33
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang
ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S.
Umur : 48 Tahun
Alamat : Gempol Sewo
Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)
No. Reg. : 61.858
Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00
Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00
Diagnosa medik : DM, Ulkus DM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
34
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak
sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka
tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar
nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan
pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit
Islam Kendal karena sakit yang sama pada :
a. Tanggal 20 Oktober 2008
b. Tanggal 22 Juli 2010
c. Tanggal 3 agustus 2010
d. Tanggal 15 Oktober 2010
e. Tanggal 9 November 2010
f. Tanggal 8 desember 2010
Klien juga mempunyai riwayat hipertensi
35
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus
maupun Hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien
mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.
b. Data Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang
tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami
gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan
makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.
c. Pola Cairan dan Metabolisme
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih
(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira
1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa
ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
36
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan
shalat malam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit
dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih
sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan
buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang
menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB
sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.
g. Pola Persaepsi dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,
pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra
peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang
peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di
ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien
yaitu :
P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk
bergerak
R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S : Drajat nyeri antara 5-6
37
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri
berkurang setiap kali selesai dirawat
h. Pola reproduksi dan sesual
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah
menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai
ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual
namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah
selalu mendiskusikan dengan istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan
ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari
Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak
pernah menjalankan shalat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan klien : klien lemah
38
2. Kesadaran klien : Compor Mentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 140/90 mmhg
b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC
c. Respirasi : 20 X /menit
d. Nadi : 84 X /menit
b. Pengukuran Antropometri
a. BB : 50 kg
b. TB : 154 cm
Dari Pengukuran
Kriteria : Under weight bila 1MT < 20
Normal weight bila 1MT = 20-22
Over weight bila 1MT > 22
c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka
d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih
e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,
mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan
visus 2/60
f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada
napas cuping hidung
g. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak
BB 50 b 50──── = ──── = ──── = 21,082 (Normal)(TB)² (1,54) 2,3716
39
mengalami penurunan pendengaran
h. Mulut : Mukasa bibir lembab, mulut sedikit kotor,
gigi kotor dan sebagian gigi sudah ompong.
i. leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan
j. Dada : Simetris, tidak ada alat bantu pernapasan
k. Perut : Bersih, tidak ada massa
l. Genetalia : Bersih, tidak mengalmi gangguan, tidak
terpasang kateter
m. Ekstermitas atas : Kedua tangan masih bisa bergerak secara
normal. Terpasang infus tanggal31 Maret
2011 jam 22.00 WIB. dengan cairan
infusNaCl 0,9 % 40 tetes per menit. Infus
terpasang di tangan kiri
n. Ekstermis bawah : Kaki kiri terdapat ulkus di pergelangan
kaki dengan grade: 3 luas 1 X 5 cm. Ulkus
klien terdapat pus basah. Daerah sekitar luka
/ ulkus tampak kehitaman. Kaki kanan normal,
klien mengalami gangguan dalam aktivitas, karna
kaki terasa sakit bila digerakan.
o. Kulit : Kulit pasien kering warna sawo matang.
Tidak terdapat edema, kulit sekitar edema
menghitam.
