ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU TẠI …syt.kontum.gov.vn/Uploads/files/NCKH/Năm 2017/8_Pham Thanh Viet_Danh... · Kết quả: trong 100 bệnh

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH KON TUM

SỞ Y TẾ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

MẠCH MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

KON TUM

Chủ nhiệm đề tài: Bs PHẠM THANH VIỆT

Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

Cộng sự:

Bs NGÔ ĐÌNH DƯƠNG

Khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

KON TUM – 2016

i

MỤC LỤC

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Báo cáo tóm tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………...1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………...1

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU………………….1

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH………………………………………………5

1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn………………………………………………5

1.2.2. Rách thành bên động mạch…………………………………………….6

1.2.3. Dập động mạch…………………………………………………………7

1.3 SINH LÝ BỆNH…………………………………………………………8

1.3.1 Thiếu máu ngoại vi……………………………………………………...8

1.3.2. Hội chứng tái tưới máu………………………………………………..10

1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI..10

1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật……………………………………………10

1.4.2. Cơ chế chấn thuơng…………………………………………………...11

1.4.3. Vị trí giải phẫu………………………………………………………...11

1.4.4. Tổn thương phối hợp………………………………………………….11

1.4.5. Tổn thương xương khớp………………………………………………11

1.4.6. Tổn thương thần kinh…………………………………………………11

1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch………………………………………………...11

1.4.8. Tổn thương mô mềm………………………………………………….11

1.4.9. Tình trạng sốc……………………………………………...………….12

1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính…………………………………………12

1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT………………….13

1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương.…… 13

1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời……14

1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương động

mạch………………..……………………………………………….....15

1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch………………………………………….15

1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp…………………………………..17

1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật…………………………19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………...20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………….……21

2.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN…………………………………………..…..25

2.4. THU THẬP SỐ LIỆU……………………………………………….......25

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………………..…….25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………...............................26

3.1. Đặt điểm tổng quát………………………………………………………26

3.2. Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………..28

3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………......31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………….34

KẾT LUẬN…………………………………………………………………41

KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………42

TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………43

PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT………………………45

ii

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BVĐKTKT : Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

CPK : Creatine Phosphokinase CPK

DSA : Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch máu số hóa xóa

nền)

LDH : Lactate Dehydrogenase LDH

MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ )

SAT : Serum Antitetanus

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

TNGT : Tai nạn giao thông

TNLĐ : Tai nạn lao động

iii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi

Bảng 2.1: Phân loại kết quả thiếu máu chi

Bảng 3.1. Phân bố giới

Bảng 3.2. Phân bố tuổi

Bảng 3.3 Nơi cư trú

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân

Bảng 3.5 Phân bố thời gian

Bảng 3.6 Lâm sàng

Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương

Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu

Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp

Bảng 3.11. Cách phục hồi mạch máu

Bảng 3.12: Kết quả điều trị

Bảng 3.13: Biến chứng điều trị

iv

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương

Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo

Hình 1.5: Sonde Fogarty

Hình 1.6: Nối động mạch tận tận

Hình 1.7: Bắt cầu động mạch

Hình 1.8: Mở cân giải áp

Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi

Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân

Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém

Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi

Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém

Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải,

cẳng tay phải.

v

BÁO CÁO TÓM TẮT ĐỀ TÀI: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM

Lý do nghiên cứu : Tổn thương mạch máu là những tổn thương phức tạp, khó

chẩn đoán và cần phẫu thuật kịp thời. Hiện nay tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon

Tum tỉ lệ bệnh nhân bị tổn thương mạch máu ngày càng tăng. Tuy nhiên chưa có

thống kê và nghiên cứu nào về số lượng và kết quả của phẫu thuật tổn thương

mạch máu nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hình thái tổn thương mạch máu và đánh giá kết quả

phẫu thuật tổn thương mạch máu.

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứ mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh

nhân bị chấn thương, vết thương mạch máu được phẫu thuật tại khoa Ngoại

Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ 10/2014 – 10/2016. Số liệu

được ghi chép trong protocol và xử lý bằng phần mền thống kê SPSS 19.

Kết quả: trong 100 bệnh nhân tỉ lệ nam giới chiếm 80%, độ tuổi lao động chiếm

74%, nguyên nhân do tệ nạn xã hội 40%, hình thái thường gặp là đứt đoạn động

mạch, phẫu thuật bằng nối động mạch tận tận. Kết quả tốt 80%, tỉ lệ biến chứng

20%.

Kết luận: tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số, hình thái tổn thường

thường gặp là đứt đoạn động mạch, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối mạch

máu khá cao.

Khuyến nghị: tổ chức tập huấn cho các tuyến cơ sở về kỹ năng phát hiện, xử trí

ban đầu và cấp cứu kịp thời các tổn thương mạch máu. Áp dụng các kỹ thuật

hiện đại vào phương pháp chẩn đoán như MRI, DSA.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự phát triển của các phương tiện giao thông, tỉ lệ tai nạn giao thông ngày

càng gia tăng [2]. Trong đó số bệnh nhân bị chấn thương có gãy xương chiếm tỉ

lệ rất lớn, nhưng những trường hợp gãy xương có biến chứng tổn thương mạch

máu ngoại biên chiếm tỉ lệ không cao [3]. Tuy nhiên hậu quả do tổn thương

mạch máu ngoại biên là rất lớn, có thể dẫn đến tử vong hay đoạn chi nếu không

can thiệp kịp thời và đúng phương pháp [2].

Phẫu thuật mạch máu tại Việt Nam đang dần phát triển cả về mặt chấn thương

và bệnh lý, điều đó đã góp phần rất lớn trong việc điều trị thành công các trường

hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, giảm thiểu những biến chứng do tổn

thương gây nên. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo tác giả Cao Đằng Khang [11],

trong 6 tháng năm 2003 có 79 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên, và

số lượng hiện nay tăng nhiều hơn. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum hàng

năm có nhiều trường hợp chấn thương gây tổn thương mạch máu, nhưng chưa

có báo cáo nào về số lượng cũng như kết quả đạt được của phẫu thuật mạch

máu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Kết quả điều trị tổn thương

mạch máu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum ” với mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại Chấn thương

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.

2. Đánh giá kết quả phẫu điều trị tổn thương mạch máu tại khoa Ngoại

Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum.

2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT MẠCH MÁU

Từ thời xa xưa, người ta đã nhận thấy tổn thương mạch máu thường dẫn đến

chảy máu không cầm được và tử vong, vì vậy những phương pháp điều trị đầu

tiên là cột cầm máu. Phương pháp này dần bị lãng quên và được thay thế bằng

nước sôi hay thanh sắt nung đỏ để đốt nơi chảy máu [1] [8].

Đầu thế kỉ 15, phương pháp cột cầm máu lại được Ambroise phục hồi lại [1]

[2]. 1674 Morel giới thiệu garrot để cầm máu tạm thời [8]. Vào cuối thế kỷ 19,

cột cầm máu cùng với đốt bằng nhiệt là những phương pháp chính để điều trị vết

thương mạch máu, tuy nhiên kết quả thu được rất đáng thất vọng. Theo Murphy

[1] [8], tỉ lệ tử vong khi cột động mạch chủ ở 10 bệnh nhân bị tổn thương là

100%, 31 bệnh nhân cột động mạch đùi là 40%.

Năm 1759 Hallowell, bác sĩ người Anh, là người đầu tiên khâu chổ rách động

mạch cánh tay. J.B.Murphy là người đầu tiên nối động mạch tận tận ở người

thành công vào năm 1897, ông thừa nhận nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây

thất bại trong phẫu thuật mạch máu bị tổn thương[1] [8].

