên
. Rối loạn cảm giác đầu chi
. Rối loạn vận động chi
. Mất hồi lưu mao mạch: bình thường thời gian tái lập mao mạch ≤ 2 giây,
hồi lưu mao mạch mất là thời gian tái lập mao mạch > 2 giây.
Triệu chứng cận lâm sàng
- XQuang, CT: đánh giá các tổn thương cơ xương, khớp, các tổn thương
phối hợp
- Siêu âm Doppler mạch máu: chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương mạch
máu, rất có giá trị trong các trường hợp cấp cứu.
- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận…
19
- Chụp DSA: tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương mạch máu
- Chụp động mạch trong mổ: đánh giá tổn thương và tiên lượng trong, sau
phẫu thuật.
Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm đánh giá độ nặng
của tổn thương chi (M.E.S.S)
2.2.2.2. Thời gian trước phẫu thuật: thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc
phẫu thuật
- Hồi sức: điều trị phòng chống sốc
- Dùng kháng sinh, SAT
- Băng vết thương cầm máu, nẹp cố định xương gãy, trật khớp…
2.2.2.3. Điều trị phẫu thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân
- Đường mổ: lựa chọn đường mổ thích hợp để bộc lộ động tĩnh mạch, thuận
lợi cho tiến hành tái lập mạch máu
- Đánh giá và xử trí tổn thương bước đầu:
+ Đánh giá: vị trí, hình thái gãy xương, trật khớp, tổn thương tạng bụng, tổn
thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm.
+ Xử trí: cắt lọc tổ chức phần mềm dập nát, lấy hết dị vật, rữa sạch vết thương,
cầm máu tạm thời các vết thương chảy máu, đối với động, tĩnh mạch thì dùng
kẹp mạch máu.
2.2.2.4. Kết quả phẫu thuật
- Kết quả gần: theo dõi 6 h sau phẫu thuật, 24 h tiếp theo
+ Diễn biến toàn thân
+ Diễn biến tại chổ
+ Tuần hoàn chi sau phục hồi lưu thông động mạch: màu sắc, nhiệt độ da,
bắt mạch, cảm giác, vận động chi, tuần hoàn mao mạch
+ Cận lâm sàng: sinh hóa, công thức máu, siêu âm mạch máu, XQ kiểm tra
xương…
20
- Kết quả xử trí tổn thương mạch máu: theo tác giả Lê Minh Hoàng (2014)
[10]
Bảng 2.1: Phân loại kết quả thiếu máu chi
Dấu hiệu
Kết quả
Mạch ngoại
vi
Màu sắc
chi
Nhiệt độ
chi
Vận động
chi
Cảm giác
chi
Rất tốt Đập rõ Hồng Âm Bình
thường
Tốt
Tốt Đập rõ Hồng Ấm Bình
thường
Giảm ít
Trung bình Đập yếu Nhợt Lạnh Giảm Giảm nhiều
kém Không đập Tím, đen Lạnh Mất Mất
Kết quả kém là thiếu máu chi không hồi phục, phải cắt cụt thì 2
- Biến chứng sau phẫu thuật và xử trí
+ Thiếu máu nặng: da, niêm nhợt, mạch > 120 lần/ph, huyết áp tâm thu < 90
mmHg, hồng cầu, Hb, Hct giảm. xử trí: truyền máu, thở oxy.
+ Suy thận cấp: nước tiểu đỏ, số lượng < 500 ml/24h, creatinine máu >
130µmol/l, CK huyết thanh > 1000 đv/l. Xử trí: truyền dịch, lợi tiểu
+ Tắc mạch do huyết khối: dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, siêu âm mạch thấy tắc
và huyết khối. Xử trí lại mạch máu.
+ Hội chứng khoang: lâm sàng biểu hiện hội chứng khoang. Xử trí mở cân giải
áp.
+ Nhiễm trùng vết mổ: cắt lọc lại vết mổ, cấy dịch làm kháng sinh đồ.
