BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Cephalgia Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia artinya nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit. 1 Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh gangguan organik. Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain), nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan. B. Etiologi Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya. 7 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Cephalgia
Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan ischialgia artinya nyeri.
Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab.
Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari
struktur sensitif terhadap rasa sakit. 1
Nyeri kepala merupakan masalah umum yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,
meskipun sebenarnya terutama dari jenis menahun jarang sekali disebabkan oleh gangguan
organik.
Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang
menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan
daerah wajah. Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain), nyeri adalah
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah
terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.
B. Etiologi
Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam
penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem
persarafan dan pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine,
ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan
spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi,
sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum
lainnya. 7
C. Epidemiologi
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.Prevalensi sakit kepala
di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik
dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension
headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.
Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun sedangkan pada wanita, migren
sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80 ± 90 %
terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.5
D. Anatomi Otak
Bagian-bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan
perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari batang
1
otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, serebelum, otak depan(forebrain) yang terdiri atas
diensefalon dan serebrum. 1
Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks
serebrum. Masing-masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai
berikut: asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi
dan pencernaan, pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur,
penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan
pengaktifan korteks serebrum, pusat tidur. 1
Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot,
koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yangterlatih.Hipotalamus berfungsi sebagai
berikut: mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin,
dan asupanmakanan, penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibatdalam
emosi dan pola perilaku dasar. 1
Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran
kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran, berperan dalam kontrol motorik. Nukleus basal
berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola
± pola gerakan yang tidak berguna. 1
Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa,
sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas
dan kesadaran diri.Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus,
parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing-masing lobus ini memilikifungsi yang
berbeda-beda. Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan
nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. 1
Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari
C1 ± 3 beramifikasi padagrey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian
yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio
orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengantransmisi sensasi taktil diskriminatif seperti
sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. 1
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain
beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi
ke C1 dan C2. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher
bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan
yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini
disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. 1
Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf
trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2 dan V3. V1, oftalmikus,menginervasi daerah orbita dan
mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial danfalx cerebriserta pembuluh darah yang
2
berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus
paranasal, gigi bagian atas, danduramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis,
menginervasi daerahduramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga,
senditemporomandibular dan otot menguyah. 1
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius
eksterna dan membran timpani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu
saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala
adalah C1, C2, dan C3. Ramusdorsalis dari C1 menginnervasi ototsuboccipital triangle - obliquus
superior,obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2
memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, Longissimus capitis dan
splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. 1
Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dariobliquus inferior ,dan balik ke bagian
atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis yang mana saraf ini di suplai dan masuk
ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal linedan the aponeurosis
of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana
merupakancabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior
dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral kelongissimus
capitisdansplenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. 1
Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3
zygapophysial bagian lateral dan posterior. Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi
menjadi 2 bagian yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks
serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior.
Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dariorbita, membran mukosa
dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang
tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. 1
E. Fisiologi Cephalgia
Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada
jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan
bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.4
Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri.
Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot
merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke
jaringan (iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan
langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik. 4
Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan
jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan
yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi,
3
iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 450C, jaringan–jaringan dalam tubuh akan
mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.4
Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin,
histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik.Dua zat lainnya yang diidentifikasi
adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free
nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari
berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang
menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat
dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan
karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia
jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam
laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.4
Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri
banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti
periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falks, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal
lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada
organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan
dirasakan sebagai slow-chronic-aching type pain.
Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu nyeri akut (fast pain) dan nyeri kronik (slow pain).
Nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 detik setelah stimulus diberikan.
Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan
dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat Aδ dengan kecepatan mencapai 6-30
m/detik. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan
neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya
memiliki durasi kerja selama beberapa milidetik.4
Nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu lebih dari 1 detik setelah
stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal
tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf
perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5-2 m/detik.
Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.4
Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang ditempuh dapat
dibagi menjadi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathway dan slow- chronic pain pathway.
Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay
neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan
menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus
untuk slow pain.4
4
Traktus neospinotalamikus untuk fastpain, pada traktus ini, serat Aδ yang
mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I
(lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus
spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui
kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada, area retikular dari batang
otak (sebagian kecil), nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), kompleks ventrobasal
(sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga
berakhir pada daerah ventrobasal.Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan
memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.4
Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal
dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat Aδ. traktus ini , saraf perifer
akan hampir seluruhnya berakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan,
sering disebut dengan substansia gelatinosa.Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah
ataubeberapa neuron pendek yangmenghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian
kebanyakan serabut saraf iniakan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain pathway.