Đầu thế kỷ 20, Carrel và Guthrie đã đề ra những kỹ thuật cơ bản của khâu

thành bên mạch máu và nối mạch máu tận tận, vẫn còn phổ biến cho đến ngày

nay. Các tác giả nhấn mạnh kỹ thuật khâu lộn nội mạc ra ngoài. Công trình này

đã giúp cho Carrel nhận giải Nobel năm 1912 [8].

Năm 1906 Goyanes [1] [8] đã sử dụng tĩnh mạch ghép cho động mạch kheo

trong phẫu thuật phình động mạch kheo thep phương pháp Carrel. Sau đó nhiều

tác giả đã báo cáo những thành công của phẫu thuật các tổn thương động mạch

bằng nối tận tận hay ghép tĩnh mạch.

Trong chiến tranh thế giới thứ 2, De Bakey và cộng sự khi hồi cứu 2471 ca tổn

thương mạch máu, đã cho thấy sự cải thiện tỷ lệ đoạn chi khi phục hồi lưu thông

động mạch so với cột động mạch (35,8% so 49%) [1] [8]. Trong thời bình, với

những kinh nghiệm rút ra rừ chiến tranh cũng như sự phát triển của các phương

3

tiện chẩn đoán, hồi sức, cấp cứu, phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch đã

trở nên thông dụng và ngày càng hoàn thiện hơn.

Năm 1953, Seldinger giới thiệu phương pháp chụp động mạch, giúp cho chẩn

đoán sớm tránh bỏ sót thương tổn cũng như loại bỏ một số lớn phẫu thuật thám

sát không cần thiết. Năm 1963 Fogarty đã sử dụng ống thông có quả bóng ở đầu

để lấy khối máu đông tắc mạch, giúp cho phẫu thuật lấy huyết khối trong lòng

mạch đơn giản và hiệu quả hơn và ống thông này mang tên ông [1] [2].

Ngày nay mặc dù những điểm cơ bản trong chẩn đoán và điều trị tổn thương

mạch máu không thay đổi, những tiến bộ trong điều trị tổn thương tĩnh mạch,

gãy xương, sử dụng ống ghép nhân tạo, rạch cân giải áp, sử dụng kháng đông đã

giúp cho phẫu thuật mạch máu ngày càng hoàn chỉnh hơn, tỷ lệ tử vong và đoạn

chi ngày càng giảm.

Tại Việt Nam, trong cưộc kháng chiến chống Mỹ tại chiến trường Tây nguyên,

vết thương mạch máu chiếm tỷ lệ 1% - 3,1%, điều trị chủ yếu là thắt mạch

(89%). Phẫu thuật mạch máu chỉ tiến hành cho các di chứng chấn thương, khi

nguy cơ nhiễm trùng đã qua [3] [12]. Trong chiến tranh biên giới, phẫu thuật

phục hồi lưu thông mạch máu chiếm 50%, tỉ lệ đoạn chi là 5,3% [3] [12].

Trong thời bình, với những phương tiện chẩn đoán, điều trị đầy đủ hơn, tỷ lệ

tử vong và đoạn chi giảm đáng kể. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các công trình về

điều trị tổn thương mạch máu của Nguyễn Khánh Dư, Đồng Lưu Ba cũng cho

thấy tỷ lệ tử vong và đoạn chi khá thấp là 25% và 5,83% [3].

4

Hình1.1: giải phẫu mạch máu chi dưới và chi trên

5

Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu toàn thân

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG

ĐỘNG MẠCH

Có 3 dạng tổn thương động mạch, sự phân loại này dựa trên nền tảng giải phẫu

bệnh và đặc điểm lâm sàng [4] [110].

1.2.1. Đứt động mạch hoàn toàn:

Thường xảy ra sau vết thương xuyên thấu và gặp trong những chấn thương kín

nặng. Hai đầu động mạch bị đứt sẽ co lại, thụt vào trong mô kế cận, để lại một

khoảng cách đáng kể giữa chúng.

Chảy máu thường tự ngừng do kết quả của co mạch và sự phát triển của huyết

khối chắc ở mỗi đầu. Cục máu đông này có khuynh hướng lan đi xa. Cục máu

đông gây tắc nghẽn đầu mạch máu đứt có thể giống như nút chai rượu giúp cho

ngưng chảy máu.

Mức độ thiếu máu nuôi chi ở xa sau khi đứt hoàn toàn động mạch thay đổi

theo:

6

- Số lượng, kích thước tuần hoàn phụ

- Nhu cầu của mô

Sự gián đoạn của toàn bộ thành mạch, gây mất mạch xa, đây chính là triệu

chứng chính cho chẩn đoán dạng tổn thương này, đồng thời gây ra triệu chứng

thiếu máu nuôi chi ở đầu xa.

1.2.2. Rách thành bên động mạch

Đây là dạng tổn thương rất quan trọng, gây chảy máu dữ dội hay chảy máu tái

phát về sau trên lâm sàng, dạng tổn thương này nếu không điều trị sẽ tạo nên giả

phình động mạch và dò động tĩnh mạch về sau.

Khi động mạch bị rách thành bên, phần thành động mạch chưa rách co lại sẽ

kéo phần thành bên động mạch bị rách làm vết thương động mạch càng hở ra

thêm. Máu có thể chảy ra ngoài gây mất máu bệnh nhân bị tụt huyết áp, hay máu

chảy ra bị mô mềm xung quanh đè ép lại tạo nên khối máu tụ.

Lòng động mạch bị hẹp lúc đầu do chỉ bị rách một phần, nhưng dòng máu vẫn

được duy trì đến nơi xa nên mạch mu chân vẫn còn và thường không có thiếu

máu nuôi chi.

Tổn thương dạng này thường không khó chẩn đoán: chảy máu nhiều, chảy

máu chậm hay chảy máu tái phát là một dấu hiệu của rách mạch máu.

1.2.3. Dập động mạch

Thường xảy ra sau khi bị đụng dập hay căng quá mức đối với thành mạch làm

rách lớp nội mạc, tiến triển gây tắc lòng mạch.

Bít tắc muộn lòng mạch do một số cơ chế: lớp nội mạc rách sẽ kích động

thành lập huyết khối tại nơi tổn thương gây tắc lòng mạch, thỉnh thoảng dòng

máu có thể bóc tách dưới nội mạc gây tắc lòng mạch. Hơn nữa ngay cả khi lớp

nội mạc ngoại mạc còn nguyên, tụ máu trong thành mạch cũng có thể đè ép gây

tắc lòng mạch.

7

Hình 1.3: Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương.

1.3. SINH LÝ BỆNH

Tổn thương mạch máu gây hậu quả rối loạn sinh lý tại chổ và hệ thống. Rối

loạn hệ thống gây nên bởi tình trạng mất máu, nếu không được kiểm soát tốt sẽ

gây nên sốc giảm thể tích. Những tổn thương tại chổ thường được quyết định

bởi hình thái tổn thương động mạch và liên quan đến cơ chế chấn thương. Huyết

khối gây cản trở dòng máu động mạch và có thể gây nên thiếu máu chi bị tổn

thương. Khối máu tụ gây chèn ép các cấu trúc lân cận và gây đau. Thêm vào đó

nó chứa cục huyết khối có thể vỡ ra và gây lắp mạch ngoại biên, gây nên thiếu

máu chi. Mảng nội mạc bị bong có thể gây huyết khối cấp tính hay là nguồn gây

nên lắp mạch ngoại biên [1] [9].

