CEPHALGIA AKUT
Oleh:
Avyandita Meirizkia 04108705046
Tiara Bunga Indiarsih 04108705008
Pembimbing:
Dr. Ahmad Junaidi, SpS
IDENTIFIKASI
Nama: Ny. N Usia : 55 tahun Alamat : Luar Kota Agama : Islam MRS : 28 Desember 2011
ANAMNESIS
Alloanamnesis kepada anak penderita, 29 Desember 2011
Keluhan Utama : Penderita dirawat di bagian neurologi dengan
keluhan nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala hilang timbul secara perlahan-lahan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, penderita mengeluh nyeri kepala berdenyut hilang timbul secara perlahan. Nyeri kepala disertai mual muntah. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan tidak hilang dengan obat-obatan. Keluhan telinga berdenging disangkal. Pusing berputar disangkal. Kejang (-), Lemah Lengan dan tungkai (-). Mulut mengot (-), bicara pelo (-). Disertai gangguan penglihatan yaitu mata kabur.
Riwayat hipertensi ada, Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat demam disangkal. Riwayat nyeri kepala sebelumnya (Nyeri Kepala Kronis) disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya
PEMERIKSAAN FISIK
Status InternusTanda vital Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 160/90 mmHg Denyut nadi : 80 x/menit Laju pernafasan : 20 kali/menit Temperatur : 36,7 oC BB / TB : 60 kg / 155 cm
Pemeriksaan sistem Kepala & leher : JVP 5-2 cmH2O Thoraks
- Jantung : HR : 80 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
- Paru: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, timpani, BU (+) normal
Genitalia : Tidak diperiksa Ekstremitas: edema (-), deformitas (-)
STATUS NEUROLOGIKUS
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : tidak ada Ukuran : normal Fraktur : tidak ada Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada Hematom : tidak ada Pulsasi : tidak ada Pembuluh darah : pelebaran (-) Tumor : tidak ada
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada Kakukuduk : tidak ada Pembuluhdarah : pelebaran (-)
SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius : Tidak ada kelainan N. Optikus : Tidak ada kelainan Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
: bulat , isokor, Ø = 3mm,RC + N. Trigeminus : Tidak ada kelainan N. Facialis : Tidak ada kelainan N. Akustikus : Tidak ada kelainan N. Glossopharingeus dan N. Vagus
: Tidak ada kelainan N. Asesorius : mengangkat bahu simetris N. Hypoglosus : Tidak ada kelainan
FUNGSI MOTORIK
Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - -
Fungsi sensorik : tidak ada kelainan Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan Fungsi luhur : tidak ada kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Gejala rangsang meningeal :
kaku kuduk (+), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)
Gait dan keseimbangan : belum dapat diperiksa
ANALISIS KASUS
Cefalgia dapat disebabkan oleh:-Peningkatan TIK karena tumor atau pendarahan -Distensi dan dilatasi vaskular (terutama arteri) -Inflamasi pada mukosa, sinus nasalis, meningen, dan area perivaskular. - Kontraksi otot lurik dan kepala.