Setelah itu, neuronterakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras antero
lateral. Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir padabatangotak dan hanya
sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akanlangsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan
sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu nukleus retikularis dari medulla, pons, dan
mesensefalon, area tektum dari mesensefalon, regio abu-abu dari peraquaductus yang mengelilingi
aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area
batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atasmelalui
intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu darihipotalamus dan
bagian basal otak.4
G. Teori Mekanisme Nyeri Kepala
Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :
- Teori Melzack & Wall (1985): “Teori gerbang nyeri“
Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal
melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari
serabut kecil ).
Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T
(targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup,
maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa.
Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri
maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo, dll.)
Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).
5
- Konsep II: “Central Biasing mekanism”
Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat
diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis
periacuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin.
- Konsep III ; Pembangkit pola
Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik
lain.
Struktur kepala yang sensitive terhadap nyeri
Struktur kepala tertentu sensitif terhadap nyeri, sedangkan otak sendiri tidak sensitif
terhadap nyeri, strutur kepala tersebut adalah :
Kulit kepala
Aliran darah ke kulit kepala
Otot kepala dan leher
Pembuluh darah di rongga sinus
Pembuluh darah di daerah selaput otak
Serabut saraf otak ( saraf cranial V,IX,X )
Pembuluh darah besar di otak besar
Bagian dari selaput otak yang merupakan dasar dari otak
Beberapa sakit kepala bisa disebabkan oleh suatu penyakit serius :
1. Sakit kepala berat yang datangnya tiba-tiba.
2. Sakit kepala yang disertai oleh gangguan mental, demam, kejang atau tanda gangguan
saraf.
3. Sakit kepala yang baru diderita di usia lebih dari 50 tahun.
Penyakit-penyakit serius yang dapat menyebabkan sakit kepala :
Tumor otak
Metastase Tumor otak
Abses
Hematoma subdural
Perdarahan Otak
Perdarahan subarachnoid
Meningitis
Arteritis temporalis
Hipertensi
Hidrochepalus
Glaucoma
6
H. Klasifikasi Cephalgia
Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia
kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine,tension type
headache,cluster head ache dengan sefalgia trigeminal/autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala
sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit
kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular
intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat
gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud,
gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepalaakibat kelainan psikiatri.7
I. Nyeri kepala PRIMER
a. Migren
b. Tension Type Headache
c. Cluster headache
d. Other primary headaches
II.Nyeri kepala SEKUNDER
a. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.
b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.
d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.
e. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.
f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis
g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata,
telinga, hidung, sinus,gigi,mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.
Nyeri kepala merupakan gejala yang dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik struktural maupun
fungsional, maka diperlukan klasifikasi dan kriteria diagnosis dan masing-masing jenis nyeri kepala agar
didapatkan kesamaan pengertian. Usaha klasifikasi tersebut membutuhkan waktu bertahun-tahun, melibatkan
para pakar dari seluruh dunia, dan pada tahun 1988 dihasilkan klasifikasi nyeri kepala oleh International
Headache Society (IHS).
Sakit kepala bisa merupakan keluhan primer atau sekunder:
1. Primer : suatu nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural organik merupakan diagnosis
utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lain.
2. Sekunder : sakit kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain hipertensi, radang sinus,
premenstrual disorder, dll.
7
Klasifikasi IHS
PRIMER SEKUNDER
1. Migraine2. nyeri kepala tension3. nyeri kepala cluster dan hemicrania
kronik paroksismal4. nyeri kepala yang tidak
berhubungan lesi structural
1. nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala2. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan
vaskuler3. nyeri kepala berhubungan denagn gangguan
intrakranial non vaskuler4. nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus
zat obat5. nyeri kepela berhubunggan dengan infeksi non
cephalic6. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan
metabolic7. nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan
tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium
8. neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness
9. nyeri kepala yang terklasifikasi
I. Patofisiologi Cephalgia
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala yaitu (Lance,
2000) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, traksi pembuluh darah,
kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot), peregangan periosteum(nyeri lokal), degenerasi spina
servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi
enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).2
8
Cephalgia Primer
Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit utama atau nyeri kepala
tanpa disertai adanya penyebab struktural-organik. Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4
kelompok besar yaitu :7
1) Migraine
2) Tension Type Headache
3) Cluster Headache dan Chronic Paroxysmal Hemicrania
4) Other primary headaches
J. Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala sebagian besar didasarkan atas keluhan, maka anamnesis memegang peranan
penting. Dalam praktek sehari-hari, jenis yang paling sering dijumpai ialah nyeri kepala tipe tegang ( tension-
type headache) dan migren (migraine), baru kemudian nyeri kepala yang dikaitkan dengan penyakit sistemik,
atau gangguan di sekitar wajah, telinga, mata, gigi dan sinus paranasal. Nyeri kepala akibat radang, aneurisma,
tumor atau abses otak jarang ditemukan, meskipun harus tetap merupakan perhatian karena penatalaksanaan
yang berbeda.