1.3.1 Thiếu máu ngoại vi:

Tổn thương đứt rời động mạch hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho

tuần hoàn ngoại vi qua đường động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống

vòng nối. Tuy nhiên trong thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát

8

triển để đảm bảo thay thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ

chức ở phía ngoại vi [3] [9].

Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do

huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch. Theo thời gian sự thiếu máu mô

nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi

đến chổ tổn thương động mạch. Atterberry L.R [2] cho rằng giai đoạn thiếu máu

chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lưu

thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ, thiếu máu sẽ tiến triển từ không

hồi phục từng phần đến toàn phần. Đến giai đoạn này dù chi chưa bị hoại tử

hoàn toàn nhưng chỉ phục hồi một phần và để lại di chứng nặng nề. Thiếu máu

chi đến 24 giờ thì tổn thương không hồi phục hoàn toàn.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu máu chỉ phụ

thuộc vào vị trí động mạch tổn thương. Nếu tổn thương động mạch tổn thương

dưới chổ chia các nhánh sẽ có nhiều nhánh lớn nên việc cung cấp máu ngoại vi

sẽ tốt hơn. Nếu vị trí tổ thương trên chổ chia các nhánh thì sẽ hạn chế máu cung

cấp cho ngoại vi. Các tổn thương phối hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần

mềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu nặng hơn. Khi tổn

thương tĩnh mạch sẽ gây ứ trệ máu ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy cơ

hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch. Cuối cùng

tình trạng toàn thân người bệnh cũng đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt khi có

sốc nặng sẽ ảnh hưởng đén nuôi dưỡng ngoại vi. Theo Văn Đình Hòa [9] giai

đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấn thương sẽ tăng tiết

catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy

mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn

do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ. Cuối cùng phương pháp cầm

máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục.

Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử cơ. Theo thống kê của Salazar [1]

[12], sự nhạy cảm với sự thiếu oxy của các loại tế bào là khác nhau. Ở chi, cơ và

9

thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da mỡ và xương. Nếu tổ chức cơ

thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13

giờ, da sau 24 giờ, xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại.

Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ, 5 giờ là 2%, 30%, 90%. Cơ bị hoại tử

phần trung tâm nhiều hơn ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn

đầu, sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không hồi phục.

1.3.2. Hội chứng tái tưới máu

Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng giập phần

mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyển

hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum Glutamic Oxaloacetic

Transaminase (SGOP), Lactate Dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase

(CPK), Creatinkinase, myoglobine, Acid lactic, K+, H+ sẽ tràn vào máu đột

ngột. Nghiên cứu cho thấy nếu Kali máu tăng cao trên 7 mEq/l sẽ làm giảm tính

chịu kích thích của cơ tim gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương.

Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc

và hoại tử ống thận là 2 cơ chế chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch

trong thận làm giảm tưới máu thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh

khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu

mô ống thận sẽ bị quá tải vì thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hóa,

hoại tử. Tình trạng toan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra

acid lactic và các acid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng

xoắn bệnh lý rất khó điều trị.

Mennetrey [1] [2] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa

học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào

khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới

hạn bởi các cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội

chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vòng xoắn

bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới hay gặp ở cẳng chân.

10

1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐOẠN CHI

1.4.1. Thời gian trước phẫu thuật

Đây là yếu tố quan trọng, khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu

thuật có liên quan trực tiếp đến mức độ tử vong, tàn tật của bệnh nhân.

1.4.2. Cơ chế chấn thuơng: lực chấn thương trực tiếp thường rất mạnh gây tổn

thương xương, dập cơ nhiều. Đoạn động mạch tổn thương thường dài, khả năng

hồi phục sau tái lập thường thấp

1.4.3. Vị trí giải phẫu:

Mối nguy của đoạn chi có liên quan rất gần gũi với mạng lưới tuần hoàn bàng

hệ cung cấp máu cho chi.

1.4.4. Tổn thương phối hợp: càng nhiều tổn thương phối hợp thì càng dể gây

choáng không hồi phục cho bệnh nhân. Thời gian xử trí kéo dài do can thiệp

nhiều phẫu thuật làm tăng nguy cơ hậu phẫu. Tổn thương phối hợp càng nhiều

càng tiên lượng nặng.

1.4.5. Tổn thương xương khớp: rất thường gặp trong TNGT, làm kéo dài thời

gian phẫu thuật, khả năng vận động sau mổ tái lập lưu thông mạch kém.

1.4.6. Tổn thương thần kinh: ảnh hưởng nặng nề đến khả năng vận động, khả

năng hồi phục kéo dài, tiên lượng kém.

1.4.7. Tổn thương tĩnh mạch

Tổn thương tĩnh mạch làm tăng nguy cơ mất máu, thiếu máu nuôi chi cũng

như biến chứng chèn ép khoang.

1.4.8. Tổn thương mô mềm: mô mềm càng bị tổn thương bao nhiêu thì khả năng

nhiễm trùng sau mổ tăng lên bấy nhiêu.

1.4.9. Tình trạng sốc: liên quan đến thời gian sơ cứu, cấp cứu và các tổn thương

phối hợp. Sốc càng kéo dài thì tỷ lệ tử vong càng tăng.

1.4.10. Thiếu máu nuôi chi cấp tính

Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm độ nặng của tổn

thương chi (M.E.S.S : Mangled Extremity Severity Score) được Johenson K.

11

đưa ra năm 1990. Có nhiều dấu hiệu và mức độ để đánh giá, trong đó điểm của

thiếu máu chi tăng gấp đôi nếu bệnh nhân đến quá 6 giờ. [2]

Bảng 1.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi

Dấu hiệu Mức độ Điểm

Tổn thương xương, phần

mềm

Nhẹ (gãy đơn giản do lực chấn thương

vừa)

1

Vừa (gãy hở độ 1,2, gãy kín nhiều mãnh,

sai khớp do lực chấn thương tương đối

mạnh)

2

Nặng (gãy hở độ 3 do lực chấn thương

mạnh)

3

Rất nặng (dập nát toàn bộ chi do lực chấn

thương rất mạnh)

4

Thiếu máu ngoại vi (điểm

tăng gấp đôi nếu đến > 6

giờ)

Mạch ngoại vi giảm 1

Mạch ngoại vi mất, giảm toàn hoàn mao

mạch

2

Lạnh, tê, mất tuần hoàn mao mạch 3

Sốc chấn thương Huyết áp tâm thu ổn định > 90 mmHg 0

Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg tạm

thời

1

Huyết áp tâm thu thấp < 90 mmHg kéo

dài

2

Tuổi < 30 tuổi 0

30– 50 tuổi 1

>50 tuổi 2

Bệnh nội khoa: tiểu đường,

suy tim, suy thận

Không có 0

có 1

12

Chỉ số này chỉ có giá trị trong 24 giờ đầu sau khi bị tai nạn. Cần theo dõi sát

bệnh nhân và đánh giá lại sau thời gian trên

Kết quả điểm liên quan đến nguy cơ cắt cụt chi:

M.E.S.S ≤ 7: không có nguy cơ cắt cụt chi

M.E.S.S = 8: nguy cơ cắt cụt chi

M.E.S.S ≥ 9: cắt cụt chi 100%

1.5. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

1.5.1 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật rữa mạch của chi bị tổn thương:

+ Chỉ định: khi có 1 trong các yếu tố sau:

Thiếu máu ngoại vi ≥ 6 giờ, tổn thương chi mức độ nặng và rất nặng

(M.E.S.S > 7 điểm), Creatinkinase máu > 1000 đv/l.