+ Hoại tử chi: do tắc mạch thứ phát sau nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu chi
không hồi phục. Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, thiếu máu chi nặng. Xử trí cắt
cụt
2.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN
2.3.1. Đánh giá các đặc điểm về:
- Tuổi, giới, cơ chế chấn thương
21
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.2. Các vấn đề điều trị
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU
Lấy số liệu theo protocol với hồ sơ bệnh án.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học SPSS 19
22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 100 bệnh nhân bị tổn thương mạch máu được
điều trị tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cho kết
quả như sau:
3.1. Đặt điểm tổng quát
3.1.1. Tuổi – giới
Bảng 3.1. Phân bố giới
Giới tính Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Nam 80 80
Nữ 20 20
Tổng số 100 100
Nhận xét: Tỉ lệ nam giới chiếm tỉ lệ rất cao 80%.
Bảng 3.2. Phân bố tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %
< 18 tuổi 16 16
18-55 tuổi 74 74
> 55 tuổi 10 10
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động chiếm 74%. Trường hợp
nhỏ nhất là 7 tuổi, lớn nhất là 64 tuổi.
3.1.2. Nơi cư trú
Bảng 3.3 Nơi cư trú
Địa chỉ Số bệnh nhân Tỉ lệ %
TP Kon Tum 40 40
Huyện 58 58
Lào 2 2
23
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ở tuyến huyện, được sơ cứu và chuyển viện,
trong đó có 2 trường hợp người Lào.
3.1.3. Nguyên nhân
Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tai nạn giao thông 30 30
Tai nạn sinh hoạt 22 22
Tệ nạn xã hội 40 40
Tai nạn lao động 8 8
Nhận xét: chiếm tỉ lệ cao nhất là do tệ nạn xã hội như đâm chém chiếm 40%,
sau đó đến tai nạn giao thông (30%).
3.1.4. Thời gian từ lúc bị nạn đến lúc nhập BVĐKTKT
Bảng 3.5 Phân bố thời gian
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Không xác định 5 5
< 6 giờ 60 60
6-12 giờ 18 18
12-24 giờ 15 15
>24 giờ 2 2
Nhận xét: đa số bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ, tuy nhiên có 2 trường hợp
đến sau 24 giờ.
3.2. Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.6 Lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh
nhân
Tỉ lệ
24
Chảy máu vết thương 76 76
Khối máu tụ 35 35
Thiếu máu nuôi chi cấp 40 40
Sốc mất máu 25 25
Đa chấn thương 15 15
Đứt gần lìa chi 5 5
Đứt lìa chi 3 3
Triệu chứng không liên quan mạch máu 4 4
Nhận xét: triệu chứng thường gặp nhất là vết thương chảy máu nhiều chiếm
76%, có 4 trường hợp triệu chứng không liên quan đến mạch máu nhưng khi
phẫu thuật mới phát hiện.
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %
XQ thường quy 60 60
Siêu âm 30 30
Chụp mạch máu trực tiếp 6 6
CT Scan 4 4
Nhận xét: Tổn thương mạch máu chủ yếu phát hiện bằng lâm sàng nên siêu âm
chỉ chiếm 30%.
3.2.3. Vị trí động mạch tổn thương
Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương
Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ
ĐM cảnh 5 5
ĐM dưới đòn, nách 8 8
ĐM cánh tay 10 10
25
ĐM quay, trụ 45 45
ĐM đùi 6 6
ĐM kheo 7 7
ĐM lớn ở cẳng chân 10 10
ĐM chủ bụng, chậu 4 4
Nhận xét: chiếm tỉ lệ cao nhất là động mạch quay, trụ vùng cẳng tay (45%) .
3.2.4. Tổn thương tĩnh mạch
Trong 100 trường hợp có 50 trường hợp có tổn thương tĩnh mạch kèm theo
chiếm 50%. Trong đó có 5 trường hợp tổn thương tĩnh mạch đơn thuần gồm tĩnh
mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ bụng.
