LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOMPOK PADA Tn.D DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI E.C DHF STASE KMB I DI RUANG SAFIR RSUD dr. SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama
: Tn. DUmur
: 45 tahunJenis Kelamin
: Laki-lakiPekerjaan
: Wiraswasta
Alamat: Kp. Panauan, RT 01/11. Ds. Sukajaya, Kec Tarogong Kidul, Kab. GarutPendidikan
: SMAAgama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Tanggal Masuk RS: 27 September 2014No CM
: 703454Diagnosa Medis: DHFTanggal Pengkajian: 30 September 2014b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. PUmur
: 42 tahunJenis Kelamin
: PerempuanPekerjaan
: Ibu Rumah TanggaAlamat: Kp. Pandauan, RT 01/11. Ds. Sukajaya, Kec Tarogong Kidul, Kab. GarutPendidikan
: SMAAgama
: Islam
Hubungan dengan Klien : Istri2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dibagian kepala.b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan berat seperti ada yang menimpa dan diikat keras. Nyeri terasa berat jika klien beraktifitas dan berkurang jika klien istirahat dan meminum obat. Nyeri dirasakan menyebar ke daerah punggung. Nyeri kepala biasanya dirasakan 15 menit. Skala nyeri 5.c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien biasanya mengalami nyeri kepala.d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan, hanya saja anggota keluarga ada yang pernah mengalami thypoid.
e. Genogram
Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit ringan, klien suka berobat ke puskesmas, sedangkan apabila sakitnya cukup parah, klien berobat ke rumah sakit.b. Nutrisi Metabolik
NoJenisSehatSakit
1Pola Makan
JenisNasi, lauk pauk, sayur, buah.Bubur, lauk pauk, sayur, buah.
Porsi1 porsi habis1 porsi tidak habis
Frekuensi3 - 4 x3 x
Diet KhususTidak adaTidak ada
Makanan Disukai--
PantanganTidak ada-
Kesulitan MenelanTidak adaTidak ada
Gigi PalsuTidak adaTidak ada
Napsu MakanAdaAda
2Pola Minum
JenisAir putih, Air putih
Frekuensi 5-8 gelas 8-10 gelas
Jumlah1000-1500 cc1000-2000 cc
PantanganTidak ada-
Minuman yang disukaiKopi -
c. Pola Eliminasi
NoJenisSebelum DirawatSelama Dirawat
1BAB
Frekuensi 1-2 x/hari 1x/hari
WarnaKhas fesesKhas feses
MasalahTidak adaTidak ada
2BAK
Frekuensi3-5 x/hari>5 x/hari
Jumlah450 cc 750 cc/hari750 -1000 cc/hari
WarnaKuning khas urinKuning khas urin
MasalahTidak adaTidak ada
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
NoJenisSehatSelama Dirawat
0123401234
1Mandi ((
2Berpakaian((
3Eliminasi((
4Mobilisasi ditempat tidur((
5Berpindah((
6Berjalan((
7Berbelanja(
8Memasak(
9Naik Tangga(
10Pemeliharaan Rumah(
Ket :0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang Lain + Alat
4 = Tergantung/ tidak mampu
e. Pola Persepsi Kognitif
Berbicara: klien mampu berbicara dengan baik.
Bahasa: klien menggunakan bahasa sunda dan paham terhadap apa yang dikatakan oleh pengkaji.
Kemampuan Membaca : klien mampu membaca tanpa menggunakan kacamata.
Tingkat Ansietas : klien nampak tenang saat dilakukan pengkajian.
Kemampuan Berinteraksi : dengan kemampuan berbicara, klien dapat berinteraksi baik dengan pengkaji.
f. Pola Istirahat Tidur
NoJenisSebelum Masuk RSSelama Dirawat
1Tidur Siang
Lama Tidur3 jam1 jam
KeluhanTidak adaTidak ada
2Tidur Malam
Lama Tidur4-5 jam7-8 jam
KeluhanTidak adaTidak ada
g. Pola Konsep Diri
Gambaran Diri: klien mengatakan bahwa keadaan saat ini klien sedang sakit yang mengharuskan klien tetap dirawat sampai kondisinya baik dan diperbolehkan pulang oleh dokter. Ideal Diri: klien mengharapkan kesembuhan dan dapat melakukan aktivitas berdagang seperti biasa. Harga Diri: klien mengatakan dengan kondisinya saat ini, klien tidak bisa berdagang ataupun beraktifitas sehari-hari. Identitas DIri: klien mengatakan bahwa dirinya adalah laki-laki, yang berperan sebagai suami dan ayah. Peran Diri: klien mengatakan bahwa dengan kondisi yang sedang dialami saat ini, klien tidak mampu untuk melakukan.h. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dengan keluarganya sangat baik, hal tersebut ditunjukan dengan istri klien dan anak-anak klien yang selalu menemani.
i. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Menurut klien, setiap ada permasalahan yang terjadi pada dirinya, klien suka membicarakannya kepada istrinya.j. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien mengatakan, dengan kondisinya saat ini, klien melaksanakan ibadah shalat 5 waktu ditempat tidur.4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
TD
: 100/70 mmHg
N
: 60 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
:36,2 C
b. Head to toe
1) Rambut
Warna
: hitam
Tekstur: halus
Penyebaran : merata
Kebersihan : bersih
2) Kulit
Warna
: sawo matang
Tekstur: halus
Kelembaban: lembab Edema
: tidak ada
Kebersihan: cukup bersih
Cyanosis: tidak ada
Turgor
: baik, kembali cepat < 3 detik. Keadaan: tampak adanya ptekie dikedua tangan dan badan.3) Kuku
Warna
: putih kemerahan
Tekstur: halus
Bentuk
: cembung
Kebersihan: bersih dan kuku pendek.4) Kepala
Bentuk
: bulat, Kebersihan : bersih
Keadaan: tidak tampak ada lesi, benjolan dan nyeri tekan.
Bentuk Muka: lonjong
Mata
Posisi: simetris antara dextra dan sinistra
Sklera: putih
Konjungtiva : merah muda
Refleks Pupil : miosis terhadap respon cahaya
Kebersihan : bersih
Ketajaman Penglihatan : baik, klien dapat membaca papan nama pengkaji dengan jarak kurang lebih 30 cm.
Lapang Pandang : baik, klien dapat melihat saat pengkaji menggerakan pena ke arah samping kepala klien.
Hidung
Posisi: simetris
Warna: sama dengan kulit sekitar
Tekstur: halus
Kebersihan : sedikit ada kotoran
Mukosa Hidung : warna merah muda, lembab dan tidak ada lesi atau benjolan.
Fungsi Hidung : baik, dapat membedakan bau.
Keluhan: tidak ada
Telinga
Posisi: simetris
Warna: sama dengan kulit sekitar
Tekstur: halus
Kebersihan : sedikit tampak ada serumen.
Fungsi Pendengaran : baik, dapat menjawab pertanyaan pengkaji dengan tepat.
5) Mulut Bibir
Warna: kemerahan Tekstur: kasar
Mukosa: lembab Kondisi: baik, tidak ada keluhan.
Gigi
Warna: putih kekuningan
Kondisi: baik, Lidah
Warna : kemerahan Tekstur: halus
Mukosa: lembab
Kondisi: tidak tampak ada lesi dan tidak kotor
Pergerakan : dapat menggerakan ke segala arah
Fungsi Lidah : klien dapat merasakan makanan dengan baik. Reflek Menelan : baik, dapat menelan makanan.
Keluhan: tidak ada. Gusi
Warna : merah muda
Keluhan: tidak ada6) Leher
JVP
: tidak ada peningkatan
Kelenjar Tiroid: tidak teraba pembesaran
Pergerakan
: tidak ada keterbatasan pergerakan
7) Dada
Jantung
Irama: regular
bunyi jantung S1 = S2 Paru-paru
Pengembangan : simetris antara dextra dan sinistra
Bunyi nafas : vesikuler
Frekuensi: 20 x/menit
Keadaan : tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan.
8) Abdomen
Bising usus: 11 x/menit diseluruh kuadran
Bentuk: datar
Tekstur: halus
Kebersihan : bersih
Hati
Keadaan: tidak teraba ada pembesaran
Ginjal
Keadaan: tidak teraba ada pembesaran
9) Genitalia
Keadaan: berdasarkan penuturan klien, tidak ada lesi dan bersih
Rektal
: berdasarkan klien tidak ada kelainan dan tidak kotor
10) Ekstremitas Ekstremitas Atas
Bentuk: simetris
Pergerakan: aktif, tidak terdapat hambatan fisik. Keadaan: tidak nampak ada lesi, benjolan atau kotoran
Edema: tidak ada
Turgor: baik kembali dengan cepat