+ Kỹ thuật:

Bộ lộ đầu động mạch bị tổn thương, cắt bỏ phần động mạch bị dập nát, lấy

cục máu đông trong lòng mạch bằng sonde Fogarty.

Đặt một kim luồn vào đoạn động mạch ngoại vi bị đứt, cố định bằng chỉ

Catgut 2.0, bơm rữa đoạn chi thiếu máu bằng 1000- 1500 ml dung dịch NaCl

0,9% pha với Heparin theo tỉ lệ 1.000 đv/100ml. Qua các tĩnh mạch nông và sâu

bị đứt hoặc mở tĩnh mạch sâu cùng mức với tổn thương động mạch để lấy dung

dịch rữa và máu ứ đọng lại trong tĩnh mạch đoạn chi bị thiếu máu ra ngoài. Nối

tĩnh mạch bị đứt hay khâu lại.

1.5.2 Nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời:

+ Chỉ định:

Thời gian thiếu máu chi ≥ 4 giờ ở bệnh nhân có gãy xương di lệch lớn được

nắn kín và kết hợp xương trước khi tái lập lưu thông mạch máu.

Tổn thương động mạch mất đoạn > 2 cm sau khi cắt bỏ đến đoạn động

mạch có tổ chức lành để ghép tĩnh mạch.

+ Kỹ thuật đặt cầu nối động mạch tạm thời: [5]

13

Cầm máu tạm thời 2 đầu động mạch bằng clamp mạch máu, cắt lọc đoạn

động mạch bị dập nát. Bơm rữa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 0.9% pha vói

Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/100ml, kiễm tra lưu thông mạch bằng cách thả kẹp

mạch máu. Nếu không thấy máu phun ra, lấy cục máu đông bằng sonde Fogarty.

Sử dụng bộ shunt động mạch tạm thời hoặc ống silicon đưa vào 2 đầu

động mạch khoãng 1cm, cố đinh ống, thả clamp để máu lưu thông nuôi đoạn

ngoại vi.

Hình 1.4: Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch kheo

Kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch máu bằng cách bắt mạch ngoại

vi. Nếu mạch ngoại vi yếu hay không bắt được thường do huyết khối trong lòng

mạch hoặc cầu nối bị xoắn, cần tháo cầu nối kiểm tra và lấy huyết khối bằng

sonde Fogarty kết hợp dùng Heparin.

1.5.3 Lựa chọn quy trình xử trí gãy xương, sai khớp và tổn thương

động mạch

+ Đối với các trường hợp trật khớp: nắn chỉnh khớp và cố định khớp trước

khi tái lập mạch máu.

+ Đối với các trường hợp gãy xương:

. Trường hợp < 4 giờ: xử trí gãy xương trước, tái lập mạch máu sau

. Trường hợp > 4 giờ: đặt cầu nối động mạch tạm thời, xử trí gãy xương, tái

lập mạch máu.

1.5.4 Xử trí tổn thương động mạch:

14

+ Tổn thương tĩnh mạch: khâu hay nối tận – tận tùy vào hình thái tổn thương

tĩnh mạch

+ Tổn thương động mạch:

. Bóc bao ngoài động mạch, phong bế bằng Xylocain xung quanh động

mạch: co thắt mạch đơn thuần

. Nong mạch và láy cục máu đông bằng Fogarty

. Khâu vết thương: nếu vết rách nhỏ

. Nối tận – tận: nếu đứt không hoàn toàn hay đứt rời động mạch. Cắt lọc tổn

thương đến tổ chức động mạch lành, bơm rữa lòng mạch bằng Heparin pha

NaCl 0,9% (5000 đv/ 500ml). Nối tận tận đảm bảo không căng và không xoắn

miệng nối.

Hình 1.5: Sonde Fogarty

Hình 1.6: Nối động mạch tận tận

. Ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hiển tự thân:

Chỉ định: đụng dập hoặc đứt động mạch > 2 cm sau khi cắt bỏ đoạn động

mạch tổn thương

15

Lựa chọn tĩnh mạch: tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên mắt cá trong cho các động

mạch chày, cẳng tay, cánh tay. Tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên khớp gối cho các

động mạch kheo, đùi.

Kỹ thuật: lấy đoạn tĩnh mạch hiển lớn tương ứng với đoạn động mạch cần

ghép, đánh dấu chiều của tĩnh mạch, bơm rữa bằng Heparin. Đảo chiều tĩnh

mạch khi ghép tận tận.

. Bắt cầu động mạch bằng tĩnh mạch hiển ngoài vùng giải phẫu

Chỉ định: mất đoạn động mạch > 2 cm ở vị trí tổn thương mất tổ chức, ô

nhiễm nặng, nếu ghép mạch có khả năng nhiễm trùng gây tắc mạch

Kỹ thuật: lấy tĩnh mạch hiển tự thân ở chân đối diện, cột 2 đầu động mạch.

Vị trí đặt cầu nối là trên và dưới tổ chức phần mềm bị tổn thương.

Hình 1.7: Bắt cầu động mạch

1.5.5 Chỉ định và kỹ thuật mở cân giải áp

+ Mở cân cấp cứu: các trường hợp có chèn ép khoang

+ Mở cân dự phòng: thiếu máu ngoại vi > 6 giờ, tình trạng sốc nặng trước và

trong phẫu thuật, tổn thương kết hợp động tĩnh mạch, tổn thương phần mềm

rộng.

+ Kỹ thuật mở cân: chủ yếu vùng cẳng chân do Mubarac và Owen mô tả

năm 1997 [1] [2].

Rạch da và cân hết chiều dài của khoang. Cẳng chân có 2 đường mở là trước

ngoài từ dưới chỏm mác 2 cm đến trên đỉnh mắc cá ngoài 2 cm, rạch cân để vào

16

khoang trước và khoang ngoài, tránh thần kinh mác nông. Đường mở sau trong

bắt đầu ở 2 cm phía sau trên xương chày đến trên mắc cá trong 2 cm vào khoang

sau nông và khoang sau sâu.

Hình 1.8: Mở cân giải áp

1.5.6 Sử dụng chống đông trong và sau phẫu thuật

+ Trong mổ: dung Heparin bolus tĩnh mạch 5000 UI trước khi kẹp mạch

máu.

+ Sau phẫu thuật truyền tĩnh mạch liên tục liều 400 UI/kg/24h hoặc pha

20.000 UI trong 500 ml dịch truyền (nồng độ thuốc cố định 40 UI/ml), truyền

31UI/h

+ Theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo xét nghiệm APTT.

17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tiến hành hồi cứu hồ sơ của tất cả bệnh nhân bị tổn thương mạch máu được

điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ tháng 10/2014 đến 10/2016.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không hợp tác điều trị

Bệnh nhân được chuyển viện ngay sau phẫu thuật.

Không đủ hồ sơ dữ liệu, không kiễm tra được kết quả điều trị.

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 10/2014 đến 10/2016.

2.1.4 Địa điểm nghiêm cứu: khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh

Kon Tum

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu toàn bộ các hồ sơ của bệnh nhân bị tổn thương mạch máu

được điều trị tại bệnh viện tỉnh Kon Tum, dựa vào các tiêu chẩn chẩn đoán về

lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu:

- Xây dựng mẫu protocol lấy số liệu

- Tham gia khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Thực hiện phẫu thuật

- Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

2.2.2.2. Phương pháp chẩn đoán

2.2.2.2.1. Chẩn đoán xác định

18

Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân:

Sốc chấn thương: dựa vào tần số mạch, huyết áp động mạch để đánh giá tình

trạng sốc.