KLASIFIKASI CEFALGIA
Cefalgia PrimerTension – Type HeadacheCluster HeadacheMigrain
Cefalgia sekunderVaskular (SAH, ICH, Infark) Infeksi (Meningitis, Sinusistis)Post-trauma CephalgiaTIK yang meningkat (massa di intrakranial,
tumor dan perdarahan)Temporal ateritisDrug withdrawal (nitrat dan kafein)
CEFALGIA PRIMER
Karakteristik dan Gejala Pada pasien
Nyeri seperti tertekan dan terikat Tidak Ada
Keparahan ringan – sedang Tidak Ada
Lokasi: bilateral biasanya mengenai kepala dan leher Tidak
Durasi: 30menit-7hari Iya
Frekuensi:Biasanya <15hari/bulan Tidak
Tidak ada fotofobia dan fonofobia ringan Iya
•1. Tension – Type Headache
Jadi diagnosis Tension-Type Headache dapat disingkirkan
Karakteristik dan Gejala Pada Penderita
Nyeri seperti ditusuk Tidak ada
Sangat Berat Iya
Lokasi: Unilateral (okular,frontal,temporal) Tidak
Durasi: 30menit – 3jam Tidak
Frekuensi 2 hari sekali hingga 8 kali perhari Tidak
Lakrimasi, Rhinorrhea, Nasal atau Konjungtiva kongesti Tidak ada
2. Cluster Headache
Jadi diagnosis Cluster Headache dapat disingkirkan
Karakteristik dan Gejala Pada penderita
Nyeri berdenyut Ada
Keparahan : sedang sampai berat Ada
Lokasi : Unilateral Tidak
Durasi: 4-72jam Iya
Frekuensi episodik Tidak
Mual Muntah fotofobia fonofobia Ada
3.Migrain
Jadi diagnosis Migraine dapat disangkal
CEFALGIA SEKUNDER
1. Cefalgia e.c. peningkatan TIK (Massa Intrakranial)
Karakteristik dan Gejala Pada Penderita
Menyeluruh Iya
Memburuk pada saat menunduk dan batuk Tidak
Memburuk pada pagi hari dan dapat membangunkan
pasien
Tidak
Mual Muntah Ada
Penurunan Kesadaran Tidak Ada
Jadi diagnosis Cefalgia e.c. peningkatan TIK (Massa Intrakranial) dapat disangkal
2. Cefalgia e.c perdarahan intrakranial (SAH/ICH)
Karakteristik dan Gejala Pada penderita
Onset Akut Iya
Nyeri Hebat dan menyebar Iya
Penurunan Kesadaran Tidak Ada
Muntah Ada
Pada SAH terdapat Meningismus (Kaku Kuduk,
Fotofobia, Cefalgia)
Ada
Jadi dapat didiagnosis sebagai cefalgia e.c perdarahan intrakranial (SAH)
RINGKASAN
Anamnesis (Tanggal 29 Desember 2011) Penderita dirawat di bagian neurologi dengan keluhan
nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala hilang timbul secara perlahan-lahan.
Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh nyeri kepala berdenyut hilang timbul secara perlahan. Nyeri kepala disertai mual muntah. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan tidak hilang dengan obat-obatan. Keluhan telinga berdenging disangkal. Pusing berputar disangkal. Kejang (-), Lemah Lengan dan tungkai (-). Mulut mengot (-), bicara pelo (-). Disertai gangguan penglihatan yaitu mata kabur.
Riwayat hipertensi ada, Riwayat trauma kepala disangkal, Riwayat demam disangkal, Riwayat nyeri kepala sebelumnya (Nyeri Kepala Kronis) disangkal. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya
Status Internus Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 160/90 mmHg Denyut nadi : 80 x/menit Laju pernafasan : 20 kali/menit Temperatur : 36,7 oC
Pemeriksaan sistem Kepala & leher : JVP 5-2 cmH2O Thoraks
- Jantung: HR:80 x/menit, murmur (-), gallop (-)-Paru : Vesikuler (+) normal, rhonki (-),
wheezing (-) Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien
tidak teraba, timpani, BU (+) normal Genitalia : Tidak diperiksa Ekstremitas: edema (-), deformitas (-)
Status Neurologis :Nn. Craniales :N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG - LABORATORIS
Kimia Klinik Darah Rutin BSS : 101 mg/dl Hb : 13,2 g/dl Kolesterol total: 307 mg/dl Ht : 39 Kolesterol HDL: 57 mg/dl Leukosit: 11900 Kolesterol LDL: 230 mg/dl LED : 39 Trigliserid : 101 mg/dl Trombosit:
354.000 Protein total: 8,6 g/dl Diff count:
0/1/1/83/9/6 Albumin : 4,1 g/dl Globulin : 4,5 g/dl Natrium : 137 mmol/l Kalium : 3,6 mmol/l
DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : Cefalgia Akut Diagnosis topik : Meningen Diagnosis etiologi : Subarachnoid
Hemorrhage (SAH)
PENGOBATAN
Bedrest IVFD RL gtt XXX/menit Medikamentosa
Injeksi tramadolVit B1 100mg, B6 100mg, dan B12 100mcgAprazolamNimotop
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam