TUGAS SISTEM INTEGUMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
DEKUBITUS
DI SUSUN OLEH :KELAS B TRANSFER KELOMPOK 11AYU AGUSTIANI
TALAAHERU BHAKTIRINIINNA ROTUL UYYUNRINI DWI YUNIANDINIYARLIN
MONTESYUNI WAHYUNI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA2014BAB IPENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGKulit merupakan salah satu organ perlindungan
bagi tubuh. Perlindungan yang dimaksud adalah dari mikroorganisme,
jamur, paparan zat kimia, maupun paparan dari sinar UV. Anatomi
kulit begitu sempurna untuk melakukan perlindungan tersebut.
Lapisan pertama atau lapisan epidermis berfungsi menangkal paparan
dari luar lingkungan (luar tubuh) sedangkan lapisan kedua atau
dermis berfungsi sebagai tempat syaraf peraba dan tekanan serta
kelenjar subasea dan keringat. Selain kedua lapisan tersebut
terdapat pula lapisan pendukung non-skin yaitu lapisan subcutaneous
atau lapisan ikat atau hypodermis. Ketika lapisan tersebut rusak
maka fungsi kulit tidak maksimal dan perlu penanganan yang tepat.
Perawat memiliki tugas untuk merawat luka tersebut agar dapat
beregenerasi dengan normal dan mencegah terjadinya infeksi dari
mokroorganisme.Salah satu aspek penting dalam pelayananan
keperawatan adalah menjaga dan mempertahankan integritas kulit
klien agar senantiasa terjaga dan utuh. Intervensi dalam perawatan
kulit klien akan menjadi salah satu indikator kualitas pelayanan
keperawatan yang diberikan. Kerusakan integriritas kulit dapat
berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat
disebabkan karena tertekannya kulit dalm waktu yang lama yang
menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau
dekubitus (Kozier, 1993). Dekubitus merupakan problem yang serius
karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan
dirumah sakit karena memperlambat program rehabilitasi bagi
penderita (Potter, Perry, 1993). Selain itu dekubitus juga dapat
menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu
dan frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya
dalam penaganan. Perawat sebagai kesehatan yang memiliki tanggung
jawab utama dalam mencegah kejadian dekubitus perlu mnerapkan
pengetahuan terbaik yang dimilikinya dalam mencegah berkembangnya
kejadina dekubitus (Moore, et al, 2004).
B. TUJUAN1. Mengetahui pengertian dari dekubitus2. Mengetahui
faktor penyebab terjadinya dekubitus3. Mengetahui perjalanan
timbulnya dekubitus4. Mengetahui asuhan keperawatan pada
dekubitus
BAB II TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
National pressure Ulcer Advisory panel (NPUAP), dalam Potter
&perry (2005) mengatakan dekubitus merupakan nekrosis jaringan
yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara
tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lamaDekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. (M.Clevo Rendi,
2012)Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus sehingga
mengakibatkan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).
B. ETIOLOGIDisebabkan oleh tekanan. Kulit dan jaringan
dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya,
seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.
Terjadi gangguan mikrosirkulasi kemudian menyebabkan hipoksia dan
nekrosis. Tekanan antar muka (interface pressure). Tekanan antar
muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan
matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan
kapiler rata-rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap,
daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan
nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg (corwin,
2009).
1. Factor Intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah
penyakit yang menyebabkan seperti DM, status gizi, anemia,
penyakit-penyakit neurologic dan penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, serta keadaan hidrasi.2. Factor ekstrinsik :
kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
posisi yang kurang.
C. TANDA DAN GEJALA SERTA STADIUMNYA1. Nyeri, anoreksia dan
keterbatasan gerak2. Edema3. Hiperemis4. Kerusakan otot.5.
Kerusakan jaringan kulit.6. Kemerahan.
7. Stadium Stadium satua) Adanya perubahan dari kulit yang dapat
diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka
akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan struktur
kulit (lebih dingin atau lebih hangat). b) Perubahan konsistensi
jaringan (lebih keras atau lunak). Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan
pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah
yang menetap, biru atau ungu. Dan adanya perubahan sensasi (gatal
dan nyeri).
Stadium duaHilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Stadium tigaHilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam,
tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang
dalam.
Stadium empatHilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan
kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
D. PATOFISIOLOGI
E. DERAJAT DEKUBITUSMenurut Tambayong (2000), Ulkus Dekubitus,
dapat diklasifikasikan menjadi beberapa stadium atau derajat yaitu
:1. Derajat 1a) Terbentuknya abrasi yang mengenai epidermisb) Luka
merah, hangat, mengeras.2. Derajat 2a) Mengenai seluruh dermisb)
Ukuran membentuk cekungan dengan area merah disekitar tepian.3.