+ Chỉ số sốc: SI (Shock Index) = tần số mạch/huyết áp tâm thu

+ Chẩn đoán sốc chấn thương theo Nguyễn Thụ (1991)

. Mạch ≥ 100 lần/phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg

. SI > 0,9

2 Triệu chứng tổn thương động mạch

+ Máu chảy thành tia

+ Khối máu tụ

+ Thay đổi mạch ngoại vi: bắt mạch đánh giá và so sánh đối bên. Các mức độ

thay đổi:

. Mạch yếu hơn bên lành

. Mạch không bắt được.

+ Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính điển hình:

. Chi lạnh: so sánh đối bên

. Chi nhợt: so sánh đối bên

. Rối loạn cảm giác đầu chi

. Rối loạn vận động chi

. Mất hồi lưu mao mạch: bình thường thời gian tái lập mao mạch ≤ 2 giây,

hồi lưu mao mạch mất là thời gian tái lập mao mạch > 2 giây.

Triệu chứng cận lâm sàng

- XQuang, CT: đánh giá các tổn thương cơ xương, khớp, các tổn thương

phối hợp

- Siêu âm Doppler mạch máu: chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương mạch

máu, rất có giá trị trong các trường hợp cấp cứu.

- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận…

19

- Chụp DSA: tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương mạch máu

- Chụp động mạch trong mổ: đánh giá tổn thương và tiên lượng trong, sau

phẫu thuật.

Đánh giá độ nặng của tổn thương chi: dựa vào bảng điểm đánh giá độ nặng

của tổn thương chi (M.E.S.S)

2.2.2.2. Thời gian trước phẫu thuật: thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc

phẫu thuật

- Hồi sức: điều trị phòng chống sốc

- Dùng kháng sinh, SAT

- Băng vết thương cầm máu, nẹp cố định xương gãy, trật khớp…

2.2.2.3. Điều trị phẫu thuật:

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Đường mổ: lựa chọn đường mổ thích hợp để bộc lộ động tĩnh mạch, thuận

lợi cho tiến hành tái lập mạch máu

- Đánh giá và xử trí tổn thương bước đầu:

+ Đánh giá: vị trí, hình thái gãy xương, trật khớp, tổn thương tạng bụng, tổn

thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm.

+ Xử trí: cắt lọc tổ chức phần mềm dập nát, lấy hết dị vật, rữa sạch vết thương,

cầm máu tạm thời các vết thương chảy máu, đối với động, tĩnh mạch thì dùng

kẹp mạch máu.

2.2.2.4. Kết quả phẫu thuật

- Kết quả gần: theo dõi 6 h sau phẫu thuật, 24 h tiếp theo

+ Diễn biến toàn thân

+ Diễn biến tại chổ

+ Tuần hoàn chi sau phục hồi lưu thông động mạch: màu sắc, nhiệt độ da,

bắt mạch, cảm giác, vận động chi, tuần hoàn mao mạch

+ Cận lâm sàng: sinh hóa, công thức máu, siêu âm mạch máu, XQ kiểm tra

xương…

20

- Kết quả xử trí tổn thương mạch máu: theo tác giả Lê Minh Hoàng (2014)

[10]

Bảng 2.1: Phân loại kết quả thiếu máu chi

Dấu hiệu

Kết quả

Mạch ngoại

vi

Màu sắc

chi

Nhiệt độ

chi

Vận động

chi

Cảm giác

chi

Rất tốt Đập rõ Hồng Âm Bình

thường

Tốt

Tốt Đập rõ Hồng Ấm Bình

thường

Giảm ít

Trung bình Đập yếu Nhợt Lạnh Giảm Giảm nhiều

kém Không đập Tím, đen Lạnh Mất Mất

Kết quả kém là thiếu máu chi không hồi phục, phải cắt cụt thì 2

- Biến chứng sau phẫu thuật và xử trí

+ Thiếu máu nặng: da, niêm nhợt, mạch > 120 lần/ph, huyết áp tâm thu < 90

mmHg, hồng cầu, Hb, Hct giảm. xử trí: truyền máu, thở oxy.

+ Suy thận cấp: nước tiểu đỏ, số lượng < 500 ml/24h, creatinine máu >

130µmol/l, CK huyết thanh > 1000 đv/l. Xử trí: truyền dịch, lợi tiểu

+ Tắc mạch do huyết khối: dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, siêu âm mạch thấy tắc

và huyết khối. Xử trí lại mạch máu.

+ Hội chứng khoang: lâm sàng biểu hiện hội chứng khoang. Xử trí mở cân giải

áp.

+ Nhiễm trùng vết mổ: cắt lọc lại vết mổ, cấy dịch làm kháng sinh đồ.

+ Hoại tử chi: do tắc mạch thứ phát sau nhiễm khuẩn hoặc thiếu máu chi

không hồi phục. Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, thiếu máu chi nặng. Xử trí cắt

cụt

2.3. NỘI DUNG THỰC HIỆN

2.3.1. Đánh giá các đặc điểm về:

- Tuổi, giới, cơ chế chấn thương

21

- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.2. Các vấn đề điều trị

2.4. THU THẬP SỐ LIỆU

Lấy số liệu theo protocol với hồ sơ bệnh án.

2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học SPSS 19

22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 100 bệnh nhân bị tổn thương mạch máu được

điều trị tại khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cho kết

quả như sau:

3.1. Đặt điểm tổng quát

3.1.1. Tuổi – giới

Bảng 3.1. Phân bố giới

Giới tính Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nam 80 80

Nữ 20 20

Tổng số 100 100

Nhận xét: Tỉ lệ nam giới chiếm tỉ lệ rất cao 80%.

Bảng 3.2. Phân bố tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %

< 18 tuổi 16 16

18-55 tuổi 74 74

> 55 tuổi 10 10

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong độ tuổi lao động chiếm 74%. Trường hợp

nhỏ nhất là 7 tuổi, lớn nhất là 64 tuổi.

3.1.2. Nơi cư trú

Bảng 3.3 Nơi cư trú

Địa chỉ Số bệnh nhân Tỉ lệ %

TP Kon Tum 40 40

Huyện 58 58

Lào 2 2

23

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ở tuyến huyện, được sơ cứu và chuyển viện,

trong đó có 2 trường hợp người Lào.

3.1.3. Nguyên nhân

Bảng 3.4 Phân bố nguyên nhân

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tai nạn giao thông 30 30

Tai nạn sinh hoạt 22 22

Tệ nạn xã hội 40 40

Tai nạn lao động 8 8

Nhận xét: chiếm tỉ lệ cao nhất là do tệ nạn xã hội như đâm chém chiếm 40%,

sau đó đến tai nạn giao thông (30%).

3.1.4. Thời gian từ lúc bị nạn đến lúc nhập BVĐKTKT

Bảng 3.5 Phân bố thời gian

Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Không xác định 5 5

< 6 giờ 60 60

6-12 giờ 18 18

12-24 giờ 15 15

>24 giờ 2 2

Nhận xét: đa số bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ, tuy nhiên có 2 trường hợp

đến sau 24 giờ.

3.2. Đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.6 Lâm sàng

Triệu chứng Số bệnh

nhân

Tỉ lệ

24

Chảy máu vết thương 76 76

Khối máu tụ 35 35

Thiếu máu nuôi chi cấp 40 40

Sốc mất máu 25 25

Đa chấn thương 15 15

Đứt gần lìa chi 5 5

Đứt lìa chi 3 3

Triệu chứng không liên quan mạch máu 4 4

Nhận xét: triệu chứng thường gặp nhất là vết thương chảy máu nhiều chiếm

76%, có 4 trường hợp triệu chứng không liên quan đến mạch máu nhưng khi

phẫu thuật mới phát hiện.