3.2.5. Hình thái tổn thương mạch máu
Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu
Vị trí
Hình thái
ĐM
cánh
tay
ĐM vùng
cẳng tay
ĐM
đùi
ĐM
kheo
ĐM vùng
cẳng
chân
ĐM
cảnh,
dưới đòn,
chủ bụng
Rách thành bên 1 12
Đụng dập 2 3
Đứt mất đoạn 10 45 3 4 10 5
Co thắt
Tổng 10 45 6 7 10 17
Nhận xét: hình thái tổn thương thường gặp nhất là đứt mất đoạn động mạch
3.2.6. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp
Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ
26
Gãy xương 38 38
Trật khớp 2 2
Đứt gân, thần kinh 45 45
Tổn thương tạng lồng ngực 3 5
Tổn thương tạng ổ bụng 5 5
Nhận xét: Chiếm tỉ lệ cao nhất là các trường hợp đứt gân, thần kinh 45%, kế
tiếp là các trường hợp gãy xương 38%
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Xử trí tổn thương mạch máu
Bảng 3.11. Cách phục hồi mạch máu
Cách xử trí Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Khâu thành bên 10 10
Khâu nối tận tận 80 80
Ghép tĩnh mạch tự thân 5 5
Sử dụng tuần hoàn hổ trợ 2 2
Lấy huyết khối bằng sonde Fogarty 60 60
Cắt cụt thì đầu 5 5
Rạch cân giải áp 10 10
Nhận xét: 95% trường hợp được phẫu thuật lưu thông lòng mạch, 80% có
thể khâu nối tận tận, 60% sử dụng sonde Fogarty lấy huyết khối trong lòng
mạch.
3.3.2. Kết quả phẫu thuật và biến chứng
Bảng 3.12: Kết quả điều trị
Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tốt 80 80
Biến chứng 20 20
27
Tử vong 0 0
Nhận xét: kết quả tốt thì đầu chiếm 80%
Bảng 3.13: Biến chứng điều trị
Biến chứng Số bệnh
nhân
Tỉ lệ% Nguyên nhân Xử trí
Tắt mạch
máu
3/20 15 Huyết khối Lấy huyết
khối, khâu lại
mạch máu
Chảy máu
sau mổ
2/20 10 Rỉ từ vết khâu Khâu tăng
cường
Nhiễm trùng
vết mổ
12/20 60 Gãy xương hở Cắt lọc
Cắt cụt thì 2 3/20 15 Đi tuyến trên
Suy thận 0 0
Nhận xét: tỉ lệ biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất là nhiễm trùng vết mổ liên
quan đến các trường hợp gãy xương hở chiếm 12/20 trường hợp.
3.3.3. Sử dụng kháng đông
- Tất cả các trường hợp phẫu thuật khâu nối tận tận và ghép tĩnh mạch tự thân
đều dùng Heparin với liều bolus 5000UI tĩnh mạch trong mổ và liều
400UI/kg/24.
28
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Phân bố tuổi – giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả lứa tuổi trong độ tuổi lao động
chiếm tỉ lệ rất cao 74%, đây là nguồn lao động chính của xã hội. Các tổn thương
mạch máu lại gây di chứng về sau nhiều, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao
động của bệnh nhân, làm giảm năng suất lao động cho xã hội.
Về giới tính, có đến 80% là nam giới. Điều này có thể được giải thích vì nam
giới tham gia vào các tệ nạn xã hội cũng như tai nạn giao thông nhiều hơn.
Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao tương
ứng với các tác giả Đồng Lưu Ba, Cao Đằng Khang (2005) [3], [11], Nguyễn
Hữu Ước (2007). [14]
4.2. Phân bố nơi cư trú, thời gian lúc bị nạn đến lúc nhập viện và nguyên
nhân tổn thương
Có đến 60% bệnh nhân có nơi cư trú ngoài thành phố Kon Tum. Điều này ảnh
hưởng rất lớn đến kết quả điều trị vì liên quan đến thời gian vàng xử trí mạch
máu và cách sơ cứu ban đầu tại các tuyến cơ sở. Thời gian lý tưởng cho xử trí
vết thương mạch máu là < 6 giờ, khi đó các mô chưa bị tổn thương, kèm theo
các tổn thương khác nếu thời gian càng kéo dài thì nguy cơ càng cao. Tuy nhiên
cách sơ cứu ban đầu tại các tuyến rất tốt đã đem lại kết quả khả quan. Kết quả
cuả chúng tôi tương ứng với tác giả Cao Đằng Khang (69%).[11]
Trong báo cáo của các tác giả Đồng Lưu Ba (2002) [3] Mai Văn Bảy (2009)
[4] , Lê Minh Hoàng (2015) [10] nguyên nhân cao nhất gây tổn thương mạch
máu là do tai nạn giao thông (> 50%). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng
tôi, chiếm tỉ lệ cao nhất là do các tệ nạn xã hội như đâm, chém, hỏa khí. Điều
này có thể giải thích bởi lý do vấn đề an ninh xã hội mỗi nơi khác nhau. Hơn
nữa, các tác giả khác thường chọn đối tượng nghiên cứu liên quan đến gãy
xương nên tỉ lệ do tai nạn giao thông chiếm nhiều hơn.