40
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (Laboratorium 31 Maret 2011)
Jenis Hasil Normal
Hemoglobin 12,07 gr % 12.00 - 15.00 gr %
Hemotoklit 36,70% 35.00 - 47.00 %
Trombosit 213.000 mm3 150.000 - 400.000 mm³
Lekosit 7.800 mm3 4.000 - 10.000 mm³
Eritrosit 2,76 mm3 4,5 - 6 juta / mm³
GDS 479 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum 40 mg/dl 20 - 40 mg/dl
Creatinin 20 mg/dl 20 - 40 mg/dl
SGOT 30 gr/dl s.d 37 gr/dl
SGPT 16 gr/dl s.d 37 gr/dl
Asam Urat 5,7 mg/dl 2,5 - 6,5 mg/dl
Cholesterol 375 < 200
Trigliserida 327 < 200
2. Therapy
a. Terapi Parental
- Infus NaCl 40 tetes per menit
- Clidamicin 2x150 mg
- Vit B kompleks 3x1 tab
- Captopril 3x12,5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Diit rendah Garam
- Rawat luka tiap hari
41
B. PENGELOMPOKAN DATA
Ds : - Klien mengatakan cekot-cekot pada pergelangan kaki kiri
- Klien mengatakan luka tidak sembuh-sembuh
- Klien menyatakan sering merasa lemes dan kakinya tambah sakit jika
digerakan
- Klien mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan
- Klien mengatakan kurang tau tentang cara perawatan penyakitnya
- Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat 6 X di Rumah Sakit
karena sakit yang sama
Do: - Terdapat ulkus di pergelangan kaki kiri ukuran 1 X 5 cm
- Luka basah dan ada pus
- Daerah sekitar ulkus kehitaman, bila kaki digerakan terasa nyeri
- Karakteristik nyeri :
P :Ulkus diabetus militus di pergelangan kaka kiri, ulkus klien terdapat
pus,basah.
Q :Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk
bergerak.
R :Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S :Drajat nyeri diantara 5-6
T :Nyeri sering dirasakan waktu malam hari , lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi
- Klien hanya tiduran ditempat tidur
- GDS : 479 g /dl
- Trigliserida : 327
42
C. ANALISA DATA
Nama : Tn S
No. Reg : 61.858
No. Data (Ds dan Do) Problem Etiologi
1
2
Ds : Klien mengatakan cekot-cekot
pada luka di pergelangan kaki
kiri
Do : P:Ulkus diabetus militus di
pergelangan kaka kiri, ulkus
klien terdapat pus,basah.
Q:Nyeri hilang timbul tetapi
sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak.
R:Nyeri terjadi disekitar ulkus,
disekitar pergelangan kaki kiri
S:Drajat nyeri diantara 5-6
T:Nyeri sering dirasakan waktu
malam hari , lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang
dan timbul lagi.
Ds: Klien sering mengatakan sering
kesemutan
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Gangguan rasa
nyaman dan nyeri
Gangguan perfusi
jaringan perifer
Diskontinuitas
jaringan
Penurunan aliran
darah vena-arteri
43
3
4
5
6
Ds: Klien mengatakan luka tidak
sembuh-sembuh.
Do: Terdapat uklus di pergelengan
kaki kiri dengan ukuran 1x5 cm
Ds: Klien mengatakan sering
merasa lemas
Do: Klien hanya tiduran di tempat
tidur
- GDS : 479 g/dl
- Trigliserida : 327
Ds: Klien mengatakan lukanya
tidak sembuh-sembuh
Do: Terdapat ulkus dipergelangan
kaki kiri. Ukuran 1x5 cm,
Ulkus klien terdapat pus,
basah.Daerah sekitar ulkus
kehitaman.
Lekosit: 7800 mm3
Ds: Klien mengatkan kurang tahu
tentang cara perawatan
penyakitnya.
Klien mengatakan sebelumnya
pernah dirawat 6 kali di RS.
Karena sakit yang sama
Do: GDS :479
Kerusakan integritas
kulit
Kelemahan
Resiko infeksi
Kurang pengetahuan
Penurunan aliran
darah dan nutrisi
ke jantung
Penurunan
metabolisme
energy
Perubahan
sikulasi darah
Kurangnya
informasi tentang
penyakit DM
44
D. PATHWAY KASUS
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah vena dan arteri
3. Gangguan integritas kilit berhubungan dengan penurunan aliran darah dan
nutrisi ke jaringan
4. Kelemahan berhubungan dengan perubahan sirkulasi darah
5. Resiko infeksi berhubungan dengan perubahansirkulasi darah
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit.
Prankeas rusak ( sel beta )
Defisiensi insulin
Penyerapan glukosa oleh sel
Produksi energi
Metabolism fisik
Kelemahan
Hiperglikemia
Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
Suplai darahke jaringan perifer
Iskemia
NyeriLuka tidak sembuh
Gangguan perfusi
jaringan perifer
Kerusakan integritas
jaringan
Resiko infeksiUlkus /gangren
Diit tidak sesuai
Hiperglikemia/hipoglikemia
Kurang
pengetahuan
45
F. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL
No.Dx Hari/Tgl/Jam Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1
Jum’at 01-
Minggu 03
April 2011
Jam 08.00
Nyeri pada klien dapat
berkurang setelah
dilakukan tindakan
selama 3x24 jam
dengan KH:
- Klien tenang
- Skala nyeri 4
- klien dapat
istirahat
1. Kaji keadaan umum
klien
2. Berikan posisi
senyaman mungkin
pada klien
3. Ajarkan teknik
distraksi dalam
relaksasi
4. Rawat luka dengan
ganti balut
5. Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
1. Mengetahui
keadaan
sebenarnya
pada pasien.
2. Mengurangi
rasa nyeri pada
klien
3. Mengurangi
rasa nyeri
4. Memberikan
rasa nyaman
5. Mengurangi
rasa nyeri.
46
2Jum’at 01-
Minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WiB
Gangguan perfusi
jarinag perifer tidak
terjadi setelah
dilakukan tindakan
pertama 3x24 jam
dengan KH:
- Tanda vital stabil
- Capilary refill time
kurang dari 2
detik.
- Sensasi jaringan
perifer normal.
1. Catat penurunan
nadi pengisian
kapiler lambat.
2. Evaluasi sensasi
bagian yang sakit
(pada daerah
parifer).
3. Lihat dan kaji kulit,
lesi,area ulkus.
4. Movitasi klien
untuk
mengkonsumsi
nutrisi dan vitamin
yang tepat.
1. Menunjukkan
kemajuan/pros
es kronis
2. Sensasi sering
menurun
selama
serangan/kroni
s pada
penyakit tahap
lanjut.
3. Lesi dapat
terjadi dari
ukuran jarum
peniti sampai
seluruh bagian
kaki.
4. Keseimbangan
diet yang baik
perlu untuk
penyembuhan
regenerasi
jaringan.
3
Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
Integritas kembali
keadaan sebelum sakit
setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
dengan KH:
- Berkurangnya
radang dan
1. Kaji kedalaman
luka dan proses
penyembuhan
2. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
aseptic
3. Jaga kebersihan
1. Mengetahui
seberapa luas
dan kerrusakan
jaringan.
2. mengurangi
resiko
terjadinya
47
jaringan nekrosis.
- Tidak ada pus dan
tidak berbau
- Warna kulit sama
dengan kulit yang
sehat.
luka dalam aktivitas
klien
4. Kolaborasi dengan
pemberian
antibiotic.
infeksi.
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan.
4. Mencegah
terjadinya
infeksi.
4Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan selama 1x24
jam tidak terjadi
tanda-tanda infeksi
dengan KH:
- TTV stabil.
- Luka tidak meluas.
1. Observasi tanda-
tanda peradangan
seperti demam,
kemerahan, dll.
2. Pertahankan
tekhnik aseptik saat
tindakan invasife.
3. Jaka kebersihan
luka dan sekitar
luka.
4. Beri pendkes
tentang manfaat
kebersihan.
5. Kolaborasi
pemberian anti
biotic yang sesuai.
1. Infeksi
nosokomial
dapat terjadi.
2. Mengurangi
resiko
terjadinya
infeksi.
3. Mengurari
resiko infeksi.
4. Mencegah
timbulnya
infeksi silang.
5. Penanganan
awal
mencegah
timbulnya
infeksi.
48
5
Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan kep selama
1x24 jam tidak terjadi
kelemahan dengan
KH:
- Klien mengatakan
ada peningkatan
energi.
- Ada perbaikan
dalam aktivitas.
1. Pantau TTV.
2. Identifikasi
aktivitas yang
menimbulkan
kelelahan.
3. Libatkan keluarga
dalam aktivitas
klien.
4. Anjurkan pada
klien untuk
menghemat energi.
1. Memantau KU
pasien.
2. Mempermudah
klien untuk
melakukan
aktivitas.
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan.
4. Menghemat
energi tubuh.
6 Jum’at 01-
minggu 03
April 2011
Jam 08.00
WIB
Setelah dilakukan
tindakan kep selama
1x24 jam tidak terjadi
kelemahan dengan
KH:
- Klien tahu lebih
banyak tentang
bagaimana cara
perawatan
penyakitnya.
1. Kaji jenis DM.
2. Beri pendkes
tentang penyakit
DM.
3. Berikan motivasi
pada hidup
bersihbdan sehat.
1. Menentukan
intervensi
secara tepat.
2. Memberikan
informasi yang
sesuai.
3. Mengurangi
resiko
komplikasi.
G. IMPLEMENTASI
49
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon
Jum’at
01 april
2011/
08.00
WIB
08.15
WIB
08.30
WIB
09.20
WIB
09.40
WIB
11.00
WIB
1
1
I,III,V
I, III
II
IV
- Mengkaji keadaan umum
klien.
- Mengajarkan tekhnik
relaksasi.
- Mengkaji keadaan luka.
- Merawat luka dan ganti
balut klien.
- Mengevaluasi sensasi bagian
yang sakit.
- Memonitor TTV
S:Klien mengatakan luka terasa
cekot-cekot.
O:Klien tampak lemah.
S:Klien mengatakan lebih rileks
dan nyeri sudah agak berkurang
setelah tarik nafas dalam..
O:Klien mepraktekkan apa yang
sudah diajarkan
S: - klien mengatakan luka
terasa nyeri.
O: - Saat dibuka balutan ulkus
ada pus, kotor dan banyak
yang nekrosis.
S: Klien mengatakan lebih
nyaman dan nyeri berkurang.
O: - luka terlihat bersih, tidak
ada pus, balutan kering.
S: - Klien mengatakan yang
terasa hanya nyeri saja.
O: - Klien terlihat meringis
menahan sakit.
S: - Klien menanyakan hasil dari
pemeriksaan TTV,” hasilnya
berapa mbk?”
O: - TD: 140/90 mmHg
50
11.00
WIB
Sabtu 02
April
2011/
07.30
WIB
08.00
WIB
08.15
WIB
09.00
WIB
II, IV
I
II, IV
III, V
VI
- Memotivasi klien untuk
mengkonsumsi nutrisi dan
vitamin yang tepat
- Mengkaji keadaan umum
klien
- Mengkaji kedalaman dan
luas ulkus.
- Merawat luka dan ganti
balut.
- Menjelaskan pada klien
tentang kondisi luka yang
tidak sembuh – sembuh
- N: 84 x/ menit
- S : 36,5 C
- RR: 24 x/ menit
S:-Klien mengatakan hanya
makan makanan dari RS,
Klien menatakan takut makan
makanan yang amis (telur).
O:- klien terlihat mengangguk.
S:-Klien mengatakan sekarang
sudah jarang nyeri.
O:-Klien tampak tenang.
S: Klien mengatakan nyeri saat
balutannya dibuka.
O: -Kedalaman luka kurang
lebih 0,5 cm.luas kurang
lebih 1x5 cm.
S: - klien mengatakan lebih
nyaman setelah ganti balut.
O: - ulkus masih basah, ada pus,
dan kulit sekitar ulkus
tampak menghitam.
S: -Klien mengtakan “ ya mbak
“
O: -Klien dapat menyebutkan
kembali apa yang dijelaskan
51
11.00
WIB
11.15
WIB
11.30
WIB
11.40
WIB
Minggu
03 April
2011
08.00
WIB
08.30
WIB
IV
IV
IV
VI
VI
IV
- Memantau TTV
- Mengidentifikasi aktifitas
yang menimbulkan
kelelahan
- Melibatkan keluarga dalam
aktivitas klien.
- Memberikan motivasi klien
untuk hidup bersih dan sehat
- Mengkaji keadaan umum
klien
- Memonitor TTV
mahasiswa.
