Analgesia multimodal:Analgesia multimodal: Una nueva Una nueva perspectivaperspectiva
DR ANTONIO MORALES RONCALLODR ANTONIO MORALES RONCALLO
Analgesia preventiva
Rehabilitación perioperatoria
Analgesia multimodal
MEDIADORES INFLAMATORIOS:Prostaglandinas
BradiquininaHistamina
LeucotrienosPAF
Sustancia PGlutamato
Óxido NítricoPRGC
SerotoninaNeurotensina
colescistocinina
PÉPTIDOS OPIODES
PÉPTIDOS OPIODES
KETAMINA
AINES
OPIODES
ANESTÉ
SICOS
LOCALE
S
Analgesia preventiva: Analgesia preventiva: VentajasVentajas
Menores complicaciones respiratorias, Menores complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas y urinariascardiovasculares, digestivas y urinarias
Disminución de respuesta endocrina y Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrésmetabólica al estrés
Rehabilitación tempranaRehabilitación temprana Menor incidencia de dolor agudo Menor incidencia de dolor agudo
cronificadocronificado Reducción de costo y estadía Reducción de costo y estadía
hospitalariahospitalaria
AnalgesiaAnalgesia preventivapreventiva: : Desventajas/RiesgosDesventajas/Riesgos
Relacionados con los propios fármacos, vías de Relacionados con los propios fármacos, vías de administración o técnicas utilizadas.administración o técnicas utilizadas.
Uso de Uso de opiodesopiodes
Complicaciones hipóxicasNáuseas, vómitos, retención
urinaria, disminución motilidad gastrointestinal
Uso de AINEsUso de AINEs Fallo renalBroncospasmo, hemorragia GI,
necrosis tisular en sitio de inyección
Uso de técnicas Uso de técnicas como PCAcomo PCA
Errores de programación, prescripción, dilución, carga,
instalación y conexión
Analgesia preventiva: Analgesia preventiva: Limitaciones de Limitaciones de los ECClos ECC EC con debilidades técnicas y bajo poder EC con debilidades técnicas y bajo poder
estadísticoestadístico
Medida de los resultados difieren de unos Medida de los resultados difieren de unos estudios a otrosestudios a otros
Efectos potenciales de sustancias usadas Efectos potenciales de sustancias usadas habitualmente en la anestesiahabitualmente en la anestesia
Concepto de analgesia preventiva Concepto de analgesia preventiva
Ausencia de verdaderos grupos controlesAusencia de verdaderos grupos controles
ANALGESIA ANALGESIA MULTIMODALMULTIMODAL Mayor nùmero Mayor nùmero
de fàrmacos de fàrmacos Diferentes Diferentes
mecanismos de mecanismos de acciònacciòn
SinergismoSinergismo Efectos Efectos
adversosadversos
Individualizado Individualizado Mejores Mejores
resultados resultados postoperatoriopostoperatorios.s.
Analgesia multimodal y Analgesia multimodal y balanceadabalanceada
Combinación de fármacos específicos
Neurofisiologìa del dolor intervienen
Diferentes receptores
Diferentes sitios
☺Modos de acción diversos☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua )☺ Bajas dosis y menos efectos adversos
Analgésicos no opiodesAnalgésicos no opiodes Analgésicos-antipiréticosAnalgésicos-antipiréticosParacetamolParacetamolAnalgésico universal (vo - iv )Analgésico universal (vo - iv )Prescripción regular para cualquier dolor agudoPrescripción regular para cualquier dolor agudoDemostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorioDemostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorio((Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602) Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602) PARACETAMOL + AINESPARACETAMOL + AINES
Metamizol + hioscinaMetamizol + hioscinaBuena alternativa analgésica con propiedadesBuena alternativa analgésica con propiedadesantiespasmódicasantiespasmódicasDocumentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceralDocumentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceralAcute Pain 1999; 2 (4): 167-171
AINEsAINEs
Analgésicos no Analgésicos no opiodesopiodes
DiclofenacoKetorolacoKetoprofeno
Inhibidores de la COX
Inhibidores de la COX-2 Parecoxib, celecoxib, oxicamindividualizar pacientes
Efectivos si dolor + inflamación Posibles efectos adversos Se adminstran a pauta fija
Nuevas alternativas de Nuevas alternativas de AINESAINES
AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE OPIOIDES VS PLACEBO.OPIOIDES VS PLACEBO.