4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
29
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng chảy máu nhiều từ vết thương luôn là dấu hiệu dễ nhận biết nhất,
thường gặp nhất trong các vết thương do bị đâm, do gãy xương hở (76%). Tác
giả Cao Đằng Khang báo cáo có đến 71% [11]. Đây cũng là dấu hiệu giúp cho
các tuyến nghi ngờ, phát hiện có tổn thương mạch máu để sơ cứu ban đầu hiệu
quả và chuyển tuyến kịp thời gian phẫu thuật.
Tuy nhiên dấu hiệu quan trọng không kém và chiếm tỉ lệ cũng khá cao (35%)
là khối máu tụ lại dễ bỏ sót và gây hậu quả nghiêm trọng nếu không xử trí kịp
thời. Bởi vì dấu hiệu này thường xuất hiện trong các gãy xương kín, đặc biệt là
trong gãy mâm chày, đầu dưới xương đùi. Vì thế chúng tôi thường xuyên siêu
âm mạch máu khi có dấu hiệu khối máu tụ trên nền gãy xương vùng gần khớp.
Dấu hiều thiếu máu chi khi đã xuất hiện thì đã rõ ràng của một tổn thương mạch
máu, thường gặp trên các bệnh nhân các tuyến huyện vì mất nhiều thời gian cấp
cứu và vận chuyển.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 trường hợp bị chém đứt gần lìa và đứt lìa chi
thể, đây là một tỉ lệ cao đáng báo động vì tỉ lệ nối rời chi thể để trả lại chức năng
ban đầu cho bệnh nhân là rất khó khăn, chưa kể tỉ lệ phải cắt cụt chi do không
thể tái lập lưu thông mạch. Có 4 trường hợp dấu hiệu lâm sàng không liên quan
đến tổn thương mạch máu là các trường hợp bị đâm vào bụng, chẩn đoán ban
đầu là thủng ruột và các tạng khác. Tuy nhiên khi mổ bụng mới phát hiện được
là có tổn thương động tĩnh mạch chủ bụng.
Các dấu hiệu thiếu máu nuôi chi rất điển hình để chẩn đoán chiếm tới 40%.
Tuy nhiên đây thường là các dấu hiệu xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do
không nghĩ đến vết thương mạch máu, xử trí chậm trể và các trường hợp tổn
thương nặng chuyển từ tuyến dưới lên. Vì vậy, phải luôn nghi ngờ một vết
thương mạch máu khi có những tổn thương trên đường đi của mạch máu và phải
sơ cứu nhanh chóng chuyển lên tuyến tỉnh để xử trí kịp thời.
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
30
Để chẩn đoán một vết thương mạch máu thường chỉ cần nhờ vào triệu chứng
học lâm sàng, nhất là trong các trường hợp có choáng do chấn thương và mất
máu (chiếm tỉ lệ 25%). Tuy nhiên một số trường hợp nghi ngờ trong chẩn đoán
hoặc cần sự hổ trợ tích cực của cận lâm sàng như các trường hợp gãy xương, cần
phải có hình ảnh của xương gãy, chúng tôi áp dụng 60% chụp Xquang thường
quy, 4% chụp CT scan để hổ trợ lâm sàng.