Lokasi
Nyeri kepala migren dapat dirasakan di manapun, paling sering di daerah temporal (pelipis), bisa
unilateral, bilateral atau berganti-ganti. Nyeri kepala unilateral di sekitar orbita dapat disebabkan oleh nyeri
kepala klaster. Nyeri kepala akibat gangguan gigi-geligi, sinus atau mata biasanya dirasakan di daerah frontal,
dapat menjalar ke oksipital dan Jeher, sedangkan nyeri bitemporal dapat disebabkan oleh tumor sella/parasella.
Nyeri kepala akibat tumor, bergantung letaknya, bila supratentorial umumnya dirasakan di frontal atau vertex,
sedangkan bila letaknya infratentorial/fossa posterior biasanya dirasakan di oksipital. Bila tumor itu melibatkan
dura atau tulang, maka nyerinya dirasakan setempat. Hematoma subdural dapat menyebabkan nyeri kepala yang
sedang, dirasakan di sekitar lesi, umumnya di daerah frontoparietal, bersifat kronis, intermiten, dimulai sejak
trauma terjadi. Meskipun nyeri kepala tipe tegang terutama dirasakan di daerah oksipital, leher dan sekitar bahu,
kadang-kadang juga bisa dirasakan di frontal, bisa unilateral maupun bilateral. Nyeri daerah leher dan/atau bahu
harus dibedakan dengan yang disebabkan oleh gangguan diafragma atau iskemi miokard.
Frekuensi
Pola serangan nyeri dapat merupakan petunjuk diagnosis, terutama tipe klaster yang khas, berupa
serangan-serangan singkat antara 3090 menit, berulang 26 kali sehari selama beberapa hari, kemudian dapat
remisi selama beberapa minggu sampai beberapa tahun. Migren juga dapat bersifat sporadik, sedangkan nyeri
kepala tipe tegang umumnya bersifat menetap, berangsur-angsur memberat atau berfluktuasi selama berhari-
hari.
Sifat
Nyeri berdenyut dapat disebabkan oleh demam, migren, hipertensi atau tumor hemangioma. Nyeri
kepala akibat tumor atau meningitis biasanya menetap dan nyeri, kadang-kadang juga terasa berdenyut. Nyeri
kepala tipe tegang dirasakan menekan, persisten dan kadang-kadang dirasakan seperti diikat. Nyeri paling hebat
disebabkan oleh pecahnya aneurisma, meningitis, demam, migren atau yang berhubungan dengan hipentensi
maligna, nyeri hebat dan mendadak (thunderclap), apalagi bila disusul dengan rasa lemah dan penurunan
9
kesadaran harus dicurigai disebabkan oleh aneunisma intrakranial yang pecah, di lain pihak, perdarahan yang
terlokalisasi di parenkim otak tidak akan menyebabkan nyeri kepala, kecuali bila bocor ke ruang ventrikel atau
subanakhnoid. Nyeri kepala akibat tumor atau abses biasanya bersifat sedang, demikian juga dengan nyeri yang
disebabkan oleh proses di daerah sinus, gigi geligi atau mata. Nyeri kepala migren jarang berlangsung lebih dari
14 jam, yang khas ialah adanya periode bebas keluhan di antara serangan; sedangkan nyeri kepala tipe tegang
dapat berlangsung berhari-hari, bahkan bertahun-tahun. Nyeri yang terutama dirasakan di pagi hari, selain yang
disebabkan oleh tumor, juga dapat ditimbulkan oleh hipertensi, atau migren biasa. Mignen timbul di saat
ketegangan emosional, cuaca panas, kesibukan yang meningkat, sedangkan nyeri kepala yang berhubungan
dengan sinus muncul saat infeksi saluran napas, di saat pergantian musim atau berkaitan dengan alergi.
Gejala penyerta
Gejala prodromal berupa perubahan suasana hati atau nafsu makan dapat dirasakan 1 2 hari sebelum
serangan migren, selain itu juga migren kadang-kadang didahului semacam aura berupa skotoma dan/atau
parestesi. Pembengkakan mukosa hidung dan/atau injeksi konjungtiva, selain disebabkan oleh alergi juga dapat
ditemukan pada serangan migren, tetapi bila unilateral, umumnya berkaitan dengan nyeri kepala klaster.