Derajat 3a) Mengenai jaringan epidermis, dermis, dan subkutanb)
Menyebar sepanjang lapisan fasialc) Luka mengalirkan cairan purulen
dan/atau bau tak sedapd) Dapat terjadi infeksi sistemik4. Derajat
4a) Menembus fasia, tulang, otot, jaringan penyambungb) Dapat
menyebabkan osteomielitis, sepsis, dan dislokasi sendi
Gambar 1. (a, b, c, d) Derajat Dekubitus
F. KOMPLIKASI1. Infeksi2. keterlibatan jaringan tulang dan
sendi3. Septikemia4. Anemia5. Hiperbilirubin6. KematianG.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan
atau sel sel jaringan.2. Albumin serum : protein utama dalam plasma
dan cairan serosa lain.3. rontgen bila diperlukan
H. PENATALAKSANAAN1. Melakukan mobilisasi minimal 2 jam sekali2.
Perawatan luka dekubitus.3. Terapi obat :Obat antibacterial topical
untuk mengontrol pertumbuhan bakteri. Antibiotik prupilaksis agar
luka tidak terinfeksi.4. Terapi diet. Agar terjadi proses
penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.Pencegahan
Pencegahan, menurut Potter & Perry (2005) Tahap pertama
pencegahan adalah mengkaji factor-factor resiko klien. Kemudian
perawat mengurangi factor-factor lingkungan yang mempercepat
terjadi decubitus seperti kelembaban atau linen tempat tidur yang
berkerut. 3 area intervensi keperawatan utama mencegah terjadi
decubitus adalah :
1. Hygiene dan perawatan kulit Perawat harus menjaga kulit klien
agar tetap bersih dan kering. Ketika kulit klien dibersihkan maka
sabun dan air panas harus dihindari pemakaiannya. Sabun dan lotion
yang mengandung alcohol dapat menyebabkan kulit kering dan
meninggalkan residu alkalin pada kulit. Residu alkalin pada kulit
akan menghambat pertumbuhan bakteri normal pada kulit, dan
meningkatkan pertumbuhan oportunistik yang berlebihan yang nantinya
dapat masuk kedalam luka terbuka.2. Pengaturan posisiIntervensi
pengaturan posisi diberikan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek
pada kulit. Dengan menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 200
atau kurang akan menurunkan peluang terjadi decubitus akibat gaya
gesek. Posisi klien imobilisasi harus diubah sesuai dengan tingkat
aktivitas, kemampuan persepsi dan rutinitas sehari hari.3.
PendidikanPenyuluhan klien tentang matras dan tempat tidur
terapeutik kepada pasien dan keluarga pasien
BAB IIIASKEP DEKUBITUSA. PENGKAJIAN 1. IdentitasUmur/usia perlu
ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka
atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji
karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain(Smeltzer & Brenda, 2001).Pekerjaan dan hobi klien juga
ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit
beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang
menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup
zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya
sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan
luka dekubitus pada permukaan2. Keluhan UtamaMerupakan keluhan yang
paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong,
tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia
sehingga terjadi ulkus decubitus3. Riwayat Penyakit SekarangHal-
hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang
memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain
yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini
harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal,
panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan
neuropati
4. Riwayat Personal dan KeluargaRiwayat penyakit keluarga perlu
ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit
penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami
klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada
kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :
infeksi kronis, kanker, DM5. Riwayat PengobatanApakah klien pernah
menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:Kapan
pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum
obat.6. Riwayat DietYang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan,
pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi
yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses
penyembuhan luka yang lama.7. Status Sosial EkonomiUntuk
mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini
memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.8. Riwayat Kesehatan,
seperti:a) Bed-rest yang lamab) Immobilisasic) Inkontinensiad)
Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat9. Pengkajian
PsikososialKemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak
pada klien yaitu:Perasaan depresi, frustasi, ansietas/kecemasan,
keputusasaan
10. Aktivitas Sehari- HariPasien yang immobilisasi dalam waktu
yang lama maka akan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena
berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak banyak jaringan
dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan.
Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak
ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi
konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah
yang paraplegi.