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.7: Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ %

XQ thường quy 60 60

Siêu âm 30 30

Chụp mạch máu trực tiếp 6 6

CT Scan 4 4

Nhận xét: Tổn thương mạch máu chủ yếu phát hiện bằng lâm sàng nên siêu âm

chỉ chiếm 30%.

3.2.3. Vị trí động mạch tổn thương

Bảng 3.8: Vị trí động mạch tổn thương

Vị trí Số bệnh nhân Tỉ lệ

ĐM cảnh 5 5

ĐM dưới đòn, nách 8 8

ĐM cánh tay 10 10

25

ĐM quay, trụ 45 45

ĐM đùi 6 6

ĐM kheo 7 7

ĐM lớn ở cẳng chân 10 10

ĐM chủ bụng, chậu 4 4

Nhận xét: chiếm tỉ lệ cao nhất là động mạch quay, trụ vùng cẳng tay (45%) .

3.2.4. Tổn thương tĩnh mạch

Trong 100 trường hợp có 50 trường hợp có tổn thương tĩnh mạch kèm theo

chiếm 50%. Trong đó có 5 trường hợp tổn thương tĩnh mạch đơn thuần gồm tĩnh

mạch dưới đòn và tĩnh mạch chủ bụng.

3.2.5. Hình thái tổn thương mạch máu

Bảng 3.9 Hình thái tổn thương mạch máu

Vị trí

Hình thái

ĐM

cánh

tay

ĐM vùng

cẳng tay

ĐM

đùi

ĐM

kheo

ĐM vùng

cẳng

chân

ĐM

cảnh,

dưới đòn,

chủ bụng

Rách thành bên 1 12

Đụng dập 2 3

Đứt mất đoạn 10 45 3 4 10 5

Co thắt

Tổng 10 45 6 7 10 17

Nhận xét: hình thái tổn thương thường gặp nhất là đứt mất đoạn động mạch

3.2.6. Tổn thương phối hợp

Bảng 3.10: Các tổn thương phối hợp

Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ

26

Gãy xương 38 38

Trật khớp 2 2

Đứt gân, thần kinh 45 45

Tổn thương tạng lồng ngực 3 5

Tổn thương tạng ổ bụng 5 5

Nhận xét: Chiếm tỉ lệ cao nhất là các trường hợp đứt gân, thần kinh 45%, kế

tiếp là các trường hợp gãy xương 38%

3.3. Kết quả điều trị

3.3.1. Xử trí tổn thương mạch máu

Bảng 3.11. Cách phục hồi mạch máu

Cách xử trí Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Khâu thành bên 10 10

Khâu nối tận tận 80 80

Ghép tĩnh mạch tự thân 5 5

Sử dụng tuần hoàn hổ trợ 2 2

Lấy huyết khối bằng sonde Fogarty 60 60

Cắt cụt thì đầu 5 5

Rạch cân giải áp 10 10

Nhận xét: 95% trường hợp được phẫu thuật lưu thông lòng mạch, 80% có

thể khâu nối tận tận, 60% sử dụng sonde Fogarty lấy huyết khối trong lòng

mạch.

3.3.2. Kết quả phẫu thuật và biến chứng

Bảng 3.12: Kết quả điều trị

Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Tốt 80 80

Biến chứng 20 20

27

Tử vong 0 0

Nhận xét: kết quả tốt thì đầu chiếm 80%

Bảng 3.13: Biến chứng điều trị

Biến chứng Số bệnh

nhân

Tỉ lệ% Nguyên nhân Xử trí

Tắt mạch

máu

3/20 15 Huyết khối Lấy huyết

khối, khâu lại

mạch máu

Chảy máu

sau mổ

2/20 10 Rỉ từ vết khâu Khâu tăng

cường

Nhiễm trùng

vết mổ

12/20 60 Gãy xương hở Cắt lọc

Cắt cụt thì 2 3/20 15 Đi tuyến trên

Suy thận 0 0

Nhận xét: tỉ lệ biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất là nhiễm trùng vết mổ liên

quan đến các trường hợp gãy xương hở chiếm 12/20 trường hợp.

3.3.3. Sử dụng kháng đông

- Tất cả các trường hợp phẫu thuật khâu nối tận tận và ghép tĩnh mạch tự thân

đều dùng Heparin với liều bolus 5000UI tĩnh mạch trong mổ và liều

400UI/kg/24.

28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Phân bố tuổi – giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả lứa tuổi trong độ tuổi lao động

chiếm tỉ lệ rất cao 74%, đây là nguồn lao động chính của xã hội. Các tổn thương

mạch máu lại gây di chứng về sau nhiều, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng lao

động của bệnh nhân, làm giảm năng suất lao động cho xã hội.

Về giới tính, có đến 80% là nam giới. Điều này có thể được giải thích vì nam

giới tham gia vào các tệ nạn xã hội cũng như tai nạn giao thông nhiều hơn.

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam giới trong độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao tương

ứng với các tác giả Đồng Lưu Ba, Cao Đằng Khang (2005) [3], [11], Nguyễn

Hữu Ước (2007). [14]

4.2. Phân bố nơi cư trú, thời gian lúc bị nạn đến lúc nhập viện và nguyên

nhân tổn thương

Có đến 60% bệnh nhân có nơi cư trú ngoài thành phố Kon Tum. Điều này ảnh

hưởng rất lớn đến kết quả điều trị vì liên quan đến thời gian vàng xử trí mạch

máu và cách sơ cứu ban đầu tại các tuyến cơ sở. Thời gian lý tưởng cho xử trí

vết thương mạch máu là < 6 giờ, khi đó các mô chưa bị tổn thương, kèm theo

các tổn thương khác nếu thời gian càng kéo dài thì nguy cơ càng cao. Tuy nhiên

cách sơ cứu ban đầu tại các tuyến rất tốt đã đem lại kết quả khả quan. Kết quả

cuả chúng tôi tương ứng với tác giả Cao Đằng Khang (69%).[11]

Trong báo cáo của các tác giả Đồng Lưu Ba (2002) [3] Mai Văn Bảy (2009)

[4] , Lê Minh Hoàng (2015) [10] nguyên nhân cao nhất gây tổn thương mạch

máu là do tai nạn giao thông (> 50%). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng

tôi, chiếm tỉ lệ cao nhất là do các tệ nạn xã hội như đâm, chém, hỏa khí. Điều

này có thể giải thích bởi lý do vấn đề an ninh xã hội mỗi nơi khác nhau. Hơn

nữa, các tác giả khác thường chọn đối tượng nghiên cứu liên quan đến gãy

xương nên tỉ lệ do tai nạn giao thông chiếm nhiều hơn.

4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

29

4.3.1. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng chảy máu nhiều từ vết thương luôn là dấu hiệu dễ nhận biết nhất,

thường gặp nhất trong các vết thương do bị đâm, do gãy xương hở (76%). Tác

giả Cao Đằng Khang báo cáo có đến 71% [11]. Đây cũng là dấu hiệu giúp cho

các tuyến nghi ngờ, phát hiện có tổn thương mạch máu để sơ cứu ban đầu hiệu

quả và chuyển tuyến kịp thời gian phẫu thuật.

Tuy nhiên dấu hiệu quan trọng không kém và chiếm tỉ lệ cũng khá cao (35%)

là khối máu tụ lại dễ bỏ sót và gây hậu quả nghiêm trọng nếu không xử trí kịp

thời. Bởi vì dấu hiệu này thường xuất hiện trong các gãy xương kín, đặc biệt là

trong gãy mâm chày, đầu dưới xương đùi. Vì thế chúng tôi thường xuyên siêu

âm mạch máu khi có dấu hiệu khối máu tụ trên nền gãy xương vùng gần khớp.

