33 BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011 Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas Pasien Nama : Tn S. Umur : 48 Tahun Alamat : Gempol Sewo Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang) No. Reg. : 61.858 Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00 Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00 Diagnosa medik : DM, Ulkus DM b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. K Umur : 42 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
23
Embed
BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN …digilib.unimus.ac.id/files/disk1/127/jtptunimus-gdl-susihatini... · - Aspilet 1x80 mg - Diit rendah Garam - Rawat luka tiap hari. 41
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
33
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DM DIRUANG LCI AL-FAT RSI KENDAL 2011
Pengkajian dilakukan pada hari jumat, 01 April 2011 pukul 08.00 WIB diruang
ICI penyakit dalam RS. Islam Kendal
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Tn S.
Umur : 48 Tahun
Alamat : Gempol Sewo
Pekerjaan : Wiraswasta ( Tukang)
No. Reg. : 61.858
Tanggal Masuk : 31 Maret 2011 , jam 22.00
Tanggal Pengkajian : 01 April 2011, jam 08.00
Diagnosa medik : DM, Ulkus DM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
34
Hub. Dengan Pasien : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien Mengatakan cekot-cekot diluka pergelangan kaki kiri, luka tidak
sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
habis jatuh dari tempat tidur dan terdapat luka gores ± 5 sentimeter. Luka
tidak sembuh-sembuh makin lama makin melebar, terasa nyeri, keluar
nanah dari luka tersebut akhir-akhir ini. Klien sering merasa lemas dan
pusing. Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasa kesemutan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat selama 6 (enam) kali di Rumah Sakit
Islam Kendal karena sakit yang sama pada :
a. Tanggal 20 Oktober 2008
b. Tanggal 22 Juli 2010
c. Tanggal 3 agustus 2010
d. Tanggal 15 Oktober 2010
e. Tanggal 9 November 2010
f. Tanggal 8 desember 2010
Klien juga mempunyai riwayat hipertensi
35
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetus Militus
maupun Hipertensi
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting. Apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit, maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan, klinik ataupun puskesmas. Selama ini klien
mengetahui kalau dirinya menderita penyakit Diabetus Militus.
b. Data Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi, Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, namun klien kurang
tau cara perawatan penyakitnya. Selama sakit klien tidak mengalami
gangguan dalam nafsu makan. Klien makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi
yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit dan klien dan lien tidak makan
makanan yang lain selain makanan dari Rumah Sakit.
c. Pola Cairan dan Metabolisme
Sebelum sakit dan dibawa kerumah sakit klien banyak minum air putih
(kira-kira 1500 ml/hari). Selama sakit klien jadi jarang minum (kira-kira
1000 ml/hari), klie tidak pernah minum kopi.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan pola tidur tidak tentu. Kalau siang hari setiap merasa
ngantuk langsung tidur, begitupun juga dimalam hari stiap habis shalat
36
isya klien tidur tapi jam 12 malam kadang klien bangun dan melaksanakan
shalat malam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit klien bekerja sebagai tukang. Selama sakit
dan kaki klien ada luka dan klien sering merasa lemas sehingga klien lebih
sering tiduran karena kaki klien terasa sakit jika digunakan untuk gerak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di Rumah Sakit klien biasa BAK ± 5-6 kali sehari dan
buang air besar 1 kali sehari. Selama sakit frekuensi BAK berkurang
menjadi 4-5 kali sehari. Klien mengatakan sudah BAB 1kali hari ini. BAB
sebelum sakit berwarna kecoklatan lembek berbentuk.
g. Pola Persaepsi dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan sensorik seperti pendengaran,
pengecapan maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indra
peraba yaitu terjadi di pergelangan kaki dekat ulkus. Indra peraba kurang
peka bila ada sensor dari luar. Klien merasakan nyeri dan cekot-cekot di
ulkus pergelangan kaki kiri. Adapun karakter nyeri yang dirasakan klien
yaitu :
P : Ulkus Diabetus Militus dipergelangan kaki kiri
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi sakit bertambah jika digunakan untuk
bergerak
R : Nyeri Terjadi di sekitar ulkus, disekitar pergelangan kaki kiri
S : Drajat nyeri antara 5-6
37
T : Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit hilang dan timbul lagi. Tapi klien merasa nyeri
berkurang setiap kali selesai dirawat
h. Pola reproduksi dan sesual
Klien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, anak pertama sudah
menikah, anak ke dua dan ke tiga belum menikah. Istri klien hanya sebagai
ibu rumah tangga. Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual
namun selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual lagi.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini klien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mongering dan tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini klien tidak putus asa. Klien optimis akan hidupnya
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan istrinya. Setiap kali klien mempunyai masalah
selalu mendiskusikan dengan istrinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam. Mereka selalu menjalankan
ibadah shalat 5 waktu. Klien percaya bahwa segala sesuatu berawal dari
Allah SWT. Dan akan kembali lagi kepada-Nya. Selama sakit klien tidak
pernah menjalankan shalat 5 waktu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan klien : klien lemah
38
2. Kesadaran klien : Compor Mentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 140/90 mmhg
b. Suhu Tubuh : 36,2 ºC
c. Respirasi : 20 X /menit
d. Nadi : 84 X /menit
b. Pengukuran Antropometri
a. BB : 50 kg
b. TB : 154 cm
Dari Pengukuran
Kriteria : Under weight bila 1MT < 20
Normal weight bila 1MT = 20-22
Over weight bila 1MT > 22
c. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka
d. Rambut : Rambut klien hitam dan campur putih
e. Mata : Skiera tidak Ikterik, Konjungtiva tidak anemis,
mata bersih dalam pemeriksaan visus dapatkan
visus 2/60
f. Hidung : Bersih, simetrik, tidak ada polip, tidak ada