Keluhan gastrointestinal berupa anoreksia, mual, muntah biasanya dikaitkan dengan migren, meskipun demikian
sebenarnya dapat ditemukan pada setiap jenis nyeri kepala; makin berat nyeri kepala, makin sering gejala-
gejala tersebut dirasakan. Muntah tanpa didahului mual dapat merupakan gejala tumor intrakranial, terutama
yang terletak di fossa posterior, pada migren dapat ditemukan gejala mual dan/atau muntah saja tanpa nyeri
kepala yang berarti, selain itu pernah dijumpai keluhan-keluhan lain seperti diare, konstipasi dan rasa kembung.
Poliuri merupakan gejala yang berkaitan dengan migren, sedangkan pada tipe tegang, yang meningkat adalah
frekuensinya. Gejala-gejala psikik seperti insomnia, rasa lelah, anoreksi, malaise dan gangguan libido
merupakan gejala-gejala depresi yang umum menyertai penyakit-penyakit kronis, perlu diwaspadai adanya
gangguan kebiasaan atau pola pikir yang dapat berkaitan dengan tumor intrakranial, seperti apati, keadaan
gelisah atau euforia. Pasien yang sedang menderita migren biasanya lebih suka tidak diganggu, sedangkan nyeri
kepala tipe tegang dapat diringankan dengan massage. Keluhan-keluhan neurologik yang mungkin ditemukan
berupa rasa lemah, parestesi, afasi, diplopi, gangguan visus, vertigo, adanya gejala-gejala tersebut, selain dapat
merupakan bagian dari serangan migren, juga dapat menandakan adanya lesi organik. Vertigo juga kadang-
kadang dirasakan, dapat menyertai nyeri kepala pasca trauma atau tipe tegang.
Faktor pencetus
Migren dapat dicetuskan oleh banyak hal, seperti alkohol, obat-obatan, cahaya terang, rasa lelah,
kurang tidur, stres, hipoglikemi, selain itu juga sering berkaitan dengan menstruasi dan dalam banyak kasus
sembuh selama hamil. Nyeri kepala yang dicetuskan oleh exercise atau orgasme dapat disebabkan oleh
pecahnya aneurisma. Penderita migren lebih suka duduk tegak, berbeda dengan nyeri kepala akibat tumor yang
penderitanya lebih suka berbaring dan menghindari perubahan posisi, terutama bangkit dari tidur. Mengejan
atau batuk dapat mencetuskan semuajenis nyeri kepala, kecuali tipe tegang. Pasien nyeri kepala kiaster tidak
dapat tenang selama serangan, bahkan dapat kelihatan panik, tanda ini khas karena tidak
ditemui pada nyeri kepala jenis lain. Guncangan kepala (head jolt) memperberat nyeri kepala, terutama akibat
tumor, kadang- kadang dijumpai juga pada nyeri kepala di saat demam, pasca
10
trauma atau meningitis, nyeri kepala tipe tegang tidak banyak dipengaruhi. Gangguan tidur yang menyertai
nyeri kepala biasanya disebabkan oleh anxietas atau depresi. Riwayat keluarga umumnya dijumpai di kalangan
pasien migren.
PEMERIKSAAN FISIK
Meliputi pemeriksaan umum berupa pencatatan fungsi vital tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan,
suhu tubuh untuk menyingkirkan penyakit-penyakit sistemik, funduskopi penting untuk mendeteksi adanya
papiledema dan/atau tanda-tanda hipertensi. Palpasi daerah kepala dan leher dilakukan untuk mendeteksi
kelainan lokal. Rasa nyeri di daerah kepala, sinus dan/atau gigi geligi bisa menyertai serangan migren dan
beberapa saat sesudahnya, otot-ototjuga bisa terasa nyeri, baik pada migren maupun pada nyeri kepala tipe
tegang, kadang-kadang nyeri ditimbulkan saat menyisir rambut. Rasa nyeri ini perlu dibedakan dengan yang
disebabkan oleh miositis. Pada tumor atau hematoma subdural, kadang-kadang nyeri dapat dibangkitkan oleh
perkusi di daerah yang terkena. Nyeri fokal dapat dijumpai di daerah bekas luka kepala. Penekanan daerah arteri
seperti di daerah temporal, supraorbital atau oksipital dapat mengurangi nyeri kepala migren atau yang berkaitan
dengan hipertensi. Nyeri kepala tipe tegang dapat dikurangi dengan massage dan/atau kompres hangat di daerah
otot-otot kepala/leher, sebaliknya memberat bila otot/ daerah tersebut dimanipulasi terlalu keras. Pemeriksaan
neurologik, selain funduskopi, meliputi pemeriksaan tanda rangsang meningeal (Kernig, Brudzinsky, kaku
kuduk), fungsi saraf otak (pupil, gerak bola mata, sensibilitas wajah), kekuatan motorik dan refleks, fungsi
sensorik/sensibilitas dan fungsi mental terutama perubahan tingkah laku dan kebiasaan. Ptosis dapat menyertai
serangan migren (oftalmoplegik), tetapi harus diwaspadai kemungkinan disebabkan oleh tumor, aneurisma,
terutama bila disertai midriasis dan refleks cahaya melambat. Nyeri kepala tipe klaster kadang-kadang dapat
menyebabkan sindrom Homer (miosis, ptosis, enoftalmus), sedangkan fotofobia dapat disertai injeksi
sklera/konjungtiva pada meningitis, kelainan sinus/mata, tumor, migren atau nyeri kepala tipe tegang.