Một chỉ định cận lâm sàng rất hữu ích cho chẩn đoán vết thương mạch máu
trong trường hợp cấp cứu là siêu âm mạch máu. Chúng tôi đã áp dụng 30%
trường hợp có chỉ định siêu âm mạch máu, tương ứng với nghiên cứu của tác giả
Lê Minh Hoàng [10] có 13/40 trường hợp. Kết quả cho thấy đều có dấu hiệu bất
thường tại vị trí tổn thương cũng như phía ngoại vị, biểu hiện bằng không bắt
được song 3 pha hay không thấy tín hiệu của dòng chảy. Tuy nhiên, cận lâm
sàng này vẫn còn nhiều hạn chế như phụ thuộc người làm, thiếu bác sĩ thực hiện
khi làm ban đêm và tình trạng bệnh nhân phải ổn định.
Gần đây chụp DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán một tổn thương mạch
máu. Tuy nhiên không phải bệnh viện nào cũng có thể thực hiện được. Vì vậy
chúng tôi đã áp dụng một chẩn đoán hình ảnh học góp phần cho chẩn đoán và
điều trị là chụp mạch máu trong mổ (áp dụng được 6 trường hợp). Phương pháp
này cũng góp phần đánh giá sau mổ vì hình ảnh học sau khi nối thông tốt góp
phần tốt vào tiên lượng điều trị. Số liệu của chúng tôi ít hơn các tác giả như Cao
Đằng Khang, Đồng Lưu Ba là 16,5 % [3] [11].
4.3.3. Vị trí tổn thương mạch máu
Trong nghiên cứu, chúng tôi có 45% vết thương, tổn thương mạch máu tại vị
trí mạch quay, trụ cao hơn các tác giả khác. Vết thương này liên quan nhiều đến
các tệ nạn xã hội nhiều, thường do đâm chém. Một phần không nhỏ là do tai nạn
sinh hoạt như kính vỡ, tự cắt. Vì là vị trí dễ bị tổn thương do các nguyên nhân
trên nên chiếm tỉ lệ cao.
31
Chúng tôi có 7 trường hợp tổn thương động mạch kheo. Đây là vị trí tổn
thương rất khó ngay cả với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thường liên quan
đến gãy mâm chày. Vì vậy những trường hợp gãy gần khớp gối cần khuyến cáo
các phẫu thuật viên nên kiễm tra mạch máu nuôi chi tức thì. Ngoài ra chúng tôi
cũng hay gặp các tổn thương mạch máu những vùng phức tạp khác như động
mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng, động mạch cảnh. Những trường hợp này
chúng tôi đã có tiên lượng trước mỗ và phẫu thuật thành công.
Đối với các trường hợp tổn thương tĩnh mạch đơn thuần chúng tôi gặp 2
trường hợp tổn thương tĩnh mạch dưới đòn, 3 trường hợp tổn thương tĩnh mạch
chủ bụng. Đây là các tổn thương nặng, khó chẩn đoán, thường kèm theo các tổn
thương khác như gãy nát xương đòn, thủng ruột kéo theo cách xử trí cũng khó
khăn.
4.3.4. Hình thái tổn thương mạch máu
Chúng tôi nhận thấy hình thái tổn thương mạch máu thường gặp nhất là đứt
đoạn động mạch. Hình thái liên quan đến nguyên nhân gây tổn thương là do vết
chém hay do gãy xương phức tạp gây nên. Kết quả của chúng tôi giống với tác
giả Lê Minh Hoàng [10], tổn thương đứt đoạn chiếm 79%. Các hình thái rách
thành bên thường hay gặp tại vị trí động, tĩnh mạch cảnh, dưới đòn, chủ bụng, vì
chỉ có tổn thương rách như vậy bệnh nhân mới có thể vào viện kịp thời trên nền
tổn thương các động mạch lớn như vậy. Tuy nhiên hình thái nguy hiểm nhất là
chỉ đụng dập khó phát hiện trên lâm sàng, dể bỏ sót tổn thương, rất may lại rất ít
gặp.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Cách xử trí mạch máu
Hầu hết các trường hợp chúng tôi đều thực hiện nối thông lòng mạch bằng
phương pháp nối tận tận với kỹ thuật lộn nội mạch ra ngoài chiếm 80%. 10%
trường hợp được khâu thành bên thường gặp trong các trường hợp tổn thương
mạch cảnh, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.
32
Chúng tôi có 5% trường hợp phải ghép tĩnh mạch tự thân. Các trường hợp này
thường liên quan đến gãy xương, nhất là các gãy xương vùng khớp gối làm tổn
thương động mạch đùi, kheo. Các tổn thương này thường làm cho các động
mạch bị tổn thương đoạn dài, nếu khâu trực tiếp sẽ bị căng và gây tắc. Vì vậy
với các trường hợp đoạn tổn thương lớn hơn 2 cm chúng tôi sử dụng tĩnh mạch
hiển lớn chi đối bên để ghép mạch. Để hổ trợ tuần hoàn trong thời gian kết hợp
xương trước khi nối thông mạch máu chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật nối thông
tuần hoàn hổ trợ bằng dụng cụ tự chế bằng dây dịch truyền. Phương pháp này
giúp cho phía ngoại vị được cung cấp máu tránh tình trạng hoại tử cơ.
Một phương pháp khác góp phần vào thành công của phẫu thuật là dung sonde
Fogarty lấy tất cả huyết khối trong lòng mạch trước khi nối thông mạch. Chúng
tôi đã áp dụng cho 60% trường hợp và mang lại kết quả khả quan cho sự lưu
thông lòng mạch, tránh tình trạng huyết khối gây lắp mạch sau mổ.
Chúng tôi gặp 5 trường hợp tổn thương ngay từ đầu rất nghiêm trọng. Bệnh
nhân trong tình trạng choáng với gãy nát xương, dập cơ nhiều, tổn thương mạch
máu phức tạp. Vì vậy chúng tôi đã hội chẩn và thống nhất cắt cụt chi thì đầu vì
nếu giữ chi sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và chi rất khó hồi phục được
4.4.2. Kết quả phẫu thuật và biến chứng
4.4.2.1. Kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu, chúng tối đạt kết quả tốt chiếm 80%, tỉ lệ biến chứng chiếm
20%. Kết quả tốt chúng tôi dựa vào sự hồi phục lưu thông mạch máu thông qua
các dấu hiệu lâm sàng như vận động, cảm giác, mao mạch ngoại biên và kết quả
cận lâm sàng dựa vào siêu âm mạch máu sau mổ và trước khi ra viện. Kết quả
của chúng tôi cũng tương ứng với các tác giả Cao Đằng Khang, Đồng Lưu Ba
[3] [11] là 88,6 % . Góp phần vào thành công sau mổ là vấn đề sử dụng Heparin
trong và sau mổ. Đây là vấn đề rất quan trọng, nhất là các mạch máu ngoại vi.
Với liều Heparin bolus trước khi kẹp mạch máu 5000 UI duy trì sau mổ là
33
400UI/ Kg/24h liên tục trong 5 ngày. Điều chỉnh liều Heparin dựa vào xét
nghiệm chức năng đông máu, quan trọng nhất là APTT.
4.4.2.2. Vấn đề biến chứng
Chúng tôi có 20% trường hợp có biến chứng trong thời gian điều trị. Trong đó
có 12/20 trường hợp nhiễm trùng vết mổ trên các trường hợp gãy xương hở. Đây
là biến chứng thường gặp trong các trường hợp gãy xương hở, nhất là có kèm
theo tổn thương mạch máu. Với các trường hợp này chúng tôi tiến hành cắt lọc
nhiều lần kèm với dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ đã giải quyết được vấn
đề.
Trong nghiên cứu có 3 trường hợp bị tắt mạch do huyết khối được phát hiện
bằng siêu âm sau mổ. Sau khi phát hiện chúng tôi tiến hành kiễm tra miệng nối
còn thông tốt vì vậy tiến hành lấy huyết khối bằng sonde Fogarty. Có 2 trường
hợp rĩ máu miệng nối gây khối máu tụ tiến hành khâu tăng cường và súc rữa lấy
máu tụ. tuy nhiên có 3 trường hợp chuyển tuyến trên sau mổ, vì vậy không kiễm
soát được mạch máu. Và cả 3 trường hợp này đều bị cắt cụt thì 2.
34
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 100 trường hợp tổn thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Kon Tum, chúng tôi có kết luận như sau:
1. Về đặc điểm tổng quát
- Nam giới chiếm tỉ lệ cao
- Phần lớn trong độ tuổi lao động
- Tệ nạn xã hội do đâm chém chiếm tỉ lệ cao nhất
2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Triệu chứng chảy máu nhiều tại vết thương thường gặp nhất
- Thường gặp các tổn thương kèm theo nhất là gãy xương
- Vị trí thường gặp là động mạch quay trụ
- Thường sử dụng siêu âm mạch máu để chẩn đoán tổn thương mạch máu
trong trường hợp cấp cứu
3. Kết quả điều trị
- Hầu hết được nối thông lòng mạch bằng phương pháp nối tận tận
- Đạt kết quả tốt 80%
- Biến chứng chiếm 20%
35
KHUYẾN NGHỊ
1. Tăng cường đào tạo tuyến cơ sở về phương pháp nhận biết, chẩn đoán và
sơ cứu đúng các trường hợp tổn thương mạch máu
2. Tăng cường hợp tác giữa các bệnh viện để nhanh chóng vận chuyển bệnh
nhân đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất.
3. Áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán như DSA, MRI
36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đồng Lưu Ba (2002), “Góp phần chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch
máu vùng cổ và tứ chi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1991- 1997”, Tạp chí Y
học Việt Nam, 1, trg 55-57.
2. Mai Văn Bảy (2009), Đánh giá kết quả điều trị tổn thương mạch máu
ngoại vi kết hợp gãy xương, sai khớp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện
Quân Y.
3. Trịnh Công Bình (2009), “Sử dụng mạch máu tạm tự chế trong xử trí các
chấn thương chi có tổn thương mạch máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2,
trg. 332-338.
4. Bộ môn ngoại – ĐHYD TPHCM, Bệnh học và điều trị ngoại khoa, NXB
Y học 2002, trg 35- 50.
5. Đặng Hanh Đệ (2005), “Nnhững điều cần biết khi phẫu thuật mạch máu”,
Cấp cứu Ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội,
NXB Yhọc, trg 51-55.
6. Văn Đình Hòa (2007), “Sinh lý bệnh tuần hoàn”, Sinh lý bệnh và miển
dịch, Nhà xuất bản Y học, trg 184-197.
7. Lê Minh Hoàng (2014), “Kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn kèm
theo gãy xương, sai khớp chi dưới, Tạp chí Y học Việt Nam, 386, trg.
174-178.
8. Cao Đằng Khang (2003), “Xử trí tổn thương mạch máu ngoại biên tại
bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học Việt Nam, 10, trg. 132-136.
9. Nguyễn Thụ (1991), “Sốc chấn thương”, Bách khoa toàn thư bệnh học
tập 1, NXB Y học, trg 231-240.
10. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Chấn thương và vết thương động mạch chi”,
Bài giảng sau đại học Bệnh học và điều trị học, Trường Đại học Y Hà
Nội, NXB Y học, trg. 34-39.
37
TIẾNG ANH
11. Asensio J.A and al (2011), “Vascular injuries of lower extremeties”, J.
Vascular trauma, 42 (17), pp. 393 – 401.
12. Atterberry L.R.(1996), “Changing pattems of arterial injuries associated
with fractures and dislocation”, Am.J.Coll.Surg.,183(4), pp. 377-383.
13. Hewitt R.L. Vascular injuries. In Haimovici H. Vascular surgery.
Connecticut: Appleton century 2008.
14. Salazar G.M.M (2009), “Evaluation and management of acute vascular
trauma”, Tech. Vascular. Intervention Rad, pp. 102-116.
38
PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT
Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi
Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân
39
Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém
Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi.
40
Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém
Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải,
cẳng tay phải.