KETOROLACO IN (LATENCIA)KETOROLACO IN (LATENCIA) IBUPROFENO IVIBUPROFENO IV DICLOFENACO ( PARCHE, GEL , DICLOFENACO ( PARCHE, GEL ,
LÌQUIDO)LÌQUIDO) EFECTOS ADVERSOS SISTÈMICOS EFECTOS ADVERSOS SISTÈMICOS
VS LOCALESVS LOCALES
Evidencias cientificas sobre Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como eficacia de AINEs como medicación preventivamedicación preventiva
Evidencia contraria a
efecto preventivo de
los AINEs
Evidencia a favor de efecto analgésico
preventivo de AINEs
Diclofenaco ECC, doble ciego, n= 157Vía rectal ( supositorio 100mg)30´antes incisión vs inducción vs placeboCirugía de varices Ir J Med Sci. 2003 Jul-Sep;172(3):112-4.
Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 50IV 100mg30´antes incisión vs tras incisiónCirugía de mamaJ Postgrad Med. 2002 Apr-Jun;48(2):109-12
Diclofenaco vs Ketorolaco50mg rectal vs 30mg I.VECC, doble ciego, n= 10830´ antes de incisiónReparación de hernia ANZ J Surg. 2002 Oct;72(10):704-7.
ParecoxibECC, doble ciego, n= 80IV /IM 40mg30´antes incisión vs postoperatorioCirugía ambulatoriaJ Indian Med Assoc. 2004 May;102(5):272, 274, 276-8.
Metamizol magnesico, 2gr IV vs Metamizol magnesico +Diclofenaco, 75 mg IV ECC, a ciegas por un tercero, n= 120,antes de incisiónApendicetomía Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128.
Evidencias cientificas sobre Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como eficacia de AINEs como medicación preventivamedicación preventiva
Evidencia contraria a efecto preventivo
de los AINEs
Evidencia a favor de efecto analgésico
preventivo de AINEs
4 ECC con AINEs, n=226Tto preventivo vs tto en postoperatorioMcQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56
AINEsAdmón oral no ofrece beneficiosRevisión Chir Ital, 1995; 47(6):12-9
Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 107Infusión continua 3mg/kg30´antes inducción vs postoperatorioTonsilectomíaPaediatr Anaesth. 2002 Feb;12(2):162-7.
AINEsAdmón oral no ofrece beneficiosAdmón IV limitadas ventajas, riesgo de sangramiento. Revisión Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17(6):622-632.
Paracetamol, ECC, doble ciegoProparacetamol 2gr IVn=62, 30´ antes de operaciónCirugía laparoscópica Rev Soc Esp Dolor 1999; 6:83-87
ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES
GABAPENTINGABAPENTINPreoperatorio vs postoperatorioPreoperatorio vs postoperatorio900 – 1200 mg 900 – 1200 mg Eva y consumo de opioidesEva y consumo de opioidesEfectos adversos =Efectos adversos =PREGABALINAPREGABALINAPreoperatorio vs postoperatorio =Preoperatorio vs postoperatorio =NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS EPIDURAL (METANÀLISIS)EPIDURAL (METANÀLISIS)Efectos adversos >Efectos adversos >
CAPSAICINACAPSAICINA
PARCHE, INSTILACIÒN EN HERIDASPARCHE, INSTILACIÒN EN HERIDAS
Fibras C Fibras C
Eva < ( 72 hrs)Eva < ( 72 hrs)
Sensaciòn de quemaduraSensaciòn de quemadura
Opiodes
Fármacos mas efectivos en el alivio del dolor postoperatorio
Se prefieren los agonistas de receptores opiodes
puros
Formas de administración ( sistémica, espinal, pca ,
ic, vo)
Posible combinación con anestesicos locales, adyuvantes
Problemas asociados al
uso de Opiodes
Temor a los efectos adversos de estos medicamentos
Evidencias científicas sobre eficacia Evidencias científicas sobre eficacia de opiodes como medicación de opiodes como medicación
preventivapreventiva Sulfetanil ECC, Vía epidural, 50 μg, PCA, n= 42HisterectomíaBr J Anaesth. 2002 Jun;88(6):803-8.
Morfina vs Tramadol vs placebo0.05 mg/kg IV ( infusión PCA) vs 1 mg/kg IV ECC, doble ciego, n= 90 Cirugía abdominal mayorMejor control de dolor pcaBr J Anaesth. 2003 Aug;91(2):209-13.