S: - Klien menanyakan” hasilnya
berapa mbak?”
O: - TD: 130/90mmHg
- N: 80 x/ menit
- S: 36,2oC
S: - Klien mengatakan kalau
jalan – jalan dan kegiatan
mudah lelah tapi bisa turun
dari tempat tidur sendiri.
O: - Klien masih tampak lemes
S: - Klien mengatakan setiap
kali mau kekamar mandi
atau butuh apapun selalu
dibantu oleh istrinyanya.
O: - Klien kekamar mandi di
bantu oleh istrinya
S:Klien mengatakan iya mbk.
O:Klien menganggukkan kepala.
S: - Klien mengatakan kakinya
sudah mending , tidak nyeri
seperti kemarin
O: - Klien tampak tenang
S: - Klien menanyakan “hasilnya
berapa mbk?
O: - TD: 130/90 mmHg
52
09.50
WIB
10.20
WIB
11.40
WIB
II,III,V
VI
II, VI
- Mengobservasi keadaan
ulkus
- Memberikan pendkes
tentang penyakit DM
- Menganjurkan pada klien
untuk latihan gerak ringan
misalnya dengan
menggerakan kedua tangan,
ujung jari kaki dan ujung jari
tangan.
- N:82 x/menit
- S:36,2
- RR:20 x/menit
S: - Klien mengatakan nyeri
berkurang
O: - Skala nyeri 3
- Ulkus masih basah, dan
ada pusnya, jaringan
sekitar ulkus masih
tampak kehitaman.
S: - Klien mengatakan sekarang
tahu tentang DM.
O: - Klien dapat menjelaskan
kembali tentang bagaimana
cara merawat luka DM
S: - Pasien mengatakan akan
mencoba.
O: - Pasien terlihat
mempraktikkan
menggerakan tangan dan
ujung jari
H. EVALUASI
53
No.Ds Hari/ Tanggal/Jam Evaluasi TT
1
Minggu , 3
April,2011
14.00 WIB
S: Klien mengatakan nyeri sudah
mending, agak berkurang.
O: - Klien tampak tenang.
- Klien tampak rileks.
- klien bisa beristirahat.
-Skala nyeri menjadi 3.
A: Masalah terratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
i. Berikan posisi yang nyaman
j .Merawat dan ganti balut secara rutin.
2
MInggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: Klien mengatakan pergelangan kakinya
masih kaku untuk bergerak.
O: Terdapat ulkus dipergelangan kaki
kiri,luas ulkus 1x5 cm,grade ulkus 4,ulkus
tidak melebar.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan
gerak ringan yaitu dengan menggerak –
gerakan ujung jari kaki.
3
Minggu 3 April
2011, 15.25 WIB
S: Klien mengatakan lukanya masih
keluar nanah, dan lebih nyaman setelah
ganti balut.
O: - luka masih basah.
- balutan kering.
- daerah sekitar ulkus masih tampak
kehitaman
A: masalah
P: Lanjutakan intervensi
54
o. Rawat luka dan ganti balut secara
rutin.
4Minggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan setiap mau
kekamar mandi atau butuh apapun
selalu dibantu istrinya
- Klien mengatakan masih mudah lelah
tapi sudah bisa turun dari tempat
tidur
O: Klien terlihat hanya tiduran saja
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan Intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali
memenuhi kebutuhan pasien.
5
Minggu 3 April
2011, 14.20 WIB
S: - Klien mengatakan lukanya masih
keluar nanah
O: - Ulkus tidak melebar
- T D : 120/180 mmhg
- N : 82 X / menit
- S : 32 oC
- RR : 21 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
q. Pertahankan tehnik aseptic pada
prosedur invasive
r. Jaga kebersihan luka dan sekitar
luka.
6 Minggu 3 April S: Klien mengatakan sekarang tau tentang
55
2011, 14.50 WIB penyakit DM
O: Klien dapat menjelaskan kembali
tentang bagaimana cara merawat luka
DM
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan intervensi.