Dấu hiều thiếu máu chi khi đã xuất hiện thì đã rõ ràng của một tổn thương mạch

máu, thường gặp trên các bệnh nhân các tuyến huyện vì mất nhiều thời gian cấp

cứu và vận chuyển.

Trong nghiên cứu chúng tôi có 8 trường hợp bị chém đứt gần lìa và đứt lìa chi

thể, đây là một tỉ lệ cao đáng báo động vì tỉ lệ nối rời chi thể để trả lại chức năng

ban đầu cho bệnh nhân là rất khó khăn, chưa kể tỉ lệ phải cắt cụt chi do không

thể tái lập lưu thông mạch. Có 4 trường hợp dấu hiệu lâm sàng không liên quan

đến tổn thương mạch máu là các trường hợp bị đâm vào bụng, chẩn đoán ban

đầu là thủng ruột và các tạng khác. Tuy nhiên khi mổ bụng mới phát hiện được

là có tổn thương động tĩnh mạch chủ bụng.

Các dấu hiệu thiếu máu nuôi chi rất điển hình để chẩn đoán chiếm tới 40%.

Tuy nhiên đây thường là các dấu hiệu xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do

không nghĩ đến vết thương mạch máu, xử trí chậm trể và các trường hợp tổn

thương nặng chuyển từ tuyến dưới lên. Vì vậy, phải luôn nghi ngờ một vết

thương mạch máu khi có những tổn thương trên đường đi của mạch máu và phải

sơ cứu nhanh chóng chuyển lên tuyến tỉnh để xử trí kịp thời.

4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng

30

Để chẩn đoán một vết thương mạch máu thường chỉ cần nhờ vào triệu chứng

học lâm sàng, nhất là trong các trường hợp có choáng do chấn thương và mất

máu (chiếm tỉ lệ 25%). Tuy nhiên một số trường hợp nghi ngờ trong chẩn đoán

hoặc cần sự hổ trợ tích cực của cận lâm sàng như các trường hợp gãy xương, cần

phải có hình ảnh của xương gãy, chúng tôi áp dụng 60% chụp Xquang thường

quy, 4% chụp CT scan để hổ trợ lâm sàng.

Một chỉ định cận lâm sàng rất hữu ích cho chẩn đoán vết thương mạch máu

trong trường hợp cấp cứu là siêu âm mạch máu. Chúng tôi đã áp dụng 30%

trường hợp có chỉ định siêu âm mạch máu, tương ứng với nghiên cứu của tác giả

Lê Minh Hoàng [10] có 13/40 trường hợp. Kết quả cho thấy đều có dấu hiệu bất

thường tại vị trí tổn thương cũng như phía ngoại vị, biểu hiện bằng không bắt

được song 3 pha hay không thấy tín hiệu của dòng chảy. Tuy nhiên, cận lâm

sàng này vẫn còn nhiều hạn chế như phụ thuộc người làm, thiếu bác sĩ thực hiện

khi làm ban đêm và tình trạng bệnh nhân phải ổn định.

Gần đây chụp DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán một tổn thương mạch

máu. Tuy nhiên không phải bệnh viện nào cũng có thể thực hiện được. Vì vậy

chúng tôi đã áp dụng một chẩn đoán hình ảnh học góp phần cho chẩn đoán và

điều trị là chụp mạch máu trong mổ (áp dụng được 6 trường hợp). Phương pháp

này cũng góp phần đánh giá sau mổ vì hình ảnh học sau khi nối thông tốt góp

phần tốt vào tiên lượng điều trị. Số liệu của chúng tôi ít hơn các tác giả như Cao

Đằng Khang, Đồng Lưu Ba là 16,5 % [3] [11].

4.3.3. Vị trí tổn thương mạch máu

Trong nghiên cứu, chúng tôi có 45% vết thương, tổn thương mạch máu tại vị

trí mạch quay, trụ cao hơn các tác giả khác. Vết thương này liên quan nhiều đến

các tệ nạn xã hội nhiều, thường do đâm chém. Một phần không nhỏ là do tai nạn

sinh hoạt như kính vỡ, tự cắt. Vì là vị trí dễ bị tổn thương do các nguyên nhân

trên nên chiếm tỉ lệ cao.

31

Chúng tôi có 7 trường hợp tổn thương động mạch kheo. Đây là vị trí tổn

thương rất khó ngay cả với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thường liên quan

đến gãy mâm chày. Vì vậy những trường hợp gãy gần khớp gối cần khuyến cáo

các phẫu thuật viên nên kiễm tra mạch máu nuôi chi tức thì. Ngoài ra chúng tôi

cũng hay gặp các tổn thương mạch máu những vùng phức tạp khác như động

mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng, động mạch cảnh. Những trường hợp này

chúng tôi đã có tiên lượng trước mỗ và phẫu thuật thành công.

Đối với các trường hợp tổn thương tĩnh mạch đơn thuần chúng tôi gặp 2

trường hợp tổn thương tĩnh mạch dưới đòn, 3 trường hợp tổn thương tĩnh mạch

chủ bụng. Đây là các tổn thương nặng, khó chẩn đoán, thường kèm theo các tổn

thương khác như gãy nát xương đòn, thủng ruột kéo theo cách xử trí cũng khó

khăn.

4.3.4. Hình thái tổn thương mạch máu

Chúng tôi nhận thấy hình thái tổn thương mạch máu thường gặp nhất là đứt

đoạn động mạch. Hình thái liên quan đến nguyên nhân gây tổn thương là do vết

chém hay do gãy xương phức tạp gây nên. Kết quả của chúng tôi giống với tác

giả Lê Minh Hoàng [10], tổn thương đứt đoạn chiếm 79%. Các hình thái rách

thành bên thường hay gặp tại vị trí động, tĩnh mạch cảnh, dưới đòn, chủ bụng, vì

chỉ có tổn thương rách như vậy bệnh nhân mới có thể vào viện kịp thời trên nền

tổn thương các động mạch lớn như vậy. Tuy nhiên hình thái nguy hiểm nhất là

chỉ đụng dập khó phát hiện trên lâm sàng, dể bỏ sót tổn thương, rất may lại rất ít

gặp.

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

4.4.1. Cách xử trí mạch máu

Hầu hết các trường hợp chúng tôi đều thực hiện nối thông lòng mạch bằng

phương pháp nối tận tận với kỹ thuật lộn nội mạch ra ngoài chiếm 80%. 10%

trường hợp được khâu thành bên thường gặp trong các trường hợp tổn thương

mạch cảnh, động mạch, tĩnh mạch chủ bụng.

32

Chúng tôi có 5% trường hợp phải ghép tĩnh mạch tự thân. Các trường hợp này

thường liên quan đến gãy xương, nhất là các gãy xương vùng khớp gối làm tổn

thương động mạch đùi, kheo. Các tổn thương này thường làm cho các động

mạch bị tổn thương đoạn dài, nếu khâu trực tiếp sẽ bị căng và gây tắc. Vì vậy

với các trường hợp đoạn tổn thương lớn hơn 2 cm chúng tôi sử dụng tĩnh mạch

hiển lớn chi đối bên để ghép mạch. Để hổ trợ tuần hoàn trong thời gian kết hợp

xương trước khi nối thông mạch máu chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật nối thông

tuần hoàn hổ trợ bằng dụng cụ tự chế bằng dây dịch truyền. Phương pháp này

giúp cho phía ngoại vị được cung cấp máu tránh tình trạng hoại tử cơ.