4 ECC con opiodes, n=187 3 vía IV, 1 vía espinalMejor control de dolor espinalMcQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56
Morfina, Pre vs Postoperatorio Admón Epidural 2 mg ECC, doble ciego, n= 80 igual resultadoCirugía torácica y abdominal alta Anaesth Intensive Care. 2000 Aug;28(4):392-8.
Fentanilo, Pre vs Postoperatorio 100 μg, Admón Epidural,ECC, n= 40 Cirugía abdominal electivaNo diferencias Eur J Anaesthesiol. 2001 Jan;18(1):59-63.
Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalización mejora el confort y satisfacción del paciente al compararlo
con la analgesia convencional
Responde a necesidades individuales del pacienteResponde a necesidades individuales del paciente Administración inmediataAdministración inmediata Disminución de la ansiedad Disminución de la ansiedad Menos complicaciones Menos complicaciones
PCAPCA
Limita circuito de demanda de analgésicoLimita circuito de demanda de analgésico( dolor-----enfermera-----médico----- ( dolor-----enfermera-----médico----- enfermera------enfermera------medicación------analgesia)medicación------analgesia)
Analgèsicos dualesAnalgèsicos duales TapentadolTapentadolVìas ascendentes e inhibitoriasVìas ascendentes e inhibitoriasNo metabolitos activos, no inducciòn No metabolitos activos, no inducciòn
de enzimas microsomales, no uniòn de enzimas microsomales, no uniòn a proteìnas plasmàticas.a proteìnas plasmàticas.
Menos efectos adversos de opioidesMenos efectos adversos de opioides100mg tapentadol = 15 mg 100mg tapentadol = 15 mg
oxycodonaoxycodona
Nuevos sistemas de Nuevos sistemas de opioidesopioides
Adyuvantes: Adyuvantes: Antagonistas NMDAAntagonistas NMDA
KetaminaKetamina
Previene sensibilización centralPreviene sensibilización central
Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto antagonista de receptores NMDA a bajas dosisantagonista de receptores NMDA a bajas dosis
Administración por diferentes vías IV, INAdministración por diferentes vías IV, IN
Dolor agudo y crònicoDolor agudo y crònico
Menor consumo de opioides y dolor crònico Menor consumo de opioides y dolor crònico
Evidencias científicas sobre eficacia de Evidencias científicas sobre eficacia de ketamina como medicaciónketamina como medicación
Ketamina bolo 05 mg/kg Infusión continua 3 μg/kgECC, efecto < OPIOIDEArtroplastiaAnesth Analg. 2005 Feb;100(2):475-80.
Revisión sistemática 24 artículos ketamina, 12 dextromorfano, 4 cloruro de magnesioR/ evaluadas: reducción del dolor, consumo de analgésicos Evidencia a favor de ketamina y dextromorfanoAnaesth Analg. 2004 May;98(5):1385-400.
Ketamina Pre vs Post vs placeboIV 0.15 mg/kgECC, doble ciego, n= 69IGUALES EVAHisterectomíaRev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(5):247-53
Ketamina vs tramadolIV 0.7 mg/kg vs 15 mg/kgECC, doble ciego, n= 40Efecto preventivo, EVAColecistectomíaMinerva Anestesiol. 2004 Oct;70(10):727-34; 734-8
Ketamina IM vs epidural vs placeboECC, doble ciego0.7 mg/kg, n= 60Toracotomía EVA y < OPIOIDEBr J Anaesth. 2004 Sep;93(3):356-61. Epub 2004 Jul 09.
Adyuvantes: Adyuvantes: Antagonistas NMDAAntagonistas NMDA
MEMANTINAMEMANTINAEfectos adversos similares a ketaminaEfectos adversos similares a ketaminaEfectivo en prevenciòn dolor m. fantasmaEfectivo en prevenciòn dolor m. fantasmaBiodisponibilidad 80 % Eliminaciòn 70–100 hrs.Biodisponibilidad 80 % Eliminaciòn 70–100 hrs.Ajuste semanal 5 – 10 mg Ajuste semanal 5 – 10 mg SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIOMenos consumo de opioides no EVAMenos consumo de opioides no EVA40 MG X KG + 10 MG X KG X HR 40 MG X KG + 10 MG X KG X HR
Adyuvantes: ALFA 2 Adyuvantes: ALFA 2 AgonistasAgonistas
Clonidina, dexmedetomedinaClonidina, dexmedetomedinaIntratecal, IV, VOIntratecal, IV, VOMenos consumo de opioides, EVA, Menos consumo de opioides, EVA,
prolongaciòn del bloqueo motor y prolongaciòn del bloqueo motor y nivel anestèsico.nivel anestèsico.