Papiledema merupakan tanda adanya massa intrakranial (tumor, hematom) kadang-kadang ditemukan pada
ensefalopati nipertensif.
Sebagian besar sakit kepala merupakan ketegangan otot, migren atau nyeri kepala tanpa penyebab yang
jelas. Sakit kepala banyak yang berhubungan dengan kelainan di mata, hidung, tenggorokan, gigi dan telinga.
Tekanan darah tinggi bisa menyebabkan perasaan berdenyut di kepala, tetapi tekanan darah tinggi jarang
menyebabkan sakit kepala menahun. Biasanya dokter bisa menentukan penyebab sakit kepala dari riwayat
kesehatan penderita dan hasil pemeriksaan fisik. Kadang dilakukan pemeriksaan darah untuk menentukan
penyebabnya. Pungsi lumbal (pengambilan sejumlah kecil cairan dari kolumna spinalis untuk diperiksa dibawah
mikroskop) dilakukan jika diduga penyebabnya adalah suatu infeksi (misalnya meningitis). Hanya sebagian
kecil sakit kepala yang disebabkan oleh tumor otak, cedera otak atau berkurangnya oksigen ke otak. Jika diduga
suatu tumor, stroke atau kelainan otak lainnya, maka dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.
Jenis Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik
Ketegangan otot
Sakit kepala sering terjadi Nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat & dirasakan di kepala bagian depan & belakang, atau penderita
Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik Penilaian faktor psikis &
11
merasakan kekakuan menyeluruh kepribadian
Migren
Nyeri dimulai di dalam & di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala tetapi bisa hanya pada satu sisi kepala, berdenyut & disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual & muntah
Jika diagnosisnya masih meragukan & sakit kepala baru terjari, dilakukan CT scan atau MRI atau diberikan obat migren untuk melihat efeknya
Sakit kepala cluster
Serangannya singkat (1 jam) Nyeri sangat hebat & dirasakan di satu sisi kepala
Serangan terjadi secara periodik dalam sebuah kelompok (diselingi periode bebas sakit kepala) & terutama menyerang pria
Disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yg sama dengan nyeri
Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (misalnya sumatriptan, metisergid atau obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin atau menghirup oksigen
Tekanan darah tinggi (hipertensi)
Jarang menyebabkan sakit kepala, kecuali pada tekanan darah tinggi yg berat karena adanya tumor di kelenjar adrenal
Nyerinya berdenyut & dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala
Analisa kimia darah, pemeriksaan ginjal
Kelainan mata
(iritis, glaukoma)
Nyeri dirasakan di kepala bagian depat atau di dalam & di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat & seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah
Pemeriksaan mata
Kelainan sinus
Nyeri bersifat akut atau subakut (tidak menahun), dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat & biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari & memburuk dalam keadaan dingin atau lembab
Rontgen sinus
Tumor otak
Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah, perubahan mental
MRI atau CT scan
Infeksi otak (abses)
Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Sebelumnya penderita mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru atau penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan
MRI atau CT scan
Infeksi pada jaringan di sekitar otak (meningitis)
Nyeri baru dirasakan, menetap, berat & dirasakan di seluruh kepala, menjalar ke leher
Penderita tampak sakit, disertai demam, muntah & sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan, leher sulit ditekuk
Pemeriksaan darah, pungsi lumbal
Hematoma subdural
Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher Sebelumnya telah terjadi cedera, bisa disertai penurunan kesadaran
MRI atau CT scan
Perdarahan subaraknoid
Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat & menetap, kadang dirasakan di dalam & di sekitar mata, kelopak
MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif dilakukan pungsi lumbal