Một phương pháp khác góp phần vào thành công của phẫu thuật là dung sonde

Fogarty lấy tất cả huyết khối trong lòng mạch trước khi nối thông mạch. Chúng

tôi đã áp dụng cho 60% trường hợp và mang lại kết quả khả quan cho sự lưu

thông lòng mạch, tránh tình trạng huyết khối gây lắp mạch sau mổ.

Chúng tôi gặp 5 trường hợp tổn thương ngay từ đầu rất nghiêm trọng. Bệnh

nhân trong tình trạng choáng với gãy nát xương, dập cơ nhiều, tổn thương mạch

máu phức tạp. Vì vậy chúng tôi đã hội chẩn và thống nhất cắt cụt chi thì đầu vì

nếu giữ chi sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và chi rất khó hồi phục được

4.4.2. Kết quả phẫu thuật và biến chứng

4.4.2.1. Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu, chúng tối đạt kết quả tốt chiếm 80%, tỉ lệ biến chứng chiếm

20%. Kết quả tốt chúng tôi dựa vào sự hồi phục lưu thông mạch máu thông qua

các dấu hiệu lâm sàng như vận động, cảm giác, mao mạch ngoại biên và kết quả

cận lâm sàng dựa vào siêu âm mạch máu sau mổ và trước khi ra viện. Kết quả

của chúng tôi cũng tương ứng với các tác giả Cao Đằng Khang, Đồng Lưu Ba

[3] [11] là 88,6 % . Góp phần vào thành công sau mổ là vấn đề sử dụng Heparin

trong và sau mổ. Đây là vấn đề rất quan trọng, nhất là các mạch máu ngoại vi.

Với liều Heparin bolus trước khi kẹp mạch máu 5000 UI duy trì sau mổ là

33

400UI/ Kg/24h liên tục trong 5 ngày. Điều chỉnh liều Heparin dựa vào xét

nghiệm chức năng đông máu, quan trọng nhất là APTT.

4.4.2.2. Vấn đề biến chứng

Chúng tôi có 20% trường hợp có biến chứng trong thời gian điều trị. Trong đó

có 12/20 trường hợp nhiễm trùng vết mổ trên các trường hợp gãy xương hở. Đây

là biến chứng thường gặp trong các trường hợp gãy xương hở, nhất là có kèm

theo tổn thương mạch máu. Với các trường hợp này chúng tôi tiến hành cắt lọc

nhiều lần kèm với dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ đã giải quyết được vấn

đề.

Trong nghiên cứu có 3 trường hợp bị tắt mạch do huyết khối được phát hiện

bằng siêu âm sau mổ. Sau khi phát hiện chúng tôi tiến hành kiễm tra miệng nối

còn thông tốt vì vậy tiến hành lấy huyết khối bằng sonde Fogarty. Có 2 trường

hợp rĩ máu miệng nối gây khối máu tụ tiến hành khâu tăng cường và súc rữa lấy

máu tụ. tuy nhiên có 3 trường hợp chuyển tuyến trên sau mổ, vì vậy không kiễm

soát được mạch máu. Và cả 3 trường hợp này đều bị cắt cụt thì 2.

34

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 100 trường hợp tổn thương mạch máu tại bệnh viện đa khoa

tỉnh Kon Tum, chúng tôi có kết luận như sau:

1. Về đặc điểm tổng quát

- Nam giới chiếm tỉ lệ cao

- Phần lớn trong độ tuổi lao động

- Tệ nạn xã hội do đâm chém chiếm tỉ lệ cao nhất

2. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Triệu chứng chảy máu nhiều tại vết thương thường gặp nhất

- Thường gặp các tổn thương kèm theo nhất là gãy xương

- Vị trí thường gặp là động mạch quay trụ

- Thường sử dụng siêu âm mạch máu để chẩn đoán tổn thương mạch máu

trong trường hợp cấp cứu

3. Kết quả điều trị

- Hầu hết được nối thông lòng mạch bằng phương pháp nối tận tận

- Đạt kết quả tốt 80%

- Biến chứng chiếm 20%

35

KHUYẾN NGHỊ

1. Tăng cường đào tạo tuyến cơ sở về phương pháp nhận biết, chẩn đoán và

sơ cứu đúng các trường hợp tổn thương mạch máu

2. Tăng cường hợp tác giữa các bệnh viện để nhanh chóng vận chuyển bệnh

nhân đến cơ sở có khả năng phẫu thuật gần nhất.

3. Áp dụng các kỹ thuật mới trong chẩn đoán như DSA, MRI

36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Đồng Lưu Ba (2002), “Góp phần chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch

máu vùng cổ và tứ chi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1991- 1997”, Tạp chí Y

học Việt Nam, 1, trg 55-57.

2. Mai Văn Bảy (2009), Đánh giá kết quả điều trị tổn thương mạch máu

ngoại vi kết hợp gãy xương, sai khớp, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện

Quân Y.

3. Trịnh Công Bình (2009), “Sử dụng mạch máu tạm tự chế trong xử trí các

chấn thương chi có tổn thương mạch máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 2,

trg. 332-338.

4. Bộ môn ngoại – ĐHYD TPHCM, Bệnh học và điều trị ngoại khoa, NXB

Y học 2002, trg 35- 50.

5. Đặng Hanh Đệ (2005), “Nnhững điều cần biết khi phẫu thuật mạch máu”,

Cấp cứu Ngoại khoa Lồng ngực Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội,

NXB Yhọc, trg 51-55.

6. Văn Đình Hòa (2007), “Sinh lý bệnh tuần hoàn”, Sinh lý bệnh và miển

dịch, Nhà xuất bản Y học, trg 184-197.

7. Lê Minh Hoàng (2014), “Kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn kèm

theo gãy xương, sai khớp chi dưới, Tạp chí Y học Việt Nam, 386, trg.

174-178.

8. Cao Đằng Khang (2003), “Xử trí tổn thương mạch máu ngoại biên tại

bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học Việt Nam, 10, trg. 132-136.

9. Nguyễn Thụ (1991), “Sốc chấn thương”, Bách khoa toàn thư bệnh học

tập 1, NXB Y học, trg 231-240.

10. Nguyễn Hữu Ước (2002), “Chấn thương và vết thương động mạch chi”,

Bài giảng sau đại học Bệnh học và điều trị học, Trường Đại học Y Hà

Nội, NXB Y học, trg. 34-39.

37

TIẾNG ANH

11. Asensio J.A and al (2011), “Vascular injuries of lower extremeties”, J.

Vascular trauma, 42 (17), pp. 393 – 401.

12. Atterberry L.R.(1996), “Changing pattems of arterial injuries associated

with fractures and dislocation”, Am.J.Coll.Surg.,183(4), pp. 377-383.

13. Hewitt R.L. Vascular injuries. In Haimovici H. Vascular surgery.

Connecticut: Appleton century 2008.

14. Salazar G.M.M (2009), “Evaluation and management of acute vascular

trauma”, Tech. Vascular. Intervention Rad, pp. 102-116.

38

PHỤ LỤC: MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT

Hình 7: Tụ máu vùng đùi sau chấn thương gãy xương đùi

Hình 8: Gãy hở độ IIIB 1/3 dưới 2 xương cẳng chân

39

Hình 9: Đứt lìa bàn tay do bị chém

Hình 10: Sau khi phẫu thuật nối chi.

40

Hình 11: Vết thương đứt gần lìa cẳng tay do bị chém

Hình 12: Hậu phẫu ngày thứ 7 bệnh nhân bị chém đứt gần lía cẳng chân phải,

cẳng tay phải.