Menores tiempo de destete de Menores tiempo de destete de ventilaciòn postoperatoria.ventilaciòn postoperatoria.
Anestésicos Locales
Impiden transducción y transmisión del estimulo a nivel central y periférico Ampliamente usados para el alivio del dolor Diversas vías y técnicas de administración( infiltración, infusión continua, bolos intermitentes, PCA) Posible combinación con opiodes y agonistas α2
Fármacos probados y conocidos ( lidocaína, bupivacaína), además de nuevos( ropivacaina, levobupivacaina)
Anestesia regional Anestesia regional
Tipo de ARTipo de AR IndicacionesIndicaciones VentajasVentajas ProblemaProblemass
Agentes tópicosAgentes tópicosInfiltración Infiltración heridaherida
Bloqueo nervios Bloqueo nervios periféricosperiféricosBloqueo de Bloqueo de plexosplexos
Epidural Epidural (incluye caudal)(incluye caudal)Infusión Infusión intratecalintratecal
Cirugía Cirugía superficialsuperficialMayoría de Mayoría de heridasheridas
Cirugía de Cirugía de miembros, miembros, traumatraumaCirugía de Cirugía de miembrosmiembros
Cirugía mayorCirugía mayor
Cirugía mayorCirugía mayor
SimpleSimpleSimpleSimple
Uso de catéter Uso de catéter Uso de catéterUso de catéter
uso de catéter,uso de catéter, tromboembolismotromboembolismo
Prolongada Prolongada duración del efecto duración del efecto analgésico con analgésico con bajas dosis opiodesbajas dosis opiodes
Corta Corta duraciónduración
Daño Daño nervios nervios bloqueo bloqueo motormotor
Ventajas/desventajas de la Ventajas/desventajas de la analgesia regionalanalgesia regional
Daño de nervios, pleura, Daño de nervios, pleura, duramadre y víscerasduramadre y vísceras
Inyección IV de Inyección IV de anestésico localanestésico local
Sobredosis de Sobredosis de anestésico localanestésico local
Bloqueo autonómico Bloqueo autonómico (hipotensión, retención (hipotensión, retención
urinaria)urinaria) Depresión respiratoriaDepresión respiratoria (opiodes espinales)(opiodes espinales)
Aliviar Aliviar completamente el completamente el dolor interrumpiendo dolor interrumpiendo la transmisión del la transmisión del dolor desde un área dolor desde un área localizadalocalizada
Mayor duración de Mayor duración de efecto analgésico efecto analgésico
Aumento de dosis a Aumento de dosis a través de un catéter través de un catéter sin efectos adversossin efectos adversos
Nuevos sistemas en Nuevos sistemas en anestèsicos localesanestèsicos locales
Analgesia multimodal: Analgesia multimodal: RecomendacionesRecomendaciones
Procederes menos dolorosos y en los pacientes de bajo
riesgo (ASA I y II) opiodes IV + AINEs
analgesia epidural con anestésicos
locales + opiodes
+ AINEs IV
Procederes más agresivos ypacientes de mayor riesgo (ASA III
y IV)
Pérez Hernández y cols.
Combinaciones, Combinaciones, evidenciasevidencias
Metamizol magnesico 2g infusión+ diclofenaco 75 mg IV+ bupivacaina infiltradaApendicectomía, n=120
Resultados superiores con la combinación Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128.
Morfina 100 g + clonidina 150 g +fentanil 15 g vía espinalECC, doble ciego,Cesárea , n= 240
Anesth Analg. 2004 May;98(5):1460-6
Ketamina 10 mg+ morfina 1 mg+ bupivacaína 0.085 % vía epidural
ECC, doble ciego, n= 60 Cirugía abdominal, resultados superiores
Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):63-8.
GRACIAS!!!!!!GRACIAS!!!!!!“la incidencia, intensidad y duración del dolor
postoperatorio varían considerablemente deuno a otro paciente, de una a otra
intervención quirúrgica, de uno otro hospital e incluso de un país a otro”.