11. Pemeriksaan Fisika) Keadaan UmumUmumnya penderita datang
dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan
integritas kulit yang dialami.
b) Tanda-Tanda VitalTekanan darah normal, nadi cepat, suhu
meningkat dan respirasi rate meningkat.c) Pemeriksaan Kepala Dan
Leher1) Kepala Dan RambutPemeriksaan meliputi bentuk kepala,
penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang
luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya
rasa nyeri dan kerusakan kulit.2) MataMeliputi kesimetrisan,
konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.3) HidungMeliputi pemeriksaan mukosa hidung,
kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret.4) MulutCatat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.5)
TelingaCatat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi
miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun
telinga.6) LeherMengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada
tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.d)
Pemeriksaan Dada Dan Thorax1) Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi
paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya suara
tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax
untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.2) AbdomenBentuk
perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen
hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.e) UrogenitalInspeksi
adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.f)
MuskuloskeletalAdanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien
bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan
otot.g) Pemeriksaan NeurologiTingkat kesadaran dikaji dengan sistem
GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok
neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku
kuduk.
h) Pengkajian Fisik Kulit1) Inspeksi kulitPengkajian kulit
melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu
warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau
halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat
yaitu :(a) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu
badan dan produksi pigmen.(b) Edema, Selama inspeksi kulit, perawat
mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.(c)
Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan
aktivitas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat
disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau
lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses
menua.(d) integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk,
warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.(e) Kebersihan
kulit(f) Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan
petechie dan echimosis.2) Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan
yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas,
turgor kulit.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan,
pencukuran dan gesekan.2. Nyeri berhubungan dengan trauma kulit,
infeksi kulit danperawatan luka.3. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh yang berhubungandengan anoreksia sekunder terhadap
ketidakcukupan masukan oral.4. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan, status yang
tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status
mental5. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemajangan
ulkus decubitus terhadap feses/drainase urine.6. Koping keluarga
tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka
dekubitusC. INTERVENSI 1. Kerusakan Integritas Kulit Yang
Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat
Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.Kriteria hasil : mengidentifikasi
faktor penyebab luka decubitus. Mengidentifikasi rasional untuk
pencegahan dan tindakan. Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang
diprogramkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Menunjukkan
kemajuan penyembuhan decubitus.
Intervensi Keperawatan Observasi ukuran, warna, kedalaman luka,
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.R/ Untuk mengetahui
sirkulasi pada daerah yang luka Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital
dan perhatikan adanya demam.R/Demam mengidentifikasikan adanya
infeksi Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)R/
Mengetahui tingkat keparahan pada luka. Lakukan perawatan luka
dengan tehnik aseptik dan antiseptik.R/ Mencegah terpajan dengan
organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko
infeksi Bersihkan jaringan nekrotik.R/ Mencegah auto
kontaminasiKolaborasi: Irigasi luka. Beri antibiotik oral,topical,
dan intra vena sesuai indikasi. Ambil kultur luka.2. Nyeri Yang
Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit DanPerawatan
LukaKriteria hasil : Rasa nyeri berkurang Klien dapat beradaptasi
terhadap nyeriIntervensi Keperawatan Tutup luka sesegera mungkin.R/
Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka
secara periodik.R/ Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan
ketidaknyamanan. Beri tempat tidur yang dapat diubah
ketinggiannya.R/ Peninggian linen dari luka membantu menurunkan
nyeri. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif
sesuai indikasi.R/ Menurunkan kekakuan sendi Perhatikan lokasi
nyeri dan intensitas.R/ Perubahan lokasi/intensitas nyeri
mengindikasikan terjadinya komplikasi. Berikan tindakan kenyamanan
seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan
sering.R/ Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. Dorong
penggunaan tehnik manajemen nyeriR/ Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol. Tingkatkan
periode tidur tanpa gangguan.R/ Kekurangan tidur meningkatkan
persepsi nyeri.Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.R/
Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
3. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus
Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.Kriteria hasil : Infeksi
tidak terjadi. Tanda- tanda vital dalam batas normal.Intervensi
Keperawatan Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor,
kalor, fungsiolesa)R/ Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen
dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe(edema, merah,
bengkak) Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi,
tensi)R/ Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk
menaikkan suhu tubuh Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan.R/ Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka
ke dalam luka Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan
antiseptik.R/ Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi
bakteri. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian
terutama tinggi protein dan vitamin.R/ Nutrisi dapat meningkatkan
daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat
proses penyembuhan. Jaga personal higiene klien( badan, tempat,
pakaian)R/ Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan
pemeriksaan leukosit dan LEDR/Peningkatan leukosit dan LED
merupakan indikasi terjadinya infeksi.4. Perubahan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder
Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.Kriteria hasil : Nutrisi
adekuat (sesuai dengan kebutuhan) Tidak mual dan muntah Tubuh
terasa segar Mempertahankan berat badan yang sesuaiIntervensi
Keperawatan Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuhR/ Nutrisi yang
asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
Anjurkan klien makan sedikit tapi seringR/ Meminimalkan anoreksia
dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya
peristaltik Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong
klien terlibat dalam pemilihan menuR/ Memberikan tindakan kontrol
terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan klien
Lakukan oral hygiene sebelum makanR/ Perawatan mulut membantu
meningkatkan nafsu makan klien Timbang berat badanR/ Terjadinya
perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan
Auskultasi bising ususR/Immobilitas dapat menurunkan bising usus,
Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi,Menghilangkan mual dan
muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah albumin
dapat menghambat proses penyembuhan luka Kolaborasi dengan: Tim
gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus albumin
behring5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan
Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan,
Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.Kriteria
hasil : Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan
dibantu oleh keluarga Menunjukkan penurunan pada docrat yang
tertekan Keadaan luka membaiIntervensi Keperawatan Anjurkan
keluarga membantu klien mobilisasiR/Menghilangkan tekanan pada
daerah yang terdapat ulkus Atur posisi klien tiap 2 jamR/
Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke
kapiler yang tertekan Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi
secara seringR/Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan
oedema Bantu klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten
yang diawalai dengan pasif kemudian aktifR/ Mencegah secara
progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot atau sendi Dorong partisipasi klien dalam
semua aktivitas sesuai kemampuannyaR/ Meningkatkan kemandirian dan
harga diri\ Buat jadwal latihan secara teraturR/ Mengurangi
kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas Kolaborasi
dengan fisioterapiR/ Membantu melatih pergerakan6. Koping keluarga
inefektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.Kriteria hasil : Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya
tentang perubahan penampilan pada klien Keluarga dapat
mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang
hilang pada klien Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan
klien Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam
menjalani hidup selanjutnya.Intervensi Keperawatan Bina hubungan
saling percayaR/ Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga
mempermudah melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.
Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan
perasaannya saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan
keluarga dan klienR/ Membantu mengurangi beban pikiran klien dan
keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui
penyebab masalahnya Berikan informasi yang diperlukan klien dan
keluarga tentang proses terjadinya ulkusRMembantu mengurangi
ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga Libatkan klien dan
keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjutR/ Menjadikan
klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu
klien menerima kenyataan yang ada Anjurkan keluarga untuk selalu
memberi reinforcement positif dan support mental pada klienR/
Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan
diri klien Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahanR/ Memberikan
rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan
negatifnya.7. Gangguan body image berhubungan dengan adanya luka
dekubitusKriteria hasil : Pasien dapat mengidentifikasi citra
tubuhnya Pasien dapat meningkatkan penerimaan terhadap citra
tubuhnya Pasien dapat melakukan cara-cara meningkatkan citra
tubuhnyaIntervensi Diskusikan persepsi pasien tentang citra
tubuhnya Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara
bertahap Diskusikan potensi bagian tubuh yng lain Bantu pasien
untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yag terganggu Ajarkan pasien
meningkatkan citra tubuhnya Lakukan interaksi secara bertahap
BAB IVPENUTUP
A. KESIMPULANDekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit
sampai jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat. (M.Clevo Rendi, 2012)Disebabkan oleh tekanan. Kulit dan
jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya. Nyeri, anoreksia dan keterbatasan gerak, edema, hiperemis,
kerusakan otot, kerusakan jaringan kulit dan kemerahan.
Komplikasinya antara lain infeksi, keterlibatan jaringan tulang dan
sendi, septicemia, anemia, hiperbilirubin, kematian.Pemeriksaan
penunjang dapat dilakukan dengan inspeksi kulit dan palpasi kulit.
Dekubitus memiliki 7 diagnosa yaitu :1. Kerusakan Integritas Kulit
Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder
Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.2. Nyeri Yang Berhubungan
Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit DanPerawatan Luka.3. Resiko
Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus
Terhadap Feses/Drainase Urine.4. Perubahan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh Yang BerhubunganDengan Anoreksia Sekunder Terhadap
Ketidak Cukupan Masukan Oral.5. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang
Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang
Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status
Mental6. Koping keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan luka
kronis, perubahan body image.7. Gangguan body image berhubungan
dengan adanya luka dekubitusB. SARANPenulis berharap semoga
penyusunan makalah tentang Askep pada Dekubitus ini dapat
memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik
keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk
tindakan proses keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Clevo, M. Rendy. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.
Yogyakarta : Nuha MedikaDoenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G.
(2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.Elizabeth j.
corwin. (2009). Buku saku patofisiologi. Jakarta: Aditya medikaJan
Tambayong. (2000). Patofisiologi Untuk Perawatan. EGC,
JakartaKozier. Erb, Berman. Snyder. (2009). Buku Ajar Fondamental
Keperawatan :Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7.
Jakarta: EGCPotter, P.A, Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep Proses dan Praktik. Edisi 4.Volume 2. Jakarta:
EGC..
1